TRATAMIENTO DENTAL EN PACIENTES ANTICOAGULADOS

Un importante número de prestaciones odontológicas, provocan ruptura de vasos sanguíneos con la consiguiente hemorragia acorde a la importancia de la lesión.
En periodoncia, una simple tartrectomía provoca pérdida de sangre en napa, y mucho más en tratamientos de mayor complejidad.
En endodoncia, generálmente las biopulpectomías provocan hemorragia al interrumpir la integridad del paquete vascular pulpar.
Pero es en los procedimientos quirúrgicos que involucran al hueso maxilar, desde una simple extracción dentaria, donde la hemorragia se halla siempre presente, en algunos casos en napa y casi siempre con lesión de vasos arteriolares como los pulpares o los que circulan por los conductos nutricios del hueso.  Por supuesto que en determinadas intervenciones, resulta imprescindible el corte de pequeñas arterias, lo que también puede ocurrir en forma accidental.
En general, todas éstas hemorragias son fácilmente cohercibles por los clásicos mecanismos conocidos, y entonces el proceso de coagulación se encamina a través de la cascada hemostática sin inconvenientes. Por supuesto que todo lo que el profesional realice localmente, ayudará al organismo a superar el problema. Sin embargo en muchas ocasiones pareciera que la hemostasia se dejara en manos exclusívamente del organismo. Resultaba común hasta hace unas décadas, que la extracción dentaria, que es un procedimiento quirúrgico, no concluyera con la síntesis de los tejidos como en cualquier operación. No obstante, un organismo sano cerraba la brecha sin demasiados problemas.
Pero en determinados pacientes, sometidos a tratamientos con drogas anticoagulantes, la situación puede complicarse tanto en el intra como en el postoperatorio.
Si bien desde hacía mucho tiempo se conocía el efecto anticoagulante de la heparina, su uso en forma continuada no era común, y la terapia prolongada comenzó a utilizarse en la medida que los accidentes tromboembólicos se transformaron en causales de innumerables óbitos.
Alguna de las dificultades que ocasionaba el uso de la heparina, se vieron superadas con la aparición del dicumarol, y para los odontólogos y cirujanos bucales en particular, constituyó un llamado de atención la publicación de Askey y Cherry en 1956 en la revista California Medicine.
En Marzo de 1961, con la colaboración del dr. Hermes Becerra, publicamos en la Revista de la Asociación Odontológica Argentina una revisión de casos de pacientes anticoagulados, sometidos a procedimientos quirúrgicos en la clínica de la cátedra de cirugía dentomaxilar de la Facultad de Odontología de la UBA, en quienes las decisiones sobre continuidad o suspensión de la terapia anticoagulante fueron consensuadas con el servicio-cátedra de hematología del Hospital de Clínicas José de San Martín de la UBA , adoptando los criterios de acuerdo al caso, ya que el odontólogo no está en condiciones de asumir la responsabilidad y el riesgo en la toma de dicha decisión.
Las nuevas drogas derivadas del dicumarol como la warfarina 
( coumadin, jantoven ), poseen una acción similar al mismo, inhibiendo la formación de vitamina K, lo que afecta en forma directa a los factores II, VII, IX y X que no pueden unirse al calcio.
Esta situación, que impide la formación de protrombina, transforma la sangre en anticoagulable, aunque con el manejo de la dosificación, trata de mantenerse un umbral coagulatorio que oscila entre el 25 y 40 %.
Suspender el tratamiento antitrombótico en un paciente que será sometido a un procedimiento invasivo, implica evaluar los pros y los contras de esa suspensión. En general, el paciente sometido a un procedimiento con bajo riesgo de hemorragia, debería continuar con el tratamiento antitrombótico, especialmente si existe alto riesgo de un accidente tromboembólico. A la inversa, el paciente sometido a un procedimiento de alta complejidad, puede suspender temporariamente los antitrombóticos si el riesgo de un episodio tromboembólico es bajo.
La decisión crucial se dá cuando el paciente con riesgo alto de sufrir episodios tromboembólicos, debe ser sometido a un procedimiento de alta complejidad. Tambien debe tenerse en cuenta el criterio a adoptar si la intervención es programada o de urgencia.
De allí, la importancia del análisis conjunto entre el hematólogo y el odontólogo, ya que no siempre una intervención de baja complejidad, involucra bajo riesgo de hemorragia y viceversa.
En algunas oportunidades, un simple curetaje gingival puede resultar más riesgoso que una cirugía de un diente retenido, debido a la dificultad de obtener la hemostasia cuando la hemorragia es en napa.
El odontólogo, no debe ignorar por supuesto los distintos casos en que debe emplearse la medicación anticoagulante, los que pueden sintetizarse en la siguiente tabla :
        *  Fibrilación auricular valvular.
        *  Prótesis valvulares mecánicas :
                             de válvula mitral
                             de válvula aórtica de bola o disco
                             múltiples válvulas mecánicas
                             ACV o episodio cardioembólico
                             tromboembolia venosa
                             trombofilia grave
         *  Cancer ( actividad protrombótica específica
         *  Stens coronarios

Determinación del riesgo de hemorragia peri y postoperatorio :

          La interacción entre el odontólogo y el hematólogo se produce a los efectos de poder compatibilizar el riesgo de hemorragia, con la complejidad o las posibilidades de controlar una hemorragia intra o postoperatoria.  Los procedimientos invasivos en el area de la odontología, no siempre establecen una relación lineal entre el grado de complejidad y la posibilidad de producir hemorragias durante o a posteriori de la intervención. En general resulta más fácil cohibir una hemorragia cuando se produce en la intimidad del hueso que cuando el rezumado de sangre se produce en los tejidos gingivales. Los procedimientos de taponaje, obturación de vasos o sutura, son mas accesibles y efectivos en el primer caso que en el segundo, hecho que analizaremos al final del artículo. 

