A ésta situación, se arriba a través de un largo proceso que desde una concepción individual de la moral, desemboca en una verdadera ética social, reemplazando el paternalismo vigente desde el medioevo, por una nueva cultura legalista que transforma los principios morales, en códigos cada vez más normativos y jurídicos.
El " Ethos ", que en la antígua grecia definía el órden natural de la vida humana, y que aceptaba como justo lo que se ajustaba a ese órden, dió la base al nacimiento de las ciencias morales que rigen la conducta humana y que dan orígen al concepto de " Etica ".
Como en cualquier actividad humana, el cuidado de la salud a través de las ciencias que la abordan, también fué alcanzado por los dictados de la ética, lo que trajo aparejado el fin del paternalismo médico surgido en consonancia con el juramento hipocrático.
A éste respecto, y según los escritos del siglo XVIII, el profesional de la salud debe "querer" el bien de sus enfermos, aún prescindiendo de su voluntad, ya que "el enfermo no posee autonomía moral". Responsabilidad moral, e impunidad jurídica, enmarcaban el accionar de la medicina, tanto como el del sacerdocio o la realeza. El profesional debía someterse a la ley médica y a nadie más.
Pero, al decir de LAIN ENTRALGO, no hay ciencias puras y la medicina tampoco lo es. Todas ellas "se hallan condicionadas por la estructura social en que se desarrollan, y en muchos casos, influenciadas por el poder político o económico y por las creencias individuales o colectivas".
En ese esquema, la resolución de problemas morales es tan importante y tan difícil como arribar a un correcto diagnóstico, o tomar decisiones terapéuticas acertadas.
El criterio de proporcionalidad debe gobernar el accionar del profesional de práctica y del científico. El profesional de la salud tiene la obligación de cuidar la salud de sus pacientes, pero no a cualquier precio, y el accionar de las profesiones a través de los tiempos, va creando un cúmulo de normas de conducta y principios morales cuyo ajuste permanente condiciona el accionar humano. La ética no solo se posee, también se construye.
En el área de las ciencias de la salud, el concepto de BIOETICA resume el criterio hasta aquí expuesto.
El término "Bioética", es un neologismo acuñado por POTTER en 1971, al que definió como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales".
LA ETICA INSTITUCIONALIZADA
Desde la más remota antiguedad, hubo una tácita aceptación sobre la importancia de la ética en todos los órdenes de la actividad humana, y se la consideró desde siempre un requisito para todos aquellos emprendimientos de naturaleza comunitaria o social en los que estuviera en juego el bien común.
La salud y la vida, son tal vez ejemplos paradigmáticos de lo que debe entenderse como "bien común", y cuando el Estado se impone su regulación, pasan a convertirse en derechos.
Sin embargo, el reconocimiento e instrumentación como derechos de éstos principios esenciales, arranca con la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, dictada por la Organización de las Naciones Unidas en 1948.
Esta declaración, no obstante representar un hito en la materia, se fundamentó en una serie de estudios y publicaciones referidos a la normativa moral individual y colectiva. Un antecedente insoslayable lo constituyen los escritos de John Locke en 1690. En 1776, la declaración de independencia de los EE.UU de N.A y en 1789, la declaración de la Asamblea Nacional Francesa, institucionalizan los derechos humanos básicos, pero el sujeto de dichos derechos, tanto individual como colectivo, todavía era un invitado de piedra en su instrumentación.
Recién en el siglo XIX, aparece en el ejercicio de las ciencias de la salud en los EE.UU de N.A. el reconocimiento a la participación del paciente en la determinación y aceptación de los criterios impuestos por la ciencia. Ello da nacimiento al "consentimiento", que sin embargo todavía se hallaba consideráblemente acotado. Vale la pena recordar que las sanciones se aplicaban a los profesionales cuando se vulneraban sólo las normas médicas.
En el siglo XX se profundiza dicho reconocimiento al paciente, y a partir de los comienzos de su segunda mitad, se reconoce como deber ineludible del profesional la adecuada información al paciente para que el consentimiento tenga un verdadero sustento. Desde 1970 se lo incorpora como derecho constitucional para los enfermos y asociaciones de consumidares, dándose un fuerte fundamento político en la Comisión Presidencial de 1982.
Ya en 1973, la Asociación Americana de Hospitales aprobó los derechos del paciente, pero reservándolos sólo para cuando los enfermos participan en ensayos e investigaciones. En su artículo 9° dice: " El paciente tiene derecho a ser advertido si el hospital se propone incluirlo en algún ensayo clínico relacionado con su asistencia o tratamiento, teniendo derecho a rehusar su participación en dichos proyectos ".
