ULTIMO INFORME DE LA " OMS " SOBRE SALUD BUCODENTAL EN EL MUNDO

 

DIA DE LA COBERTURA SANITARIA UNIVERSAL

 

LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD Y LOS ANTIMICROBIANOS

 

LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LA SALUD BUCODENTAL

Desde el año 2005, en que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la " Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud ", para brindar apoyo y asesoramiento a aquellos paises que ostentan índices desfavorables y desigualdades en la atención de la salud, dieron comienzo una serie de estudios sistematizados que lograron desentrañar verdades que ya eran conocidas desde hace décadas.
Así pudieron visualizarse cláramente los determinantes relativos a la economía, el medio ambiente, los derechos humanos básicos, las cuestiones de género y los temas prioritarios de la salud y del acceso equitativo a los servicios para su prevención y restauración.

 Ya Lalonde en 1974, había estudiado todas aquellas causales de enfermedad que, con independencia de la etiología púramente biologicista, podían según él actuar como causas primordiales, concomitantes o predisponentes de patologías que eran normálmente abordadas con un criterio púramente médico. 
Los analistas de la determinancia social de la salud, pudieron a través de minuciosas investigaciones llegar a establecer hasta los porcentajes en que cada determinante influía, en su momento, en la alteración de la salud.
En 2008, sobre la base de los estudios llevados a cabo por la

OMS, se pudieron individualizar y definir las razones subyacentes de las disparidades en materia de salud, las que fueron descriptas por la comisión formada en 2005 y que aconsejó "subsanar las desigualdades en una generación". No obstante, los recursos se siguen direccionando a la asistencia, vale decir que se espera a la aparición de la enfermedad para recién impulsar su abordaje.
La desigualdad en el ingreso y su influencia social y económica
(con repercusión en la alimentación, educación, estrés, etc.), la exposición ambiental y el acceso desigual a los servicios sanitarios, fueron señalados como fundamentales en el estudio mencionado.
Sobre la base de las recomendaciones, en 2009, la Asamblea Mundial de la Salud en su resolución WHA62.14, instó a los estados miembros al abordaje de las desigualdades y a poner en ejecución programas que integren la salud en todas las políticas gubernamentales.
La primera "Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud" se llevó a cabo en 2011 en Rio de Janeiro (Brasil), en la que se intercambiaron experiencias y se delimitaron cinco áreas como fundamentales para la aplicación eficaz de las políticas que se enfocan hacia los determinantes sociales. Ellas son :

1.- La gobernanza para abordar las principales causas de las
     inequidades en materia de salud.
2.- La función del sector de la salud en la reducción de dichas
     inequidades.
3.- La promoción de la participación de las comunidades.
4.- La acción mundial alineando los actores y las prioridades.
5.- La vigilancia de los análisis y mediciones que fundamentan
     las políticas relativas a los determinantes sociales.

En 2011, en San José (Costa Rica), 27 paises de la región de las Américas examinaron el documento y aportaron las contribuciones de la región.
Entre éstos aportes merecieron ser destacados los siguientes :

a.- La experiencia brasilera en transferencias monetarias 
     condicionadas para erradicar el hambre y la pobreza, que
     concluyeron en el "Programa Bolsa Familia" que alcanza a 52
     millones de personas en los 27 estados de Brasil, y se centra en
     el uso de incentivos para cambiar ciertas actitudes y
     comportamientos de las familias pobres.

b.- El "Area Verde de Morro da Policía", en Porto Alegre (Brasil),
     con la inserción del personal de salud en las comunidades a fin
     de actuar sobre los determinantes sociales de la salud.

c.- El "Grupo de Referencia Canadiense sobre los Determinantes
     Sociales de la Salud", de naturaleza autónoma constituido por
     expertos e interesados directos dirigido por el gobierno y ONGs.
     que trata de abordar las inequidades en materia de salud, en un
     país con acceso prácticamente universal a los servicios de salud
     que sin embargo trata de individualizar algunos bolsones de
     inequidad.

d.- Plan de trabajo sobre equidad, con la creación de la "Secretaría
     Técnica de Determinantes de Salud" en el área del Ministerio de
     Salud de Chile.

e.- Plan sobre "Políticas Públicas" de Costa Rica, país que desde la
     década de los 50 del siglo pasado, en que abolió su ejército,
     adoptó un modelo de desarrollo que asignó prioridad a la
     inversión pública en sectores de la educación, vivienda,
     saneamiento y bienestar social, con una ámplia promoción del
     acceso a la salud.  A través de una vigorosa acción, el
     Ministerio de Salud se volcó hacia acciones sociales destinadas
     al mejoramiento de los indicadores de salud, sobre la base del
     concepto conocido como "Producción Social de la Salud".

f.- Alianza nacional para la acción encaminada a acabar con las
     disparidades en materia de salud en los EE.UU, que afectan a
     sus minorías raciales y étnicas, a otras poblaciones de riesgo, y
     a las personas de posición socioeconómica y nivel educativo
     bajos.

g.- Políticas sociales que fueron implementadas en el estado de
     Utah, EE.UU, uno de los más saludables del país, con el
     objetivo de eliminar las disparidades existentes.

