LA BIOETICA EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA

La humanización de las profesiones de la salud, más allá de la mera aportación científica y técnica, es una de las preocupaciones y de los mayores dilemas que enfrentan en el presente.
A ésta situación, se arriba a través de un largo proceso que desde una concepción individual de la moral, desemboca en una verdadera ética social, reemplazando el paternalismo vigente desde el medioevo, por una nueva cultura legalista que transforma los principios morales, en códigos cada vez más normativos y jurídicos.
El " Ethos ", que en la antígua grecia definía el órden natural de la vida humana, y que aceptaba como justo lo que se ajustaba a ese órden, dió la base al nacimiento de las ciencias morales que rigen la conducta humana y que dan orígen al concepto de " Etica ".
Como en cualquier actividad humana, el cuidado de la salud a través de las ciencias que la abordan, también fué alcanzado por los dictados de la ética, lo que trajo aparejado el fin del paternalismo médico surgido en consonancia con el juramento hipocrático.
A éste respecto, y según los escritos del siglo XVIII, el profesional de la salud debe "querer" el bien de sus enfermos, aún prescindiendo de su voluntad, ya que "el enfermo no posee  autonomía moral".  Responsabilidad moral, e impunidad jurídica, enmarcaban el accionar de la medicina, tanto como el del sacerdocio o la realeza. El profesional debía someterse a la ley médica y a nadie más.
Pero, al decir de LAIN ENTRALGO, no hay ciencias puras y la medicina tampoco lo es. Todas ellas "se hallan condicionadas por la estructura social en que se desarrollan, y en muchos casos, influenciadas por el poder político o económico y por las creencias individuales o colectivas".
En ese esquema, la resolución de problemas morales es tan importante y tan difícil como arribar a un correcto diagnóstico, o tomar decisiones terapéuticas acertadas.
El criterio de proporcionalidad debe gobernar el accionar del profesional de práctica y del científico. El profesional de la salud tiene la obligación de cuidar la salud de sus pacientes, pero no a cualquier precio, y el accionar de las profesiones a través de los tiempos, va creando un cúmulo de normas de conducta y principios morales cuyo ajuste permanente condiciona el accionar humano. La ética no solo se posee, también se construye.
En el área de las ciencias de la salud, el concepto de BIOETICA resume el criterio hasta aquí expuesto.
El término "Bioética", es un neologismo acuñado por POTTER en 1971, al que definió como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales".

LA ETICA INSTITUCIONALIZADA

                                                             Desde la más remota antiguedad, hubo una tácita aceptación sobre la importancia de la ética en todos los órdenes de la actividad humana, y se la consideró desde siempre un requisito para todos aquellos emprendimientos de naturaleza comunitaria o social en los que estuviera en juego el bien común.
La salud y la vida, son tal vez ejemplos paradigmáticos de lo que debe entenderse como "bien común", y cuando el Estado se impone su regulación, pasan a convertirse en derechos.
Sin embargo, el reconocimiento e instrumentación como derechos de éstos principios esenciales, arranca con la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, dictada por la Organización de las Naciones Unidas en 1948.
Esta declaración, no obstante representar un hito en la materia, se fundamentó en una serie de estudios y publicaciones referidos a la normativa moral individual y colectiva.  Un antecedente insoslayable lo constituyen los escritos de John Locke en 1690.  En 1776, la declaración de independencia de los EE.UU de N.A y en 1789, la declaración de la Asamblea Nacional Francesa, institucionalizan los derechos humanos básicos, pero el sujeto de dichos derechos, tanto individual como colectivo, todavía era un invitado de piedra en su instrumentación.
Recién en el siglo XIX, aparece en el ejercicio de las ciencias de la salud en los EE.UU de N.A. el reconocimiento a la participación del paciente en la determinación y aceptación de los criterios impuestos por la ciencia. Ello da nacimiento al "consentimiento", que sin embargo todavía se hallaba consideráblemente acotado. Vale la pena recordar que las sanciones se aplicaban a los profesionales cuando se vulneraban sólo las normas médicas.
En el siglo XX se profundiza dicho reconocimiento al paciente, y a partir de los comienzos de su segunda mitad, se reconoce como deber ineludible del profesional la adecuada información al paciente para que el consentimiento tenga un verdadero sustento. Desde 1970 se lo incorpora como derecho constitucional para los enfermos y asociaciones de consumidares, dándose un fuerte fundamento político en la Comisión Presidencial de 1982.
Ya en 1973, la Asociación Americana de Hospitales aprobó los derechos del paciente, pero reservándolos sólo para cuando los enfermos participan en ensayos e investigaciones. En su artículo 9° dice: " El paciente tiene derecho a ser advertido si el hospital se propone  incluirlo en algún ensayo clínico relacionado con su asistencia o tratamiento, teniendo derecho a rehusar su participación en dichos proyectos ".
No debe olvidarse que dicha opción, se transfiere también a otros aspectos de la relación de las personas con las causas de morbilidad y con la elección de terapéuticas universalmente aceptadas.
Así puede hablarse de una "macrobioetica", aplicada al   ambiente que nos rodea y con sus relaciones con los seres que lo habitan (ecología) o entre ellos en particular (etología).
La "mesobioetica" que comprende los valores, actitudes y principios que deben presidir el accionar de los profesionales, y la "microbioetica" que se aplica al respeto del paciente y a la cumplimentación de todos los deberes inherentes al trabajo profesional.
Dicho artículo 9°, fué el resultado de una serie de consideraciones basadas en el Código de Nuremberg, surgido del juicio homónimo en 1946, y de un importante número de publicaciones sobre estudios experimentales inmorales.
En España, el Real decreto 944 de 1978 del Ministerio de Sanidad y Consumo, establece las bases de la investigación en humanos, constituyendo un verdadero ejemplo en su género.  En sus considerandos, manifiesta que " el ensayo clínico, en cualquier caso, será precedido por una experimentación galénica, farmacológica y toxicológca en animales, que constituye la base necesaria para salvaguardar, hasta donde es científicamente posible y desde el comienzo del ensayo, la integridad física y mental de las personas sometidas al mismo ".
En Argentina, el derecho a la vida aparecía implícito en el artículo 33° de nuestra Constitución, pero solo a partir de la reforma de 1994, quedó explicitamente encuadrado en los artículos 14, 41, 42, 75 y 125, reforzado con la incorporación con garantía constitucional del Pacto de San José de Costa Rica.
Sin embargo, ya desde 1979, a través de la Resolución 858 del Ministerio de Salud Pública, se normatizaba sobre la investigación en humanos, reproduciendo casi literalmente la Declaración de Helsinki de 1964.  Esta normativa no obstante, requería para su soporte legal, de acciones que se produjeron quince años después a través de la reforma mencionada y de mecanismos de control y ejecución como la ley 24742 de 1996, que estableció la obligatoriedad de existencia de los Comités Hospitalarios de Etica, cuya función abarca el asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación, respecto de aquellas cuestiones éticas que surgen de la práctica de la atención hospitalaria.
Estos comités, de hecho ya venían funcionando en numerosas instituciones prestadoras de servicios de salud como el Instituto Nacional de Estudios sobre Virosis Hemorrágica de Pergamino, el Hospital Italiano de Buenos Aires, el Instituto Fatala-Chaben, el Hospital de Clínicas José de San Martín, el Hospital Pediátrico Humberto Notti de Mendoza, etc., sin contar los innumerables códigos de ética de instituciones científicas, colegios profesionales y el propio de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica, que aclara en su Capítulo IV, que su objetivo "no consiste en restringir la práctica de las investigaciones científicas, sino de brindar principios generales para guiar la conducta de los científicos, e inspirarlos para que actúen de acuerdo con principios éticos en todas sus actividades profesionales".

