Decía hace casi cuatro décadas el destacado sanitarista argentino Jorge Mera, que " en el área de la salud, así como en otras áreas del quehacer nacional, ha prevalecido en nuestro país la tendencia a ignorar lo hecho por las administraciones anteriores. El resultado es la falta de acumulación de experiencias, que impide avanzar sostenídamente hacia mejores niveles de organización sanitaria.
También es cierto que las críticas que se formulan a los diferentes proyectos gubernamentales son con frecuencia interpretadas por los funcionarios como producto de una conspiración de sus adversarios políticos ".
Esta situación ha desencadenado una suerte de superposición de proyectos que se fueron acumulando con el tiempo, pero que nunca se concretaron totálmente tras el abandono que sufrieron por parte de gobiernos poco afectos a la continuidad institucional. Para darse cuenta de la necesidad de dicha continuidad, basta con repasar las políticas referidas al área de la energía atómica, que ejemplifican el porqué Argentina pudo descollar en el concierto de la comunidad internacional.
El conjunto de proyectos que se sucedieron a través de los años, ostentaron denominaciones dispares tales como "sistema", "plan",
"programa" etc., pero nunca se asumieron como "seguro" salvo en una oportunidad. Pareciera que ésta observación fuera solo semántica, sin embargo marca una diferencia en el posible alcance de la cobertura. Un sistema, plan o programa, no necesariamente ofrecen una cobertura total, tal como sucede con las Obras Sociales, pero un seguro apunta no solo a la cobertura de enfermedad, sino tambien a la cobertura financiera del riesgo de enfermedad.
Por otra parte, la magnitud de los recursos disponibles no siempre asegura una cobertura universal en todos los niveles. Así en 1969 el 52,6 % de la población argentina estaba sin cobertura. En 1980, tal vez por la irrupción de las Obras Sociales, la población sin cobertura descendió al 29,9 %, pero treinta años después, a pesar de contar con abultados presupuestos para el área de la salud, la ausencia de cobertura se elevó al 37 %, con números regionales como 58 % para la Provincia del Chaco, 48 % para Salta, 56 % para Santiago del Estero, etc. Este sector de la población representa el núcleo llamado "vulnerable", vale decir aquellas personas en estado de desprotección o incapacidad frente a una amenaza a su condición psicológica, física o mental.
A nivel Nación, Argentina dispuso de dos propuestas convertidas en ley para la protección de la salud y abordaje de la enfermedad.
La primera de ellas fué la ley 20.748 de 1974 que creaba el "Sistema Nacional Integrado de Salud" (SNIS) y la segunda la ley 23.661 de 1988 que establecía el " Seguro Nacional de Salud ". El lineamiento de dichas leyes, comas más, comas menos, aunque con un aggiornamiento terminológico y algunos cambios en los encuadres conceptuales, sostenían idénticos principios. Ambas leyes no alcanzaron los objetivos propuestos y fueron derogadas por distintos factores. El mismo resultado obtuvo la ley 16.462 de 1963 reglamentada por el Decreto 3042 del 26 de Abril de 1965 llamada "Ley de Medicamentos,"sospechada de ser la causal del golpe de estado de 1966, ya que una de las primeras audiencias oficiales del presidente de facto fué concedida al presidente de la Confederación Internacional de Laboratorios (no olvidar la potencia económica de la industria fármacoquímica), y la subsecuente derogación de la ley. Al mismo tiempo el Ministerio de Salud fué transformado en Secretaría del Ministerio de Bienestar Social, y se desactivó la "Encuesta de Recursos de Salud". Tambien se interrumpió el funcionamiento de la "Comisión para el Estudio del Sistema de Atención" integrada por instituciones de salud, facultades, y organizaciones profesionales por parte del gobierno militar y que fuera establecida por el gobierno constitucional en 1974.
Hubo algunos intentos esporádicos en jurisdicciones provinciales, entre los que pueden señalarse el "Sistema de Atención Médica Organizada" (SAMO) en la Provincia de Buenos Aires en la decada de 1970, y más contemporáneo, la Ley Básica de Salud en la Capital Federal (CABA) N° 153 del 25 de Febrero de 1999 y luego en la misma ciudad, la Cobertura Porteña de Salud por ley 2597 del 6 de Diciembre de 2007. Esta cobertura mantiene una aparente vigencia, y cubre teóricamente a los habitantes de la Ciudad de Buenos Aires que no posean ningún tipo de cobertura, y que para Noviembre del 2015 englobaba a 382.685 personas (el cálculo privado de vulnerables asciende a 500.000 ).
