Las fluctuaciones de la coyuntura socioeconómica tienen un impacto significativo en las políticas y los recursos destinados a la atención odontologica, y será necesario prestar una preferente atención a las fuentes de su financiamiento.
La FDI ha fijado como cuarta area prioritaria en su documento
" VISION 2020 " una serie de pautas contenidas bajo la denominación de " Atenuar los impactos de la dinámica socioeconómica ", que marcan un camino a seguir por las autoridades sanitarias y la profesión en general en todo el mundo.
Es sabido que, tal como lo manifiesta el documento, "los servicios de atención bucodental representan una industria importante que genera una facturación considerable". La propia OMS asevera que las dolencias bucodentales se constituyen en la cuarta enfermedad más cara de tratar en el mundo. Vale mencionar que "el gasto total en atención odontologica en EE.UU ascendió en 2009 a más de
100.000 millones de dólares, y el mercado de suministros dentales en China alcanzó en 2012 los 3.100 millones, con una tasa de crecimiento anual del 11 %. Si a todo ello se le suman las pérdidas de productividad, de días de clase y de trabajos perdidos, puede tenerse una clara idea del peso que la salud bucodental ejercen sobre el mercado de la salud.
Lo lamentable, es que en tiempos de adversidad económica, los recursos destinados al sector tienden a restringirse y aplicarse al tratamiento de patologías con mayor incidencia en términos de mortalidad.
Al mismo tiempo, si se tiene en cuenta el vínculo indisociable entre la salud bucodental y la salud general, el incremento de las enfermedades bucodentales provoca tambien un incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles.
Por todo ello, resulta muy importante introducirse en los vericuetos del financiamiento de la salud y del orígen y magnitud de los presupuestos que se aplican para su abordaje.
Como en múltiples aspectos de las sociedades modernas, la atención de la salud en general y la odontológica en particular, suele enfocarse desde concepciones opuestas.
Existen países, en los que la cobertura médica es universal, englobando también la atención bucodental, cubriéndola parcialmente o no incluyéndola directamente. En otros casos es totalmente privada o cubierta por sistemas autofinanciables con aportes prepagados a empresas específicas, o con aportes propios y de terceros regulados por leyes de seguridad social.
Algunos expertos opinan que la cobertura de la salud bucodental, no debe estar incluida en los planes médicos de salud, argumentando que posee ciertas disparidades que la hacen inalcanzable a través de programas globales. Dicha postura la fundamentan en :
* La alta incidencia, casi universal de las enfermedades dentales,
por lo que la casi totalidad de la población requerirá su atención.
* Con la excepción del trauma y el dolor, todos los tratamientos
pueden y deben ser manejados por el paciente.
* Las necesidades odontológicas son altamente predecibles, por lo
que un plan puede autofinanciarse y autoadministrarse con éxito.
* La enfermedad dental no es aguda ni entraña peligro de muerte,
por lo que las implicancias financieras no son catastróficas.
* La enfermedad dental es crónica, progresiva y destructiva,
avanzando inexorablemente con el tiempo.
* La enfermedad dental progresa lentamente, por lo que el
tratamiento puede ser pospuesto sin resultados devastadores.
* En la mayor parte de los países, la atención es brindada a través
de la consulta privada por odontólogos generalistas, que
representan el 80 % del recurso humano disponible.
* Los tratamientos son brindados en forma ambulatoria.
* El personal auxiliar es escaso.
* Salvo excepciones, no existen hospitales monovalentes donde
los odontólogos interactúan entre si.( no es el caso de Argentina).
* El equipamiento odontológico en un porcentaje abrumador está
en manos del propio prestador de servicios.
* El mercado de la odontología es sumamente competitivo,
permitiendo a los pacientes la búsqueda de mejor calidad a
menor costo.
* Los costos en concepto del cuidado bucodental, se mantienen
bastante estables a diferencia del costo médico que es
sumamente variable.
Según quienes opinan de ésta manera, apostando a diferencias significativas entre la cobertura médica en general y la cobertura de la salud bucodental, estiman que al diseñar un plan de salud, debieran tenerse en cuenta éstas diferencias.
Sin embargo, la opinión de las organizaciones internacionales de la salud, de numerosas instituciones profesionales y científicas y de gran cantidad de odontólogos en particular es que, la salud bucal debe considerarse como parte inescindible de la salud general, y debe al mismo tiempo abandonarse el enfoque curativo tradicional, básicamente patogénico y dirigirlo hacia un enfoque general de la salud.