EL ENSAYO CLÍNICO Y EL RECURSO TERAPÉUTICO

Si bien pareciera que la bioética debe referirse fundamentálmente a la investigación clínica y tambien a la del empleo de animales de experimentación, resulta ya universalmente aceptado que no habrá ética en la investigación si antes no se afianza en la práctica profesional.
También es cierto, que debe admitirse que la interpretación de lo que es la investigación clínica, no resulta fácil de objetivar en la medida en que el tramo que separa el recurso experimental del recurso terapéutico no es lineal, sino más bien una zona gris cuya amplitud depende del recurso en análisis.
El empleo de cualquier recurso terapéutico, aún el de aquellos que ya han superado las etapas y secuencias metodológicas previas a su aplicación en humanos, tales como la experimentación en animales, las pruebas químicas, físicas y toxicológicas, sigue constituyendo una verdadera prueba.  Ello obedece a factores de distinto orden, ya biológico, psicológico, social y a la propia individualidad bioquímica de la especie humana.
Basta con pensar que la misma aspirina, que calma el dolor y que previene la trombosis arterial, también puede producir el sindrome de Reyé, mortal en muchas de sus manifestaciones.
Basta con analizar los dispares y a veces contraproducentes resultados que se obtienen con la aplicación de métodos quirúrgicos, implantes, injertos, y otras terapéuticas, aún respetando las más precisas indicaciones y ajustando los procedimientos a los más estrictos protocolos.
La aplicación de cualquier recurso disponible, por tanto, debe siempre guardar los principios de la ética médica, respetando y valorando los conocimientos imprescindibles que la epidemiología y la clínica nos proveen, comenzando por una adecuada valoración de todos los parámetros y su constancia pormenorizada en una historia clínica.
Los ensayos clínicos controlados, en cambio, son instrumentos científicos diseñados para evitar y reemplazar las intuiciones, las corazonadas y el charlatanismo médico,por terapias experimentales llevadas a cabo agotando los medios de seguridad para el paciente.
La responsabilidad moral del profesional de la salud, es por lo tanto doble.  Como clínico, su responsabilidad médica le exige actuar en el mejor interés de sus pacientes actuales, y como investigador científico, obrar con la necesidad de generar conocimientos cuya aplicación beneficiará a futuros pacientes.
Cada actuación del profesional en su función clínica lo ubica en un sitial extremádamente vulnerable, y en su función de investigador, en una posición moralmente riesgosa.

LA BIOETICA Y LA PROFESION ODONTOLOGICA 

Si bien la odontología posee algunas características que la diferencian de la profesión médica, las normas de la bioetica alcanzan por igual a ambas profesiones, y en general, a todas las profesiones de la salud.
No obstante, las relaciones odontólogo-paciente, odontologo-odontologo y odontologo-comunidad, generan algunos dilemas propios o por lo menos comunes a nuestra profesión. Tanto el consentimiento informado, las medidas preventivas, la calidad de los servicios, la invasión tecnológica, las normas de auditoría, los modelos de atención, la estructura de costos, etc., han generado el número y complejidad de dichos dilemas, lo que ha producido un cambio en la toma de decisiones y en las propuestas y su materialización en políticas de saud bucodental, sin dejar de considerar el cambio sustancial que han experimentado las demandas de la población.
El replanteo de la publicidad a nivel profesional o de las industrias fármacoquimica y tecnológica, de la misma manera que la escasa justificación para la creación de nuevas instituciones formadoras del recurso humano fogoneadas en éstas últimas décadas por las propias entidades profesionales, con mecanismos de acreditacion muy laxos y con escasa consideración en sus currículas de la ética en sus distintos principios, son temas que todavía no han sido debídamente abordados y requieren un replanteo hacia el futuro.
El odontologo no puede estar ajeno a los grandes dilemas éticos, ni desde el punto de vista individual ni el de su integración inter y transdisciplinaria con los equipos de salud y de la seguridad social, pero tampoco debe abstraerse de sus responsabilidades inherentes a su trabajo y a su relación con los pacientes.
Las preferencias por determinadas prácticas, a veces influenciadas por el mercado de trabajo como por la presión publicitaria empresarial; la relación estética-función; la incorporación de procedimientos no debídamente probados y las formas de encarar los riesgos que asume como propios y como peligrosos para sus pacientes, deben incluirse entre los temas factibles de ser regidos por las normas y principios de la bioética que aluden a un sistema de valores que apunta a la perfección, al sentido de lo correcto y a la felicidad.
Pero la bioética, no debe interpretarse como un corsé sobre las decisiones y las  formas del ejercicio profesional, debiendo resguardarse la autonomía en la resolución de los dilemas, coincidan o no con el paciente, y que aunque no pongan en riesgo la integridad o la vida del mismo, deben asumirse responsáblemente sin crear falsas expectativas, sin recurrir a publicidad o consignas engañosas y sin someterse a un sistema mercantilista de explotación que desnaturaliza su función social.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

