ALTERACIONES BUCALES EN LA DISPLASIA ECTODÉRMICA

Las llamadas "enfermedades raras", constituyen un interesante capítulo de la patología, poco conocido, de baja frecuencia, con escasas posibilidades de prevención por ahora, y con una necesidad de equipos multidisciplinarios para su abordaje y tratamiento.
La Displasia Ectodérmica, es una enfermedad "poco frecuente" que se incluye entre dichas enfermedades, y engloba entre 150 a 200 enfermedades según distintos investigadores, que son de naturaleza genética, ya hereditaria o "de novo"( se gestan en el momento de la concepción ), que poseen en común la afectación de al menos dos derivados hectodérmicos y pueden asociarse con otras anomalías genéticas.
La DE más común   es la hipohidrótica, con una frecuencia de 1/ 5.000-10.000 nacidos vivos, lo que da una idea de su importancia entre las enfermedades raras, ya que éstas últimas poseen una frecuencia en nuestro país de 1/100.000.
La DE hipohidrótica se caracteriza por hipotricosis ( escasez de vello corporal y pelo ), hipohidrosis (sudoración disminuida ) e hipodoncia o anodoncia ( ausencia parcial o total de las piezas dentarias ), y se define cuando afecta dos o más de las estructuras o derivados ectodérmicos.
Estas enfermedades, se conocen desde 1848 cuando Thurman estudió el Sindrome de Christ-Siemens-Turaine que es una DE hipohidrótica. En 1929, fue descripto el Sindrome de Clouston.
En 1994, las DE se clasificaron en 154 síndromes y 11 subgrupos.
Más recientemente, se aceptaron 200 tipos distribuidos en 4 grupos según la afectación principal de los anexos :
                                  DE tricodisplásicas ( pelo )
                                  DE ónicodisplásicas ( uñas )
                                  DE odontodisplásicas ( dientes )
                                  DE hipohidróticas ( glándulas sudoríparas )
Las DE hereditarias están ligadas al cromosoma X ( predominancia en el sexo masculino 1 a 5 ), pero también pueden ser autosómica dominante o recesiva.  La detención de la maduración de alguno de los derivados ectodérmicos se produce entre el 3° y 4° mes de gestación.

DIAGNÓSTICO :
                            El estudio genético puede posibilitar el diagnóstico prenatal hereditario o preimplantacional. En el niño o adulto los síntomas y signos esenciales son la HIPOHIDROSIS, HIPOTRICOSIS e HIPODONCIA.
Las odontodisplasias se presentan con hipodoncia temporaria, permanente o ambas a la vez, afectando los segundos premolares, los incisivos laterales superiores, los incisivos centrales y laterales inferiores, o presentando amplios diastemas interincisivos.

 
La anodoncia (agenesia total)

  y la caída prematura de los dientes temporarios sin su reemplazo, son  manifestaciones que también pueden ocurrir. Al efecto de poder encasillar la odontodisplasia, al estudio clínico debe agregarse el estudio radiológico periapical, oclusal y extraoral.
Las coronas de los dientes pueden presentarse con formas cónicas, puntiagudas, con hipoplasias en el esmalte y menor resistencia a la caries.
Como consecuencia de la disminución o ausencia de dientes, el crecimiento de los huesos maxilares no es normal, los procesos alveolares sufren atrofias, disminuye la dimensión vertical y suele apreciarse un seudoprognatismo con protuberancia labial.
La hipoplasia del tercio medio, la prominencia frontal y de las arcadas supraorbitarias y el puente nasal plano o deprimido pueden acompañar la florida signologia.
El cabello escaso acompaña generalmente a la odontodisplasia, y también puede observarse una talla más baja, secreciones mucosas por la nariz excesivamente espesas, con olor fétido, que producen infecciones a repetición; saliva escasa y voz ronca y áspera suelen también caracterizar la enfermedad.
No se deben descartar efectos psicológicos y emocionales, baja autoestima y dificultades en las relaciones sociales como corolario de las transformaciones estéticas y funcionales que produce la displasia.
En muchas oportunidades, la odontodisplasia va acompañada de malformaciones al estilo FLAP ( fisura labio alvéolo palatina ), que complica aún más la estética del enfermo y complejiza el tratamiento.

