MEDICAMENTOS : DEL ABUSO A LA ABSTINENCIA

En varias publicaciones anteriores, nos hemos referido con insistencia a la necesidad imperiosa de evitar el abuso de drogas y medicamentos para casos en que no está comprobada su efectividad, pero fundamentalmente si no existe una indicación precisa de un profesional de la salud con atribuciones de prescripción.
Sin embargo, no hemos puesto el acento en aquellos casos que, recetados convenientemente bajo indicaciones precisas, los enfermos desisten de comprarlos por razones de índole económica, o no siguen las instrucciones en cuanto a dosis, disminuyendo las mismas o espaciando la ingesta.
En algunas publicaciones, hemos encontrado que aproximadamente el 8 % de los pacientes adultos, reconocieron no estar tomando los medicamentos en razón de los altos costos de los mismos.
La aplicación de las leyes sobre genéricos que se han aprobado en muchos paises, permite acceder a los fármacos recetados a un costo inferior, pero también se han detectado casos de enfermos que recurren a drogas importadas de paises en los que son más baratos
( en algunos casos sin regulación ), o directamente han probado terapias alternativas.
Las consecuencias graves de éstos hechos no se hacen esperar, y la situación suele agravarse requiriendo visitas de emergencia, hospitalizaciones y empeoramiento del cuadro clínico, lo que conlleva al desembolso de recursos por parte de los organismos públicos o financiadores, y aún de los propios afectados muy superiores a los costos de los medicamentos no consumidos.
En nuestro país, los colegios de farmacéuticos ponen el acento en casos comunes de enfermos que concurren con recetas de varios medicamentos que deben ser administrados en forma simultánea, pero sin embargo los adquieren en forma independiente en acuerdo a la posibilidad económica que dispongan en el momento.
Los sistemas de obras sociales y de medicina prepaga, en general cubren en forma parcial el costo de los medicamentos, con excepción de aquellos recetados para algunas enfermedades crónicas o patologías especiales que son cubiertas por la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo a quien se deriva el 10 % de lo recaudado por la Seguridad Social en su conjunto.
El Programa de Atención Médica Integral para jubilados y pensionados ( PAMI ), reconoce una cobertura del 100 % en los medicamentos de uso crónico o largo tratamiento, siempre que el enfermo no perciba una jubilación superior a una vez y media la asignación básica y en no más de cinco específicos, que pueden ampliarse previa justificación.
En general, la abstinencia parcial o total de la medicación, fundada en razones de índole económica, se observa con mayor frecuencia en personas adultas jóvenes, y en menor medida en mayores de 65 años.   La situación que planteamos, que como ya dijéramos puede repercutir en la propia salud del enfermo, y en consecuencia genera un incremento de costos al sistema, debe ser analizada seriamente a los efectos de que, si se comprobara estadísticamente la relación de proporcionalidad inversa entre la abstinencia y los costos del sistema en general, pueda accionarse sobre los impedimentos que se esgrimen, tratando de incrementar la cobertura en   medicamentos, y poder contrastar los cambios que se experimentan en el flujo de recursos con los que se afronta la cobertura de la salud de la población. Si el abuso en medicamentos es un mal que repercute sobre los enfermos y la comunidad en general, la abstinencia por razones económicas representa una muestra de inequidad que golpea sobre la base misma de nuestra sociedad. 