La investigación clínica es indispensable para determinar la seguridad y eficacia de cualquier recurso terapéutico disponible, y el profesional debe gozar de libertad para utilizar nuevos métodos que a su juicio ofrezcan la esperanza de restablecer la salud, aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de la gente, con los resguardos a los que ya hemos hecho referencia.
Al mismo tiempo, toda intervención preventiva, terapéutica o rehabilitadora, aplicada con plena conciencia del profesional y basada en evidencias previas y en su aceptación por la ciencia, tampoco debe desconocer la necesidad de su aceptación por parte de quien   se someterá a ella, y dicha aceptación requiere de su conformidad signada en un documento, hecho que establece un consenso mútuo, una responsabilidad compartida y un pacto de compromiso.
El consentimiento del paciente, es mucho más que un formulario o que una práctica defensiva ante posibles demandas por mala praxis.
Es ni más ni menos que una manifestación del respeto a la dignidad del enfermo y su familia.
El paciente tiene derecho a decidir lo que se hace con su persona, tiene derecho a que se le informe exhaustivamente sobre el procedimiento a que va a ser sometido, y la aceptación debe convalidarse con su firma, tanto en la historia clínica, en los protocolos, en el presupuesto y en el propio consentimiento.
Al mismo tiempo, es por demás conocido que cuando el paciente se informa adecuadamente e interviene en la decisión terapéutica, es más probable que acate las recomendaciones e indicaciones respondiendo mejor al tratamiento, sin contar su condición de eximente ante eventuales reacciones indeseables o fracasos.
Los Comités de Bioética, patrocinados para los establecimientos públicos de Argentina por la ley 24742, se deben abocar al análisis de una serie de temas que para nuestra profesión incluyen los relativos a :
                       EUGENESIA
                       EXPERIMENTACION EN HUMANOS
                       RELACION ODONTOLOGO-PACIENTE
                       CALIDAD Y VALOR DE LA VIDA
                       ATENCION DE LA SALUD
                       GENETICA
                       RACIONALIDAD EN EL USO DE LOS
                                                   RECURSOS DISPONIBLES
                       TRANSPLANTE E IMPLANTE DE ORGANOS
                                             MATERIALES E IMPLEMENTOS
                       DERECHO DE LOS PACIENTES
                       SECRETO PROFESIONAL

El Comité Hospitalario de Etica ( CHE ) es un organismo autónomo compuesto por un grupo de personas que se reunen para tratar los conflictos éticos que se producen en el ámbito hospitalario. Es un foro democrático y transdisciplinario al que se le solicita la toma de decisiones ante situaciones especiales y dilemas que se plantean en la relación profesional-paciente.
La finalidad esencial de los CHE, se centra en la docencia, la casuística y la normatividad, promoviendo cambios para la obtención de una medicina más justa y de una asignación de recursos con equidad y razonabilidad.

En Argentina, la asunción de la bioética como marco de todos los aspectos inherentes a la salud, se halla debídamente reglamentada en las distintas jurisdicciones del pais a través de distintos organos legales que exponemos a continuación :

                 NACIONAL            Ley 24742
                 BUENOS AIRES    Leyes 11028, 11044,12347, 13066
                 CATAMARCA       Ley 5057
                 CHACO                   Ley 4781
                 CORDOBA              Ley 9011
                 JUJUY                      Ley 5009
                 NEUQUEN              Ley 2327
                 RIO NEGRO            Ley 3099 
                 SANTA FE               Ley 12391
                 TUCUMAN              Ley 6507
                 MENDOZA              Ley 7398
                 CHUBUT                  Leyes 4545, 4950
                 CORRIENTES         Ley 5527
                 ENTRE RIOS           Ley 9501
                 FORMOSA               Ley 1255
                 LA PAMPA              Ley 1363
                 LA RIOJA                 Ley 8032
                 MISIONES                Ley 2207
                 SALTA                      Ley 7311
                 SAN JUAN               Ley 7746
                 SANTA CRUZ          Ley 2656
                 SANTIAGO DEL
                              ESTERO       Ley 6581
                 TIERRA DEL
                                   FUEGO    Leyes 509, 554
                 SAN LUIS                 Decreto 5495
                 CABA                        Resolución 1154
                 MERCOSUR             Resolución 58/01
                 ANMAT                    Disposición 5330
                 PARTIDO DE
                 GENERAL
                 PUEYRREDON        Ordenanza 10886

CONCLUSIONES :  
                                Todo producto de aplicación en el área de la salud que se vuelque al mercado, toda tecnología que se introduzca para el diagnóstico y el tratamiento de los enfermos, y todo procedimiento invasivo que tienda a la restauración anatómica o funcional de los pacientes, ya no será aceptable sino está asentado sobre una base moral.
La ética es un prerrequisito de la cooperación humana para el logro de cualquier objetivo compartido.
La comunidad debe tener la tranquilidad de que su salud está en manos de personas seriamente comprometidas con elevados estándares éticos en el ejercicio de las profesiones, pero que al mismo tiempo esa concepción moral sea trasladada a los
 distintos ámbitos que proveen servicios de salud, además de aquellos que administran y distribuyen recursos, los que planifican y los que legislan en un tema tan sensible a la sociedad.
Que también la equidad, es fundamentálmente una cuestión ética, y que la obstaculización hacia el avance se produce cuando la intervención de los recursos humanos se manifiesta a través de acciones de importancia dudosa en las que no cuentan los derechos de los enfermos, las necesidades de la sociedad, la viabilidad de los procedimientos o los costos de aplicación, y que por tanto una amplia red de salvaguardias debe garantizar los métodos y procedimientos del ejercicio profesional y de la investigación clínica.
La bioética no es un mecanismo mágico que transforma lo malo en bueno, lo deseable en posible y lo reflexivo en evidente, pero el respeto de sus postulados, ayuda sin duda a establecer una práctica sana, una interrelación respetuosa y una conciencia social que permita una vida digna para la comunidad en su conjunto.