Las inequidades en materia de salud, se deben a las condiciones de la sociedad en la que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece. Esas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud y abarcan experiencias de los primeros años de vida, la educación, la situación económica, el empleo y trabajo digno, la vivienda, el medio ambiente y los sistemas eficaces de prevención con la instauración de hábitos saludables, o de tratamiento de los problemas de salud.
Esta situación no solo puede afectar a los sectores vulnerables, sino a toda la población.

En Agosto de 2019, se lleva a cabo una encuesta por parte del NEJM ( The New England Journal of Medicine ), organo de difusión de la Sociedad Médica de Massachusetts, bajo la consigna que "el cuidado de la salud se enfrenta a los determinantes sociales de la salud".

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La encuesta llevada a cabo por el Catalist Insights Council del NEJM,  publica sus resultados (ver infografía) que demuestran que existe una conciencia generalizada sobre la importancia de abordar los determinantes sociales de la salud, incrementando así una mayor recopilación de datos sobre las necesidades sociales relacionadas con la salud, y sobre los datos obtenidos en USA, (azul) incorpora datos globales (violeta) que involucran a gran parte de los paises que integran la OMS. En ésta oportunidad, se desacoplan algunos determinantes que estaban expuestos en la infografía anterior de la OMS de 2008, y el listado completo es el siguiente :

* Posición frente a la cobertura sanitaria.

* Situación de seguridad psicológica y emocional.

* Vivienda.

* Necesidades de transporte.

* Seguridad alimentaria.

* Aislamiento o soporte social.

* Posición socioeconómica.

* Educación.

* Contexto social.

Como puede observarse, el transcurso de los años y la ocurrencia de situaciones impredecibles, altera la impronta que los determinantes sociales ejercen sobre la salud.  Basta con comparar, en los 2 estudios mencionados, como a través del tiempo, por ejemplo, ha variado el porcentaje correspondiente a la participación de la disponibilidad de atención sanitaria accesible como condicionante, ya que la OMS lo sitúa en un 11 %, y el NEJM  lo ubica entre el 60 % y 80 % de los condicionantes.  Vale tambien mencianar al respecto, que los distintos paises poco se apoyan al delinear sus políticas de inversión en salud en los estudios sobre los determinantes sociales, ya que, como también lo expusiéramos más atrás, los recursos destinados a la cobertura de la salud, fueron extremádamente más cuantiosos cuando los determinantes de cobertura eran menores, en 2008, que los que se destinan en 2019 (según se desprende de los informes de los propios gobiernos ), cuando esos mismos determinantes son infinítamente mayores ( 60 a 80 % ).

La insuficiencia de recursos familiares para la atención de la salud, tambien es un tema variable según las épocas. En tiempos de bonanza económica, la población en general concurre con mayor asiduidad a la atención de su salud, la que disminuye drásticamente en tiempos de crisis. Basta mencionar como ejemplo actual, la situación que agobia a gran parte de la humanidad, y que puede sintetizarse en un país como México, en donde el Instituto Mexicano del Seguro Social, informa que el 80 % de los mexicanos que concurren al odontólogo, lo hacen cuando ya requieren un tratamiento invasivo, por ende más costoso, y de ellos, la mitad lo abandonan por razones de índole económica y educativa; y que el 30 % de la población, concurre tán sólo una vez al año y por una emergencia.

Toda ésta situación de precariedad de la atención de la salud, se dá en un contexto de incremento de la pobreza y el desempleo que afecta a las clases media y baja de la población, y se replica en gran parte de la América Latina y el Caribe.

Los paises de altos ingresos también fueron impactados por la actual situación económica global. En uno de las últimas publicaciones de los CDC de USA, se informa que 1 de cada 3 personas que poséen algún tipo de seguro médico, no reciben tratamiento oportuno, y que solo el 46 % de las personas cubiertas por Medicaid, tienen posibilidades de tratamiento con relación a quienes poséen un seguro privado.

Aún en condiciones óptimas de cobertura, se ha demostrado que la incidencia de muchas enfermedades, y su progresión, no responde lineálmente a la aplicación de las acciones de recuperación y rehabilitación de la salud, y que actuando sobre el entorno social del enfermo, o sobre las condiciones de vida de las poblaciones, los resultados suelen ser más halagueños.
Basta tan solo con analizar la mortalidad por cáncer en paises de ingresos altos y medios, influenciados por la crisis económica global asociada al incremento del desempleo y la caida del gasto público en salud, factores que impactaron decisívamente sobre los indicadores y tasas de mortalidad, tanto de cáncer como de otras enfermedades transmisibles y no transmisibles.
Tomando solo el desempleo, se pudo comprobar que el incremento del 1 % del mismo, se asoció con el aumento de la mortalidad por cáncer, no en forma inmediata, si no a través del tiempo, lo que se explica por las restricciones del gasto y las situaciones de estrés.
Los autores de la investigación, publicada en The Lancet de Mayo del 2016, estiman que la crisis económica de 2008-10, se asoció con una mortalidad de 260.000 casos solo en los 35 paises que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).

Las enfermedades bucodentales no son una excepción, y podemos comprobarlo a través de estudios socioepidemiológicos, como su incremento acompaña situaciones de restricción económica de las personas y de vulnerabilidad social que se exteriorizan en los niveles de acceso a los servicios de salud. Basta consignar que en nuestro país, los índices estancados de caries y enfermedad periodontal, se corresponden con datos de la realidad. El censo del 2010 nos dice que el 37 % de la población manifiesta no tener acceso a los distintos sistemas de salud.