No debe olvidarse que dicha opción, se transfiere también a otros aspectos de la relación de las personas con las causas de morbilidad y con la elección de terapéuticas universalmente aceptadas.
Así puede hablarse de una "macrobioetica", aplicada al ambiente que nos rodea y con sus relaciones con los seres que lo habitan (ecología) o entre ellos en particular (etología).La "mesobioetica" que comprende los valores, actitudes y principios que deben presidir el accionar de los profesionales, y la "microbioetica" que se aplica al respeto del paciente y a la cumplimentación de todos los deberes inherentes al trabajo profesional.
Dicho artículo 9°, fué el resultado de una serie de consideraciones basadas en el Código de Nuremberg, surgido del juicio homónimo en 1946, y de un importante número de publicaciones sobre estudios experimentales inmorales.
En España, el Real decreto 944 de 1978 del Ministerio de Sanidad y Consumo, establece las bases de la investigación en humanos, constituyendo un verdadero ejemplo en su género. En sus considerandos, manifiesta que " el ensayo clínico, en cualquier caso, será precedido por una experimentación galénica, farmacológica y toxicológca en animales, que constituye la base necesaria para salvaguardar, hasta donde es científicamente posible y desde el comienzo del ensayo, la integridad física y mental de las personas sometidas al mismo ".
En Argentina, el derecho a la vida aparecía implícito en el artículo 33° de nuestra Constitución, pero solo a partir de la reforma de 1994, quedó explicitamente encuadrado en los artículos 14, 41, 42, 75 y 125, reforzado con la incorporación con garantía constitucional del Pacto de San José de Costa Rica.
Sin embargo, ya desde 1979, a través de la Resolución 858 del Ministerio de Salud Pública, se normatizaba sobre la investigación en humanos, reproduciendo casi literalmente la Declaración de Helsinki de 1964. Esta normativa no obstante, requería para su soporte legal, de acciones que se produjeron quince años después a través de la reforma mencionada y de mecanismos de control y ejecución como la ley 24742 de 1996, que estableció la obligatoriedad de existencia de los Comités Hospitalarios de Etica, cuya función abarca el asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación, respecto de aquellas cuestiones éticas que surgen de la práctica de la atención hospitalaria.
Estos comités, de hecho ya venían funcionando en numerosas instituciones prestadoras de servicios de salud como el Instituto Nacional de Estudios sobre Virosis Hemorrágica de Pergamino, el Hospital Italiano de Buenos Aires, el Instituto Fatala-Chaben, el Hospital de Clínicas José de San Martín, el Hospital Pediátrico Humberto Notti de Mendoza, etc., sin contar los innumerables códigos de ética de instituciones científicas, colegios profesionales y el propio de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica, que aclara en su Capítulo IV, que su objetivo "no consiste en restringir la práctica de las investigaciones científicas, sino de brindar principios generales para guiar la conducta de los científicos, e inspirarlos para que actúen de acuerdo con principios éticos en todas sus actividades profesionales".EL ENSAYO CLÍNICO Y EL RECURSO TERAPÉUTICO
Si bien pareciera que la bioética debe referirse fundamentálmente a la investigación clínica y tambien a la del empleo de animales de experimentación, resulta ya universalmente aceptado que no habrá ética en la investigación si antes no se afianza en la práctica profesional.
También es cierto, que debe admitirse que la interpretación de lo que es la investigación clínica, no resulta fácil de objetivar en la medida en que el tramo que separa el recurso experimental del recurso terapéutico no es lineal, sino más bien una zona gris cuya amplitud depende del recurso en análisis.
El empleo de cualquier recurso terapéutico, aún el de aquellos que ya han superado las etapas y secuencias metodológicas previas a su aplicación en humanos, tales como la experimentación en animales, las pruebas químicas, físicas y toxicológicas, sigue constituyendo una verdadera prueba. Ello obedece a factores de distinto orden, ya biológico, psicológico, social y a la propia individualidad bioquímica de la especie humana.
Basta con pensar que la misma aspirina, que calma el dolor y que previene la trombosis arterial, también puede producir el sindrome de Reyé, mortal en muchas de sus manifestaciones.Basta con analizar los dispares y a veces contraproducentes resultados que se obtienen con la aplicación de métodos quirúrgicos, implantes, injertos, y otras terapéuticas, aún respetando las más precisas indicaciones y ajustando los procedimientos a los más estrictos protocolos.