LA BIOETICA EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA

La humanización de la medicina, más allá de la mera aportación científica y técnica, es una de las preocupaciones y de los mayores dilemas que enfrentan las profesiones de la salud a comienzos del siglo veintiuno.
A ésta situación, se arriba a través de un largo proceso que desde una concepción individual de la moral, desemboca en una verdadera ética social, reemplazando el paternalismo, vigente desde el medioevo, por una nueva cultura legalista, que transforma los principios morales en códigos cada vez más normativos y jurídicos.
El "Ethos", que en la antígua Grecia definía el órden natural de la vida humana, y que aceptaba como justo lo que se ajustaba a ese órden, dió la base al nacimiento de las ciencias morales que rigen la conducta humana, y que dan orígen al concepto de "Etica".
Cómo en cualquier actividad humana, el cuidado de la salud a través del ejercicio de las ciencias de la salud, también fué alcanzado por los dictados de la ética, lo que trajo aparejado el fin del paternalismo médico surgido como consecuencia del juramento hipocrático.
A éste respecto, y según los escritos de la época, el profesional debe "querer" el bien de sus enfermos, aunque sin contar con su voluntad, ya que "el enfermo no posee autonomía moral".
Responsabilidad moral e impunidad jurídica, enmarcaban el accionar de las ciencias médicas, tanto cómo el del sacerdocio o la realeza. El médico debía someterse a la ley médica y a nadie más.
Pero, al decir de LAIN ENTRALGO, no hay ciencias puras, y la medicina tampoco lo es. Todas ellas "se hallan condicionadas por la estructura social en que se desarrollan, y en muchos casos, influenciadas por el poder político o económico y por las creencias individuales o colectivas".
En ese esquema, la resolución de problemas morales, es tán importante y tán difícil como arribar a un correcto diagnóstico o tomar decisiones terapéuticas acertadas.
El criterio de proporcionalidad, debe gobernar el accionar del científico. El profesional de la salud tiene la obligación de cuidar la salud de sus pacientes, pero nó a cualquier precio, y el accionar de las profesiones a través de los tiempos, va creando un cúmulo de normas de conducta y principios morales cuyo ajuste permanente condiciona el accionar humano. La ética no sólo se tiene, también se construye.
En el área de las ciencias de la salud, el concepto de BIOETICA resume el criterio hasta aquí expuesto.
El término "Bioética", es un neologismo acuñado por POTTER en 1971, al que definió como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales".

La ética institucionalizada.
Desde la más remota antiguedad, hubo una tácita aceptación sobre la importancia de la ética en todos los órdenes de la actividad humana, y se la consideró desde siempre un requisito para todos aquellos emprendimientos de naturaleza comunitaria o social en los que estuviera en juego el bien común.
La salud y la vida, son tal vez ejemplos paradigmáticos de lo que debe entenderse como bien común, y cuando el Estado se impone su regulación, pasan a convertirse en derechos.
Sin embargo, el reconocimiento e instrumentación como derecho de éstos principios esenciales, arranca con la "Declaración Universal de los Derechos del Hombre", dictada por la Organización de las Naciones Unidas en 1948.
Esta declaración, no obstante representar un hito en la materia, se fundamentó en una serie de estudios y publicaciones referidas a la normativa moral individual y colectiva. Un antecedente insoslayable lo constituyen los escritos de John Locke en 1690.
En 1776 la declaración de independencia de los EE.UU de Norteamérica, y en 1789, la declaración de la Asamblea Nacional Francesa, institucionalizan los derechos humanos básicos, pero el sujeto de dichos derechos, tanto individual como colectivo era un invitado de piedra en su instrumentación.
Recién en el siglo XIX aparece en el ejercicio de las ciencias médicas en los EE.UU de N.América, el reconocimiento a la participación del enfermo en la determinación y aceptación de los criterios impuestos por la ciencia. Ello dá nacimiento al "consentimiento", que sin embargo todavía se hallaba consideráblemente acotado. Vale la pena recordar que las sanciones se aplicaban a los profesionales, cuando se vulneraban sólo las normas médicas.
En el siglo XX se profundiza dicho reconocimiento al paciente ,y a partir de los comienzos de su segunda mitad, se reconoce como deber ineludible del profesional la adecuada información para que el consentimiento tenga un verdadero sustento. Desde 1970 se lo incorpora como derecho constitucional para los enfermos y asociaciones de consumidores, dándose un fuerte fundamento político en la Comisión Presidencial de 1982.
Ya en 1973, la Asociación Americana de Hospitales aprobó los derechos del paciente. En su artículo 9°, y referido al tema que nos ocupa, dice: "El paciente tiene derecho a ser advertido si el Hospital se propone incluirlo o efectuar algun ensayo clínico relacionado con su asistencia o tratamiento, y tiene derecho a rehusar su participación en dichos proyectos".
Este artículo, fué el resultado de una serie de consideraciones basadas en el Código de Nuremberg, surgido del juicio homónimo en 1946, y de un importante número de publicaciones sobre estudios experimentales inmorales.
En España, el Real decreto 944 de 1978 del Ministerio de Sanidad y Consumo, establece las bases del accionar sobre seres humanos, constituyendo un verdadero ejemplo en su género. En sus considerandos, manifiesta que "El ensayo clínico,en cualquier caso, será precedido por una experimentación galénica, farmacológica y toxicológica en animales, que constituye la base necesaria para salvaguardar, hasta dónde es científicamente posible, y desde un principio, la integridad física y mental de las personas sometidas al mismo".
En Argentina, el derecho a la vida aparecía implícito en el artículo 33° de nuestra Constitución, pero sólo a partir de la reforma de 1994, quedó explícitamente encuadrado en los artículos 14°, 41°, 42°, 75° y 125°, reforzado con la incorporación con jerarquía constitucional del Pacto de San José de Costa Rica.
Sin embargo, ya desde 1979, a través de la Resolución 858 del Ministerio de Salud Pública, se normatizaba sobre la investigación en humanos, reproduciendo casi literalmente la declaración de Helsinki de 1964. Esta normativa no obstante, requería para su soporte legal de acciones que se produjeron quince años después a través de la reforma mencionada, y de mecanismos de control y ejecución como la ley 24742 de 1996,que estableció la obligatoriedad de existencia de Comités Hospitalarios de Etica, cuya función abarca el asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación, respecto de aquellas cuestiones éticas que surgen de la práctica de la medicina hospitalaria.
Estos comités, de hecho ya venían funcionando en numerosas instituciones prestadoras de servicios de salud como el Instituto Nacional de estudios sobre Virosis Hemorrágica de Pergamino, el Hospital Italiano de Buenos Aires, el Instituto Fatala-Chaben, el Hospital de Clínicas José de San Martin, el Hospital Pediátrico Humberto Notti de Mendoza, etc, sin contar los innumerables códigos de Etica de Instituciones científicas, Colegios Profesionales y el propio de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica, que aclara en su Capítulo IV, que su objetivo" no consiste en restringir la práctica de investigaciones científicas,sino de brindar principios generales para guiar la conducta de los científicos e inspirarlos para que actúen de acuerdo con principios éticos en todas sus actividades profesionales".