Los nuevos anticoagulantes :
                                             El empleo de anticoagulantes en la actualidad, no se halla limitado a los casos de riesgo o cuando el accidente ya se ha producido. El empleo de la simple aspirina como preventivo tán difundido en la población mayor de 40 años, crea un ámplio espectro de pacientes en los que la coagulación se halla retardada y puede crear dificultades ante un procedimiento invasivo. También han aparecido las nuevas drogas  inhibidoras directas del factor Xa como el rivaroxaban o el apixaban para los que no se cuenta con agentes que anulen en forma rápida sus efectos, lo mismo que que el fondaparinux, para cuya caida del efecto deben esperarse entre uno y dos dias, lo que complica el cuadro cuando se requiere una acción de emergencia.
Existen tambien los inhibidores directos de la trombina que se administran por via oral como el dabigratan,  subcutánea como la desirudina o intravenosa como el argatroban y la bivalirudina.
Como ya lo dijéramos, la aspirina tiene un uso muy difundido como fármaco antiplaquetario. A veces se la asocia con el dipiridamol, y en ese caso aumenta el riesgo de hemorragia posquirúrgica, pero no siempre es imprescindible su suspensión.
Un antiagregante, el cilostazol, tambien suele emplearse en pacientes con enfermedad coronaria o isquemia cerebrovascular. No aumenta el riesgo de hemorragia si se lo emplea solo.
Otros antiplaquetarios como los inhibidores orales del receptor
P2Y12 de adenosina difosfato son el clopidogrel, ticlopidina, prasugrel y el ticagrelor. Requieren una suspensión de entre 5 y 14 dias en su administración.
Tanto la suspensión del tratamiento anticoagulante, como su reanudación, dependen de la conciliación entre la opinión del odontólogo y el hematólogo. Cuando se dispone la no suspensión, debe tenerse a mano una serie de fármacos destinados a la neutralización del efecto anticoagulante como la vitamina K o el sulfato de protamina. En cuanto a los antitrombóticos de efecto irreversible, como algunos inhibidores directos de la trombina o del factor Xa, representan un verdadero enigma, aunque se han conseguido efectos positivos con el empleo de concentrados del complejo de protrombina-4.

Recomendaciones finales :
               1.- Para los pacientes que reciben tratamiento
                    antitrombótico prolongado, la decisión a adoptar
                    debe consensuarse entre el odontólogo y el
                    hematólogo, sin descartar la aceptación por parte del
                    paciente.
               2.-  La determinación del riesgo de interrumpir el
                    tratamiento, dependerá de la naturaleza de la causa
                    que originó el mismo y de la envergadura de la
                    intervención.
               3.-  En los pacientes portadores de válvulas o stents, casi
                     siempre se considera oporuno postergar la
                     intervención por lo menos en las primeras 6 semanas
                     de su colocación.
 El tratamiento local :
                                  Durante muchos años, en la mayoría de los procedimientos dentales invasivos de baja y aún de mediana complejidad, el tratamiento de la herida no se basaba en la síntesis de los tejidos. Era común observar pacientes sometidos a una extracción dentaria, expeler sangre durante varias horas hasta que la hemostasia espontánea cerrara el grifo vascular. Es sabido que el factor vascular y extravascular de la hemostasia juega un rol fundamental en la detención del escape de sangre. Un hecho que marcaba dicha acción, fué observado en las guerras o en las grandes hecatombes, en las que se encontraron sujetos accidentados que habían recibido amputaciones traumáticas, y sin embargo no habían fallecido por shock hemorrágico y las heridas en los muñones habían dejado de sangrar.  No obstante, sería ilógico esperar el mismo comportamiento en intervenciones regladas.
Las hemorragias posoperatorias en las extracciones dentarias, constituían un porcentaje abultado en épocas pasadas, y la ocurrencia de óbitos por dicha causa no era significativa por la concurrencia de los pacientes a los centros o consultorios en que habían sido atendidos.
A partir de principios de la década de 1960, en la cátedra de cirugía de la FOUBA, el profesor Ries Centeno impuso la obligatoriedad de la sutura en todas las extracciones dentarias, a partir de lo cual, una cantidad importante de promociones de odontólogos ya la adoptaron como un hábito no discutible.
Si bien puede aceptarse en muchos casos el taponaje compresivo, tal como se visualiza gráficamente, en la mayoría de los procedimientos debe intentarse la sutura como corolario en toda extracción dentaria.  Toda intervención, que permita un cierre hermético de la herida, es un atenuante en la decisión sobre la suspensión de la terapia anticoagulante en pacientes que posean altos riesgos de coagulabilidad intravascular, y al mismo tiempo, constituye un factor de relevancia en el proceso de cicatrización.