DISPARIDADES EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD DENTAL

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), "el acceso a la salud es un objetivo impostergable, y si alguien necesita de lo que sabemos hacer pero no lo recibe, algo funciona muy mal ".
El derecho a la salud no es un privilegio.  Es muy importante seguir profundizando en la investigación sobre las patologías dentales, tratando de lograr nuevos avances y aportes que permitan mejorar la salud bucodental deteriorada de la gente, pero también resulta imperativo el tratar que todo lo ya conseguido, pueda llegar a la totalidad de la población.
Sin embargo muchos factores, no sujetos al voluntarismo de la clase profesional, se constituyen en barreras a veces infranqueables para que ello suceda.  Ya no se acepta que la sola acción de los profesionales de la salud sea el principal motor del mejoramiento de la salud poblacional.  Tal vez ni siquiera sea el principal factor no obstante la importancia de su misión.
Las desigualdades sociales y económicas son consideradas en las últimas décadas como determinantes sociales de la salud de la gente.  La igualdad en el acceso a los servicios, la atención en forma proporcional a las necesidades y el trabajo permanente y conjunto del sector de la salud con los otros sectores sociales, pueden lograr una efectiva equidad.
Los mecanismos de cooperación técnica, entre todos éstos sectores, promueven el establecimiento de sistemas de atención adecuados, de prevención y lucha contra las enfermedades, el mejoramiento de las condiciones ambientales, la formación de un personal de salud calificado, eficiente y eficaz, el desarrollo de la investigación biomédica, socioepidemiológica y operacional, y la ejecución  idónea de los programas de salud.
En odontología, un programa variado destaca la creación de sistemas de atención primaria de la salud que alcancen a toda la población, el mejoramiento de la salud de la madre y el niño, la lucha para lograr una buena nutrición, el fomento de las medidas de promoción conocidas que han demostrado efectividad, y la formación de personal en todas sus categorías con una impronta en la salud comunitaria.
Ya no caben dudas de que las desiguales condiciones de vida producen desigualdades sociales en salud que siempre son injustas, pero al mismo tiempo son evitables.  Si bien los profesionales vinculados a la salud constituyen el eje de todo programa o política del sector, la organización social y política del país, y las autoridades gubernamentales de los tres poderes del estado, son las que pueden determinar un abordaje integral de las desigualdades sociales que permitan la adopción de modelos que contribuyan a poner en condiciones de igualdad a toda la población.
Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Harvard, publicado el 5 de Octubre de 2015 en el JAMA Internal Medicine, llega a la conclusión que las disparidades en la atención de la salud determinan que los pobres y las minorías en general, deben esperar más tiempo para recibir   atención, ya que su condición los obliga a optar por opciones sanitarias de emergencia o centros comunitarios o efectores públicos, quienes disponen para dicha atención de una menor cantidad de personal y menor eficiencia, y como consecuencia, deben esperar más tiempo para recibir los cuidados necesarios.
Todos éstos grupos desprotegidos, también sufren disparidades y resultan más vulnerables a las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y ofrecen por tanto un campo más propicio para que las enfermedades  bucodentales, no debidamente prevenidas y atendidas, produzcan verdaderos estragos en sus bocas.
Esta situación también se da en sectores de mayor poder económico que los carenciados, y que dependen de las diversidades de sus coberturas de salud, ya obras sociales o medicina prepaga.  En el primer caso, la seguridad social ofrece baches fácilmente detectables, tanto en la prevención como en la atención de la enfermedad. Las largas esperas en los turnos programados, la falta de una adecuada orientación hacia los especialistas, las cirugías pospuestas por carencia de camas para internación, la falta de planes preventivos, el copago en algunas prestaciones especializadas, en los estudios por imágenes y en los medicamentos, y un destrato y atención descomedida por parte de cierto personal administrativo constituyen algunos ejemplos palpables.
En las empresas de medicina prepaga se detectan también disparidades, tanto en la división por categorías con costos que difieren en relación al cúmulo de acciones que cubren, las primas no siempre justificables, los listados profesionales acotados, los copagos y la falta de explicitación de los alcances de las coberturas, beneficios y acciones, son también ejemplos que explican la disparidad.
Por todo lo expresado, resulta conveniente que cada ciudadano, sano o enfermo, con exclusión de su condición social, asuma una serie de decisiones que están en consonancia con sus derechos y con su deber de atender no solo a su propia salud, sino también a la de su familia.
Una serie de prioridades deben conjugarse para evitar caer en disparidades, que no por obvias, deban aceptarse como inevitables, entre las que podemos citar :

1.-  Disponer de tiempo para desplegar una actividad física
      recomendable bajo supervisión de los organismos prestadores.
2.-  Dormir bien.
3.-  Recibir en lo posible una alimentación saludable bajo 
      supervisión profesional.
4.-  Tener acceso a todos los servicios preventivos.
5.-  Jugar un papel activo en la salud propia y familiar.
6.-  Informarse sobre sus derechos en cualquiera de los programas
      y planes de salud a los que puede recurrir.
7.-  Saber adonde recurrir e indagar sobre la conveniencia o no de
      elegir a su eventual proveedor de salud.
8.-  Archivar en forma privada o a través de mecanismos 
      informáticos de las instituciones prestadoras, toda la
      información acumulable sobre la salud propia y familiar.
9.-  Disponer de un listado de los medicamentos que consume cada
      uno de los miembros de la familia.
10.-Antes de concurrir a una consulta, anotar todas las preguntas e
      inquietudes a transmitir al profesional, y no permitir que la
      escasez de tiempo a que se aferran los interlocutores, vayan en
      desmedro de su correcta atención, y si fuera necesario,
      promover ante las autoridades del ente responsable de la
      atención, la queja que corresponda cuando los profesionales
      son obligados a cumplir con cupos de pacientes en escasos
      períodos de tiempo.

Tal como lo expone la OMS, "pueden proponerse mecanismos para salvaguardar los principios de la salud para todos y la equidad en la atención. Pero por la propia naturaleza de los mecanismos, la base de esa protección es la persuación moral.  En último término, las fuerzas implicadas son tan arrasadoras o tan débiles como lo sea la confianza en la rectitud de los objetivos perseguidos".
En 2005, la OMS puso en marcha la " Comisión de Determinantes Sociales de la Salud ", cuyo informe final titulado "Subsanar las Desigualdades en una Generación", publicado en 2008, supuso un hito en la sistematización del abordaje de los determinantes sociales de la salud, y un punto de partida para  situar éste tema en la agenda internacional.  En Mayo de 2009, la 62a. Asamblea Mundial de la Salud, adoptó la resolución WHA 62.14, que supone una clara llamada a la acción de los estados miembros para "reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud".
El ANÁLISIS DE LAS DEFICIENTES CONDICIONES DE SALUD BUCODENTAL QUE EXPERIMENTAN GRANDES SECTORES DE NUESTRA SOCIEDAD, PONEN AL DESCUBIERTO LAS DISPARIDADES, CARACTERIZADAS POR DEFICIENCIAS EN LA ATENCIÓN, ASOCIADAS CON DESVENTAJAS SOCIALES, ECONÓMICAS, AMBIENTALES Y GEOGRÁFICAS, QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA, PREVALENCIA Y LA MORTALIDAD DE LA POBLACIÓN.

REGULACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS. ¿ Hace falta una nueva ley ?

El incesante incremento de los costos de los medicamentos, que puede llegar a provocar quebrantos en los sistemas públicos, de obras sociales, de entidades prepagas y del propio bolsillo del consumidor, requiere que sean adoptadas rápidas soluciones por parte del gobierno para frenar esta escalada de la que todavía no se otea su fin.
En una no muy lejana alocución, el presidente de la Confederación Farmacéutica Argentina, Ricardo Aizcorbe, consideró la necesidad de establecer una política regulatoria del medicamento, sobre la base de que " el paciente tiene el derecho y también la obligación, de saber qué remedio está tomando, y si ese producto está en regla o nó ", además de si está en condiciones de bancarlo.
Estas observaciones, y otras emanadas de distintos entes que conforman el sistema de salud del país, se producen en el contexto de la ya antigua vigencia de la Disposición 3683/11 de la ANMAT
( Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología ) a partir del 15 de Junio de 2012.
La venta de medicamentos, oscila según diversas apreciaciones, en una cifra que   representa entre el 20% y el 30% del gasto total en salud, ( la odontología insume el 10% ), y segun estudios oficiales y privados, la ilegalidad en el mercado, representada por el tráfico de unidades vencidas, adulteradas o falsificadas ( mercado negro ), oscila entre el 5 y 6% de la suma mencionada, que afecta al sistema de comercialización, a la salud pública, y en última instancia a los pacientes.  Lo lamentable, es que en el operativo ilegal, intervienen organismos públicos y de la seguridad social que debieran ser los primeros en asegurar la transparencia del mercado.
La disposición mencionada, apunta a la instauración de un sistema de seguimiento, denominado " trazabilidad ", que comenzó ya a aplicarse en medicamentos de alto costo y baja incidencia, que se hallan cubiertos por la APE ( Administración de Programas Especiales ) del ministerio de salud, y en su 80% son productos importados.
Al mismo tiempo, se hace un llamado de atención sobre la venta libre de medicamentos, aún en comercios que operan por fuera del ámbito farmacéutico que engloba a 14.000 farmacias y 25.000 farmacéuticos en todo el país.
Estas preocupaciones no son nuevas en nuestro país.  La " Ley de
Medicamentos " 16.462, dictada por el gobierno de Arturo Illia en 1965 ( proyectada por su ministro de salud, el recordado sanitarista  Arturo Oñativia ), con su decreto reglamentario 3042/65, obligaba al análisis de costos para la fijación de los precios, y a formalizar todos los contratos de regalías existentes con las corporaciones internacionales del medicamento, las que se opusieron tenázmente a la vigencia de la norma, y fueron señaladas entre otras razones, como las desencadenantes del golpe de estado que derrocó al gobierno democrático ( con el visto bueno de la industria farmacoquímica nacional y extranjera, de numerosos gremialistas y de algunas agrupaciones políticas ).
Resulta sintomático que, al dia siguiente de la asunción del gobierno de facto, encabezado por el general Juan Carlos Onganía, cabeza de la eufemísticamente autodenominada Revolución Argentina, fué derogada la ley de medicamentos.
La trazabilidad, aplicada a las unidades farmacéuticas, representa un sistema de rastreo y seguimiento ubicado en el empaque de las espacialidades medicinales, que permite reconstruir la cadena de distribución de cada unidad en forma individual.  Se realiza con la impresión o estampado en el envase de un soporte o dispositivo, con capacidad para almacenar un código unívoco fiscalizado y auditado por la ANMAT.
Todos los intervinientes en la cadena de comercialización, distribución y dispensación, deberán contar con elementos apropiados para capturar el código unívoco.

En el año 2002, se hicieron algunos intentos para controlar y normalizar el sistema de provisión de medicamentos.  La ley 25649 de " Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico ", ( llamada ley de genéricos ), todavía se halla vigente, aunque nó totálmente respetada.
El " Plan Remediar ", impuesto el mismo año, destinado al control del expendio de medicamentos a los sectores más vulnerables de la sociedad, fué discontinuado por resultar " costoso ".
No caben dudas, que un país que importa gran parte de su farmacopea, o que produce medicamentos con drogas importadas bajo patentes externas, crea una dependencia que influye notáblemente en los costos del sistema.  Al mismo tiempo, un mercado farmacéutico que maneja 4.000 moléculas, con 17.000 especialidades médicas ( gran parte de ellas repetidas por distintos laboratorios ), resulta especiálmente vulnerable al establecimiento de operatorias delictuosas.
El monopolio en la importación, y aún en la producción de algunos medicamentos, determina el encarecimiento artificial del producto.
Se ha detectado que cierto medicamento cuyo costo de producción es de $ 0,1 por unidad de droga, se vende a $ 36,6 , es decir un 33.130 % superior al costo.  Resulta común, encontrar diferencias que superan el 4.000 % hasta el 20.000 %.
En el año 1995, por acuerdo de la OMC sobre propiedad intelectual, se aprueba la " licencia obligatoria de producto farmacéutico ", que permite, con sustento internacional, el otorgamiento de permisos por los gobiernos para producir farmacoquímicos patentados en otros paises sin el consentimiento de los titulares de las respectivas  patentes, y siempre que el gobierno local justifique dicha medida.
Esta liberalización, no siempre es aprovechada por los paises, y ha dado lugar al florecimiento de corruptelas generalizadas.
A pesar de todo lo enunciado, en Argentina todavía falta el órgano legal que establezca un estricto marco regulatorio estatal sobre éste estratégico mercado.  Tán solo basta con analizar el sistema de fijación de precios de los medicamentos, para entender ésta falencia.
Numerosos paises en el mundo, ya han implementado mecanismos de control y seguimiento de la cadena de costos, que podemos resumir entre las siguientes alternativas, las que pueden aplicarse en forma individual o combinada :
      1.- En base a los costos reales : Bélgica, España, Francia, 
                                                        Grecia, Irlanda, Italia, Portugal,
                                                         Luxemburgo, etc.
      2.- En base a beneficios concertados :  Reino Unido.
      3.- Por comparación internacional :  España, Italia etc.
      4.- Por requisitos de desempeño : se toma como base la 
                                               inversión, volúmen de empleo
                                               exportaciones, investigación y
                                               desarrollo.
      5.- Precio de referencia : mecanismo aplicado por Argentina
                                              desde 2002, tomando como base el
                                               promedio de una lista de similares.
 En éste último caso, los entes financiadores cubren hasta el valor de referencia, el resto lo copaga el paciente.  Este mecanismo, al revés de lo que pareciera, devenga una alta tasa de rentabilidad que es soportada por el bolsillo de los pacientes.