ENSAYO CLINICO O RECURSO TERAPEUTICO ?
Si bien el tema que nos ocupa roza la bioética aplicada a la investigación clínica, es universalmente aceptado que no habrá ética en la investigación, si antes no se afianza en la práctica profesional.
También es cierto, que debe admitirse que la interpretación de lo que es la investigación clínica, no resulta fácil de objetivar, en la medida en que el tramo que separa al recurso experimental del recurso terapéutico no es lineal, sino mas bien una zona gris que es más o menos amplia, segun el recurso en análisis.
El uso de cualquier recurso terapéutico, aún el de aquellos que ya han superado las etapas y secuencias metodológicas previas a su aplicación en humanos, cómo, experimentación en animales, pruebas químicas, físicas, toxicológicas,etc., sigue constituyendo una verdadera investigación. Ello obedece a factores de distinto órden, biológico, psicológico, social y a la propia individualidad bioquímica de la especie humana.
Basta pensar que la misma aspirina, que calma el dolor y que previene la trombosis arterial, también puede producir el sindrome de Reyé, mortal en muchas de sus manifestaciones.
Basta con analizar los dispares resultados que se obtienen con la aplicación de métodos quirúrgicos, implantes, injertos etc. aún respetando las más precisas indicaciones y ajustando los procedimientos a los más estrictos protocolos.
La aplicación de cualquier recurso disponible, por tanto, debe siempre guardar los principios de la ética médica, respetando y valorando los conocimientos imprescindibles que la epidemiología y la clínica nos proveen, comenzando por una adecuada valoración de todos los parámetros y su constancia pormenorizada en una historia clínica.
Los ensayos clínicos controlados, en cambio, son instrumentos científicos diseñados para reemplazar las intuiciones, las corazonadas y el charlatanismo médico, por terapias experimentales llevadas a cabo agotando los medios de seguridad para el paciente.
La responsabilidad moral del profesional de la salud, es por lo tanto doble. Cómo clínico, su responsabilidad médica le exige actuar en el mejor interés de sus pacientes inmediatos, y cómo investigador científico, actúa con la necesidad de generar conocimientos cuya aplicación beneficiará a futuros pacientes.
Cada actuación del profesional en su función clínica, se ubica en un sitial extremádamente vulnerable, y en su función de investigador, en una posición moralmente riesgosa.

CONCLUSIONES
Todo producto de aplicación en el area de la salud que se vuelque al mercado, toda tecnología médica que se introduzca para el diagnóstico y el tratamiento de los enfermos, todo procedimiento invasivo que tienda a la restauración anatómica o funcional de los pacientes, ya no será aceptable sinó está asentado sobre una base moral.   La ética es un prerrequisito de la cooperación humana para el logro de cualquier objetivo compartido.
La comunidad debe tener la tranquilidad de que su salud está en manos de personas seriamente comprometidas con elevados estándares éticos en el ejercicio de las profesiones, pero que al mismo tiempo esa concepción moral se traslada a los distintos ámbitos que proveen servicios de salud, además de aquellos que administran y distribuyen recursos, los que planifican y los que legislan en un tema tan sensible a la sociedad.
Que también la equidad, es fundamentalmente una cuestión ética, y que la obstaculización hacia el avance se produce cuando la intervención de los recursos humanos se manifiesta a través de acciones de importancia dudosa, en las que no cuentan los derechos de los enfermos, las necesidades de la sociedad, la viabilidad de los procedimientos o los costos de aplicación, y que por tanto una amplia red de salvaguardias, debe garantizar los métodos y procedimientos del ejercicio profesional y de la investigación clínica.