Cabe consignar que los recursos físicos de la ciudad son 33 hospitales públicos y 40 centros barriales, más alrededor de 300 profesionales médicos y 100 odontologos de cabecera, plantel que en éstos momentos, no se registra como operante en forma segura. Sin embargo, tanta profusión de recursos, no parece ejercer un claro efecto sobre la salud de la población. Solo basta consignar que en lo referente a salud bucodental, los índices son similares a los que se manejan a nivel nacional (población urbana) que ascienden a 4,58 dientes cariados en niños de 2 a 5 años, y a 7,14 dientes perdidos en adultos de 25 a 44 años. En adultos de más de 60 años, el 30 % no posée dientes (5.800.000 personas en todo el país).
El 14 de Abril de 2016, el Ministerio de Salud de la Nación, dicta la resolución 475 que se expone a continuación :
Según se desprende de la lectura de la resolución, se pretende legislar a través de un acto administrativo y no una ley específica, lo que la convierte en un documento fácilmente censurable.
No obstante, si en realidad existe un firme propósito de llevar a cabo las acciones descriptas, y las jurisdicciones provinciales adhieren al documento, pueda conseguirse su implementación.
Al momento han adherido 12 provincias, la última de ellas es la de Santiago del Estero con un 55 % de población no amparada por ningún tipo de cobertura, y es probable que se consiga un ámplio consenso en poco tiempo. Sin embargo, a 10 meses de haberse dictado de la resolución, el PEN solo había reservado un importante volúmen de recursos financieros que rondan los 30.000 millones de pesos, distribuidos en la siguiente forma :
* 2.700 millones para devolver a las Obras Sociales los fondos
retenidos por la Superintendencia de Servicios de Salud.
* 4.500 millones para un fondo de emergencia destinado a
catástrofes y epidemias.
* 8.000 millones para el mejoramiento de la infraestructura
hospitalaria.
* 14.000 millones para invertir en bonos del Estado, cuyos
intereses ayudarán a financiar el pago de las prestaciones.
Este sistema está destinado a la cobertura de 15 millones de personas, que sería la cantidad que se encuentra sin ningún tipo de cobertura.
Por lo que se desprende, el programa no sería una "cobertura universal", ya que no interfiere en la estructura de las Obras Sociales ni en las empresas de Medicina Prepaga, y si bien adhiere a los criterios establecidos por la OPS, basta mencionarlos para darnos cuenta que lo que se propone no se compadece totálmente con los mismos, y que muchos de los fondos afectados y ya distribuidos, no tienen aplicación efectiva al sistema.
No existe mención alguna de los alcances de la cobertura en el área de la salud bucodental, y por lo conocido no se ha consultado a expertos en el tema (el Director Nacional de Odontologia fué uno de ellos ) ni a instituciones educativas y profesionales, como tampoco se ha especificado nada hasta el presente sobre el futuro del programa
" Argentina Sonríe ", dado de baja de la estructura del ministerio por razones que ya expusiéramos en publicaciones anteriores, desconociéndose el destino de los recursos físicos y humanos del programa, pero que no puede discutirse su perentoria necesidad en vista del deterioro de la salud bucodental en los argentinos que viven en zonas fráncamente desfavorecidas. Desde fines de 2016, se llevan a cabo acciones sectorizadas en salud bucodental bajo la denominación de " Comunidad Odontologica Dinasab ", que el propio ministerio ( secretaría en dicho momento ) incluyó tardíamente entre sus planes y programas, y de cuyo alcance, objetivos y prioridades, no se disponen explicitaciones a través de las tecnologías de información y comunicación, salvo algunos pantallazos sobre acciones esporádicas. Es de esperar que no se repitan los errores de Argentina Sonríe, y se encare seriamente un programa nacional destinado a la población con carencias de atención de todo el país, si la transformación de la secretaría en ministerio puede obrar a su favor.
Tampoco hemos observado ningún tipo de encuentros entre las autoridaades de salud con las instituciones formadoras del recurso humano profesional, quienes siguen siendo formados con los clásicos criterios de ejercicio privado competitivo. Cabe consignar que ésta interacción, no se dá desde hace más de cinco décadas, cuando el Profesor Andrés Santas coordinó la puesta en práctica de la Unidad Docente Hospitalaria y de la creación de las residencias hospitalarias, además de la incorporación de contenidos sobre sanitarismo en la currícula de las carreras universitarias de la salud.
En los primeros días de Junio de 2018, tuvo lugar una reunión periódica del Consejo Federal de la Salud (COFESA) que reune a las máximas autoridades de salud de las provincias, ( ver infografía) en la que se debatió la implementación del CUS para ampliar la "cobertura efectiva con calidad y equidad para cerrar las brechas".
Se puso el centro de la discusión en la unificación de programas para potenciar sus resultados, y se debatió sobre la aplicación y distribución de los recursos disponibles que engloban un crédito del Banco Mundial de 300 millones de dólares, a lo que se sumarían(?) otros 350 millones que aportaría el tesoro nacional. Una de las acciones concretadas hasta el presente es la distribución de 145 ambulancias a distintas circunscripciones.