La OMS ha producido un documento al respecto, que resulta esclarecedor sobre la acción de los determinantes sociales en la producción de las enfermedades bucodentales, lo que queda expresado en el gráfico adjunto.

     
      

No caben dudas que las medidas básicas de prevención, apuntan a no claudicar ante los determinantes sociales de la salud bucodental, y si bien pueden verse influenciadas por situaciones de restricción, su simpleza y bajo costo son un acicate para que los sistemas y programas gubernamentales y de la seguridad social, puedan afrontarlos cuando las condiciones económicas de las personas así lo requieran.

CUANTO DE CONFIABLE TIENE INTERNET COMO FUENTE DE INFORMACION EN EL AREA DE LA SALUD ?

El empleo de las tecnologías de la información y comunicación, especialmente internet, a los efectos de la búsqueda de temas específicos relacionados con la salud, es hoy en día más que natural.
La rapidez y facilidad con que se obtiene dicha información, resultan claros alicientes tanto para los profesionales como para la población en general.
No obstante, si la información que se obtiene es correcta y confiable, no siempre puede ser asegurado con certeza.
Los especialistas en comunicación suelen analizar los distintos tipos de información, y de su comparación con bases de datos confiables, llegan a distinguir una serie de adjetivaciones negativas que las caracteriza tales como :

                           *   SENSACIONALISTAS
                           *   REDUNDANTES
                           *   CONFUSAS
                           *   TENDENCIOSAS
                           *   SESGADAS
                           *   RETACEADAS
                           *   IDEOLOGIZADAS
                           *   IRRELEVANTES

Cualesquiera de éstas características puede sortear fácilmente hasta las mentes más cultivadas y preparadas sobre el tema en consulta, y lograr su aceptación y transmisión sin reparo alguno.
La información engañosa en artículos relacionados con las ciencias de la salud es una realidad que no puede negarse.
Esta situación se da asociada a razones de distinto orden, tales como la desactualización por haber sido escritos mucho antes de su publicación, el patrocinio del sitio en que se publica por parte de organismos o empresas con intereses directos, por prometer acciones rápidas y milagrosas cuando se trata de productos farmacológicos o de nueva tecnología impulsados por sus fabricantes o distribuidores, por reproducir otras publicaciones sin el debido chequeo correspondiente, etc., por lo que un reaseguro de confiabilidad resulta imprescindible para ser aceptados como verosímiles.
En algunas oportunidades, la información no es totalmente falsa, pero lo que introduce ruido en la misma es el modo en que se la edita, la redacción redundante, la descontextualización con la realidad y la repetición incesante de conceptos y consignas, lo que determina que quienes la reciben, si no son profesionales especializados sino simples pacientes o enfermos que buscan alguna solución para sus males, resultan bombardeados hasta terminar intoxicados de información, sujetos a quienes Flichtentrei denomina como " infoxicados ".
La replicación incesante y reiterativa de artículos e información que los distintos medios vuelcan en la WEB, en los que la mano de periodistas no académicos las transforman en exageradas, sensacionalistas o alarmantes responden en muchos casos a la cultura de la competitividad y de la autopromoción.
En otros casos las agencias, los sitios, páginas, blogs, etc., reproducen información obtenida de fuentes serias y fidedignas, pero se descontextualizan, se exageran parcialmente y en algunos casos se enfocan hacia cierto tipo de publicidad engañosa que tiende a favorecer determinados intereses comerciales.
Muchos de esos medios informativos recurren a teóricos de la comunicación o periodistas científicos con buena información que elaboran informes serios pero no siempre disponen de una absoluta libertad para decidir lo que debe publicarse.
El problema principal radica en que, la diseminación de toda esta información es recepcionada   por profesionales con escaso poder de filtrado, y peor aún por individuos con escasa idoneidad, que en muchas ocasiones necesitan creer en lo que leen, originando un autoengaño que influye por cierto en su postura ante sus sufrimientos, o en su propia calidad de vida, agregando en algunas oportunidades un nuevo malestar a su salud.
Una adecuada selección y una certera decisión resultan fundamentales ante el acoso incesante del torrente informativo de los medios, especialmente la network, y debe entonces apelarse a una adecuada administración, sin necesidad de llegar a someterse a una verdadera " dieta de noticias ", pero es fundamental distinguir las jerarquías que permiten separar lo importante de lo irrelevante.
Por todo lo expuesto, merece interrogarse : ¿ que medidas pueden adoptarse para el análisis de la información sobre temas de salud en internet ?.  La respuesta no es otra que destrabar los interrogantes que componen la temática,  que no son difíciles de analizar, y que expongo a continuación :

1.-  Quien es la fuente, el autor o la institución responsable de la 
       publicación ?
                            