   DISPLASIAS ECTODÉRMICAS

   QUE AFECTAN LAS ESTRUCTURAS

   BUCODENTALES.

                       *  Incontinencia Pigmenti

                       *  Sindrome de NAEGELI

                       *  Displasia otodental

                       *  Sindrome de SCHOPF-SCHULZ-PASSARGE

                       *  Sindrome de WITKOP

                       *  Sindrome trico-dento-oseo

                       *  Displasia tricodental

En relación con la transmisibilidad de la displasia ectodérmica, vale consignar que, en la forma autosómica dominante, el individuo afectado posee el riesgo del 50 % de transmitir la enfermedad a su descendencia, y en la autosómica recesiva el riesgo es del 25 %.
De allí la importancia de los estudios genéticos en las madres en su período de gestación entre el 3° y 4° mes, lapso durante el cual se altera la maduración de los derivados de la hoja ectodérmica.

                                  TRATAMIENTO
 Si bien no existe ninguna posibilidad de revertir la enfermedad, pueden intentarse una batería de acciones sobre cada una de las manifestaciones que constituyen cada uno de los síndromes de la displasia ectodérmica ( DE ).
En los tipos que reúnen alteraciones odontodisplásicas, la rehabilitación involucra prestaciones de distintas especialidades tales como :
                                  Cirugía bucomáxilofacial
                                  Prótesis restauratriz y convencional
                                  Ortodoncia
                                  Operatoria dental
                                  Odontología preventiva
 La cirugía ortognática es la elección para modificar las alteraciones estéticas y funcionales que se presentan en el tercio medio de la cara y en la mandíbula. Los implantes dentales y los materiales biológicos de relleno se emplean para la sustitución de las piezas dentarias faltantes o perdidas.
Las prótesis parciales ( fijas o removibles ) y las completas, pueden ser utilizadas tanto en adultos como en niños, no solo para restituir la función sino también como elementos cosméticos para permitir una vida social digna.
La ortodoncia se encuentra indicada cuando las piezas remanentes originan arcadas dentales en maloclusión, o para el cierre de los diastemas ( separación ) con que habitualmente se presentan las bocas de los pacientes.
Las caries deben ser tratadas, de la misma manera que el esmalte hipoplásico, veteado o reblandecido. El empleo del flúor en forma permanente como profilaxis de la caries dental, es una sana medida, al igual que el control dietario tendiente a limitar los azúcares refinados, sin olvidar una técnica de cepillado adecuada a cada caso.
Es lógico pensar en lo costoso de toda ésta batería de medidas, pero la atención pública y en la seguridad social son obligatorias en nuestro país, no solo  como prestaciones del PMO( plan médico obligatorio ), sino como consecuencia de la legislación vigente ( ley 26.689 del año 2011 ) que promueve el cuidado integral de los pacientes con enfermedades poco frecuentes ( EPF ). Sin embargo, todavía es necesario franquear algunas dificultades que plantea la reglamentación entre las cuales figuran la incorporación de los síndromes odontodisplásicos a los listados establecidos, y el otorgamiento de los respectivos certificados de discapacidad que posibilitan hacer frente a los tratamientos más complejos y costosos.   

SOBRE EL " DÍA DEL COMPROMISO INTERNACIONAL DEL CONTROL DEL MERCURIO " ( 23 de Febrero )

Como culminación de los objetivos impuestos por la Organización Mundial de la Salud ( OMS ) sobre la exposición humana al mercurio, examinados en varios documentos a saber :

* Resolución WHA60.17 sobre la salud bucodental en su plan de
   acción para la promoción y la prevención integrada de la
   morbilidad.

* Resolución WHA63.25 sobre la mejora de la salud mediante una
   gestión de desechos segura y ecológicamente racional.

* Resolución WHA59.15 sobre el enfoque estratégico de la gestión
   de los productos químicos a nivel internacional.