La propia OMS en su declaración de Adelaida, abogó por la necesidad de " incluir a la salud en todas las políticas ", entre las que debe quedar subsumida la salud bucal. Esta concepción apunta a una serie de medidas sociosanitarias que solo pueden ser encaradas por los organismos públicos ( el Estado ) teniendo en cuenta que :
* La enfermedad bucodental es evitable a un costo y esfuerzo
mínimo.
* La enfermedad dental instalada no se reducirá sin intervención
terapéutica, con independencia de la capacidad económica de los
pacientes.
* Solo a través del sector público estatal, o de los organismos
descentralizados de la seguridad social, aún actuando como
financiadores de la actividad privada, podrá hacerse cargo de
acciones colectivas como :
1. Programas de fluoración del agua o la sal.
2. Diagnóstico temprano y tratamiento masivo
de los grupos vulnerables.
3. Monitoreo.
4. Evaluación.
5. Planes preventivos individuales de acción
local.
6. Educación para la salud ( promoción ).
7. Identificación de problemas en grupos y
poblaciones.
Así las distintas formas en que se encuentran fragmentados los sistemas de cobertura dental en el mundo pueden resumirse en :
a. Atención privada liberal en la que el paciente
celebra un contrato de prestación de servicios
en forma directa con el profesional, asumiendo
los costos de su bolsillo.
b. Idéntico al anterior, pero con reintegros , copagos o indemnizaciones que le facilitan organismos de seguro, empresas de prepago o los lugares en que el paciente desarrolla su trabajo.
c. Planes por capitación con carteras de profesionales
acotadas, cuyos costos son asumidos a través de un
sistema prepago contratado o por descuentos
compulsivos de organismos de la seguridad social.
Los profesionales cobran una asignación fija por cada
paciente inscripto en su listado.
d. Planes por prestaciones que responden a la misma
operativa del punto anterior, pero los financiadores
le abonan al profesional el costo de cada tratamiento
establecido por acuerdo previo, pudiendo el paciente
elegir al profesional en carteras organizadas por la
financiadora, o por instituciones profesionales de libre
agremiación de odontólogos privados, pudiéndose
aceptar algún tipo de copago en determinadas
prestaciones.
e. Programas gubernamentales que cubren parcial o
totalmente la salud de personas insolventes, niños,
embarazadas, discapacitados, jubilados etc., a través
de la infraestructura propia del Estado ( nacional,
provincial, municipal ), o por convenios de capitación
o prestaciones con cadenas de odontólogos o grupos
asociados a entidades profesionales.
DISCUSION
La salud bucodental en la actualidad, no está cubierta ni en sus necesidades ni en sus demandas en el mundo.
Se considera que apenas el 60 % de la población mundial goza de un acceso adecuado a su atención odontológica, con extremos que
oscilan desde el 21,2 % en Burkina Faso y el 94,3 en Eslovaquia.
Esta situación, que afecta a muchos países, no depende de una oferta acotada de profesionales, aunque en ciertos casos, con una formación adecuada de odontólogos, la carencia de planes de cobertura y la situación de vulnerabilidad de los países, obliga a los odontólogos a emigrar. Un caso paradigmático es el de Filipinas, que expulsa casi los 2/3 de sus odontólogos, especialmente hacia los EE.UU. Lo mismo ocurre con países pertenecientes a la comunidad británica, hecho que determina que casi el 22 % de los odontólogos en Gran Bretaña son extranjeros. Ya Argentina en los años 80 y 90 fue un importante expulsor de odontólogos, fundamentalmente a España que absorbió a más de 2.000 profesionales.
Uno de los problemas cruciales que afronta la atención bucodental en el mundo, es la escasa asignación de recursos de todo tipo para su cobertura, y en algunos casos en que la financiación pudiera considerarse suficiente, los resultados no son los esperados.
Sistemas como el NHS británico, que subvenciona el tratamiento dental, y el SNS español que lo afronta parcialmente, están en franco retroceso.
Los EE.UU destinan a la atención dental, según lo ejecutado en 2009, alrededor de 100.000 millones de dólares al año, vale decir que representa 100 veces más de lo dispuesto en Argentina para tan solo 9 veces más de población; y sin embargo sobre un estudio de 27 países desarrollados, en cuanto a eficiencia en salud ocupa el 22° lugar.