                           Es necesario que el autor sea convenientemente identificado y el contenido del artículo sea analizado siempre bajo la óptica de un sano escepticismo.
Cuando se detectan intereses económicos, la lupa debe filtrar adecuadamente la información atendiendo a su solidez, a su rigurosa comprobación y a si ostenta una fuerte evidencia científica.  El nombre del autor, de la fuente o de la institución responsable deben ser chequeados.  Los organismos públicos estatales, las universidades, los centros reconocidos de investigación, y aún los profesionales de reconocida trayectoria, ofrecen seguridades para una aceptación acritica,  no obstante lo cual la contrastación con otras informaciones disponibles no debe ser descartada.

2.-  Cuál fue la fecha original de publicación del artículo ?

                             El transcurso del tiempo no solo desactualiza gran parte de lo que se escribe, sino que en algunas oportunidades, le quita vigencia ante la aparición de nuevas informaciones que, en muchos casos, dan por tierra con algunos conceptos y afirmaciones que en su  tiempo fueron aceptados como irrebatibles.

3.-  El sitio posee algún patrocinio, y en ese caso, es identificable ?

                             Muchos sitios de internet son totalmente abiertos a lo que cualquier adherente al mismo pueda incorporarse sin ningún tipo de restricción o filtro académico o ético.  Otros realizan un análisis previo, pudiendo recurrir tambien a información propia ya personal o institucional.
Un ejemplo paradigmático es el de Wikipedia, que no obstante su poderosa difusión y su aceptación por la comunidad en general, suele mostrar errores que pueden ser corregidos por los adherentes al sitio siempre que demuestren la validez de la fuente a la que recurrieron.
Algunos sitios requieren para su mantenimiento y aún para financiar ingresos, de inversiones o publicidad, y en tal caso sería conveniente identificar las fuentes de recursos de donde provienen los fondos, y si dichas fuentes guardan alguna relación con el contenido del sitio.

4.-  La publicación ha sorteado algún tipo de revisión por parte de 
      un consejo editorial que se expone en el sitio ?

                               La presencia de un consejo editorial de revisión, que en los sitios institucionales se visibiliza en alguna sección de la página, siempre debe chequearse en cuanto a los miembros que lo integran.
Hemos observado en algunas publicaciones sobre estadísticas y ránkings de universidades, participar como responsables de la publicación a empresas o agencias que se dedican habitualmente a temas económicos, y a sitios que publican artículos relacionados con la salud que son patrocinados por holdings  empresarios que manejan carteras de medicina prepaga, seguros y hasta bancos privados.  Cuando el sitio indica de donde proviene la información y si ha sido revisada, resulta en principio confiable.  Cuando el sitio responde a una experiencia personal del responsable, debe chequearse la participación del autor en universidades, asociaciones profesionales o entidades científicas en las que haya desarrollado actividades de responsabilidad y que posea publicaciones relacionadas con el tema del artículo en revistas serias.

5.-  Posee el artículo publicado promesas de seguridad, eficacia o 
      de curas rápidas o asombrosas ?

                                         Estas publicaciones merecen algún tipo de desconfianza, y suelen inducir a engaño aunque incluyan una larga lista de enlaces no siempre totalmente relacionados con la información expuesta.  Cuando una publicación suena increible, probablemente es increible, aunque de la misma puedan extrastarse conceptos o aseveraciones universalmente aceptadas, pero que son abordadas en forma parcial y no abonan la utilidad del artículo.

             A LA BUSQUEDA DE FUENTES CONFIABLES

Sin duda que, cuando se realiza alguna búsqueda sobre temas relacionados con la salud, existen una serie muy amplia de fuentes serias y responsables a las cuales recurrir y que se nos presentan como confiables en internet.
Las librerías nacionales representan una excelente posibilidad, de la misma manera que los organismos públicos de los paises y las organizaciones no gubernamentales representativas de los profesionales de la salud, tanto gremiales como colegiadas y científicas, en particular las que dependen o se relacionan con las universidades debidamente acreditadas y las academias reconocidas.
En general el sufijo ".gov" identifica a las agencias gubernamentales; el ".edu" a instituciones educativas; el ".org" identifica a las organizaciones profesionales ya enunciadas y el
".com" identifica los sitios de la red de carácter comercial, empresario, hospitalario y aún a aquellas páginas o blogs eminentemente privados o mixtos.
El buen juicio y el sentido común representan un freno para el ingreso o para la aceptación acrítica del contenido de la mayor parte de los sitios que se ocupan de temas afines con la salud, ya que no se disponen de normas que reglamenten la calidad y pertenencia de la información que ofrecen.
Cuando se realiza una búsqueda, y se accede a alguna página no debidamente identificada como segura, lo conveniente es contrastar la información obtenida con otros sitios, recurrir a fuentes confiables, o consultar directamente con un profesional de la rama de las ciencias de la salud que se corresponda con el tema buscado.
Las tecnologías de la información y comunicación ( TICs ) resultan hoy en día un arma casi indispensable para obtener datos sensibles sobre cualquier tema, entre ellos la salud, y la internet es un medio idóneo al respecto. 

Teniendo en cuenta éstos criterios expuestos, que son preocupación de los organismos internacionales de la salud, El "Departamento de Evidencia para la Acción en Salud" de la Organización Panamericcana de la Salud (OPS), ofrece recursos gerenciales, técnicos y de conocimiento en apoyo a los sistemas de informática para la salud.

Estas herramientas están disponibles en el " Repositorio Internacional de la OPS Iris " y organizados en diferentes categorías.