                                     Juan Carlos Jaitt

ODONTOLOGIA Y ECOLOGIA Conclusiones

El progreso de la ciencia, el avance de la técnica y todos los productos del conocimiento y la inteligencia humana , han logrado victorias estrepitosas contra la mayor parte de los obstáculos que se oponen al avance de la humanidad.
Sin embargo, en lo mas profundo de su intimidad, el hombre todavía conserva algunas reminiscencias atávicas que lo inducen a prescindir de la vida en comunidad y a marcar el acento sobre su estirpe individualista.
Esta sensación, se aprecia mucho mas cuando se ahonda el estudio sobre los distintos aspectos del ejercicio profesional, y del rechazo que muchos Odontólogos manifiestan hacia los regímenes de seguridad social. Parece que se hubiera mal entendido el significado del mensaje: "ayúdate que te ayudaré", el que , paradojalmente se resume sin embargo en el "amaos los unos a los otros".
Así es frecuente observar a seres despreocupados por los riesgos sociales, biológicos o ambientales que los acechan, tán solo por el motivo de que se consideran exentos de ellos. Decia Jules Romain que "el hombre sano es un enfermo que ignora su enfermedad", y en el significado profundo de ésta
frase, se hallala base de toda la medicina preventiva.
El Odontólogo, tal vez por las características de su trabajo, todavía no ha logrado sacudirse totalmente de los estigmas del individualismo, y a veces es tán marcado, que tercamente construye su propia inseguridad.
Las modalidades del ejercicio de la profesión odontológica le imponen riesgos y responsabilidades suplementarias a su común existencia, y ello impone la búsqueda de una fuerza de reserva, que le permita enfrentarlos y resolverlos, y que ello se logra a través de la rígida aplicación de algunas sanas reglas de vida y de algunos criterios científicos.
Esta colaboración, tiene una sola pretensión; despertar la inquietud del Odontólogo para asumir los riesgos que le acechan, las contingencias a que se halla expuesto y las necesidades de ayudar a construir un mundo libre de preocupaciones, en el que el accionar de todos, permita preservar ante todo, un medioambiente saludable.
Los profesionales de la salud tenemos al respecto un desafio inconmensurable, pues sabemos que mucho de nuestro accionar puede resultar atentatorio contra el equilibrio ambiental, pero tambien sabemos que los adelantos científicos, a veces a contrapelo de la opinion de los ecologistas, ayudan a salvar vidas, a mitigar sufrimientos y a evitar catástrofes. Lo que se necesita es encontrar soluciones alternativas a aquellas que, a pesar de degradar el ambiente, ayudan a establecer condiciones de vida aceptables.  Al respecto cabe mencionar como ejemplo el caso de Ceilan, uno de los primeros paises asiáticos que prohibió el uso del DDT. Cuando se introdujo por primera vez el uso de dicha droga en la década del cincuenta para el control de los mosquitos vectores, más de dos millones de cingaleses sufrían de paludismo. Luego de diez años prácticamente había sido erradicado.
El pais, ante la presión de los movimientos ecologistas, prohibió su uso en 1964.  En 1968, mas de un millon de nuevos casos habían hecho su aparición. Ceilán rescindió su prohibición respecto del uso del DDT en 1969.  Sin embargo la ciencia encontró la terapéutica adecuada, que tornó innecesario en el mundo el uso del pesticida.
Nuestros paises, y los profesionales de la salud bien lo sabemos, deben adoptar decisiones en cuanto al aire enrarecido, a las aguas contaminadas, a los gases, a la deforestación y a la desertización. Mas su verdadero compromiso debe apuntar a la contaminación de la pobreza, que es el mayor tóxico que impide el vital desarrollo de nuestro medio ambiente.

ODONTOLOGIA Y ECOLOGIA Sexta parte

De todo lo analizado hasta aquí, sobre Odontología y Ecología, podemos resumir que el Odontólogo no desarrolla su actividad encerrado en sí mismo, sino como elemento de un sistema más amplio del que el ambiente es parte integral. Esta relación entre organismo y ambiente, de cuyo estudio se ocupa la ecología ya la hemos abordado.   Tambien nos hemos referido a los riesgos que devienen de su contacto con otros seres humanos, muchos de ellos enfermos, pero que nó son simples portadores de un órgano afectado, sino que poseen una personalidad con sus alegrías, esperanzas y temores. La etología es la rama de la biología que profundiza el estudio sobre las relaciones entre los organismos y sus costumbres, a los que tambien nos hemos referido.
Al comienzo de éstas exposiciones, hemos definido una rama de la ciencia tal vez no tán cercana a nuestras preocupaciones como lo es la eutonología
Estas tres ramas de la ciencia, con apreciables connotaciones con la biología, nos demuestran que el hombre, en su lucha por la vida, requiere adaptaciones que le imponen  desde su ambiente biológico a su ambiente exterior, y sólo gradualmente se establece un equilibrio que, sin embargo, permanece inestable y amenazado.
Cuánto hemos escuchado y leido sobre el STRESS a que el ejercicio de nuestra profesión puede conducirnos.  En éstos últimos tiempos tambien resuena en nuestros oidos un neo-anglicismo que trata de definir un estado de frustración y desencanto con nuestro trabajo al que se ha dado en llamar BURN-OUT.
Muchos de nosotros puede llegar a pensar que estos dos estados son pasajeros y susceptibles de ser abordados más como un producto social que biológico.  Sin embargo, la definición que les cuadra, apunta a una respuesta fisiológica, psicológica y de comportamiento, que busca una adaptación y reajuste del ser humano a presiones tanto internas como externas. La etiología responde por tanto,a factores de orígen psicosocial y de comportamiento, como la frustración, la ansiedad o la sobrecarga; o bien de orden bioecológica y física, que incluyen el ruido, la polución, las fluctuaciones térmicas, los cambios en la alimentación y otros factores bio-socio-ambientales.
Las alteraciones orgánico-funcionales que devienen  de estas respuestas anormales son cuantiosas, muchas de ellas de estricto contenido biológico, como:  
           Enfermedades cardiovasculares
           Obesidad
           Diabetes
           Afecciones de la piel
           Ulcera
           Depresión del sistema inmunológico
           Alcoholismo tabaquismo y drogaadicción
           Insomnio
           Abuso de medicamentos
           Bolores de cabeza, espalda. musculares y
                  articulares
            Problemas sexuales
            Fatiga física y mental
            Transtornos mentales
No me propongo analizar en este trabajo, las distintas patologías derivadas de estos procesos que pueden afectar al Odontólogo.  No obstante realizaré algunas consideraciones sobre las derivaciones que llegan a afectar la mente de muchos colegas.
La profesión odontológica, analizada desde el ángulo del ejercicio profesional como causa predisponente o determinante en la aparición de los transtornos mentales, ofrece ciertas características que debieran investigarse separadamente de las cuestiones de orden familiar, emotivo o patológico que ejercen su efecto sobre otros individuos en general.
La naturaleza del trabajo, generalmente unipersonal y aislado, los problemas de emancipación y competencia, las frustraciones, la no correspondencia entre lo imaginado en la etapa universitaria y la realidad del ejercicio, las nuevas modalidades de prestación, la burocratización, la preocupación por la protección de su salud y la de su familia, etc., pueden constituirse en detonantes de una situación patológica que logra sumir distintos grados de intensidad y distintos tipos clínicos de manifestación.
Un aspecto que no debe descuidarse en los organismos de seguridad social, es el atinente a la jubilación de los profesionales.
El cese de la actividad y su lógica consecuencia, la brusca disminución de los ingresos, pueden acarrear, en individuos que se consideran todavía socialmente aptos, biológicamente activos y mentalmente capaces, la aparición de estados de irritabilidad, angustia, melancolía etc., que conducen en muchos casos a la depresión, entidad cuya tendencia en permanente ascenso,puede llegar a desembocar en el suicidio.
Estas consideraciones, deben representar un llamado de atención para quienes tengan la misión de legislar al respecto. En ese sentido, no siempre el logro de una edad menor como tope jubilatorio, debe considerarse una conquista social.  Las actuales tendencias en la legislación mundial, apoyadas en el incremento de las expectativas de vida útil, en las crecientes exigencias económicas contrapuestas a las deprimidas prestaciones jubilatorias, en la disminución de la natalidad y su consecuencia, el creciente aplanamiento de la meseta demográfica en los paises en desarrollo y en la consideración y autoestima que significa para el ser humano el desempeño de una actividad útil mientras las fuerzas se lo permitan, llevan a considerar seriamente las posibilidades de incrementar la edad jubilatoria o de compatibilizar el ejercicio de las profesiones liberales luego de determinados límites de edad, con asignaciones parciales o subsidios. La caja de Odontólogos de la Provincia de Buenos Aires así lo ha entendido, pero sería necesario que el mismo le permitiera a los afiliados cubrir la totalidad de la cuota de aportes mas la cobertura médica completa.
Tal vez la verdadera conquista social, radique en devolver a la sociedad, a los crecientes contingentes de parias desocupados en edad todavía productiva, en reducir los índices de enfermedades mentales en la década de los sesenta años, y disminuir la propensión al suicidio, verdadera epidemia de nuestro tiempo, ubicado entre las diez principales causales de muerte en la actualidad.
La comprensión profunda de éstas manifestaciones que afectan la salud, y de las consecuencias que acarrean, aumentará las chances de elegir las soluciones apropiadas y aplicarlas a nuestra vida privada y profesional. Este tipo de enfoque nos permitirá mejorar la salud y la calidad de vida, tanto para nosotros como para aquellos que nos rodean.
            