Esto se demuestra fácilmente cuando se analizan los productos elaborados por varios laboratorios, y sobre la base de fórmulas idénticas, existen apreciables diferencias en los precios.  A veces el mismo laboratorio productor o fraccionador, ofrece dos productos con idéntica fórmula pero distinto nombre de fantasía, con diferencia en el precio final de hasta un 100 %, como sucede con algunas drogas o productos de fórmula como las pastas dentales.
No puede desconocerse, que las grandes inversiones en infraestructura de investigación y producción, han logrado producir fármacos que ayudan a prolongar la vida o a mejorar la calidad de vida de millones de personas.  Pero tambien es cierto, que la industria farmacoquímica, no puede sustentarse en márgenes de rentabilidad equivalentes a otras industrias proveedoras de bienes no indispensables.

Los insumos dentales, no siempre se equiparan a los medicamentos, y su régimen de producción y dispensación responde más a los parámetros de la industria o el comercio tradicional que a los mecanismos que emplea el area de la medicina.
En el marco de una legislación abarcativa al sistema de salud, no puede dejarse de lado el mercado de los productos dentales, en la medida que sus costos, inciden en un porcentaje apreciable en la estructura que conforma la operatoria de la profesión odontológica.
El costo de un medicamento, de un producto de uso dental, de una tecnología de diagnóstico o tratamiento, y de productos de uso diario como barreras para la contaminación ( lencería, guantes, jabones especiales, agujas descartables etc. ), debe contemplar y contribuir a la inversión, estimular la investigación, y otorgar márgenes de rentabilidad a los inversores que no signifiquen obstáculos para el logro final del apotegma símbolo de la OMS :
" SALUD PARA TODOS ".

COBERTURA DE SALUD Y POBLACIÓN VULNERABLE EN ARGENTINA

Aclaración : Esta publicación ha tomado como referencia, los datos publicados en ocasión del Censo Nacional llevado a cabo en el año 2010, último realizado hasta la fecha. Los datos poblacionales y epidemiológicos han sufrido cambios hasta la fecha, no obstante lo cual, entiendo que lo expuesto refleja un estado de situación que bien puede considerarse compatible con la realidad actual.

 

Es vulnerable, toda persona que no cuenta con los mecanismos de defensa para sortear los distintos avatares a que lo expone su mero hecho de vivir, pero especialmente que no puede contar con los medios que le impidan ser presa fácil de ataques externos, y fundamentalmente de fuerzas que lo debilitan y de infortunios que lo enferman y discapacitan, estando impedido de recurrir a los instrumentos que puedan oponerse a los mismos.
Sin lugar a dudas, no existe un hecho más tangible de vulnerabilidad, que la carencia de acceso a los sistemas destinados a prevenir las enfermedades y a recuperar los niveles de salud perdidos, hecho que responde a una clara inequidad social rallana en la humillación.
Las razones que alientan las vulnerabilidades en salud son infinitas, pero ciertamente conocidas y difícilmente abordables, ya que obedecen a un incremento de la demanda de recursos o a un uso desafortunado de los mismos cuando no arbitrario.
Es un hecho cierto que el incesante avance de la ciencia y la tecnología imponen un incremento a veces desmesurado del gasto en salud, que desequilibra cualquier presupuesto. El abuso de medicamentos y tecnología costosos no siempre responde a una indicación racional de los mismos, y en algunos casos tiende a apaciguar más la demanda de los propios enfermos o sus familiares que a utilizarlos bajo indicaciones precisas.  La propia OMS, ha coincidido que casi el 40 % de lo gastado en salud, apunta a prolongar en unos meses la vida de enfermos ya declarados incurables. Pero también es cierto que la prolongación de la expectativa de vida, no siempre achacable a los adelantos médicos, está generando un aumento de las capas poblacionales de mayor edad, con la consecuencia de más enfermedad y más discapacidad, sin que se note un incremento de los más jóvenes que son en última instancia quienes deben proveer la base de su sustento.
Otra importante razón que compromete la inelasticidad de los recursos aplicables a la salud, es el derroche en los gastos administrativos, en comparación con los gastos médicos propiamente dichos que ascienden a un término medio del 20 % de lo gastado.
Nuestro país, según datos proporcionados por el Censo Nacional Poblacional 2010, presenta un índice de cobertura de la salud francamente desalentador. (ver cuadro).

Si bien la población vulnerable fluctúa según las distintas provincias, el término medio oscila alrededor del 37 %,  inaceptable en un país que invierte ingentes recursos en todos los subsistemas de salud.

ALGUNOS NÚMEROS SOBRE EL GASTO EN SALUD :

En el año 2015, según estimaciones oficiales, Argentina invirtió en el área de la salud la suma de 450.000 millones de pesos ( La OMS estimó los mismos en 72.000 millones de dólares ), abarcando el gasto estatal, de la seguridad social y los aportes privados a través de la medicina prepaga y los desembolsos directos. Cabe consignar que el gasto percápita en salud en 2020 es uno de los más altos del mundo, girando en rededor al 9.4 % del PBI, y en el sector público oscila en el 2.7 %. La inversión per cápita supera los u$s 600.
El Estado, a través de la infraestructura nacional, provincial y municipal, pone a disposición de la población alrededor de 1.200 establecimientos públicos con internación, y más de 7.000 centros de atención ambulatoria. El gasto del sector público abarca al 28 % de la población. El 72 % restante se reparte en los demás subsectores.
Más de ochocientos centros con internación aportan la medicina privada ( 200 instituciones ) y las Obras Sociales ( 300 según las últimas estimaciones ). Estas últimas consumen el 35 % del presupuesto global, aplicado al 40 % de la población. La Obra Social de los jubilados (PAMI), cubre al 11 %,  la medicina prepega al 18 % y el gasto de bolsillo involucra al 31 % de la población.
Con respecto a los organismos estatales, cabe consignar que resulta un tanto difícil estimar el gasto administrativo, pero según datos oficiales y privados llegaría al 20 % del total del presupuesto . Las Obras Sociales tienen un gasto autorizado hasta el 8 % una vez descontado el 10 % que aportan a la Superintendencia de Servicios de Salud, para gastos de alta complejidad y tratamientos costosos en enfermos con discapacidades permanentes. 
El gasto estatal resulta llamativo, si se tiene en cuenta que el Ministerio de Salud de la Nación prácticamente no posee infraestructura hospitalaria ( uno solo y ultradimensionado ), aunque cubre 38 planes, 8 campañas y 3 programas de investigación y formación de recursos humanos.
A no dudarlo, el descomunal gasto administrativo del Estado requiere de auditorías que determinen fehacientemente hacia donde se direccionan los recursos, y las Obras Sociales, con 300 planteles administrativos, bien podrían integrarse para unificar el gasto en cifras muy inferiores a las necesarias para manejarse por separado.

