INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN ODONTOLOGÍA

La creciente especialización que se dá en los últimos tiempos en las ciencias de la salud, determina que en general el profesional diagnostica la dolencia y establece el tratamiento a través de la óptica de su propia especialidad, en ciertos casos a contrapelo del estado de salud del paciente en otras áreas o sistemas de su organismo. Y es así, que en muchas oportunidades se recetan medicamentos  sin tener en cuenta la presencia de otras patologías con su correspondiente medicación.
Esta situación denominada comorbilidad o diagnóstico dual, fué definida por Fenstein en 1970 y engloba dos aspectos : 
       1.- La presencia de uno o más transtornos asociados
            a la patología a medicar.
       2.- El efecto de la medicación para un transtorno, sobre
            la acción de los medicamentos de los otros.
La OMS llama la atención al respecto al alertar sobre los efectos que un fármaco puede producir, inhibiendo, reduciendo o potenciando los efectos de otro.
El tema de la interacción entre medicamentos, fué señalada por Bazerque en su obra "Farmacología Odontológica" de 1978, en la que citaba a Vilillefosse que en 1969 publicaba que entre el 10 % y el 43 % de los pacientes que se atienden en el consultorio dental, están sometidos al mismo tiempo a algún tratamiento médico general. Agregaba Bazerque, que el 98,2 % de los odontologos prescriben medicamentos que desarrollan una acción general, y llama la  atención sobre la necesidad de la interconsulta para evitar interferencias terapéuticas.
La interacción medicamentosa es un fenómeno frecuente al que se debe prestar atención, pues acarrea innumerables complicaciones, y su gravedad puede desencadenar reacciones que ponen en riesgo la vida del enfermo.
La interacción se produce como consecuencia de la acción simultánea de dos o más fármacos. En ocasiones, la interacción entre dos drogas se tiende a corregir con el agregado de otra, lo que ya en su momento señaló la OMS como un fenómeno no solo biológico desde el punto de vista médico, sino también económico, manifestando ya hace más de 20 años que, por cada dolar gastado en medicación, se vuelve a gastar entre 0,80 a 1 dolar para evitar las interacciones negativas o los efectos colaterales o secundarios.
El impacto aislado o acumulativo de la polifarmacia derivado de la comorbilidad, afecta a 8 de cada 10 pacientes con 6 medicamentos o más, y se exterioriza en una o más interacciones durante el tratamiento.  La interacción no solo puede darse entre medicamentos, sino que a veces también se produce entre medicamentos y alimentos. La inhibición enzimática producto de la integración entre algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y productos derivados de la soja, es solo uno de los ejemplos visibles.
El riesgo de padecer interacciones en distintas personas, aún empleando los mismos medicamentos, obedece a factores generales, pero también a las condiciones específicas de cada paciente en particular.
Los enfermos con insuficiencias hepáticas o renales son propensos a la interacción. De la misma manera pero en menor grado, sucede con las alteraciones metabólicas, con los hábitos alimentarios perniciosos y con el consumo de alcohol y drogas como la nicotina, cocaina y otros alucinógenos. Las personas mayores suelen también representar un núcleo poblacional con mayor riesgo, principálmente si poséen alteraciones en la absorción y/o excreción de los productos que consumen.
La cantidad de droga administrada, la vía empleada, la forma farmacéutica y el márgen terapéutico de acción muy estrecho, tambien pueden influir.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LAS INTERACCIONES

* De carácter farmacéutico : INCOMPATIBILIDAD FÍSICO-
                                              QUÍMICA. Se produce aún mezclando los medicamentos fuera del organismo. Tales los casos de la
gentamicina-eritromicina o de la heparina-penicilina G.

* De carácter farmacocinético : CUANDO UN MEDICAMENTO
                                                 ALTERA LA ABSORCIÓN,
METABOLISMO O EXCRECIÓN DE OTRO.

* De carácter farmacodinámico : MODIFICAN EL MECANISMO
                                                    DE ACCIÓN.

