VITAMINA "D" Y SALUD BUCODENTAL

La investigación médica, en su avance sin pausa, no solo ha logrado desentrañar el misterio de la acción desempeñada sobre la salud en general de innumerables principios activos y sustancias que produce nuestro cuerpo, o que ingresan a través de los alimentos.
El de las vitaminas, constituye un campo sobre el que los descubrimientos superan lo imaginable, aunque todavía es mucho lo que se desconoce.
En el caso que nos ocupa, la vitamina "D" es un ejemplo paradigmático que a través del tiempo no deja de asombrarnos.
Durante mucho tiempo la investigación la asoció casi con exclusividad con el metabolismo óseo, y su asociación con el calcio y el fósforo era reconocida como la madre de una serie de acciones que resultaban relevantes para  el desarrollo y mantenimiento de una salud adecuada de nuestro esqueleto, nuestras articulaciones y de los propios músculos que las motorizan.
Es lógico suponer, que los huesos maxilares no quedan fuera de la acción de la vitamina "D", y que en diversas afecciones de los mismos se la incriminara como causa principal o predisponente cuando disminuye, y por tanto se la empleara como tratamiento, y hasta se insinuara su efecto favorable en su empleo preventivo. 
La vitamina "D", regula los niveles de calcio y fosforo en sangre, junto a la hormona paratiróidea y la calcitonina, ya favoreciendo su absorción a partir de la piel o de los alimentos en el intestino, y regulando la reabsorción del calcio en los riñones.
Se ha demostrado también que el metabolito activo de la vitamina "D", el " 1,25(OH) vit. D ", inhibe la producción de citoquinas y la generación de células anormales, situación que según los investigadores, se aprecia más en sujetos mayores de 50 años.
También se han señalado acciónes sobre el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardíacas, las de autoagresión, etc..
En el caso de las enfermedades bucodentales, nos  interesa la relación, señalada en numerosas investigaciones, de la vitamina "D" con la caries dental y la enfermedad periodontal, sin olvidar la acción deletérea que su disminución ocasiona a la fortaleza y tamaño de los huesos maxilares.  Tanto el ergocalciferol ( vit.D2 ) como el colecalciferol ( vit D3 ), cuando disminuye su contenido en sangre, favorece la aparición de enfermedades óseas como la osteoporosis, la osteomalacia y el raquitismo.
La destrucción del tejido periodontal podría estar mediada por la liberación de citoquinas proinflamatorias producidas localmente por acción de la placa bacteriana. En huéspedes susceptibles, las citoquinas también pueden estimular la resorción ósea. La vitamina "D", puede actuar sobre la enfermedad periodontal a través de su efecto sobre la mineralización ósea y por su acción inmunomoduladora.  Estas mismas acciones son desarrolladas sobre la caries dental.
Según investigaciones llevadas a cabo en la Universidad de Manitoba, los bebés nacidos de madres con bajos niveles de vitamina "D", poséen mayores riesgos de presentar defectos en el esmalte dental, erupción tardía y caries en la infancia.
En una publicación de Marzo de 2014 de la Asociación Española de Pediatría, se menciona una investigación en la que se compararon dietas con suplementación de vitamina"D", con otras no suplementadas. En los niños que recibieron suplementación, se comprobó una significativa reducción de la incidencia de caries dental en comparación con aquellos que no la recibieron.
La vitamina "D" se puede obtener a través de la piel por exposición directa a los rayos del sol (no a través de vidrios o cremas protectoras ) por un mecanismo por el cual se transforma la provitamina "D" (7 dehidrocolesterol) por acción de los rayos U.V.
También se la obtiene de la dieta o por ingestión de suplementos específicos.
Los alimentos ricos en vitamina "D" son las yemas de huevo , los pescados de agua salada, los hongos, el hígado vacuno, y en menor proporción la leche animal ( especiálmente la vacuna, según lo publicado por el Hospital St. Michael, Canadá ) y los cereales.

Es necesario destacar los beneficios que aporta la vitamina "D" al sistema inmunitario, lo que le permite luchar fuértemente contra bacterias y virus, por lo que resulta indispensable cubrir las necesidades diarias de las personas que lo requieran según se consigna en el cuadro siguiente :
  