Entre los diversos temas que se analizan, se presta una especial atención a 8 sectores rectores de la transformación digital del sector de la salud, y en el punto 7, se hace una exhaustiva consideración sobre la "Seguridad de la Información", dada la necesidad de avanzar en la conectividad universal en el sector hacia 2030, que fuera expuesta en la Declaración de OPS/OMS, que se llevara a cabo en la " Conferencia de Alto Nivel sobre Sistemas de Información para la Salud " de Febrero de 2021.

En consecuencia, resulta conveniente antes de darle uso a cualquier información recolectada, chequear en profundidad la confiabilidad de las fuentes a las que se accedió, y no dar por seguras las noticias y afirmaciones que proceden de sitios no debidamente acreditados o que dependen de algún patrocinio de difícil identificación, o cuyo compromiso con el tema tratado resulta evidente, lo que en última instancia, llenan de dudas o machacan sobre las mentes inundandolas de información confusa, interesada o irrelevante.

UN SIGNO BUCAL, NUEVO INDICIO DE ESCLERODERMIA

 La esclerodermia, también conocida como esclerosis sistémica, es una enfermedad que puede afectar distintos órganos y tejidos del cuerpo humano, pero se caracteriza en general, por manifestarse a nivel de la piel, especiálmente la llamada esclerodermia limitada ( Morfea ), que provoca el endurecimiento y tirantéz de la misma.

La morfea, se expresa primáriamente afectando los dedos, las manos, y la cara, provocando hinchazón, prurito y brillantéz de la piel.

La esclerodermia difusa, puede también causar problemas en los vasos sanguíneos, en los órganos internos y en el tracto digestivo en particular.

Unas manchas rojas denominadas telangiectasias, suelen aparecer en la cara y las manos, estando asociada a veces al fenómeno de Raynaud.

La acumulación de colágeno en los tejidos con un compromiso del sistema inmunitario, se consideran como causantes de la esclerodermia, aunque todavía se desconocen otros procesos que desencadenen la enfermedad.

Hasta no hace mucho tiempo, no se habían descripto alteraciones a

nivel de la cavidad bucal. Solo hubo mención a que el estiramiento de la piel del rostro puede hacer que la abertura labial se vuelva más pequeña y estrecha, lo que dificultaría el cepillado dental, razón por la que, sumada a una disminución de la secreción salival, estimularía la presencia de caries en una proporción superior a la habitual.

En una de las últimas publicaciones del NEJM ( New England Journal of Medicine ), se reproduce una investigación clínica llevada a cabo en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Kanazawa, del 20 de Agosto de 2022, en la que demuestran que las telangiestasias que aparecen en la cara y manos, se replican también en la lengua (ver foto) signo que hasta ahora no había sido descripto en la literatura.

Vale la pena por lo tanto, que el Odontólogo esté atento a ésta manifestación, que puede ayudar al diagnóstico de la esclerodermia.

CALIDAD, EFICIENCIA Y EQUIDAD, EN LOS SISTEMAS DE ATENCION DE LA SALUD BUCODENTAL.

 Sin adentrarnos en el ámbito privado y liberal de la atención bucodental, que se ajusta a un contrato entre prestador y paciente, y por ende sujeto a condiciones pactadas de común acuerdo con arreglo al apego profesional a las normas éticas y científicas vigentes, y por parte del paciente a una aceptación de dichas condiciones explicitadas bajo su consentimiento, la atención bucodental socializada, ya a través del sistema público de salud, como de los organismos creados por leyes especiales ( Obras Sociales en Argentina ) o sistemas de prepago privados, pero regidos por una legislación ad-hoc, requiere del aporte de una visión integrada de principios y normas que aseguren un funcionamiento acorde con la importancia del bien que custodian, que es la salud individual o poblacional.

Así como en la década de los 60 del siglo pasado, se aceptaba que los sistemas de salud se sustentaran en la integridad, accesibilidad y solidaridad como valores insoslayables, en los años siguientes se puso el acento en tres principios relevantes, la calidad, la eficiencia y la equidad.

LA CALIDAD :

                          Decía García Díaz, que todo sistema de salud debe "asegurar servicios eficientes que sustenten una calidad prestacional accesible y equitativa para toda la comunidad sin exclusiones".      La calidad es un concepto sincrético que encierra muchos elementos, propiedades y atributos, y cuyo significado final depende de quien lo utilice, el momento histórico y el lugar o el sujeto de referencia.  En un sistema de salud, la calidad no es la cualidad individual de los profesionales que lo conforman, sino un atributo del sistema todo. Es cierto que los profesionales de la salud incorporados al sistema, deben estar debídamente capacitados, entrenados y recertificados, pero ellos son sólo parte de un todo demasiado complejo como para pretender que recaiga sobre sus hombros el éxito del conjunto, si no se los rodea de un sistema administrativo y de soporte que les permita sumar a su desempeño habitual, el entusiasmo, pasión y compromiso que los aliente al mejor desempeño de sus funciones.  El muro infranqueable que a veces se interpone entre el profesional y el paciente debe ser derribado, y la atención basada en guías de práctica, algorritmos, indisponibilidad de estudios complejos, exigencias administrativas y falta de apoyo institucional deben ser reevaluados, y fundamentálmente, erradicar los criterios mercantilistas excesivos.