                               INTERACCIONES

   Salicilatos....................................corticoides, antiácidos.
   Paracetamol.................................etanol.
   Ampicilina o amoxicilina............allopurinol.
   Aines...........................................antihipertensivos.
   Atorvastatina...............................jugo de pomelos.
   Anticoagulantes orales................aines, cefalosporinas.

En la diabetes, los analgésicos del grupo salicilatos, las sulfonamidas, y la fenilbutazona, aumentan la acción de la insulina y de los hipoglucemiantes orales. También los corticoides se hallan contraindicados.
Los antidepresivos (inhibidores de la monoaminooxidasa), en presencia de los vasoconstrictores, pueden desencadenar crisis hipertensivas que se anuncian con cefalea, disnea, insuficiencia cardíaca aguda o ACV.
La epinefrina, anula los efectos hipotensores de los antihipertensivos y disminuye los efectos de los hipoglucemiantes orales.  Los antibióticos en general, actúan sobre la flora bacteriana y disminuyen la biodisponibilidad de los anticonceptivos orales.
Los zumos de uva y pomelo, aumentan los niveles séricos de multitud de fármacos por inhibición de las enzimas del grupo citocromo P450.

Todo lo expuesto, lleva a tomar en consideración los recaudos indispensables antes de indicar un medicamento, y la historia clínica del enfermo nos guiará hacia la interconsulta con el objetivo de evitar efectos no deseados ante una manifiesta comorbilidad.    


                                 

VACUNAS PARA EL ODONTOLOGO

 

Las inmunizaciones que requiere el odontologo u odontologa no se diferencian sustanciálmente de las que puedan corresponderle a la población en general, pero adquieren casi una opción obligatoria en virtud del contacto que, como profesional de la salud, mantiene en forma habitual con enfermos o pacientes aparéntemente sanos que sin embargo pueden ser portadores de enfermedades aún desconocidas para la propia persona.
Dicho contacto no es solo por proximidad, sino que tambien se produce a través de los humores orgánicos como la sangre o la saliva a pesar del empleo de barreras que no siempre son totálmente efectivas.
Es un hecho constatable, que los programas de inmunización para los profesionales de la salud han logrado reducir al mínimo la morbimortalidad por enfermedades infecciosas prevenibles por las vacunas.
Las especificaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT), establecen la vacunación de los miembros del equipo de salud como una parte imprescindible en los niveles de prevención primaria, enmarcados en el ámplio capítulo de la "higiene y seguridad en el trabajo".
La característica laboral del odontologo, lo expone a contraer enfermedades infecciosas por la vía aérea (sarampión, rubéola, tuberculosis, influenza, tos convulsa, difteria, varicela); por contacto con sustancias contaminantes (hepatitis A) o por transmisión parenteral (hepatitis B, VIH, VPH).
Tanto la morbilidad propia del profesional afectado, que repercute sobre el ausentismo laboral y sobre los costos y complicaciones que pudieran suceder, tanto como la transmisión vertical de la enfermedad (profesionales embarazadas), o la transmisión indirecta o cruzada (pacientes, familiares), constituyen verdaderos problemas de salud pública fácilmente controlables con la inmunización.
Por supuesto que la vacunación indiscriminada no se aconseja sin antes constatar los niveles de susceptibilidad y los registros que pueda disponer cada profesional, pero cuando ello no fuera posible debe recurrirse a la llamada "vacunación sucia", vale decir, el empleo de todas las vacunas disponibles en forma escalonada.
Las vacunas recomendadas por los organismos públicos de salud, cumpliendo los esquemas preestablecidos por los especialistas, y las obligatorias establecidas por ley, como la hepatitis B (ley 24.151), serían las siguientes :
                    HEPATITIS  A
                    HEPATITIS  B
                    INFLUENZA
                    TRIPLE VIRAL ( sarampión, rubéola y parotiditis)
                    VARICELA
                    TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (d Tap)
                                                 ( tos convulsa o coqueluche )
                     DOBLE BACTERIANA (d T) (tétanos y difteria)
                     VPH (virus del papiloma humano)
                     NEISSERIA MENINGITIDIS (meningococo)
                     ANTINEUMOCÓCCICA  POLIVALENTE (24 y 13)
                     CONTRA EL HERPES ZOSTER