                          *  Hasta los 12 meses        400 U.I por día
                          *  De 1 a 13 años               600   "    "     "
                          *  De  14  a  18 años          600-700  "     "
                          *  De  19  a  70 años          600  U.I  "     "
                          *  Mayores de 71 años       800   "    "     "
                          *  Mujeres embarazadas
                              o en lactancia                  600   "    "     "
 Es muy importante el rol que cumplen en la administración de la vitamina "D" los alimentos suplementados o fortificados. En los EE.UU de N.A, la leche debe incluir un suplemento de 400 U.I por litro. En Argentina se procede en igual medida con las leches descremadas, aunque en las llamadas leches fortificadas puede llegar a quintuplicarse el suplemento.
La presencia de vitamina "D" en las poblaciones depende de varios factores. La vitamina natural canalizada por la piel suele depender de los usos solares, del tipo de trabajo y de la cobertura textil. El 70 % de la población europea tiene bajos niveles de vitamina "D", y los paises del norte del hemisferio ártico y del sur del antártico se encuentran en las mismas condiciones. Por ello deben extremar los cuidados en  el empleo de alimentos adecuados  o suplementos.
Resulta indispensable sin embargo, tener presente que el ingreso de la vitamina "D" a la sangre, tanto a través de la dieta común, por obra de los alimentos suplementados  o por su administración farmacológica, debe respetar ciertas restricciones que surgen de sus interferencias metabólicas con drogas como la prednisona o el fenobarbital; de su antagonismo con los bifosfonatos, algunos antiácidos, los anticonvulsionantes, los barbitúricos, los diuréticos y la digitalina; y además evaluar el riesgo beneficio en los pacientes ateroscleróticos, con insuficiencia cardíaca o renal, y en la sarcoidosis.
Todavía no existe una fuerte inclinación a la administración de vitamina "D" como medida preventiva o como elección terapéutica, tanto para la caries dental como para la enfermedad periodontal. Su acción benéfica ha sido demostrada sobre la salud oral, especiálmente sobre los huesos maxilares, dientes y paradencio, por lo que ante la presencia de policaries, enfermedad periodontal grave, o ante la necesidad de actuar sobre el hueso ya por traumatismos, o intervenciones quirúrgicas, entre ellas la instalación de implantes dentales, deben evaluarse los niveles séricos de vitamina "D", especiálmente en personas en las que pueda desconfiarse de algún tipo de mengua en los mismos tales como los mayores, los que poséen piel oscura, los obesos o con sobrepeso, los fumadores o que estén expuestos al humo, los vegetarianos extrictos (las leches vegetales no tienen vitamina "D"), los enfermos de hipoparatiroidismo, raquitismo, hipofosfatemia familiar, con terapia anticonvulsiva prolongada o con escasa exposición al sol.
Toda evaluación clínica, por tanto, debe requerir el auxilio del laboratorio como reaseguro de resultados favorables para nuestros tratamientos, a través de la medición de la 25-hidroxivitamina D, cuyas cifras óptimas oscilan entre los 40-80 ng/ml. y también del nivel de calcemia.  Esta valoración permitirá la suplementación que se estime conveniente, y también evitará la indicación terapéutica empírica que puede llevar a la intoxicación si se superan los 
125 ng/ml. 
                 

