NECESIDADES Y DEMANDAS DE ATENCIÓN ODONTOLOGICA EN EL MUNDO

El informe " VISIÓN 2020 de la FDI ", al que hiciéramos referencia en la publicación de éste blog de fecha 8 de Junio de 2015 y que pretende ser un documento rector para la profesión,
definió cinco áreas prioritarias a las que incluyera como fundamentales, cuya cumplimentación se orientaba a una reducción manifiesta de las desigualdades en salud bucodental en las grandes poblaciones.
En ésta entrada, nos referiremos a la primera de ellas que se enfoca hacia la "satisfacción de la creciente necesidad y demanda de atención odontologica".
Ningún odontologo ignora que las enfermedades bucodentales, no obstante contar con medidas eficaces de prevención, representan una de las causas de morbilidad más comunes en todo el mundo, generando un marcado impacto en la calidad de vida, en el bienestar general y en el costo que requiere su abordaje.
También es cierto, que las desigualdades en el acceso a la atención odontologica, estigmatizan a importantes sectores de la población, si se tiene en cuenta que apenas el 60 % de la misma tiene acceso a ella a nivel mundial, con rangos muy dispares entre paises o regiones.
En muchos casos, las carencias educativas sobre los mecanismos de autoprotección, tanto como las dietas deficientes, obran como estímulos para la proliferación de las enfermedades.  Pero la ausencia manifiesta de programas de salud regenteados por los organismos sanitarios públicos, y la falta de planificación en la formación y distribución del personal de salud del area, obran como fermento de la deficiente salud oral. Los altos costos de la atención dental, también constituyen una barrera para las poblaciones vulnerables y empobrecidas que no son auxiliadas por el sector publico. Esta situación alienta la proliferación del ejercicio ilegal de la profesión por parte de técnicos o charlatanes sin formación ni reconocimiento alguno. Vale consignar como caso extremo, el de Pakistán, que dedica solo el 1 % de su PBI ( 4 % de su presupuesto global ) a la salud, lo que determina la presencia callejera, y aún en consultorios camuflados de más de 13.000 empíricos, sobre los que la ley no pone el ojo si se admite que el 78 % de la población no dispone de acceso a las prestaciones básicas de salud.

En el campo sanitario, tres corrientes de pensamiento constituyen el basamento de la actual ideología en boga; ellas son :

     *  Aspiración a la equidad en la prevención y atención de la
         salud basada en la epidemiología social.

     *  Rapidéz y eficacia para lograr que los nuevos 
         descubrimientos se trasladen rápidamente a todos los
         enfermos.

     *  Análisis y consideración de los factores condicionantes
         y desencadenantes de la enfermedad, y del impacto de las
         acciones políticas sobre los mismos.

Estas corrientes, se apoyan definídamente en la asignación de recursos de todo tipo.
El gasto en salud en los distintos paises, constituye un arma fundamental para el ordenamiento de los otros recursos disponibles y los que deban crearse, aunque no siempre es garantía de eficacia en los resultados a obtener. Las inequidades en la asignación de fondos por los gobiernos es manifiesta en el mundo.
Coberturas de salud bucodental que oscilan desde el 21.2 % de la población en Burkina Faso, hasta el 94.3 % en Eslovaquia, no son más que expresiones de la inequidad existente; y a pesar de que el gasto en salud en el mundo asciende al 10.1 % del PBI, más de mil millones de personas no tienen acceso a la atención.  Lo que sucede, es que desagregando paises y regiones, nos encontramos con alguno de ellos sumidos en la más absoluta pobreza estructural, tal el caso de Burundi con un PBI per cápita de u$s 271 en comparación con Noruega que ostenta u$s 98.081, ( Argentina posee un PBI per cápita de u$s 9.000 (ultimo informe 2020)
Lo mismo sucede con el gasto en salud per cápita, que apenas llega a los u$s 5 en Eritrea, contra u$s 8.608 en EE.UU de NA.
Para tener una idea de la magnitud de la desigual distribución de la riqueza, basta con analizar las precisiones de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico ( OCDE ), para considerar el alcance de la condición de pobreza.  De acuerdo a sus estudios a nivel global, se consideran "pobres" a las personas que ostentan los siguientes ingresos :
               a.)  Un ingreso individual mensual menor a los u$s 800

               b.)  Una pareja con ingresos mensuales menores a
                                                                                      los u$s 1.290
               c.)  Una familia de 5 personas con ingresos menores
                                                                                   a los u$s 2.425