El riesgo epidemiológico sin embargo, se extiende a otras enfermedades inmunoprevenibles no rutinarias que han sido incorporadas al nomenclador establecido por el Departamento de Salud y su Agencia CDC ( Centros para el Control y Prevención de Enfermedades ) de los U.S.A, que funciona bajo la órbita del gobierno federal desde 1946, y que según puede apreciarse en los gráficos anexos, también se discriminan las vacunas recomendadas según la edad y segun el estado de salud de los adultos alcanzados por la normativa.

La vacunación de los profesionales de la salud, y de los odontologos en particular, debe constituir una operatoria de rutina desde el momento en que ingresan a la universidad, y mantenida y actualizada a lo largo de toda su carrera profesional. Se dice que el  ser humano sano  es un enfermo que ignora su enfermedad, y también que mantener la salud, no es solo patrimonio de la medicina intervencionista.  Todas las medidas preventivas que el odontologo debe adoptar como consecuencia de desempeñar una 

"profesión de riesgo", y de desarrollar su trabajo en un "área crítica" como lo es la clínica dental, serán pocas si no se echa mano a la totalidad  de los recursos que la ciencia ha puesto a nuestro alcance.

Esperar a que la enfermedad aparezca para iniciar su abordaje, prescindiendo de los recursos que fueron creados para evitarla, es por lo menos un acto de irresponsabilidad ante la sociedad, y de ignorancia para quienes debieran ser los primeros en cuidar su calidad de vida, y al mismo tiempo los portadores ante la comunidad de un mensaje que ubique a la "protección específica" en el pedestal que le ha asignado la ciencia en el viejo esquema de los niveles de salud que diagramaran Leavell y Clark a mediados del siglo pasado.