No está todavía claro si el CUS ya subsume totálmente al programa " Remediar " que distribuye en forma gratuita 17 millones de medicamentos. Al respecto, cabe consignar que el Senado de la Nación, a través de un proyecto de comunicación ( S-5241/16 ) ya había solicitado inforación.
La planificación resulta fundamental para llevar a cabo experiencias sobre cobertura de la salud, tomando como base lineamientos basados en estudios sobre morbimortalidad, recursos físicos, recursos humanos, utilización de los servicios, aplicación de tecnologías y financiación, siempre respetando los criterios de idoneidad y continuidad.
Los organismos internacionales de la salud nos ofrecen un listado de atributos indispensables para diagramar las políticas de salud.
1.- Ser explícitas. Formular objetivos, prioridades, cursos de
acción y asignación de recursos, siempre basados en
consensos entre los distintos actores del sector.
2.- Ser ejecutadas a través de planes y programas sometidos a un
contínuo proceso de evaluación y reformulación.
3.- Disponer de sistemas de información adecuados.
4.- Tener siempre en cuenta el país real, evitando los modelos
teóricos foráneos que no armonizan con los valores y
tradiciones de la cultura local.
5.- Atender a la regionalización y zonificación bajo un
programa único.
6.- Planificación del recurso humano y formación del mismo
bajo los criterios de la ética social, la bioética y las necesidades
de la población.
7.- Financiación racional y eficiente.
8.- Continuidad de las políticas con independencia de factores
políticos o sectoriales.
9.- Revalorización del hospital público.
Todos éstos atributos deben quedar inmersos en el derecho a la salud con equidad, eliminando las disparidades y respetando la igualdad ante la ley.
Resulta fundamental la participación rectora del Estado, sin desconocer a los actores privados. Esta participación se justifica en la medida que cuando se incrementan los recursos que el estado vuelca a disposición del sistema, suele aumentar la demanda, casi siempre indefinida, por razones no siempre obedientes a las necesidades de la población.
Argentina está muy cerca de un verdadero seguro universal de salud, y muchos de los problemas y distorciones que se observan en nuestro sistema de atención, no son impedimentos sino que, por el contrario lo hacen más perentorio.
El ámbito sociopolíticocultural ha alcanzado la suficiente maduréz, y está acercándose al deseo de ordenamiento que haga posible la obtención de un sistema equitativo y eficiente. Los pasos que se están dando son todavía endebles e inseguros, y todavía no permiten avizorar un mejoramiento y visibilizar esa Argentina oculta que sigue creciendo y desarrollándose, pese al descuido en que la han dejado nuestras públicas desaveniencias.
En éstos tiempos de pandemia, han aparecido en la escena pública algunas voces que reclaman no yá un verdadero sistema , sino por lo menos algún tipo de integración de los tres subsectores en que se encuentran parceladas las instituciones prestadoras.
Esta pretensión todavía no tiene un sustento que permita encarar su planificación, ya que por ahora no deja de ser una simple enunciación sin objetivos claros y sin participación de los actores involucrados en el sector y con poco interés legislativo.
Resulta indispensable encarar sériamente el tema, teniendo presente que las propuestas anteriores no pudieron concretarse a pesar de la intención de los gobernantes. Un ejemplo emblemático es la ley que estableció el Sistema Nacional Integrado de Salud ( SNIS ) en 1974.
En dicho momento todavía no existían las Obras Sociales, y la medicina prepaga se encontraba en sus inicios, con muy poco peso en la estructura de la salud. Solo se contaba con la estructura pública, algunas mutuales privadas y los hospitales de comunidades.
Tuve la oportunidad de integrar la Comisión Asesora que funcionaba en el Ministerio de Salud de la Nación, representando a la Confederación Odontológica de la República Argentina (CORA), que analizó los pormenores del proyecto legislativo he hizo llegar sus aportes al Poder Ejecutivo.
El proyecto final fué aprobado en ámbas cámaras por una mayoría casi absoluta, y solo faltaba la promulgación de la ley por el Poder Ejecutivo, en cuyo seno merodeaban algunas dudas y preconceptos.
Recuerdo todavía que fuimos convocados por el coordinador de la comisión, el Dr. Dvoskin, quien nos informó que el Presidente de la Nación "había puesto la firma", y que, si una ley que se covalidaba
con las firmas de Perón, Liotta, Gelbard y Lopez Rega, que encabezaban un gobierno que había asumido con el 80 % de los votos del pueblo, no podía llevarse a cabo, "nunca más podría lograrse". Todos conocemos lo efímero de su vigencia, y hasta podemos intuir las razones del fracaso.
Esta llamada de atención no es un augurio. Es solo un aporte para tener en cuenta al momento de discutir cualquier futuro proyecto que no se apoye en estudios serios y en consensos significativos que eviten una nueva frustración.