EL AUMENTO DE LA LONGEVIDAD :

La duración promedio de la vida de las personas ha aumentado en todo el mundo en forma ostensible en la últimas décadas.
El análisis de 188 paises sobre la esperanza de vida sana ha aumentado en 5 años en los últimos 20 años, pero también se ha incrementado en la esperanza de vida de las personas con enfermedades y discapacidades ( The Lancet ).  Esta última situación ha desatado un desafío para la inversión en encontrar formas más efectivas de prevenir o tratar las principales causas de enfermedad y discapacidad, mas los recursos disponibles no son elásticos, en la medida que la variante de la pirámide poblacional marca un desequilibrio entre el incremento de las bandas etárias de personas mayores de 60 años, sobre un decrecimiento de las bandas inferiores, que en última instancia son las que deben soportar el peso del mantenimiento de las primeras, tanto en la seguridad social como en la salud.  En nuestro país, el censo del 2010 dejó muy en claro ésta situación, la que puede apreciarse comparándola con tan solo 50 años atrás.( ver gráfico ).
Mucha de esa población de más de 60 años, por imperio de circunstancias propias de la edad, se ha constituido en un núcleo vulnerable, tan importante como la niñez desatendida y los desempleados y trabajadores informales.

LAS PERSONAS CON DIFICULTAD O LIMITACIÓN
PERMANENTE :

El censo 2010 considera "persona con dificultad o limitación permanente", a aquellas que declaran tener "limitación en las actividades diarias y restricciones en la participación, originadas en una deficiencia ( ver, oir, caminar, agarrar objetos, entender, aprender, etc. ) y que afectan a una persona en forma permanente para desenvolverse en su vida cotidiana dentro de su entorno físico y social ( educación, recreación, trabajo etc. ).
Tanto quienes poseen certificado de discapacidad como quienes no lo tienen, pero declaran alguna de las limitaciones enunciadas, solo fueron contabilizadas cuando la discapacidad es permanente.  Muchas de éstas personas, en especial aquellas que pertenecen al grupo etario de 65 años en más, constituyen una carga importante para la sociedad si se tiene en cuenta que representan casi el 41 % del sector, y que generalmente requieren de tratamientos y módulos de rehabilitación largos y costosos, pero que no los reciben en gran parte de la muestra.
Hemos querido poner de manifiesto con éste aporte, muy parcial por supuesto, algunas de las falencias de nuestro sistema de salud inherentes a su funcionamiento, tratando de buscar el porqué de una situación que margina a gran parte de la población, a pesar de los ingentes recursos disponibles, que ubican a nuestro país entre los que más presupuesto dedican al área de la salud. En las decisiones de nuestros legisladores, gobernantes en general, instituciones de la salud y población comprometida, radicarán las soluciones que permitan brindar salud para todos con equidad y sin ningún tipo de condicionantes de carácter social o económico. 

LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y EL CORAZÓN

Si bien no existen evidencias concluyentes e irrefutables sobre una estrecha relación entre las enfermedades de las encías y el sistema cardiocirculatorio, se sabe de su vinculación, habiédose demostrado que aquellos enfermos que padecen algún grado de enfermedad periodontal, resultan más vulnerables a los episodios cardiovasculares.
La presencia de microorganismos como el streptococus gordonii en las bolsas periodontales y su contribución en la formación de coágulos intrvasculares por su imitación del fibrinógeno puede bloquear en forma parcial o total el flujo sanguíneo de vasos importantes (Society for general microbiology, Dublin 2012).
También se ha demostrado que luego de un tratamiento periodontal, descienden los niveles de proteina C-reactiva 3, con lo que se activan los mecanismos de protección de las enfermedades cardiovasculares y de las lesiones arteroscleróticas.
Un interesante estudio realizado en Colombia por el cirujano cardiovascular Oscar Velazquez del Hospital Universitario San Vicente, enumera siete malos hábitos que resultan perjudiciales para la salud cardiovascular, y que la gente debería atender como medidas de prevención para evitar accidentes coronarios y cardiopatías en general y son los que siguen :
                                  FUMAR
                                  MALOS HÁBITOS ALIMENTARIOS
                                  SEDENTARISMO
                                  ESTRÉS
                                  CONTAMINACIÓN
                                  ALTERACIONES DEL SUEÑO
                                  DESCUIDO DE LA SALUD BUCAL

Las lesiones de las encías, desde la simple gingivitis hasta la enfermedad periodontal avanzada, representan sin duda una pesada carga para la salud cardiovascular, y constituyen un signo de advertencia que si es atendido en forma prematura, pueden evitar males mayores que ponen en riesgo la vida de la gente.
Las encías rojas, blandas o hinchadas, que sangran al cepillado, que se separan de los dientes, la movilidad dentaria y el mal aliento, son signos de advertencia a considerar a los efectos de adoptar los mecanismos tendientes a su abordaje en forma adecuada.
La población debe ser consciente de la importancia del cuidado de su salud bucodental, lo que también repercutirá en un buen estado de su salud cardiovascular, evitando así tratamientos complejos y costosos en ambas partes importantes de su cuerpo.

                              RECOMENDACIONES


El mantenimiento de una correcta higiene dental es la regla de oro no solo para el cuidado de la boca, sino también para proteger la salud en general, y en el caso que nos ocupa, para evitar daños, que pueden ser permanentes y hasta mortales, a nuestro sistema cardiocirculatorio.
Las medidas que habrán de contribuir a mantener estable la ecuación salud bucal-salud cardiovascular pueden sintetizarse en las siguientes :
                *  Cepillarse los dientes después de las comidas.
                *  Uso del hilo dental para restos ocultos y pegajosos.
                *  Limitar los dulces entre comidas.
                *  No fumar ni masticar tabaco.
                *  Consultar regularmente al odontologo.
                *  Los diabeticos y las mujeres embarazadas deben
                    prestar especial atención a sus encías.
                *  Los enfermos cardiovasculares deben extremar las
                    medidas  de protección de su salud bucodental.