CON LA SALUD NO SE JUEGA

Desde hace muchos años, tanto en mis publicaciones, conferencias o clases en la universidad, he utilizado una frase que circulaba en los ámbitos relacionados con la salud que reza : " la salud no tiene precio, pero su atención tiene un costo ", porque ningún gobernante, funcionario, político o dirigente, puede llegar a opinar en contra de la preservación de la salud de la gente, sin embargo, llegado el momento de asignar los recursos disponibles, nó siempre lo hacen en consonancia con dicho apotegma.
La salud es un derecho humano inalienable que entronca con la propia vida, y que en una escala de valores, está por encima de muchos otros derechos, que sin embargo reciben una custodia superior, casi siempre apoyada en razones irrelevantes cuando nó de pura demagogia.
Cuando un país, ciudad, comunidad, etc., debe recurrir a un ajuste de su presupuesto por razones económicas, pone el ojo en determinados recursos a los que generálmente denomina "gastos", siendo que en realidad debiera catalogarlos como inversiones.
Esa porción del presupuesto, a la que suele echarse mano para lograr el cierre de las cuentas, no toca en general los llamados gastos corrientes, cuya afectación determinaría rápidamente una caida de la imágen del gobierno, sino que pone un cerco sobre aquellas acciones que insumen cuantiosos recursos como la educación, la salud y la seguridad social en general, cuyo rebote en la imágen se produce inexorable pero léntamente.
En Argentina, hemos padecido experiencias al respecto.  Así podemos recordar las feroces transferencias de hospitales nacionales a las jurisdicciones provinciales sin sus respectivos recursos, con lo que se logró desfinanciar lenta pero progresívamente el sistema, crear enormes dificultades y déficits a las provincias, estimular la privatización o tercerización de áreas y servicios, sin afectar sin embargo el Ministerio de salud en su estructura burocrática y en sus recursos financieros, con lo que se logró finálmente el consiguiente deterioro de la atención a los sectores menos favorecidos o precarizados.
Los planes de austeridad y recortes de los recursos que la crísis económica ha entronizado en los paises centrales en ésta última década, han provocado la adopción de políticas restrictivas que dejaron a millones de personas fuera de su cobertura de salud.
Los propios EE.UU no han logrado sacudirse totálmente de ésta afectación, y si bien es cierto que la administración Obama ha logrado algunos avances con su programa que incluye la " Ley de protección al paciente y cuidado de salud asequible ", todavía se mantienen algunas inequidades que ponen en serio riesgo la vida de muchas personas.
Sin embargo, es Europa, continente que durante centurias se ha destacado por su cobertura social, la que está sufriendo en muchos de sus paises el impacto de las políticas, que tratan de abordar el deterioro de sus condiciones económicas con férreas medidas de austeridad, que imponen recortes substanciales en las prestaciones de la seguridad social, y especiálmente en la atención de la salud.
La realización de la imponente Marea blanca en Madrid ( foto  )  respondió a dicha preocupación, la que fué expuesta crúdamente  en The Lancet y que sostenía, " los suicidios y los brotes de enfermedades infecciosas son cada vez más comunes en Grecia, Portugal y España como consecuencia de las políticas de austeridad". La publicación sugiere que " la interacción entre la austeridad fiscal en las crisis económicas y unas débiles políticas de protección social, agudizan las crisis sanitarias y sociales en Europa  ". Afirma al mismo tiempo que " hay un claro problema en la negación de los efectos sanitarios de la crisis, a pesar de ser muy evidentes ". La Marea blanca, portaba estandartes que reproducían una frase que evidenciaba la preocupación de algunas comunidades en la defensa del derecho a una asistencia sanitaria pública, gratuita y universal, y decía : " SEÑOR PRESIDENTE, ¿ Quienes son los que van a hacer negocio con la sandad pública ". En una carta abierta dirigida al presidente del gobierno exponían :
El acelerado desmantelamiento del estado de bienestar que se está ejecutando mediante la política económica de austeridad a ultranza, tiene su capítulo más despiadado en la privatización de los servicios de salud pública, puesto que está afectando a los sectores más indefensos de la sociedad : los enfermos, los jubilados y personas de la tercera edad en general, los niños que viven por debajo del umbral de pobreza, las madres solteras y/o adolescentes, las familias con todos sus miembros en paro, los inmigrantes, etc..
El gobierno pretende justificar las privatizaciones con la supuesta
" superioridad de la gestión privada sobre la pública en cuanto a competitividad, rentabilidad y eficiencia ". Los argentinos ya conocimos en carne propia éstas políticas de ideología ultraliberal.