Resulta fundamental que la atención de los sistemas de salud no se centre fundamentálmente en la recuperación y la rehabilitación de los enfermos. Decía un viejo aforismo que "un individuo sano, es un enfermo que ignora su padecimiento", y en ciertas cohortes, debe pensarse en adelantarse a la enfermedad, ya a través de la promoción de la salud, como de su protección (prevención).

Las enfermedades bucodentales son un claro ejemplo en donde los estudios epidemiológicos resultan indispensables para tomar conciencia de su importancia para el abordaje, no solo de su condición patológica individual, sino de su impronta sobre la sociedad toda, y en ésta tarea, el estado es hasta el presente, el único ente capáz de responder a una normatización de los procesos y prácticas de gestión, que coordine la acción de los financiadores, gestores y prestadores de los servicios de salud.

Una de las tantas características cualitativas que deben ostentar los sistemas de salud, es la de ajustar su desempeño en acuerdo con los indices epidemiológicos globales y regionales. En un rastreo epidemiológico llevado a cabo por el Prosane (Programa Nacional de Salud Escolar), en un muestreo de niños en edad escolar (5 a 15 años), se obtuvieron datos de vital interés para la programación de los servicios según las necesidades.Puede observarse que el mayor porcentaje corresponde a las alteraciones de la salud bucodental, que sin embargo no recibe precisamente la atención que requiere.                                                                        Lo mismo sucede con el índice de envejecimiento poblacional, factor excluyente en toda planificación sanitaria. Argentina ostenta una proporción del 40,2 % de personas mayores de 65 años, sobre una población de 100 niños menores de 15 años ( censo 2010 ).

Pero si se desagregan los índices por provincia, se pueden constatar notorias diferencias entre las  circunscripciones, cuya observancia constituye un  factor esencial para el abordaje cualitativo de la transición demográfica de un punto a otro del país.

La calidad del sistema tambien debe apoyarse en la transformación de los modelos de atención, en la consideración de los acentuados  incrementos en los costos,( evitando que atenten sobre la calidad de las prestaciones), y en la incorporación de las nuevas tecnologías.

Todos éstos factores deben tenerse en cuenta al momento de intentar reformas en los sistemas de salud, sin dejar de considerar que para llevarlos a cabo, debe disponerse de un modelo de gestión eficiente.

LA EFICIENCIA :

                              Ya hemos hecho referencia al rol rector del Estado en la puesta en práctica de cualquier sistema de salud, ya con sus propios efectores como también por parte de aquellos de libre elección reglamentados y los de agremiación obligada.

La información en salud, el establecimiento de normas precisas para su funcionamiento, y sus sistemas de control debídamente aceitados, requieren de organismos públicos conducidos por personal que acredite idoneidad para proponer y llevar a la práctica las transformaciones requeridas. La efectividad clínica de un sistema, se sustenta en su eficiencia técnica, administrativa, la valoración de asignaciones, el control de los costos, y en general en la gestión de todos éstos atributos, aplicados tanto en el sector público, como en los otros subsectores de atención que posean infraestructura propia, como también en aquellos financiadores que manejan la contratación directa de profesionales o su empleo a través de contratos capitados.

La eficiencia por tanto, comporta un valor ético al procurar un uso adecuado de los recursos, que responde a las características de la "salud gerenciada", un valor que debe evitar los caminos administrativos complejos y las actividades supérfluas que producen el llamado "daño adminogénico", resultado de una mala administración, que a veces es utilizado como un fatalismo exculpatorio, que algunos consideran como inevitable por la inercia institucional.

Cabe consignar, que existen posibilidades ciertas que permiten resolver los problemas planteados, tales como el empleo de indicadores que ya funcionaran en nuestro país a través del SESOS (sistema de estadísticas de salud para Obras Sociales), creado en 1985 en el seno del entónces Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS).

Tanto la calidad como la eficiencia, deben funcionar sobre la base de metas y estándares en acuerdo a las condiciones y realidades de los paises o de sus distintas regiones, con profesionales bien formados y acreditados.

LA EQUIDAD :

                          Hasta mediados del siglo pasado, uno de los principales atributos que se le requerían a los sistemas de salud era la igualdad en la atención.  Sin embargo, a veces la carencia de recursos, la ubicación geográfica, factores ambientales e instancias administrativas imperfectas, tratando de distribuir en forma igualitaria los recursos financieros, técnicos y humanos, no lograban la satisfacción de los usuarios ni obtenían resultados satisfactorios a nivel poblacional.

Así va adquiriendo relevancia el término EQUIDAD, que no significa "todo para todos", sino "lo disponible para quien lo necesite". De ésta aparente simpleza sin embargo, puede inferirse que la equidad forma parte de la ética social, es un referente al derecho a la salud y que a través de ella, debe dar respuesta a las necesidades de la gente, por lo que debemos reconocer que debe equipararse con la justicia.

La equidad no es derecho que se otorgue o se adquiera en forma discrecional, sino que para que ello ocurra se requiere de un planeamiento profundo basado en una historia clínica fácilmente monitoriable, que permita por un lado limitar la prestación de servicios que no son indispensables, y por otro, cubrir adecuadamente las necesidades impostergables, aún por fuera de los nomencladores restringidos o de los programas básicos obligatorios al estilo del PMO ( Programa Medico Obligatorio ).Cuando las condiciones lo permitan, no debe dejarse de lado el satisfacer ciertos requerimientos, como el confort de los enfermos y su calidad de vida, que tambien adquieren alguna relevancia.