                SONRÍA  SALUDABLEMENTE

                            SU CORAZÓN SE LO AGRADECERÁ
        
                  

EL ODONTÓLOGO GENERAL ANTE UN ESCENARIO CAMBIANTE

La ausencia de una verdadera representatividad gremial de los odontologos que prestan servicios en la seguridad social, ya sea en dependencia directa de las organizaciones proveedoras o a través de convenios directos o institucionales con las mismas, representa una barrera legal al momento de determinar los aranceles a cobrar, los que normálmente son fijados en forma unilateral por parte de las patronales.
Con alguna rara excepción, como lo fué en su momento la "Comisión Permanente" que funcionara hace muchos años en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación, no se han obtenido paritarias conducentes.
Las instituciones odontológicas de libre agremiación como Círculos, Asociaciones, Federaciones y aún la Confederación Odontológica de la República Argentina (CORA), no actúan como verdaderas entidades gremiales, ya que por un lado no ostentan dicha categoría legal, y por otro en general, poséen una débil capacidad de negociación y en general aceptan con escasa reticencia las ofertas de los contratantes de servicios para sus listados de profesionales.  Los Colegios Odontológicos fijan aranceles mínimos éticos que en  general no están en condiciones de hacer cumplir, ni a sus colegiados ni a quienes los contratan.
Así el escenario que se visualiza en la actualidad, no contempla ni las necesidades y pretenciones arancelarias de quienes trabajan para la seguridad social y las organizaciones de prepago, ni siquiera sus reclamos por las condiciones de trabajo, la cobertura social y hasta no hace mucho tiempo un listado digno de prestaciones mínimas.
Este listado fué impuesto en su momento por el Programa Médico Obligatorio (PMO), ampliando las clásicas prestaciones cubiertas pero sin instrumentar ningún mecanismo que contemplara los reclamos de los profesionales.
Así las paritarias, que constituyen un derecho adquirido por todas las organizaciones gremiales del país, no alcanzan a los profesionales de la salud, quienes no disponen de alternativas válidas para la defensa de sus intereses.
En las comisiones paritarias, constituidas por los dadores de trabajo y por quienes los ejecutan, por lo general se analizan las estructuras de costo de un producto o servicio al que se le consigna un precio de mercado, y dentro de las variables que intervienen en dicha estructura se hace jugar la participación del salario a devengar, el que a su vez se analiza en función de variables que afectan la actividad (situaciones de recesión, inflación, desempleo, etc.).
Por supuesto, que ninguna de éstas características son tenidas en cuenta al fijar las retribuciones de los profesionales de la salud en los sistemas de la seguridad social (pública y privada), y mucho menos teniendo en cuenta que lo que se retribuye no es un bien de consumo, sino social, que es la salud, en la que los desniveles de retribución impactan, aún sin quererlo, en la calidad de la atención.
Esta situación,  explota en el momento en que se introduce en el ámbito de la salud el concepto de "medicina gerenciada", a la que BOSCH definió como: "cualquier intervención sistemática, sostenida y organizada, que afecte favoráblemente la calidad y los costos de la atención de la salud  en una población definida, vinculando responsáblemente entre sí a los compradores, los financiadores y los prestadores de servicios. Es requisito indispensable en ésta ecuación, la responsabilidad de medir y monitorear la calidad de la atención brindada, no solo en sus aspectos técnicos sino también en cuanto al estado de salud de la población, la satisfacción de los usuarios y la satisfacción de los prestadores".
En el contexto de ésta definición se pone énfasis en la "satisfacción" de usuarios y prestadores, y según lo que se viene observando con  el correr de los años, ni unos ni otros se sintieron alcanzados por dichos objetivos.
Lo que ocurre es que aquí no se analizó a fondo la estructura de costos.  Ya hemos visto lo que sucede cuando se pretende brindar un servicio a un costo irrazonable. Si tomamos como ejemplos las tarifas del transporte y de los servicios públicos en general, cuando no son compensatorias deben subsidiarse. Y si, como en el caso de nuestro país en los últimos años, éstos subsidios se desviaron y no fueron aplicados  en inversiones para el mejoramiento de los servicios, éstos a la postre resultan ineficientes.
En la década de los años 1990, el descontrol y la falta de integración entre los distintos sistemas de la seguridad social (pública y privada), llevó a establecer en forma obligatoria un mínimo de prestaciones de salud que se consideraban adecuadas para que los afiliados recibieran una atención básica para su cuidado.
Así nace el Programa Médico Obligatorio (PMO), creado por el Decreto del Poder Ejecutivo Nacional 492 de 1995 y reglamentado por la Resolución 247  del 17 de Mayo de 1996 del Ministerio de Salud de la Nación.
En el área de la Odontología se estableció un listado de prestaciones básicas que con algunas modificaciones quedó constituido de la siguiente forma :

 

Como se desprende, el listado no cubre un sinnúmero de prestaciones del nivel de recuperación de la salud, y ninguna del de rehabilitación (prótesis, ortodoncia).  Sin embargo es justo reconocerlo, que muchas obras sociales y empresas de medicina prepaga ampliaron el listado, ya cubriendo totálmente las prestaciones, otorgando un porcentaje sobre valores acordados, o reintegrando sumas fijas sobre lo abonado previamente por los afiliados.

Lo que no se logró sin embargo, es establecer un mecanismo decoroso para la fijación de los aranceles con la participación de la profesión organizada, razón por la cual no se contemplaron sus justos reclamos, lo que de alguna u otra manera tuvo su influencia en la calidad de los servicios, y al mismo tiempo alentó algunas corruptelas o inescrupulosidades que colisionan con la ética profesional.

Los odontólogos, tampoco se preocuparon demasiado en que sus entidades representativas asuman un rol más enérgico en la discusión de los aranceles, y en muchos casos prefirieron rendirse a la fijación unilateral de los mismos que perder alguna fuente de trabajo, inequitativa pero segura.

El gremialismo odontológico es prácticamente inexistente en nuestro país, y el odontólogo no ha sabido mantener la impronta de sus tradiciones de ejercicio privado-liberal en un mundo que sí lo es, tal como lo manifestara Samuel Huntington en relación a las economías del sudeste asiático.  Y no es que se pretenda trabajar en un régimen privilegiado, pues cuando los profesionales de la salud debieron adecuarse a proyectos comunitarios o a sistemas sociales, lo hicieron con el convencimiento de que su misión en la sociedad supera los clásicos compromisos de otros grupos poblacionales, en la medida que la sociedad los ha ubicado como responsables de un bien tán caro para la gente como es su salud.

La pobreza y la enfermedad no nos es desconocida. El futuro de la seguridad social requiere una revisión de fondo, y los profesionales de la salud merecerán una inserción sincrónica con el conjunto de los demás sectores. Los estudios sobre los enormes gastos en la atención de la salud que crecen ininterrumpídamente a valores que oscilan en un 15 y un 50 % anual, (lo que se agrava con el envejecimiento progresivo de la población), los costos del avance tecnológico y las deficiencias en la administración, conducen irremediáblemente a prever una crisis del sistema.

El odontólogo de práctica general requerirá de aguzar su espíritu clínico, asumiendo a dicho efecto un rol insoslayable la propia universidad.

Una pérdida de vigencia de dicho espíritu en la profesión ya se avizoraba desde la revolución flexneriana con el encumbramiento del especialista. Una sólida formación clínica y bioética debe reclamársele para enfrentar los desafíos del futuro. Pero el marco asistencial que lo contiene no debe depender únicamente de las decisiones que emanan de los dadores de trabajo, sino que debe también participar en la fijación y programación de las políticas, que deben respetar sus reales merecimientos y compensaciones para poder sostener sin fisuras esa relación intransferible entre él y su paciente que los beneficie a ambos en un diálogo de comprensión y mútuo respeto.