La misma realidad sacude también a Inglaterra, cuyo gobierno aprobó en Marzo de 2012 la mayor reforma del NHS (Sistema Nacional de Salud) en la historia reciente del Reino Unido.  La sanidad pública, orgullo de los británicos por décadas, se abre casi totálmente a la actividad privada. El magistrado Robert Francis, en un informe relacionado al tema concluyó con una cruda descripción : " El Sistema Nacional de Sanidad, antepuso el interés corporativo y la rentabilidad económica de algunos grupos, por encima del interés de los pacientes ".   El hospital público sufrió una verdadera devastación con la nueva política. Los fines de semana son escalofriantes en cuanto a las posibilidades de atención de las urgencias y aún de la propia sobrevida de los internados, y los problemas crónicos que yá se detectaban en una estructura elefantiásica como la del NHS, sumados al despido de casi 20.000 directivos y personal de administración con compensaciones que superan los 1.400 millones de libras, se han multiplicado a pesar de la oposición del Colegio Médico y de los propios médicos de cabecera del sistema, quienes expusieron en llamativos afiches sus realidades. La reaparición de la malaria, el dengue y la tuberculosis, que se hallaban extinguidas es un hecho comprobable. La primera de éstas enfermedades, ha resurgido como consecuencia de la falta de rociamiento de los campos con insecticidas, situación que tambien se dá en Grecia, dónde además, el recorte del presupuesto en un 40 %, ha dejado sin cobertura de medicamentos a ámplios sectores de la comunidad, con un incremento del 1.500 % en las infecciones por VIH.
La politización del NHS en la Gran Bretaña, con una vasta experiencia estatal autárquica desde su creación en 1948, terminó de cerrar el círculo de descomposición del sistema, lo que debe encender una luz de alarma en paises como el nuestro, donde la política partidista se inmiscuye en decisiones técnicas y de funcionalidad, que terminan por fragmentar el sistema y relegan a un segundo plano los verdaderos intereses de la comunidad.
Es bueno, que los argentinos que todavía podemos jactarnos de poseer una cobertura sanitaria más que aceptable, cuidemos nuestro sistema, que aún fragmentado y deficiéntemente coordinado e integrado, todavía responde con alguna solvencia a las demandas de la población.
Ello no obsta, sin embargo, para señalar ciertas debilidades del sistema que pueden transformarse en francas inequidades frente a un colapso económico, o símplemente en respuesta a una estrategia fallida en el manejo de los recursos del estado.
Ya hemos padecido situaciones de conflicto como consecuencia de cambios de conducta imprevisibles que se dieron en décadas pasadas.
Nuestro sistema, podemos afirmar, se desenvuelve en una permanente transición. La construcción de centros hospitalarios estatales y de comunidades ( españoles, italianos, ingleses, franceses, alemanes, judíos, árabes ), en su gran mayoría polivalentes, signó las primeras décadas del siglo XX. La estrategia Carrillo, continuó dicha tarea en las décadas de los cuarenta y cincuenta, con una fuerte impronta en la promoción de la salud.
El modelo pluralista de planificación descentralizada que se mantuvo entre 1955 y 1989, se vió interrumpido con la crisis de los noventa y sustituido por un modelo de reforma y ajuste que privilegiaba la desconcentración, descentralización y transferencia planificada, para dar respuesta a las inversiones y asistencia técnica, con fuerte financiamiento por organismos externos ( BID, Banco mundial  etc. ).
El subsidio a la oferta, se transformó en subsidio a la demanda sin un cambio apreciable en la gestión de los establecimientos públicos y de las Obras Sociales. Estas últimas instituciones, que estaban previstas para agrupar en un número nó mayor de ochenta, a núcleos de entre 50.000 y 500.000 beneficiarios, se transformaron en más de trescientas, muchas de las cuales establecieron canales de comunicación con las empresas de medicina prepaga, que en un principio utilizaban la infraestructura privada para la internación, y luego montaron su propia infraestructura.  Así, la llamada desregulación no obtuvo resultados apreciables, salvo en la cartera de los monotributistas. Los programas especiales destinados a la cobertura de la población carente de capacidad contributiva, y la infraestructura hospitalaria pública, que debe atender en forma gratuita a ésta porción de la población, no auguran un panorama claro hacia el futuro.
La medicina prepaga, ha optado por carteras que responden a la inversión financiera pura, aunque el cambio de alguna legislación como la ley del Seguro Nacional de Salud ( que yá analizáramos en una publicación anterior ), les imponen algunas obligaciones, que son resistidas, en tanto no se les autorice un incremento en las cuotas de sus afiliados.
Una racionalización de los recursos de salud se impone hacia el futuro.  La sobreoferta de profesionales y tecnología, junto con un déficit de servicios asistenciales básicos, de acciones preventivas y de personal de enfermería, deberán encontrar mecanismos de compensación.
En el área de la odontologia tampoco se han encarado soluciones para los problemas que aquejan a buena parte de la población. Desde hace muchos años se han intentado algunos parches que no obtuvieron los resultados esperados, y más del 60 % de la población debe hacer frente con sus propios recursos a la atención dental, y la acumulación de patología 
Un nuevo modelo se requiere yá, con cambios en las modalidades de contratación y arancelamiento, con una actualización del marco jurídico y una nueva modalidad en los controles de calidad, desde la evaluación externa hacia la gestión interna de los procesos. Esas serán sin duda las bases para una política sanitaria con propuestas dignas que eviten repetir los errores del pasado, y ayuden al actual sistema, para nada despreciable, a constituirse en un resguardo seguro, eficiente y eficáz de la salud de nuestros conciudadanos.