ACERCA DE LA ETIOLOGIA SOCIAL DE LA CARIES DENTAL

Ya nadie duda, desde hace muchos años, de la naturaleza infecciosa de la caries dental.  Tampoco se objeta al bacilo de Koch como productor de la tuberculosis. Pero también es cierto que éstas enfermedades crónicas transmisibles, como tantas otras, requieren de un contexto favorable para que sus gérmenes causales invadan los organos y desencadenen las lesiones que las caracterizan.
Sobre ese contexto, llámese concausas, causas predisponentes, condicionantes o determinantes sociales de la caries dental, he publicado varias entradas en éste blog.
El 15 de Octubre de 2015, hacía referencia a la declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 24 de Febrero del 2004, que analizaba en profundidad el impacto de la pobreza sobre la salud en general y sobre la salud bucodental en particular.
El 28 de Marzo de 2016, analizaba pormenorizádamente la ausencia de cobertura de salud en nuestro país, lo que determinaba la presencia de un gran porcentaje de población vulnerable a las enfermedades crónicas transmisibles.
El 15 de Abril del mismo año, ampliaba datos e información reciente sobre dicho tema, poniendo énfasis en las disparidades en la atención asociadas con desventajas sociales, económicas, ambientales y geográficas.
El 17 de Septiembre de 2016, hice mención a los determinantes sociales de la salud y a los alcances de la " Comisión sobre determinantes sociales de la salud " establecida en 2005 por la OMS, sobre la base de estudios ya existentes desde 1974, en los que se analizaban las causas biológicas, el medio ambiente, los estilos de vida, las conductas de salud y los sistemas de atención como concausas de la enfermedad.
Todas éstas publicaciones, se basaban en estudios de los organismos nacionales e internacionales relacionados con la salud, tanto general como bucodental, haciendo hincapié en algunas investigaciones socioepidemiológicas, en estadísticas y en informes oficiales e institucionales sobre el tema.
A los efectos de ampliar y consolidar los conocimientos ya disponibles sobre los determinantes sociales, vale la pena analizar un estudio dado a publicidad en el mes de Julio de 2018, sobre una investigación llevada a cabo en el contexto del " Programa de salud oral " del Departamento de salud del Estado de Minnesota, (EE.UU), considerado uno de los más abarcativos sobre la salud de sus habitantes, que se estaba llevando a cabo desde 2015, y resumía la experiencia de caries dental en una cohorte de niños del tercer grado de las escuelas públicas de dicho estado.
Tres aspectos se fijaron como determinantes sociales de caries dental: la pobreza relacionada con la raza o étnia de los niños evaluados, su ubicación geográfica, tanto urbana como rural, y el tipo de alimentación que dichos niños recibían.
Con relación al primer aspecto, debemos aceptar que la pobreza y la exclusión social son verdaderos detonantes de la vulnerabilidad hacia las enfermedades crónicas, entre ellas la caries dental, y que en Minnesota la población es caracterizada en tres categorías que guardan relación con su estátus económico en relación decreciente :
              1.- La población blanca no hispánica
              2.- La población no blanca, no hispánica (de color)
              3.- La población hispánica.
 Según puede observarse en el gráfico adjunto, los estudiantes hispanos del tercer grado de las escuelas públicas (nicho de población más pobre), tenían 1.4 veces más probabilidades de experimentar caries dental en comparación con los estudiantes blancos ( 66 % frente al 47 % ).
En el segundo gráfico, se puede constatar la diferencia entre la experiencia de caries de los niños de zonas urbanas con relación a los que viven en zonas rurales. Estos últimos, tenían 1.3 más probabilidades de tener caries que los niños de zonas urbanas. Sin duda aquí no juega el estatus económico, sino que el determinante de peso radica en la dificultad de acceso a la atención dental por razones geográficas.
El tercer gráfico, exterioriza un aspecto importante de los determinantes sociales relacionado con la alimentación infantil.
En las escuelas públicas de Minnesota, los niños de hogares pobres pueden acceder, según su nivel económico, a los almuerzos gratuitos. Otros niños, pueden hacerlo según su capacidad económica a otros tipos de alimentos. La calidad de la comida entónces, resulta variable según el porcentaje de su costo que aporta el alumno.
El estudio pudo determinar que aquellos niños que se hacían cargo de mas del 75 % del costo del almuerzo, poseen caries en un 40 %, y en el otro extremo, vale decir quienes reciben el almuerzo gratis o abonan menos del 25 %, la incidencia sube al 62 %.

Estos tres ejemplos, resultan paradigmáticos en cuanto a la incidencia de los determinantes sociales en la producción de caries dentales.
Con independencia del factor causal primario, representado los los microorganismos específicos, los determinantes sociales juegan un rol importante en la etiología de la enfermedad, y resulta remarcable que dichos determinantes, tales como la pobreza estructural, la deficiente alimentación, y las conductas que favorecen el progreso de la caries, no siempre son el resultado de una elección autónoma.
La mayoría de quienes viven en la pobreza, o peor aún en la indigencia, consumen lo que pueden pagar, que con seguridad es poco y de baja calidad.  La capacidad para intentar un cambio, se halla frecuentemente limitada por razones de índole social.
La falta de atención pública, ya no es solo patrimonio de las poblaciones rurales.  Las migraciones internas en busca de mejores condiciones de vida, desde las zonas rurales a las urbanas, ha creado verdaderos cordones periféricos en las grandes ciudades que siguen manteniendo sus anteriores niveles de pobreza, o viviendo en entornos poco saludables que los hacina y deteriora su salud.
Los planes y programas de salud, que tienden a morigerar la incidencia de caries dental a través de una atención básica y espasmódica, no pueden dar solución a pesar del empeño de la profesión odontológica, a las graves carencias que presenta la población en general y los niños en particular.
El paciente tratado, vuelve a su entorno y a su situación previa, lo que hecha por tierra el esfuerzo desplegado.
El sector de la salud, hace lo que está a su alcance para el empleo de los conocimientos científicos y los avances tecnológicos a los efectos de atacar a los gérmenes causantes de enfermedad, y repara los daños generados por la misma. La sociedad, a través de sus organos de gobierno, debe intentar desterrar los determinantes que favorecen la acción de las causas biológicas, y orientarse a fortalecer los determinantes de la salud a través de acciones generales y específicas como las que se detallan :

*  Asegurar a cada niño el mejor comienzo de su vida.
*  Promover la educación y aprendizaje durante toda la vida.
*  Resguardar las condiciones dignas de trabajo.
*  Asegurar un ingreso indispensable para una vida saludable.
*  Estimular el mantenimiento de espacios saludables y
    sostenibles para vivir y trabajar.
*  Promover un enfoque preventivo de las enfermedades.
*  Restaurar la salud perdida y rehabilitar a las personas de los 
    daños causados por la enfermedad.

La caries dental ya no depende tan solo de los estreptococos específicos. Una serie de acciones positivas acota su accionar, y si son negativas lo promueven. Son los llamados "determinantes sociales ".