 

COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD : ¿ Podrá evitarse una nueva frustración ?

Decía hace casi cuatro décadas el destacado sanitarista argentino Jorge Mera, que " en el área de la salud, así como en otras áreas del quehacer nacional, ha prevalecido en nuestro país la tendencia a ignorar lo hecho por las administraciones anteriores.  El resultado es la falta de acumulación de experiencias, que impide avanzar sostenídamente hacia mejores niveles de organización sanitaria.
También es cierto que las críticas que se formulan a los diferentes proyectos gubernamentales son con frecuencia interpretadas por los funcionarios como producto de una conspiración de sus adversarios políticos ".
Esta situación ha desencadenado una suerte de superposición de proyectos que se fueron acumulando con el tiempo, pero que nunca se concretaron totálmente tras el abandono que sufrieron por parte de gobiernos poco afectos a la continuidad institucional.  Para darse cuenta de la necesidad de dicha continuidad, basta con repasar las políticas referidas al área de la energía atómica, que ejemplifican el porqué Argentina pudo descollar en el concierto de la comunidad internacional.
El conjunto de proyectos que se sucedieron a través de los años, ostentaron denominaciones dispares tales como "sistema", "plan", 
"programa" etc., pero nunca se asumieron como "seguro" salvo en una oportunidad. Pareciera que ésta observación fuera solo semántica, sin embargo marca una diferencia en el posible alcance de la cobertura. Un sistema, plan o programa, no necesariamente ofrecen una cobertura total, tal como sucede con las Obras Sociales, pero un seguro apunta no solo a la cobertura de enfermedad, sino tambien a la cobertura financiera del riesgo de enfermedad.
Por otra parte, la magnitud de los recursos disponibles no siempre asegura una cobertura universal en todos los niveles. Así en 1969 el 52,6 % de la población argentina estaba sin cobertura. En 1980, tal vez por la irrupción de las Obras Sociales, la población sin cobertura descendió al 29,9 %, pero treinta años después, a pesar de contar con abultados presupuestos para el área de la salud, la ausencia de cobertura se elevó al 37 %, con números regionales como 58 % para la Provincia del Chaco, 48 % para Salta, 56 % para Santiago del Estero, etc.  Este sector de la población representa el núcleo llamado "vulnerable", vale decir aquellas personas en estado de desprotección o incapacidad frente a una amenaza a su condición psicológica, física o mental.
A nivel Nación, Argentina dispuso de dos propuestas convertidas en ley para la protección de la salud y abordaje de la enfermedad.
La primera de ellas fué la ley 20.748 de 1974 que creaba el "Sistema Nacional Integrado de Salud" (SNIS) y la segunda la ley 23.661 de 1988 que establecía el " Seguro Nacional de Salud ". El lineamiento de dichas leyes, comas más, comas menos, aunque con un aggiornamiento terminológico y algunos cambios en los encuadres conceptuales, sostenían idénticos principios. Ambas leyes no alcanzaron los objetivos propuestos y fueron derogadas por distintos factores. El mismo resultado obtuvo la ley 16.462 de 1963 reglamentada por el Decreto 3042 del 26 de Abril de 1965 llamada "Ley de Medicamentos,"sospechada de ser la causal del golpe de estado de 1966, ya que una de las primeras audiencias oficiales del presidente de facto fué concedida al presidente de la Confederación Internacional de Laboratorios (no olvidar la potencia económica de la industria fármacoquímica), y la subsecuente derogación de la ley.  Al mismo tiempo el Ministerio de Salud fué transformado en Secretaría del Ministerio de Bienestar Social, y se desactivó la "Encuesta de Recursos de Salud". Tambien se interrumpió el funcionamiento de la "Comisión para el Estudio del Sistema de Atención" integrada por instituciones de salud, facultades, y organizaciones profesionales por parte del gobierno militar y que fuera establecida por el gobierno constitucional en 1974. 
Hubo algunos intentos esporádicos en jurisdicciones provinciales, entre los que pueden señalarse el "Sistema de Atención Médica Organizada" (SAMO) en la Provincia de Buenos Aires en la decada de 1970, y más contemporáneo, la Ley Básica de Salud en la Capital Federal (CABA) N° 153 del 25 de Febrero de 1999 y luego en la misma ciudad, la Cobertura Porteña de Salud por ley 2597 del 6 de Diciembre de 2007. Esta cobertura mantiene una aparente vigencia, y cubre teóricamente a los habitantes de la Ciudad de Buenos Aires que no posean ningún tipo de cobertura, y que para Noviembre del 2015 englobaba a 382.685 personas (el cálculo privado de vulnerables asciende a 500.000 ).
Cabe consignar que los recursos físicos de la ciudad son 33 hospitales públicos y 40 centros barriales, más alrededor de 300 profesionales médicos y 100 odontologos de cabecera, plantel que en éstos momentos, no se registra como operante en forma segura. Sin embargo, tanta profusión de recursos, no parece ejercer un claro efecto sobre la salud de la población. Solo basta consignar que en lo referente a salud bucodental, los índices son similares a los que se manejan a nivel nacional (población urbana) que ascienden a 4,58 dientes cariados en niños de 2 a 5 años, y a 7,14 dientes perdidos en adultos de 25 a 44 años. En adultos de más de 60 años, el 30 % no posée dientes (5.800.000 personas en todo el país).
El 14 de Abril de 2016, el Ministerio de Salud de la Nación, dicta la resolución 475 que se expone a continuación :

Según se desprende de la lectura de la resolución, se pretende legislar a través de un acto administrativo y no una ley específica, lo que la convierte en un documento fácilmente censurable.

No obstante, si en realidad existe un  firme propósito de llevar a cabo las acciones descriptas, y las jurisdicciones provinciales adhieren al documento, pueda conseguirse su implementación.

Al momento han adherido 12 provincias, la última de ellas es la de Santiago del Estero con un 55 % de población no amparada por ningún tipo de cobertura, y es probable que se consiga un ámplio consenso en poco tiempo. Sin embargo, a 10 meses de haberse dictado de la resolución, el PEN solo había reservado un importante volúmen de recursos  financieros  que rondan los 30.000 millones de pesos, distribuidos en la siguiente forma :

*  2.700 millones para devolver a las Obras Sociales los fondos

    retenidos por la Superintendencia de Servicios de Salud.

*  4.500 millones para un fondo de emergencia destinado a

    catástrofes y epidemias.

*  8.000 millones para el mejoramiento de la infraestructura

    hospitalaria.

*  14.000 millones para invertir en bonos del Estado, cuyos

    intereses ayudarán a financiar el pago de las prestaciones.

Este sistema está destinado a la cobertura de 15 millones de personas, que sería la cantidad que se encuentra sin ningún tipo de cobertura.