DIA INTERNACIONAL DEL CIRUJANO BUCO-MAXILO-FACIAL

EL CRITERIO DE CALIDAD EN LAS PROFESIONES DE LA SALUD

El compromiso de las profesiones de la salud, ha sido desde siempre el de brindar la mejor atención posible tanto para el tratamiento de la enfermedad como para la conservación de la salud.
Este compromiso, obedece a la propia naturaleza del concepto de salud, que en el siglo pasado quedó plasmado en una serie de consideraciones y aún legislaciones, que distinguen a la salud como un bien social, y cuando el Estado se hace cargo de su resguardo, responsabilizándose de los medios que se conjugan para su concreción, se transforma en un bien jurídico.
Es por ello, que los profesionales de la salud hayan sido tal vez los primeros en hacerse cargo de la responsabilidad de hacer un hábito de su defensa, estableciendo el compromiso de la educación permanente como basamento de su formación a perpetuidad, para no dejar en el camino su inquebrantable decisión de mejorar la calidad de su asistencia.
El concepto de "calidad" sin embargo, no era un atributo insoslayable en la atención médica, y en general era aplicado a productos y cosas que debían responder a criterios de fortaleza, durabilidad, aspecto, originalidad, efectividad, etc., pero en las profesiones de la salud el tema lindaba con la responsabilidad ética.
Desde mediados del siglo XX ya se manejaban algunas pautas que orientaban a la población hacia criterios de calidad, los que se referían fundamentalmente a la infraestructura hospitalaria ( en especial las características de confort y hasta lujo en la internacion de los enfermos ), a la disponibilidad de tecnología e instrumental, y hasta algunos aspectos administrativos que se basaban en el respeto y consideración al paciente en el trato habitual.
Avedis Donabedian, en 1980 le confiere una nueva dimensión teórica al criterio de calidad en la atención médica, estableciendo variables bien definidas tales como "riesgos", "beneficios" y "costos", incorporando conceptos como "acceso", "utilidad" y 
"satisfacción", los que se transforman en verdaderos atributos de los que se responsabiliza al prestador de salud.
La estructura, el proceso y el resultado, le confieren validez al concepto de atención médica preconizado por Donabedian, que si bien ya eran tenidos en cuenta a partir de las publicaciones de Lee y Jones en 1933, él los ordena y estratifica haciendo una minuciosa diferenciación y al mismo tiempo complementación, entre los recursos humanos, físicos y financieros.  La estructura, los medios, y el factor humano son así enfocados a través de atributos que pueden ser mensurables, y se resumen en la validez, innovación, costo, oportunidad, factibilidad y valores humanos.
La absoluta interconexión e integridad de la cadena 
estructura-proceso-resultado, no es solo aplicable en la acción individual de los prestadores de salud, sino que también deben sostener el accionar de los efectores públicos, y aún de los propios sistemas y programas de salud.
La calidad en el sector salud apunta a la preocupación sobre la ineficiencia de la atención médica, los elevados costos, la forma fragmentada en que la población recibe los servicios, y el hecho que un sector importante, y en algunos paises creciente de la población no tiene acceso a las prestaciones.  La ineficiencia en el gasto es una de las razones que determinan ésta situación.  Paises que invierten en salud el 15 % de su PBI, ostentan índices similares a otros que no llegan a la mitad. Es casi una verdad de perogrullo, que la población pobre e indigente, los mayores de 65 años y los trabajadores informales reciben una atención de su salud incoordinada y despareja, y la población activa, cubierta por los seguros sociales, debe en muchas oportunidades recurrir a instituciones de prepago, y en su escala inferior, a la estructura estatal, enfrentando un elevado costo de las primas en el primer caso y un tramiterío engorroso en el segundo.
La estructura privada se sustenta en un sistema que privilegia el lucro empresario; la seguridad social se debate en un corsé que le imponen los aportes obligatorios que oscilan de acuerdo a los montos salariales; los sindicatos reclaman un seguro universal, y el sector público busca estabilizar sus gastos, lograr eficiencia y mejorar la calidad sin comprometer las estrategias políticas y electorales. La conjugación de todos éstos factores, crea un complejo panorama que atenta contra la calidad de los servicios de salud.
Con los  adelantos logrados mediante la incorporación al sector de la salud de las modernas técnicas de gerenciamiento, y de las tecnologías de la información y comunicación (TICs), puede llegar a obtenerse un sistema más comprensivo y más justo en beneficio de los efectores y los usuarios.
En nuestro país, el tema de la calidad de la atención médica se institucionalizó a través del Decreto 1269 en 1992, que estableció el " Programa Nacional de Garantía de la Atención Médica ", y un año después, el Ministerio de Salud y Acción Social crea la  "Comisión Nacional Coordinadora para el Desarrollo de los Recursos Humanos " en el área de la odontología, tendiendo al  establecimiento de mecanismos de articulación entre los organismos formadores de los recursos humanos y quienes utilizan dichos recursos.
En concordancia con ésta acción gubernativa, la Confederación Odontologica de la República Argentina ( CORA ), aprueba el
" Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Odontologica " que se basa en la categorización profesional, estableciendo mecanismos de ascenso en una escala que aprecia el mejoramiento de los odontologos en base a desempeños y educación continuada.  Los resultados no se visibilizaron en la medida en que dicha categorización, no se exteriorizó en mejores niveles de remuneración en los subsectores público y de la seguridad social.
En su número del 22/29 de Octubre de 2008, El JAMA, revista de la Asociación Médica Americana, dedicó su contenido al tema de la calidad de la atención médica. Reproducimos aquí algunos resúmenes de interés para profesionales y población en general.

