El odontólogo no está obligado al conocimiento de la etiología, microbiología, patogenia ni tratamiento de la endocarditis infecciosa ( EI ), sin embargo debe poseer información sobre algunos aspectos clínicos de la enfermedad, y fundamentalmente, sobre su prevención en pacientes susceptibles.
Esta última acción, que consiste en el manejo de la administración de antiinfecciosos en éste tipo de pacientes, ya se conoce desde cuando la Américan Heart Association lo formulara en 1952, estableciendo a partir de entonces una guía preventiva que se actualiza periódicamente.
El compromiso del odontólogo en la profilaxis de ésta grave enfermedad, surge fundamentalmente por el hecho que muchas de sus intervenciones en la cavidad bucal, provocan la lesión o ruptura de vasos sanguíneos, abriéndolos al ingreso de microorganismos presentes en la cavidad bucal, fundamentalmente del estreptococo viridans, causante de la endocarditis subaguda y habitualmente habitante frecuente de la boca ( forma parte del 30 % de la flora del surco gingival ).
En los países industrializados, la E.I tiene una incidencia anual estimada en 3 a 9 casos por 100.000 personas, y las tasas más elevadas se observan en los pacientes que poseen :Válvulas protéticas en el corazón
Otros dispositivos intracardíacos
Cardiopatías congénitas cianóticas no tratadas
Antecedentes de E.I.
Cardiopatía reumática crónica ( 10 % de los casos )
Lesiones valvulares degenerativas relacionadas con
la edad.
Hemodiálisis
Condicionantes como la diabetes, infección por VIH
y el uso de drogas intravenosas
Debe tenerse en cuenta, que un 50 % de los casos de E.I se desarrolla en pacientes sin historia conocida de enfermedad valvular.
En los EE.UU, más de un tercio de los casos de E.I está asociado a la atención de la salud de los enfermos.
Es lógico suponer, que todo paciente que concurre al consultorio dental, tiene conocimiento de sus condiciones de enfermedad o de sus condicionantes, lo que debe investigarse a través de un minucioso interrogatorio. Sin embargo, ante la duda, no debe obviarse la consulta con el médico de cabecera del paciente.
El estudio microbiológico y ecocardiográfico, no es incumbencia del odontólogo, pero algunos aspectos clínicos visibles en pacientes que son ya portadores no deben desconocerse.
La fiebre alta, la hematuria, la esplenomegalia, las hemorragias conjuntivales, los ACV y las manchas de Roth, deben ser tenidas en cuenta.
Tampoco debemos olvidar que los enfermos de E.I, o aquellos que han recibido tratamiento quirúrgico valvular, se hallan protegidos por el empleo de anticoagulantes a los efectos de evitar los eventos tromboembólicos, y en tal caso el odontólogo, en conjunto con el médico, deben evaluar la suspensión de la droga, o en caso contrario tomar los recaudos pertinentes.
No todas las intervenciones odontológicas requieren la cobertura profiláctica. Sin embargo, no solo las intervenciones quirúrgicas merecen ser tenidas en cuenta a dicho efecto. Una guía de procedimientos que pueden requerir la cobertura antiinfecciosa es la que sigue :
Cirugía bucomáxilofacial
Traumatología
Extracciones dentarias simples
Tratamiento periodontal
Colocación de implantes
Reimplantes
Endodoncia
Inyección intraligamentosa
Colocación de implementos ortodóncicos
Detartraje
PROFILAXIS ANTIINFECCIOSA
En realidad, ha sido demostrado que las bacteriemias resultante del tratamiento dental habitual son relativamente bajas. El volumen del inóculo ( cantidad de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio ), suele ser inferior al requerido para desencadenar la E.I. En los EE.UU, las estadísticas indican que anualmente los procedimientos dentales son causa de tan solo el 1 % de todas las E.I. Por tanto, la administración de antiinfecciosos en los procedimientos odontológicos mencionados en la tabla precedente, deben condicionarse a tres aspectos que deben ser analizados en la interconsulta con el médico a saber :
GRADO DE SUSCEPTIBILIDAD
RIESGO BACTERIÉMICO
RIESGO-BENEFICIO DE LA INDICACIÓN
Nunca el odontólogo, debe adoptar decisiones fuera de su competencia profesional sin establecer la consulta con el médico del paciente, y en casos de emergencia, la adopción de medidas profilácticas quedará subordinada al riesgo-beneficio que entraña dicha conducta, y a la obtención de parte del paciente o de sus familiares o acompañantes, del debido consentimiento.
En los últimos tiempos, ya no se aconseja la profilaxis antiinfecciosa en cualquier circunstancia. No obstante, el uso restringido propuesto por las nuevas guías, no se ha observado un incremento apreciable de la incidencia de la E.I por estreptococo viridans. Lo que sí se recomienda, es una buena higiene oral, dental y cutánea peribucal.
En la necesidad de simplificar la profilaxis antiinfecciosa, pueden establecerse las siguientes pautas :
STANDARD vía bucal...........Amoxicilina 2 g. 30 a 60
minutos antes de la
intervención.
INCAPACIDAD de la vía
bucal..........Ampicilina 2 g. intramuscular
30 a 60 minutos antes de la
intervención.
ALERGIA a la penicilina........Cefalexina 2 g. vía oral 30 a
60 minutos antes de la
intervención.
ALERGIA con incapacidad
de la vía oral.................Clindamicina 600 mg. 30 a
60 minutos antes de la
intervención.
MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE EN RIESGO de E.I.
Todas las personas que poseen predisposición a adquirir la E.I., o que ya la han padecido, y con independencia de la administración de antiinfecciosos de acuerdo a la evaluación de cada caso, una serie de otras medidas profilácticas que están al alcance de cualquier paciente son imprescindibles en forma permanente, y entre las más recomendables se pueden citar :
* Visita periódica al odontólogo.
* Control de la placa bacteriana.
* Uso de colutorios antisépticos.
* Control de las inflamaciones de la mucosa bucal.
* Vigilancia de los pacientes por dos semanas, luego
de cualquier tratamiento odontológico.
* El empleo de equipamiento dental accionado por
aire a alta presión, debe condicionarse al
riesgo que presenta el paciente.
* La caracterización de alto riesgo, y el empleo de la
profilaxis antiinfecciosa, deben estar
consensuadas con el médico del paciente.
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