Por lo que se desprende, el programa no sería una "cobertura universal", ya que no interfiere en la estructura de las Obras Sociales ni en las empresas de Medicina Prepaga, y si bien adhiere a los criterios establecidos por la OPS, basta mencionarlos para darnos cuenta que lo que se propone no se compadece totálmente con los mismos, y que muchos de los fondos afectados y ya distribuidos, no tienen aplicación efectiva al sistema.

No existe mención alguna de los alcances de la cobertura en el área de la salud bucodental, y por lo conocido no se ha consultado a expertos en el tema (el Director Nacional de Odontologia fué uno de ellos ) ni a instituciones educativas y profesionales, como tampoco se ha especificado nada hasta el presente sobre el futuro del programa 

" Argentina Sonríe ", dado de baja de la estructura del ministerio por razones que ya expusiéramos en publicaciones anteriores, desconociéndose el destino de los recursos físicos y humanos del programa, pero que no puede discutirse su perentoria necesidad en vista del deterioro de la salud bucodental en los argentinos que viven en zonas fráncamente desfavorecidas. Desde fines de 2016, se llevan a cabo acciones sectorizadas en salud bucodental bajo la denominación de " Comunidad Odontologica Dinasab ", que el propio ministerio ( secretaría en dicho momento ) incluyó tardíamente entre sus planes y programas, y de cuyo alcance, objetivos y prioridades, no se disponen explicitaciones a través de las tecnologías de información y comunicación, salvo algunos pantallazos sobre acciones esporádicas. Es de esperar que no se repitan los errores de  Argentina Sonríe, y se encare seriamente un programa nacional destinado a la población con carencias de atención de todo el país, si la transformación de la secretaría en ministerio puede obrar a su favor. 

Tampoco hemos observado  ningún tipo de encuentros entre las  autoridaades de salud con las instituciones formadoras del recurso humano profesional, quienes siguen siendo formados con los clásicos criterios de ejercicio privado competitivo. Cabe consignar que ésta interacción, no se dá desde hace más de cinco décadas, cuando el Profesor Andrés Santas coordinó la puesta en práctica de la Unidad Docente Hospitalaria y de la creación de las residencias hospitalarias, además de la incorporación de contenidos sobre sanitarismo en la currícula de las carreras universitarias de la salud.

En los primeros días de Junio de 2018, tuvo lugar una reunión periódica del Consejo Federal de la Salud (COFESA) que reune a las máximas autoridades de salud de las provincias, ( ver infografía) en la que se debatió la implementación del CUS para ampliar la "cobertura efectiva con calidad y equidad para cerrar las brechas".

Se puso el centro de la discusión en la unificación de programas para potenciar sus resultados, y se debatió sobre la aplicación y distribución de los recursos disponibles que engloban un crédito del Banco Mundial de 300 millones de dólares, a lo que se sumarían(?) otros 350 millones que aportaría el tesoro nacional. Una de las acciones concretadas hasta el presente es la distribución de 145 ambulancias a distintas circunscripciones.

No está todavía claro si el CUS ya subsume totálmente al programa " Remediar " que distribuye  en forma gratuita 17 millones de medicamentos. Al respecto, cabe consignar que el Senado de la Nación, a través de un proyecto de comunicación ( S-5241/16 ) ya había solicitado inforación.

La planificación resulta fundamental para llevar a cabo experiencias sobre cobertura de la salud, tomando como base lineamientos basados en estudios sobre morbimortalidad, recursos físicos, recursos humanos, utilización de los servicios, aplicación de tecnologías y financiación, siempre respetando los criterios de idoneidad y continuidad.

Los organismos internacionales de la salud nos ofrecen un listado de atributos indispensables para diagramar las políticas de salud.

1.- Ser explícitas. Formular objetivos, prioridades, cursos de 

     acción y asignación de recursos, siempre basados en

     consensos entre los distintos actores del sector.

2.- Ser ejecutadas a través de planes y programas sometidos a un

     contínuo proceso de evaluación y reformulación.

3.- Disponer de sistemas de información adecuados.

4.- Tener siempre en cuenta el país real, evitando los modelos

     teóricos foráneos que no armonizan con los valores y

     tradiciones de la cultura local.

5.- Atender a la regionalización y zonificación bajo un 

      programa único.

6.- Planificación del recurso humano y formación del mismo

      bajo los criterios de la ética social, la bioética y las necesidades

      de la población.

7.- Financiación racional y eficiente.

8.- Continuidad de las políticas con independencia de factores

      políticos o sectoriales.

9.- Revalorización del hospital público.

Todos éstos atributos deben quedar inmersos en el derecho a la salud con equidad, eliminando las disparidades y respetando la igualdad ante la ley.

Resulta fundamental la participación rectora del Estado, sin desconocer a los actores privados. Esta participación se justifica en la medida que cuando se incrementan los recursos que el estado vuelca a disposición del sistema, suele aumentar la demanda, casi siempre indefinida, por razones no siempre obedientes a las necesidades de la población.

Argentina está muy cerca de un verdadero seguro universal de salud, y muchos de los problemas y distorciones que se observan en  nuestro sistema de atención, no son impedimentos sino que, por el contrario lo hacen más perentorio.

El ámbito sociopolíticocultural ha alcanzado la suficiente maduréz, y está acercándose al deseo de ordenamiento que haga posible la obtención de un sistema equitativo y eficiente. Los pasos que se están dando son todavía endebles e inseguros, y todavía no permiten avizorar un mejoramiento y visibilizar esa Argentina oculta que sigue creciendo y desarrollándose, pese al descuido en que la han dejado nuestras públicas desaveniencias.

En éstos tiempos de pandemia, han aparecido en la escena pública algunas voces que reclaman no yá un verdadero sistema , sino por lo menos algún tipo de integración de los tres subsectores en que se encuentran parceladas las instituciones prestadoras.

Esta pretensión todavía no tiene un sustento que permita encarar su planificación, ya que por ahora no deja de ser una simple enunciación sin objetivos claros y sin participación de los actores involucrados en el sector y con poco interés legislativo.

Resulta indispensable encarar sériamente el tema, teniendo presente que las propuestas anteriores no pudieron concretarse a pesar de la intención de los gobernantes. Un ejemplo emblemático es la ley que estableció el Sistema Nacional Integrado de Salud ( SNIS ) en 1974.

En dicho momento todavía no existían las Obras Sociales, y la medicina prepaga se encontraba en sus inicios, con muy poco peso en la estructura de la salud. Solo se contaba con la estructura pública, algunas mutuales privadas y los hospitales de comunidades.

Tuve la oportunidad de integrar la Comisión Asesora que funcionaba en el Ministerio de Salud de la Nación, representando a la Confederación Odontológica de la República Argentina (CORA), que analizó los pormenores del proyecto legislativo he hizo llegar sus aportes al Poder Ejecutivo.

El proyecto final fué aprobado en ámbas cámaras por una mayoría casi absoluta, y solo faltaba la promulgación de la ley por el Poder Ejecutivo, en cuyo seno merodeaban algunas dudas y preconceptos.