           

ODONTOLOGIA Y ECOLOGIA Quinta parte

Las características con que hemos marcado el ejercicio de la odontología: " AREA CRITICA " y 
" ALTO RIESGO " determinan que el Odontólogo y sus colaboradores ( eventualmente sus familiares, pacientes y comunidad ), se hallan sometidos a la posibilidad de adquirir, durante o cómo consecuencia de sus tareas, innumerables infecciones, ya cómo sujetos portadores o como intermediarios en las infecciones cruzadas.
La consulta y tratamiento de que son objeto innumerables pacientes en el consultorio dental, portadores de infecciones estafilocóccicas o portadores asintomáticos, tornan vulnerable al profesional y su hábitat, permitiendo que se convierta en un peligroso portador, o que resulte verdaderamente infectado.
Este problema, esencialmente endémico, y ocasionalmente epidémico, posee varias aristas que requieren un exámen antes de considerar su profilaxis, siendo dos de las mas importantes, las medidas de higiene y asepsia, y el empleo de antibióticos.
En el primer caso, resulta óbvio recalcar sobre las normas que deben respetarse, pero si la desidia llega al desprecio por el prógimo, es conveniente no olvidar que dicha falla, repercutirá como búmerang sobre la salud del propio profesional y su familia.
En cuanto al uso de los antibióticos, han contribuido al avance del problema desde un doble orígen. Por un lado, estimulando la resistencia microbiana en cepas que resultaban sensibles a los mismos y dejaron de serlo por abuso en la prescripción, por manejo incorrecto o por uso indiscriminado; y por otro puerde atribuirse,en parte a una relajación gradual en las normas relativas a las terapias invasivas, la
Es por ello que vale la pena volver a recordar las elementales recomendaciones, que nó por antiguas en su concepción, dejan de ser indispensables para tornar mas saludable la atención de enfermos en área tán susceptible a las infecciones.

   1. Observancia de las normas de higiene general y una estricta técnica aséptica en el consultorio.
   2.  Excluir de la sala de trabajo a visitantes innecesarios y al personal no entrenado.
   3.  Reconsiderar y verificar los métodos de esterilización , descontaminación y disposición final de los resíduos patogénicos.
   4.  Prestar atención a la vestimenta de pacientes y operador.
   5.  Usar las barreras necesarias sin olvidar el adecuado lavado de las manos antes de cada paciente.
   6.  Adecuada preparación del campo operatorio, en especial en los procedimientos invasivos.
   7.  Establecer medidas de precaución y limpieza entre cada paciente, y postergar para el final los casos infectados.
   8.  Prescindir cuando las condiciones de salud general así lo aconsejen, del empleo profiláctico de anibióticos como substituto de principios o técnicas asépticas ya establecidas.

Un aspecto que no quiero dejar pasar por alto en éste intento por relacionar el ejercicio de nuestra profesión con sus repercusiones en la naturaleza, es el referido al uso de los medios de diagnóstico por imágenes.
Hoy en dia, son muy pocos los ámbitos de trabajo del Odontólogo en que no se cuente con un aparato de rayos X. Tambien es cierto que desde hace varias décadas existe una legislación que tiende al control de las emisiones de radiaciones ionizantes.
Las leyes 156 de la Cidad de Buenos Aires, y la ley nacional 17557, explicitan las limitaciones para el uso de aparatología y establecen requisitos para su aprobación.
Sin embargo, la O.M.S en los años 70, elaboró una serie de recomendaciones sobre los efectos nocivos de los rayos Roentgen sobre los operadores y sobre la población en general. Basta tán solo con recordar los efectos deletéreos que sobre el citoplasma celular desarrollan los mismos aún a bajas dosis y bajo medidas de seguridad, sin dejar de remarcar el carácter indestructible que los convierte, por sumatoria, en una permanente espada de Damócles sobre la salud de quienes los usan, reciben, y de las personas que quedan expuestas a su presencia en la atmósfera, en cuyo seno se añaden a aquellas radiaciones similares generadas por el sol, y que hoy en dia se convierten en mas dañinas por el deterioro de la capa de ozono.