También la legislación debe preveer la disponibilidad de recursos para afrontar catástrofes climáticas, accidentes múltiples, epidemias, sobreexigencias de la ancianidad y personas en condiciones de vulnerabilidad social, a los efectos de evitar que los responsables se escuden en el clásico fatalismo exculpatorio.

La obtención de dichos recursos debe lograrse a través de medidas fiscales que constituyan un reaseguro obligado.  El sistema holandés de salud lo ha resuelto con una contribución a un fondo obligatorio por parte del Estado y de cualquier mecanismo de cobertura de salud, cuyo fin solidario es un claro ejemplo de equidad.

De la misma manera, el Banco Mundial auspicia ampliar las bases impositivas de manera sostenible gravando productos perjudiciales para la salud como el tabaco, el alcohol y las bebidas azucaradas, que dañan a las personas y a la sociedad en general, medidas que ya se vienen aplicando en muchos paises.

La atención odontológica se encuentra inserta en los sistemas de salud de todos los paises, y por lo tanto las decisiones gubernamentales, apoyadas en las recomendaciones y decisiones a las que adscriben los funcionarios de la salud en los organismos internacionales y en las instituciones profesionales, deben llevarse a cabo en un programa factible de cumplimiento.

Decía un viejo adagio, que " las profesiones de la salud no solo deben dedicarse a curar las enfermedades de la gente, sino y fundamentálmente, a crear las condiciones para que la gente no se enferme ".  Pero también es cierto, que ellas solas resultan insuficientes cuando existen factores condicionantes y determinantes sociales que las exceden y que corresponde a otras áreas gubernamentales el atender a su solución. Y también debe entenderse, que en salud, las necesidades son infinitas, incrementándose a medida que la ciencia y la tecnología, en su constante avance, producen conocimiento y herramientas que resulta a veces difícil incorporarlas en forma indiscriminada disponiendo de recursos financieros inelásticos.

Es allí, dónde la equidad juega un rol preponderante.

En Argentina, el Prosane ( Programa Nacional de Salud Escolar ), inmerso en el marco de la ley 26061 de " Protección Integral de Derechos de niños, niñas y adolescentes ", ha llevado a cabo un  estudio epidemiológico en varias provincias, detectando una incidencia de enfermedades bucodentales inusitada en niños de 5 a 13 años de edad.

Tanto en lo atinente a las piezas

dentarias temporarias, como a las

permanentes,  los índices

ponen de manifiesto que la caries dental ostenta valores muy superiores a los que se ha considerado como metas por la OMS en la Conferencia de Alma Ata de 1978, y en la que se instaba a intentar alcanzarlos para el año 2000.

Con vistas a disminuir la incidencia de la caries dental en América Latina, la OPS ( Organización Panamericana de la Salud ) ha elaborado infinidad de documentos en los que insta a fortalecer los servicios de salud bucodental a través de la comunicación y colaboración entre los paises miembros, para proporcionar información y recursos necesarios que promuevan una salud bucodental equitativa y de calidad para todas las personas, especiálmente las más vulnerables.

Los ejemplos incluyen la mejora de los sistemas de fluoración de las aguas, la implementación de la restauración atraumática (ART)(PRAT), aplicación de barnices de flúor y programas de cepillado de dientes proveyendo insumos a las escuelas.

La fluoración, ha demostrado su eficacia a través de un sinnúmero de investigaciones, y sus programas son fácilmente sostenibles, moderádamente económicos y con una muy baja huella ambiental, considerándose  una de las intervenciones de salud públca más importantes para la prevención de la caries dental.

Con relación a la restauración atraumática, y en virtud de los resultados obtenidos en Uruguay, Argentina ha elaborado conjúntamente con dicho país en 2008, y con el auspicio de la OPS, un convenio de cooperación en el que intervienen el Ministerio de Salud, los gobiernos provinciales y municipales y las Facultades de Odontología. Todavía no existen informes de su avance.

Un tema que todavía no ha sido abordado en profundidad, es el de los transtornos del desarrollo, y entre ellos las maloclusiones en particular.

Ya en la encuesta del  Prosane, en 2013, se pudo observar que niños de entre 5 y 13 años tenían una incidencia de casi el 18 % de maloclusiones como promedio en todo el país, con picos en algunas provincias de hasta el 40 %.

Por supuesto que en una política de salud bucodental con equidad, el tratamiento de una maloclusión pudiera no aparecer como impostergable. Sin embargo la corrección de una maloclusión no apunta exclusívamente a los aspectos físicos del paciente. Este tipo de malformaciones, sin tratamiento en el momento oportuno, activan la poroducción de caries y enfermedad periodontal, y en gran número de casos, provocan disfunción y dolor en la articulación témporomandibular (ATM), generando costos hacia el futuro muy superiores al de su abordaje en tiempo y forma.

El factor económico casi siempre es evaluado con un criterio circunstancial, y no con miras al futuro de los sistemas de salud.