* Resoluciones que fueran complementadas en la aprobación y
   aplicación del Convenio de Minamata del año 2013,

y reconociendo la importancia de abordar de forma efectiva los aspectos relacionados con la alteración de la salud, a los que puede conllevar el empleo de productos químicos, incluido el mercurio, especialmente en las poblaciones vulnerables, con extensión a las generaciones venideras, la OMS dispone el dictado de la Resolución WHA67.11, emanada de la 67a Asamblea Mundial de la Salud el 24 de Mayo de 2014, a través de la cual se alienta a los Estados Miembros a :

y solicita a la Directora General :

El objetivo fundamental al que apuntan las resoluciones y recomendaciones de los distintos organismos de la OMS, no es otro que el de proteger la salud humana y el medio ambiente de las emisiones y liberaciones antropógenas del mercurio y sus compuestos, entre los que no debe desdeñarse la amalgama dental.

Ya el 7 de Febrero de 2013, Argentina adhirió a las propuestas emanadas de las Organizaciones Internacionales de la Salud, en cuyo seno, unos días antes, 140 paises aprobaron el convenio para reducir los efectos nocivos del mercurio.

El Ministerio de Salud, capacitó al respecto a un número importante de agentes de salud en diferentes provincias, comenzando con pruebas piloto en hospitales de General Roca (Rio Negro), y Reconquista (Santa Fé).

Vale éste recordatorio del calendario ambiental (23 de Febrero de cada año), como un llamado de atención, en virtud de la contaminación que el mercurio provoca en los ecosistemas y en la salud de la población.

LA MATRICULA ODONTOLÓGICA , LOS NUEVOS EGRESADOS Y LA PANDEMIA

 Tal como vengo publicando en éste blog desde hace varios años, a los efectos de mantener actualizada la cifra de los odontólogos activos en la República Argentina, tratando de suplir la ausencia de información oficial al respecto, he tratado de ajustar la misma ya no solo aplicando el índice que he tomado como base para las anteriores publicaciones, sino que hube de ajustar los números con las variaciones en el egreso de odontólogos durante el año 2020, que se vieron acotados en virtud  de la cuarentena    que se estableciera para enfrentar la pandemia originada en el brote del covid 19. 

Las distintas casas de altos estudios, pusieron en práctica mecanismos basados en las tecnologías de la información y la comunicación, utilizando distintos tipos de plataformas que permitían llevar a cabo teleprogramas de aprendizaje virtual que permitieron que en diversas carreras se produjera un avance sostenido en sus contenidos.

Este tipo de formación profesional, sin embargo resultó embarazoso para las facultades de odontología. Algunas asignaturas y parte de otras, pudieron sortear la presencialidad, pero en las materias prácticas, ya en maniquíes o en pacientes, no se pudo llevar adelante la enseñanza.

Si nos atenemos a nuestras publicaciones de fecha 12 de Enero de 2018 y 4 de Mayo de 2019, egresaba de nuestras facultades un número de odontólogos que se sostenía en el tiempo y rondaba los 1.600 por año, sumando las universidades públicas y privadas.

A éste número debía restarse un número también sostenido de odontólogos que pasaban a la pasividad o que fallecían, y que era de aproximádamente un 20 % de la matrícula, lo que permitía suponer que alrededor de 1.300 profesionales engrosaban el número de los activos  cada año.

En el año 2010, el número global de odontólogos en el país ascendía a 53.000, y aplicando el criterio que adoptamos, con los más y los menos, nos dejaba una cifra de aproximádamente 64.000 en ejercicio para fines de 2019.

El año 2020 nos trajo una abrupta depleción en el egreso como consecuencia de los factores descriptos al comienzo, y los informes del Ministerio de Educación de la Nación se pronuncian al respecto.

No obstante con mantenerse activas las facultades y escuelas de odontología que ya listáramos en el año 2018, a las que se agregó una nueva de carácter privado, la Universidad de la Fraternidad de Agrupaciones Santo Tomás de Aquino de la ciudad de Mar del Plata, con la que suman 9 Facultades Públicas y 11 Facultades Privadas, el egreso descendió notóriamente a menos de la mitad del que promediaba los 1.600 alumnos.