EL INGENIO POPULAR, EN ESPAÑA, TAMBIÉN UTILIZA EL HUMOR PARA BURLARSE DE LA POLITICA SANITARIA.

EL ENFERMO CELÍACO EN LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA

La celiaquía o enfermedad celíaca (EC), es una patología autoinmune con presencia de autoanticuerpos que afecta al 1 % de la población, y se manifiesta generálmente a través de transtornos intestinales más o menos severos.
Esta enfermedad es desencadenada por la presencia de glúten en la dieta  (trigo, avena, cebada, centeno) y no admite otro tratamiento que una dieta restrictiva de ésta proteina vegetal.
Los síntomas clásicos en la mayoría de los casos son:
                      * Dolor abdominal
                      * Diarrea
                      * Distención
                      * Pérdida de peso
                      * Anemia ferropénica
                      * Baja densidad mineral ósea
                      * Retraso del crecimiento en los niños
                      * Fatiga prolongada
                      * Infertilidad
En algunas oportunidades no se presentan síntomas ni signos visibles como los mencionados, y se detecta por un estudio serológico ante la duda que plantean enfermedades concomitantes como la diabetes1, alteraciones en el funcionamiento de la tiroides, el hipergonadismo o el herpes recidivante.
Entre las consecuencias o complicaciones importantes que sobrevienen a la EC e interesan a la profesión odontológica, se cuenta con aquellas relacionadas al metabolismo óseo. El compromiso de los huesos maxilares resulta óbvio como consecuencia de la osteoporosis, ostomalacia y la reabsorción  lenta y progresiva de las crestas óseas en los maxilares, acmpañada ciértamente con movilidad dentaria.(J.Canadian Dental Ass. 2011).
Estas alteraciones son generadas por el hiperparatiroidismo secundario y el hipogonadismo que acompañan a la EC, provocando en la estructura ósea un trabeculado fino con disminución de su número y un tramado heterogéneo.
Resultan comunes las fracturas de los maxilares, tanto patológicas como por procedimientos quirúrgicos como las exodoncias con aplicación de fuerzas desmedidas, ya que existe una marcada disminución de la resistencia ósea con aumento de su fragilidad.  El riesgo según algunos autores, es un 40 % mayor que en los pacientes sanos.
En la cavidad bucal también se pueden observar alteraciones en el esmalte dental de los niños (por acción general y asociada a veces al reflujo gástrico). Los dientes, especiálmente los incisivos centrales y los molares, pierden su brillo y suelen presentar ranuras con un tono amarillento parduzco, oscuro o símplemente con manchas blancas.
También se señalan como causadas por la celiaquía, un retraso en la erupción dentaria, aftas en las mucosas yugal, labial y en la lengua, queilosis,

líquen plano y glositis atrófica.
Como dijéramos, la EC no posée un tratamiento específico que no sea la eliminación del glúten de los alimentos, pero en ciertas ocasiones, cuando se hallan afectadas las estructuras óseas, el especialista puede indicar suplementos de calcio, vitamina D y a veces tratamientos osteoactivos específicos.

Uno de cada 100 pacientes que consultan al odontólogo, puede ser portador de la EC, y en ciertos casos, cuando se dan las manifestaciones bucales que hemos enumerado en enfermos que no manifiestan otra sintomatología general, debe alertarnos para solicitar la interconsulta médica.