En un informe del Instituto de Investigación Dental y Craneofacial, dependiente del NIH de los USA, de Enero de 2022, se reconoce que la salud bucal es afectada por factores demográficos, cambios sociales y culturales, e intereses financieros.

Por supuesto que la equidad en un sistema de salud es dependiente de los recursos que se le destinen."No hay comunidades saludables sin una economía próspera", y los costos que ocasiona un sistema de salud, no se deben medir exclusívamente por el gasto directo del sistema. Y si bien éstos gastos se han incrementado en los últimos años por factores que ya analizáramos, suelen ser mas abultadas las cifras que impactan por razones derivadas de una inadecuada política con equidad, que incluya por supuesto la prevención.

En el informe mencionado del NIH, se ha observado un incremento de los costos de la atención dental del 30 % en los últimos 20 años, lo que obedece, como en la mayoría de los paises, a procesos inflacionarios o incorporación de tecnologías costosas más que a un aumento del número de personas alcanzadas por la atención.

Al mismo tiempo, también se han incrementado los costos agregados, tales como las pérdidas de productividad originados por las enfermedades bucales, que sólo en USA ascendieron a 45.000 millones de dólares en 2015.

En nuestro país, también son importantes los costos conexos con la atención deficiente de la comunidad. Los servicios dentales públicos, con exclusión de los hospitales monovalentes, llevan a cabo una atención de urgencias, basada en la extracción dentaria, y sobre dicha base publicamos en 1986, en Odontología Bonaerense  (Año VIII N° 24)" Incidencia económico-social de la exodoncia ", en la que demostrábamos que como consecuencia de dicha práctica, se perdían 4.600.000 dias de trabajo en el año con una población económicamente activa de 9,3 millones de personas. Al costo social de dicha pérdida, debe agregarse el empleo de placas radiográficas, medicamentos, y el eventual reemplazo de los dientes perdidos.

Un sistema de salud dental eficiente y equitativo, hubiera adoptado en forma oportuna las medidas preventivas a un costo consideráblemente menor.

La Federación Dental Internacional (FDI) en su documento VISION 2030, lleva a cabo un análisis prospectivo de la situación de la salud bucodental en el mundo hacia el 2030, y propone una serie de mecanismos destinados a incentivar a los paises a los efectos de proporcionar una salud bucodental óptima para todos, poniendo el acento en que las enfermedades dentales son en gran medida evitables, sin dejar de reconocer que su carga sigue siendo inaceptáblemente alta.

La FDI establece 3 pilares para abordar una adecuada política de salud dental :

PILAR  1.  Los servicios esenciales de salud bucodental, deberán

                   integrarse en la atención sanitaria general, disponiendo

                   para ello de un modelo de atención accesible y asequible.

PILAR   2.  La atención de las enfermedades deberá centrarse en las

                    personas, permitiendo un manejo eficáz de las mismas

                    y una adecuada política preventiva.

PILAR   3.  Los profesionales se constituirán en factores relevantes

                    que garanticen una atención sanitaria sostenible, basada

                    en las necesidades de cada enfermo.

Existen ejemplos en el mundo, de como pueden realizarse campañas destinadas a mejorar la salud bucal de las poblaciones.

Algunas de ellas tienden a tratar de disminuir la acción deletérea que sobre la salud bucodental producen ciertos alimentos y hábitos malsanos.

En la República de la India, el Ministerio de Salud en conjunto con el Consejo de Odontólogos, desplegó estrategias tendientes a eliminar el consumo de tabaco.

En Nueva Zelanda, fueron retiradas las bebidas azucaradas de los hospitales y escuelas.

Japón, llevó a cabo en 1989 la "Campaña 8020" del Ministerio de Salud y Bienestar Social conjúntamente con la Asociación Dental Japonesa. La campaña, cuya denominación era una verdadera consigna, tendía a alentar a las personas a conservar al menos 20 de sus dientes al cumplir sus 80 años, pues entendían que resultaba más efectivo y menos costoso que su reemplazo.

En ese entónces, sólo el 7 % de dichas personas los conservaban.

Luego de una campaña que incluyó a varias generaciones, quienes fueron sometidas a exámenes periódicos, en un principio a las embarazadas y niños de 1,5 a 3 años, a los que se fueron sumando los grupos etários de 40, 50, 60, 70 y más de 75 años. Al mismo tiempo se pusieron en práctica programas escolares de enjugues con flúor entre los 4 y 14 años, y una ámplia promoción y prevención en edades superiores.

En 2016 (ver gráfico) el 50 % de los mayores de 80 años conservaban 20 o más dientes.

Según la FDI, se impone desarrollar a nivel mundial, campañas de promoción, protección y recuperación de la salud bucodental, a cuyo efecto alienta lo que denomina Cobertura Sanitaria Universal (CSU), cuyas metas constituyen las llamadas 6E que se exponen en el gráfico adjunto.

Existe un viejo axioma que expresa : " La salud no tiene precio, pero su atención tiene un costo ".  La política sanitaria tal como lo es la política en general, no es "el arte de lo posible", sino la herramienta que tiende a disminuir el márgen que separa lo deseable de lo posible.

La equidad, entendida como justicia, apunta a asegurar un cambio paradigmático en los sistamas de salud a través de una utilización racional de los recursos disponibles.