No cabe ninguna duda, que el aislamiento social obligatorio ha sido empleado como una de las medidas principales para evitar los contagios originados por la pandemia del covid-19, y que afectó a gran parte de la población mundial repercutiendo en la esfera económica en forma notable, y en las áreas educativas.

Todas las profesiones sufrieron los efectos sociales y económicos que provocó la pandemia, y la odontología no podía quedar al márgen de dichos efectos.

Las facultades de odontología fueron impactadas como pocas por el aislamiento, y como consecuencia, la promoción de los estudiantes se vió postergada ante la imposibilidad de llevar a cabo actividades presenciales para el desarrollo de las destrezas propias del ejercicio sobre pacientes.

Esta situación llevó a numerosas facultades de odontología a no poder contabilizar ningún egresado, y a las demás, a ver disminuido su número, en el que se incluían a los alumnos que habían concluido sus prácticas en 2019 y rindieron sus exámenes finales en 2020 en forma virtual, razón por la que hay que intuir que los egresos propios del 2020 fueron menores a los consignados en la tabla.

Es real, que por lo menos durante los años 2021-2022, la matrícula profesional se verá impactada notóriamente hacia la baja, lo que ya podemos observar en el informe del Ministerio de Educación de la Nación.

La virtualidad, fué una verdadera revolución, tanto en el ámbito de las universidades como en el ejercicio profesional, pero gran parte del proceso de enseñanza-aprendizaje que normálmente se imparte, y una apreciable cantidad de los pacientes que requieren su atención en forma habitual, vió caer abrúptamente sus indicadores.

Entiendo que la gestión llevada a cabo a través de plataformas virtuales de aprendizaje, el manejo de los medios de información y comunicación, y la aplicación de barreras adecuadas en el tratamiento de los enfermos, contribuye en forma eficáz al desarrollo de la docencia y el ejercicio profesional, no obstante lo cual se requerirá de un tiempo prudencial, acorde con el manejo y extensión de la pandemia, para volver a la normalidad previa al inicio de la misma.

En una encuesta elaborada por Ceccotti, Quintela Garay y Canzani llevada a cabo entre 313 odontólogos egresados entre los años 1970-2020 de 11 facultades de numerosas provincias del país, se obtuvo una importante información, analizando sus opiniones, sobre la forma en que se enfrentó la pandemia, y sobre el impacto que produjo en el ejercicio de su profesión.

Entre varias preguntas, vale la pena poner el acento en las respuestas dadas a una de ellas : "cómo crée que será la práctica de la profesión después de la pandemia ? "

              El 40 % contestó que mejor que antes.

              El 37.7 % contestó que peor que antes.

              El 22 % contestó que igual que antes.

La Asamblea para la Enseñanza Dental en Europa, se ocupó en evaluar la formación profesional durante la pandemia.  Pal Barkvoll, presidente de dicha institución y profesor de cirugía y medicina oral de la Universidad de Oslo, expresó que "ninguna facultad de odontología se construyó para una pandemia", y conjúntamente con un importante número de profesores europeos, arribaron a una serie de conclusiones, en las que concuerdan que "nuevas perspectivas se avisoran hacia el futuro, tanto en el dominio de las metodologías virtuales por parte de los docentes, a los efectos de asegurar el bienestar y el progreso de los estudiantes de odontología, echando manos a las nuevas tecnologías; a un compromiso más intenso de los propios educandos, y a un rediseño de las clínicas de las facultades". Abundaron propuestas al respecto de éste último tema, tales como brindar la enseñanza práctica en cabinas individuales, buena ventilación, filtrado de aire y puertas automáticas.

Lo que sí es una verdad palpable en los informes que brindan las distintas instituciones que se han ocupado al respecto, que por un tiempo todavía desconocido, el ejercicio de la profesión odontológica y la matrícula profesional, serán impactados por los efectos pospandemia. En el primer caso, por un profundo cambio en los métodos de trabajo, y en el segundo, por una mengua en los egresos universitarios, que en nuestro país, no afectará mayórmente y por un tiempo razonable, la relación odontólogo-habitantes.