La aplicación de cualquier recurso disponible, por tanto, debe siempre guardar los principios de la ética médica, respetando y valorando los conocimientos imprescindibles que la epidemiología y la clínica nos proveen, comenzando por una adecuada valoración de todos los parámetros y su constancia pormenorizada en una historia clínica.
Los ensayos clínicos controlados, en cambio, son instrumentos científicos diseñados para evitar y reemplazar las intuiciones, las corazonadas y el charlatanismo médico,por terapias experimentales llevadas a cabo agotando los medios de seguridad para el paciente.
La responsabilidad moral del profesional de la salud, es por lo tanto doble. Como clínico, su responsabilidad médica le exige actuar en el mejor interés de sus pacientes actuales, y como investigador científico, obrar con la necesidad de generar conocimientos cuya aplicación beneficiará a futuros pacientes.
Cada actuación del profesional en su función clínica lo ubica en un sitial extremádamente vulnerable, y en su función de investigador, en una posición moralmente riesgosa.
LA BIOETICA Y LA PROFESION ODONTOLOGICA
Si bien la odontología posee algunas características que la diferencian de la profesión médica, las normas de la bioetica alcanzan por igual a ambas profesiones, y en general, a todas las profesiones de la salud.
No obstante, las relaciones odontólogo-paciente, odontologo-odontologo y odontologo-comunidad, generan algunos dilemas propios o por lo menos comunes a nuestra profesión. Tanto el consentimiento informado, las medidas preventivas, la calidad de los servicios, la invasión tecnológica, las normas de auditoría, los modelos de atención, la estructura de costos, etc., han generado el número y complejidad de dichos dilemas, lo que ha producido un cambio en la toma de decisiones y en las propuestas y su materialización en políticas de saud bucodental, sin dejar de considerar el cambio sustancial que han experimentado las demandas de la población.
El replanteo de la publicidad a nivel profesional o de las industrias fármacoquimica y tecnológica, de la misma manera que la escasa justificación para la creación de nuevas instituciones formadoras del recurso humano fogoneadas en éstas últimas décadas por las propias entidades profesionales, con mecanismos de acreditacion muy laxos y con escasa consideración en sus currículas de la ética en sus distintos principios, son temas que todavía no han sido debídamente abordados y requieren un replanteo hacia el futuro.
El odontologo no puede estar ajeno a los grandes dilemas éticos, ni desde el punto de vista individual ni el de su integración inter y transdisciplinaria con los equipos de salud y de la seguridad social, pero tampoco debe abstraerse de sus responsabilidades inherentes a su trabajo y a su relación con los pacientes.
Las preferencias por determinadas prácticas, a veces influenciadas por el mercado de trabajo como por la presión publicitaria empresarial; la relación estética-función; la incorporación de procedimientos no debídamente probados y las formas de encarar los riesgos que asume como propios y como peligrosos para sus pacientes, deben incluirse entre los temas factibles de ser regidos por las normas y principios de la bioética que aluden a un sistema de valores que apunta a la perfección, al sentido de lo correcto y a la felicidad.
Pero la bioética, no debe interpretarse como un corsé sobre las decisiones y las formas del ejercicio profesional, debiendo resguardarse la autonomía en la resolución de los dilemas, coincidan o no con el paciente, y que aunque no pongan en riesgo la integridad o la vida del mismo, deben asumirse responsáblemente sin crear falsas expectativas, sin recurrir a publicidad o consignas engañosas y sin someterse a un sistema mercantilista de explotación que desnaturaliza su función social.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
La investigación clínica es indispensable para determinar la seguridad y eficacia de cualquier recurso terapéutico disponible, y el profesional debe gozar de libertad para utilizar nuevos métodos que a su juicio ofrezcan la esperanza de restablecer la salud, aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de la gente, con los resguardos a los que ya hemos hecho referencia.
Al mismo tiempo, toda intervención preventiva, terapéutica o rehabilitadora, aplicada con plena conciencia del profesional y basada en evidencias previas y en su aceptación por la ciencia, tampoco debe desconocer la necesidad de su aceptación por parte de quien se someterá a ella, y dicha aceptación requiere de su conformidad signada en un documento, hecho que establece un consenso mútuo, una responsabilidad compartida y un pacto de compromiso.El consentimiento del paciente, es mucho más que un formulario o que una práctica defensiva ante posibles demandas por mala praxis.
Es ni más ni menos que una manifestación del respeto a la dignidad del enfermo y su familia.
El paciente tiene derecho a decidir lo que se hace con su persona, tiene derecho a que se le informe exhaustivamente sobre el procedimiento a que va a ser sometido, y la aceptación debe convalidarse con su firma, tanto en la historia clínica, en los protocolos, en el presupuesto y en el propio consentimiento.