ODONTOLOGIA Y ECOLOGIA Cuarta parte

A nadie debe sorprender, que los consultorios odontológicos, algunos de especialistas médicos, clínicas, sanatorios y hospitales son verdaderos reservorios de material contaminante.
No obstante, hasta no hace mucho tiempo, el control y el manejo de los mecanismos de esterilización, antisepsia y descontaminación en dichos  ámbitos, era una responsabilidad absoluta de los propios profesionales.
La habilitación de los distintos establecimientos sanitarios por pate de la autoridad competente en cada distrito, llámense organismos públicos o colegios profesionales, constituyó un avance sobre el dominio privado en dicho aspecto.
Sin embargo, la prevalencia de afecciones como la hepatitis B, el tétano, el HIV y otras, encendió una luz de alarma sobre los mecanismos de transmisión de dichas patologías, y se puso un especial énfasis en los desechos contaminantes que se obtenían del producto de la atención de enfermos que eran portadores asintomáticos o enfermos de los microorganismos que las desencadenaban.
La presencia de residuos patogénicos en los establecimientos ya mencionados ,fueron motivo de preocupación de los poderes públicos y de las instituciones científicas y profesionales, dictándose normas y recomendaciones a los miembros de los equipos de salud.
La ley 154 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, algunas leyes provinciales, y la ley 24051 a nivel Nacional, trataron de legislar sobre aspectos referidos a los residuos patogénicos, y tambien sobre aspectos instrumentales cómo el lavado de manos, el uso de barreras, la ventilación de los ambientes y la estructura y funcionalidad de los sectores de atención e internación.
Quiero remarcar un aspecto que, no obstante su adecuada legislación, todavía merece algunas objeciones o por lo menos, aclaraciones.
El consultorio dental , genera productos contaminantes llámense aire, líquidos o despojos corporales que deben tratarse adecuadamente.
Los ambientes deben estar bien ventilados y en lo posible servidos por aparatos acondicionadores y extractores adecuados.  Las excretas líquidas no deben vertirse al sistema cloacal en forma directa, sin antes tratarlo adecuadamente con descontaminantes y los residuos sólidos, deben apartarse para su tratamiento que los torna innócuos.
Vale la pena referirnos especialmente a los resíduos patológicos sólidos que normalmente reposan en recipientes destinados a la basura común.  Las leyes en general, estipulan mecanismos lógicos, pero que en la práctica se transforman en ilusorios.
Se obliga a los Odontólogos a contratar servicios de recolección domiciliaria que, si bien deben realizarse diariamente, lo común es que lo hacen en forma semanal, quincenal y hasta mensual. Durante dichos períodos los residuos se acumulan en el propio ámbito del consultorio en envases no siempre debidamente hermetizados.
Estimo que lo más adecuado, es depositar los resíduos que se generan en una jornada de trabajo en un recipiente hermético ( autoclave, horno descontaminante, etc. ), y al finalizar el dia, someterlos al proceso de descontaminación que los torna innócuos y pueden volcarse sin ningun peligro a la basura domiciliaria.
No caben dudas que el consultorio odontológico es considerado un área crítica, y el ejercicio profesional una tarea insalubre. Todas las prevenciones que adopte para minimizar los riesgos de contaminación que lo acechan, tánto a el, como a su familia, pacientes  y comunidad en general, serán pocos si nos atenemos a las yá bien estudiadas posibilidades de sufrir los daños que su propio trabajo pueden inferirle.
El Odontólogo y sus colaboradores, se hallan sometidos al riesgo de adquirir, durante el ejercicio de sus tareas, innumerables infecciones, y de constituirse en muchos casos, en transmisores de gérmenes, actuando como sujetos portadores o como intermediarios en las infecciones cruzadas.

ODONTOLOGÍA Y ECOLOGÍA. Segunda parte

Nuestra profesión, posee una especial connotación con la belleza ( con independencia de su relación fundamental con la salud ).
Quien ame la belleza, será el más fiel custodio de la naturaleza.  Y cómo quien ama la belleza, pretende atraparla a cada instante para extasiarse luego en su contemplación, el que ose captarla a través de los medios que nos ofrece la moderna técnica, nó sólo guardará celosamente las impresiones recibidas, sino que se hará un deber en preservar y embellecer aún mas, los tesoros de la madre tierra y del universo todo.
Estos giros un tanto poéticos tienen mucha relación con la sensibilidad, con el humanismo y con el arte.
Sin embargo cuán lejos se estaba de imaginar, no hace muchos años, la íntima trabazón que también poseen con la ciencia y con la técnica.
O es que acaso una naturaleza bella y resplandeciente, no es sinónimo de equilibrio ecológico ?; y equilibrio ecológico, no es sinónimo de salud ?; y en última instancia la salud, no es el objetivo más preciado por los profesionales de las ciencias médicas ?.
Por todo ello, y por el hecho cierto de su permanente contacto con la belleza humana a través de su expresión más acabada y auténtica, cual es una bella sonrisa, el Odontólogo sintetice más que nadie, los aspectos estéticos y de salud, y se constituya por extensión, en un soldado de la defensa del equilibrio natural, y en un firme y estricto censor de todos aquellos fenómenos que tiendan a enervarlo.
Tambien debemos reconocer, que la defensa del equilibrio ecológico no apunta sólo a preservar la naturaleza.  Al mismo tiempo alberga una especie de autodefensa de la condición humana a través de la preservación de su salud.
Es necesario que el Odontólogo comprenda dicha relación, tánto para beneficio de sus pacientes, como para sí mismo y su familia.
El respeto e interacción de cada una de las partes del universo, y de cada una de las actividades de los seres humanos entre sí, se sintetiza en la célebre frase de Francis Thompson : " es imposible tocar una flor, sin que se estremezca una estrella ".
En cuánto a la nó preservación de dicho órden, o peor aún, al daño que puede inferirse a la naturaleza y a sus habitantes, debo mencionar que desde hace más de treinta años, se llevan a cabo importantes estudios e investigaciones al rededor de una nueva ciencia, la EUTONOLOGÍA, que se ocupa de los mismos, y que puede definirse cómo
" la ciencia que estudia la reacción del organismo a las agresiones ". Un laboratorio especializado funciona en París desde hace bastante tiempo, y su fundador y primer director fué nada menos que el profesor Laborit, uno de los primeros estudiosos sobre los fenómenos del stress en los seres humanos. Fué además fundador y editor de la revista internacional " Agresología ".