Por otro lado, China, con un gasto dental de 3.100 millones de dólares anuales y 4 veces más población que EE.UU, ha logrado a través de planes de prevención, avances significativos aún dentro de la precariedad del sistema nacional de salud.
El dispendio de recursos financieros de los EE.UU, se da en planes como el Medicaid, destinado a personas con ingresos limitados o en estado de pobreza, a quienes ofrece cobertura gratuita o con algún costo pequeño, de la misma manera que el seguro infantil ( CHIP ) que posee una amplia cobertura. Sin embargo, la mayor parte del gasto se da a través de seguros privados o del gasto de bolsillo.
El Medicare, está destinado a las personas mayores de 65 años o con discapacidades, pero la cobertura es incompleta y con falencias a todas luces.
En América Latina, la situación ha experimentado un verdadero progreso en la cobertura de la salud bucodental con raras excepciones.
Entre los países con mejores estándares se destacan Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, México, Perú y en menor proporción Chile.
La situación de Chile es paradojal, pues sus 39 facultades de Odontología producen un número de odontólogos más que suficiente, pero el problema radica sin lugar a dudas en la falta de planes integradores.
Brasil posee un sistema unificado financiado con impuestos, que pone énfasis en la atención primaria.
Colombia, desde el año 2011 ha puesto en práctica un seguro nacional subsidiado con resultados prometedores.
Costa Rica, está considerado como el país con mejores resultados en los índices de salud bucodental. Su plan de atención primaria sin embargo sufre actualmente problemas de sostenibilidad, lo que no impide que ostente tasas de salud dental similares a los países de la OCDE.
En México, la ley general de salud de 1984, coordina la acción entre organismos públicos y entidades privadas a través de la Secretaría de Salud con participación del Instituto Mexicano del Seguro Social, que administran los hospitales públicos. De los 12 programas prioritarios puestos en ejecución entre 1989 y 1994, dos de ellos corresponden a la salud bucal. El sistema atraviesa serias dificultades económicas, fundamentalmente por la cobertura de una amplia gama de prestaciones sociales independientemente de la salud como invalidez, vida, retiro, vejez, etc., que insumen ingentes recursos financieros.
Organismos regionales como la OPS o la CEPAL, han calificado a los planes latinoamericanos de salud, como emergentes calificados que han logrado, a través de sus diversos sistemas, resultados que pueden condensarse sumariamente en :
PERSONAS MAS LONGEVAS
NIÑOS MAS SANOS
MENOS POBREZA DE LAS FAMILIAS
POR ENFERMEDAD
Es de destacar que Argentina, ostenta uno de los mejores índices de salud bucodental, con una inversión de aproximadamente 10.000 millones de pesos anuales repartidos entre varios subsectores que se ocupan de las prestaciones de la odontología preventiva, restaurativa y rehabilitadora.
Cabe consignar, que la cobertura de salud general insume el 9,6 % del PBI con un costo de 658 dólares por habitante, estimándose que se disponen algo más de 60 dólares para el cuidado de su salud bucal.
El sistema de salud argentino, bastante disperso y poco integrado, ofrece un sinnúmero de efectores de salud, que se reparten de la siguiente manera :
SUBSECTOR N° DE AFILIADOS GASTO EN
PESOS
Obras Sociales Nacionales 14.500.000 ambas 29.000
Obras Sociales Provinciales 6.300.000 millones.
PAMI (jubilados y pensionados)4.500.000 9.200 millones
Seguros privados 4.600.000 13.000 millones
Sin cobertura (servicios públicos)17.300.000 29.000 millones
El 10 % de éstas cifras se aplica a la cobertura bucodental, con algunas diferencias entre los distintos subsectores y las diversas jurisdicciones. El sistema de los seguros privados ( empresas de medicina prepaga ) es un sector de gran dinamismo, en continuo crecimiento impulsado por el traspaso de afiliados de las obras sociales nacionales y el Pami, que la ley permite, y que ha sumado al sector casi 2 millones de personas (no se consignan en el cuadro ).