Al mismo tiempo, es por demás conocido que cuando el paciente se informa adecuadamente e interviene en la decisión terapéutica, es más probable que acate las recomendaciones e indicaciones respondiendo mejor al tratamiento, sin contar su condición de eximente ante eventuales reacciones indeseables o fracasos.
Los Comités de Bioética, patrocinados para los establecimientos públicos de Argentina por la ley 24742, se deben abocar al análisis de una serie de temas que para nuestra profesión incluyen los relativos a :
EUGENESIA
EXPERIMENTACION EN HUMANOS
RELACION ODONTOLOGO-PACIENTE
CALIDAD Y VALOR DE LA VIDA
ATENCION DE LA SALUD
GENETICA
RACIONALIDAD EN EL USO DE LOS
RECURSOS DISPONIBLES
TRANSPLANTE E IMPLANTE DE ORGANOS
MATERIALES E IMPLEMENTOS
DERECHO DE LOS PACIENTES
SECRETO PROFESIONAL
El Comité Hospitalario de Etica ( CHE ) es un organismo autónomo compuesto por un grupo de personas que se reunen para tratar los conflictos éticos que se producen en el ámbito hospitalario. Es un foro democrático y transdisciplinario al que se le solicita la toma de decisiones ante situaciones especiales y dilemas que se plantean en la relación profesional-paciente.
La finalidad esencial de los CHE, se centra en la docencia, la casuística y la normatividad, promoviendo cambios para la obtención de una medicina más justa y de una asignación de recursos con equidad y razonabilidad.
En Argentina, la asunción de la bioética como marco de todos los aspectos inherentes a la salud, se halla debídamente reglamentada en las distintas jurisdicciones del pais a través de distintos organos legales que exponemos a continuación :
NACIONAL Ley 24742
BUENOS AIRES Leyes 11028, 11044,12347, 13066
CATAMARCA Ley 5057
CHACO Ley 4781
CORDOBA Ley 9011
JUJUY Ley 5009
NEUQUEN Ley 2327
RIO NEGRO Ley 3099
SANTA FE Ley 12391
TUCUMAN Ley 6507
MENDOZA Ley 7398
CHUBUT Leyes 4545, 4950
CORRIENTES Ley 5527
ENTRE RIOS Ley 9501
FORMOSA Ley 1255
LA PAMPA Ley 1363
LA RIOJA Ley 8032
MISIONES Ley 2207
SALTA Ley 7311
SAN JUAN Ley 7746
SANTA CRUZ Ley 2656
SANTIAGO DEL
ESTERO Ley 6581
TIERRA DEL
FUEGO Leyes 509, 554
SAN LUIS Decreto 5495
CABA Resolución 1154
MERCOSUR Resolución 58/01
ANMAT Disposición 5330
PARTIDO DE
GENERAL
PUEYRREDON Ordenanza 10886
CONCLUSIONES :
Todo producto de aplicación en el área de la salud que se vuelque al mercado, toda tecnología que se introduzca para el diagnóstico y el tratamiento de los enfermos, y todo procedimiento invasivo que tienda a la restauración anatómica o funcional de los pacientes, ya no será aceptable sino está asentado sobre una base moral.
La ética es un prerrequisito de la cooperación humana para el logro de cualquier objetivo compartido.
La comunidad debe tener la tranquilidad de que su salud está en manos de personas seriamente comprometidas con elevados estándares éticos en el ejercicio de las profesiones, pero que al mismo tiempo esa concepción moral sea trasladada a los
distintos ámbitos que proveen servicios de salud, además de aquellos que administran y distribuyen recursos, los que planifican y los que legislan en un tema tan sensible a la sociedad.
Que también la equidad, es fundamentálmente una cuestión ética, y que la obstaculización hacia el avance se produce cuando la intervención de los recursos humanos se manifiesta a través de acciones de importancia dudosa en las que no cuentan los derechos de los enfermos, las necesidades de la sociedad, la viabilidad de los procedimientos o los costos de aplicación, y que por tanto una amplia red de salvaguardias debe garantizar los métodos y procedimientos del ejercicio profesional y de la investigación clínica.
La bioética no es un mecanismo mágico que transforma lo malo en bueno, lo deseable en posible y lo reflexivo en evidente, pero el respeto de sus postulados, ayuda sin duda a establecer una práctica sana, una interrelación respetuosa y una conciencia social que permita una vida digna para la comunidad en su conjunto.
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