Recuerdo todavía que fuimos convocados por el coordinador de la comisión, el Dr. Dvoskin, quien nos informó que el Presidente de la Nación "había puesto la firma", y que, si una ley que se covalidaba 

con las firmas de Perón, Liotta, Gelbard y Lopez Rega, que encabezaban un gobierno que había asumido con el 80 % de los votos del pueblo, no podía llevarse a cabo, "nunca más podría lograrse".  Todos conocemos lo efímero de su vigencia, y hasta podemos intuir las razones del fracaso.

Esta llamada de atención no es un augurio. Es solo un aporte para tener en cuenta al momento de discutir cualquier futuro proyecto que no se apoye en estudios serios y en consensos significativos que eviten una nueva frustración.

LA INTERACCIÓN ODONTOLOGO-PACIENTE A TRAVÉS DE LAS TICs.

Siempre hemos defendido la relación presencial entre el profesional y el paciente sin ningún tipo de obstáculo que se interponga entre ambos, y menos aún que la pueda exponer públicamente.
Ello obedece no solamente a una situación que abreva en la mayoría de los códigos de ética profesionales y en la legislación que ampara el secreto médico, sino y fundamentálmente en la necesidad de preservar un ámbito tan caro al respeto que merece el enfermo cuando se coloca en una relación estrecha que desnuda hechos, actitudes y exposiciones anatómcas y fisiológicas de claro contenido íntimo.
La aparición en el mercado de la salud de las organizaciones sociales de financiamiento y de las entidades de medicina prepaga, con la introducción de un nuevo recurso profesional denominado
"auditor", ha  roto en forma definitiva la clásica relación profesional-paciente.  La historia clínica hoy ya no es un documento secreto y confidencial, y las decisiones profesionales ya no son solo patrimonio de dicha dupla, sino que en muchas oportunidades resultan expuestas, analizadas, supervisadas y hasta alteradas por parte de terceros, y la trama administrativa de los sistemas las pone a mano de simples empleados que pueden tomar conocimiento de una información que roza el derecho al resguardo del recato de las  personas enfermas y del propio oficio responsable del profesional.
Los ateneos anátomoclinicos y la enseñanza de los educandos que se llevan a cabo en los establecimientos con unidad docente-hospitalaria, si bien exponen a los enfermos en su máxima intimidad, quedan restringidos a un ámbito muy estrecho, y la información queda en manos del personal de salud o de estudiantes que saben perféctamente del resguardo ético que éstas acciones proponen, acosejan e imponen.
Sin embargo, no resulta raro hoy en día, encontrar en las redes de las tecnologías de la información y comunicación ( TICs ) algunos grupos en los que ciertos miembros incorporan a sus profesionales de la salud entre sus contactos predilectos, y se visualizan diálogos relativos a sus dolencias.
En algunas encuestas llevadas a cabo sobre usuarios de Facebook, se pueden constatar algunas predilecciones para incorporar a sus grupos o usuarios de correo electrónico a sus médicos y odontólogos.  El empleo del correo electrónico se constató en casi un 40 % de los encuestados, situación que se daba especialmente en menores de 45 años, portadores de enfermedades crónicas y personas de alto poder económico.
Esta relación, les permite tener acceso a sus expedientes electrónicos, realizar el seguimiento del decurso de su afección, y establecer diálogos en linea sobre las terapéuticas indicadas.
La historia clínica electrónica, la electromedicina, la información y promoción de la salud a través de videos, y la retransmisión de datos y consultas entre profesionales y de éstos con sus pacientes, se halla en proceso de gran expansión en la medida que las TICs amplían sus posibilidades de interacción.

Los resultados positivos de éste tipo de práctica, deben forzosamente contrastarse (si su uso no es apropiado), con algunas consecuencias desagradables, equivocaciones, descuidos y hasta la muerte de algún enfermo que la relación personal directa puede evitar con mayor seguridad.
Una atención de la salud más efectiva y segura sin duda, es la relación paciente-profesional en vivo, en la que se puede ampliar consideráblemente el cúmulo de preguntas, el asegurarse de haber entendido las recomendaciones  proporcionadas por el profesional, discutir sobre el empleo correcto de medicamentos, y recibir información precisa sobre interacciones, toxicidad y reacciones indeseables; analizar con mayor detenimiento las opciones terapéuticas, y hasta poder solicitar todo lo acontecido por escrito y agendar una interconsulta.
Los derechos del paciente siempre deben estar garantizados, aún el de la privacidad, con independencia del mecanismo que se utilice para llevar adelante el tratamiento, de la misma manera que el profesional debe también resguardar su responsabilidad hasta el límite que separa lo deseable de lo posible y lo correcto de lo incorrecto.
El consentimiento informado es un documento de gran valor, pero no el único para asegurar dicha defensa.  Una relación adecuada, prudente, respetuosa y amistosa es tanto o más importante.
Desde siempre, a los prestadores de servicios de salud se les ha exigido una absoluta garantía del derecho a la privacidad del paciente.  Sin embargo éste derecho se vulnera con facilidad con la sola circulación de la historia clínica en los distintos trámites burocráticos exigidos por los organismos o empresas financiadoras.
El empleo de las TICs., puede también vulnerar dicha privacidad y exponer ante terceros, situaciones que debieran quedar resguardadas en el marco de la relación del paciente con el profesional.
El aprovechamiento de la tecnología en la obtención y diseminación de los datos que ofrecen información sobre la salud de comunidades, incorporando índices fidedignos a los sistemas de vigilancia epidemiológica, es un camino útil y necesario,  de la misma manera que la difusión del conocimiento y la promoción de la salud se benefician de éstas tecnologías.  Los profesionales disponen también de unas herramientas excepcionales para su educación contínua y para la transmisión de eventos sin necesidad de movilizarse territorialmente.
Sin embargo, con la excepción de casos específicos en que pueden servir para permitir interactuar al paciente con su profesional, no se puede evadir la relación directa.  El correo electrónico es una tecnología que puede ser empleada en muchos casos con gran suceso y escasa posibilidad de exposición ante terceros.
Las redes en cambio, resultan más vulnerables y pueden poner la información en una vidriera no querida ni por el profesional ni por el paciente.
La e-Salud puede desempeñar un importante papel y ser una herramienta estratégica que revolucione la atención de la salud facilitando el acceso de las poblaciones, y en muchos casos, mejorando la calidad de la atención.
La proliferación de éstas tecnologías las convierte en un fuerte aliado de la salud pública, otorgándoles las posibilidades de ampliar su rango de acción en la esfera individual, pero en éste caso existen límites que los propios sistemas de salud, ya públicos, ya privados, deben fijar evaluando el riesgo-beneficio de su acción en el ámbito de los comportamientos sociales, sin ir más allá de lo que la ética y la ley fijan como resguardo confidencial del ser humano enfermo.