Sin considerar el Pami, que es la Obra Social con mayor número de afiliados ( pero con una composición etaria especial ), la Obra Social IOMA, que cubre la salud de los empleados públicos de la Provincia de Buenos Aires, jurisdicción que representa casi el 40 % de los habitantes del país, es la que marcha al tope de afiliaciones cubriendo a un universo de 1.900.000 afiliados distribuidos en 14 regiones, y puede tomarse como ejemplo para el análisis del subsector de Obras Sociales.
El IOMA ( Instituto de Obra Medico Asistencial ) fue fundado el 20 de Febrero de 1957 por Decreto 2452, con una dotación inicial de 436 odontólogos privados adheridos para la atención de sus 300.000 afiliados, que en dicho momento debían abonar un copago que oscilaba entre el 20 % y el 40 % del costo de la prestación.
En 2012, la odontología produjo 1.554.000 prestaciones ( 6 % del total del sistema de salud ) brindadas por casi 6.000 odontólogos a través de un sistema de pago por prestaciones, para las que el afiliado debe oblar un bono de 20 pesos ( 3 dólares ) para la realización de 5 prácticas.
En la misma provincia, el sistema público dependiente del gobierno provincial asume el mantenimiento de más de 70 establecimientos hospitalarios con atención gratuita, y los municipios también administran centros de salud que les representa una erogación local que varía de acuerdo a la ubicación en un porcentaje de su presupuesto según se detalla :
URBANOS........................16 %
CONURBANOS................28 %
RURAL..............................50 %
SEMIRURAL....................35 %
Un total de aproximadamente 300 obras sociales cubren en forma obligatoria a los asalariados, que aportan en conjunto con los empleadores, al igual que en el IOMA, un porcentaje de las remuneraciones, y ofrecen servicios de salud bucodental que son prestados por odontólogos, ya en relación de dependencia ( una mínima proporción ) o por carteras de profesionales que desarrollan su tarea a través de regímenes de capitación o del pago por prestaciones.
En Argentina, la odontología se encuentra integrada a la totalidad de las especialidades médicas en sistemas únicos, y en algunas experiencias de la administración pública, lo hace integrando equipos multidisciplinarios que desarrollan actividades de atención primaria ( APS ), concentrando su trabajo en SILOS ( sistemas locales de salud ), o brindando atención ambulatoria en unidades móviles debidamente equipadas, a los efectos de llegar a zonas alejadas de las grandes urbes o a instituciones de concentración poblacional como colegios, clubes o pequeñas comunidades carentes de odontólogos.
La disponibilidad de recursos de todo tipo, no asegura un buen nivel de salud bucodental. Ya hemos visto los ejemplos de EE.UU y Chile, y en nuestro país, los recursos han crecido por encima del crecimiento vegetativo de la población y la mejora de los índices no ha marchado paralela. Si observamos las últimas cuatro décadas, vemos que la población se ha duplicado desde fines de los 60 hasta la actualidad. Pero al mismo tiempo, el número de establecimientos públicos de salud ha crecido de 3720 en 1970 a casi 9000 en 2010, y el porcentaje del PBI dispuesto para salud ha crecido de 3.5 a 9.6.
No obstante las estadísticas no han sufrido cambios rotundos, lo que demuestra que hay otros factores que interactúan en la mejora de los índices de salud bucodental. El solo hecho de ostentar una oferta sólida y amplia, no significa que la población automáticamente acceda por propia voluntad a la misma, o que los padres lleven a sus hijos a la consulta sin reticencias. Es importante por ello el establecimiento de ciertas obligatoriedades, o la adopción de planes que incluyan a la mayor parte de las comunidades en sistemas públicos de provisión de agua fluorada y de cartillas de diagnóstico y promoción que incentiven a las personas a la utilización de los servicios dentales disponibles.
Si bien los resultados alientan a pensar en un futuro mejor en salud bucodental, superar las dificultades presupuestarias y lograr la integración permanente de los distintos efectores, es un desafío que todavía debemos enfrentar los argentinos y el mundo en general.
La FDI, aspira a una efectiva colaboración y cooperación entre el sector público y el sector privado, de lo que dependerá la inclusión de la salud bucodental en los planes y políticas públicas que garanticen el desarrollo de modelos de atención para toda la población, con independencia de su situación socioeconómica, sin tomar como variable de ajuste la remuneración y el nivel de vida de los profesionales y personal auxiliar.
LA SALUD NO LO ES TODO, PERO SIN LA SALUD, TODO LO DEMÁS ES NADA.