En el año 2000 se deroga el Decreto 1269/92 mediante el
Decreto 455, que aprueba el " Marco Estratégico-Político para la Salud de los Argentinos ", en el que se proponen tres políticas sustantivas :
                   *  UNIVERSALIDAD CON EQUIDAD

                   *  FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

                   *  SALUD SOCIAL SOLIDARIA

Una serie de resoluciones posteriores se escalonan hasta el año 2007,  disponiéndose su aplicación en todos los establecimientos públicos nacionales, provinciales, de la seguridad social y los de gestión descentralizada segun el organigrama siguiente :

Las líneas de acción se sustentan en los siguientes items :

Seguridad de los pacientes y gestión de riesgos sanitarios, organización y funcionamiento de los servicios con su correspondiente categorización, evaluación externa, desarrollo de guías de práctica clínica, uso racional de medicamentos, investigación operativa, capacitación y asesoramiento y armonización con los paises del Mercosur.

Los profesionales que ya llevamos recorridas varias décadas de ejercicio profesional, hemos observado las inmensas transformaciones sociales que se sucedieron hasta arribar a ésta sociedad de servicios y el inicio de la sociedad de los conocimientos, en la que la educación será el foco central de su devenir.  Ya no caben dudas que las herramientas hacia el futuro estarán representadas por las tecnologías de la información y comunicación, las que regirán el empleo de los conocimientos, lo que ya resulta notorio en su aplicación en el área de la salud de los paises más avanzados, desde la organización, administración y prestación de todos los servicios, sin dejar de lado la formación de los recursos humanos y la educación del posgrado, tanto en la modalidad presencial como a distancia. La obtención de niveles de calidad creciente en la atención de nuestros enfermos y en la obtención de altos estándares de salud individual y comunitaria, debe constituir la meta de todas nuestras preocupaciones.

LOS FOMITES EN LA PRACTICA ODONTOLOGICA

La acepción " fómite ", hace referencia a todo objeto inanimado o instrumento, cuya superficie, si se contamina con algún patógeno, puede transferirlo hacia un individuo transformándose en un vector pasivo.

Las superficies pulidas de éstos elementos, son más susceptibles de transmisión que las porosas.

En el consultorio dental, tanto el equipamiento como el instrumental pueden ser considerados fómites. En el equipo dental, el foco, la platina, la salivadera, los contraángulos y en especial la jeringa triple, son los objetos más expuestos a su transformación en fómites, y requieren para su desinfección eficiente, del empleo de alcohol etílico al 70 %, hipoclorito de sodio al 3 % o cloruro de benzalconio al 2 %, siendo los dos primeros los más aconsejados.

 

La limpieza, desinfección y esterilización son las estrategias básicas sobre las que descansa la prevención, a las que deben agregarse las barreras, como el barbijo, los anteojos, el gorro o cofia, el camisolin, las botas y los guantes para el operador, la vestimenta para el paciente, y una adecuada descontaminación del material desechable como los resíduos patogénicos, ya por su sometimiento a la acción del autoclave, de aparatos específicos o por su destino final en  los hornos patológicos.

Desde nuestra primera publicación sobre " Seguridad del odontólogo  ", en la revista " Salud Bucal " de la Confederación Odontológica de la República Argentina de Abril-Mayo de 1979, venimos repitiendo que, la odontología es una "profesión de riesgo", y el consultorio dental un "área crítica", lo que obliga a la búsqueda de una fuerza de reserva que le permita al profesional enfrentar las contingencias que le acechan y vencerlas, a través de la rígida aplicación de reglas de vida y de trabajo, basadas en concretos criterios científicos, que coadyuvando al desempeño de su profesión, lo mantengan libre de acechanzas y riesgos que puedan comprometer su salud y su propia vida.