Esta situación de inequidad que se observa en distintos paises del mundo, y aún en distintas zonas de un mismo país, depende de múltiples factores que asientan en la deficiente aportación de recursos económicos, físicos o humanos.
La densidad de profesionales en el área de la odontología también es un tema a analizar.
Los casi 2 millones de odontologos del mundo, con una relación 
odont/hab. que oscila entre 1/3.800 a 1/4.000, dista de la meta establecida por la OMS que debiera oscilar entre 1/1.200 a 1/2.000
según los paises.  Sin embargo, hay paises como Croacia que muestran una relación de 1/560, y en la otra punta, Etiopía con
1/1.280.000.  Muchos paises a su vez, son receptores de odontologos migrantes como el Reino Unido con un 22 % de extranjeros, o expulsores como Filipinas, que pierde anualmente los 2/3 de sus graduados.
De los casi 400.000 odontologos de Latinoamérica y el Caribe, al rededor de la mitad pertenecen a Brasil (aprox. 250.000) y Argentina (aprox. 61.000), número que considerado globálmente ofrece un índice bastante aceptable.  Sin embargo, la ausencia de una distribución racional de los mismos, determina que existan grupos poblacionales con una relación de 1/300 y otros de 1/10.000.
La disparidad, tanto en términos de odontologos como de facultades de odontologia es manifiesta en el mundo. Brasil e India, con más de doscientas facultades, y algunos paises africanos como Sudán, Tanzania o la República Democrática del Congo con una sola, son los extremos de tal desproporción, lo que determina que solo Brasil produce más de 10.000 graduados por año, y los 46 estados africanos miembros de la OMS, producen en total 168.
La escaséz crítica de odontologos en algunas partes del mundo, convive con una plétora en otras.
Del análisis que hemos realizado hasta ahora, podemos concluir que la pobreza por una parte, y la indisponibilidad de recursos provistos por los organismos públicos, a lo que también se les puede adicionar serias deficiencias educacionales, resultan las trabas más evidentes para el acceso a la atención bucodental de importantes sectores de la población.  Más de 1.000 millones de personas en el mundo que disponen de tan solo un dolar diario para su mantenimiento, y una casi absoluta inaccesibilidad a la consulta odontologica, por factores concurrentes de distinto órden, representan el orígen de esa verdadera epidemia que constituyen las enfermedades de la cavidad bucal.
La Federación Dental Internacional (FDI) asume  que "se presenta una oportunidad nada desdeñable, para que nuestra profesión asuma un papel protagónico a la hora de hacer frente a los determinantes sociales de la salud, y de generar soluciones constructivas para paliar el problema de la actual falta de cobertura de las necesidades y las demandas de atención odontologicas ".
Disminuir el márgen que separa la necesidad de la demanda, y achicar el espacio entre la demanda y la satisfacción, es asumir los desafíos que nos impone la situación actual de la salud bucodental.
Así la odontología deberá abogar a favor de una serie de acciones, tanto individuales como colectivas, tanto públicas como privadas, que pueden así sintetizarse :

* Promover una mayor alfabetización informacional del público
   en el área de la salud bucodental.
* Gestionar mayores recursos para una mejor formación y
   entrenamiento de los recursos humanos odontologicos.
* Ayudar a una planificación optimizada de dichos recursos.
* Tratar de obtener entornos económicos sostenibles para la
   retención de los odontologos en las áreas más necesitadas.
* Participar en la planificación y en las estrategias gubernamentales
   destinadas a la puesta en práctica de acciones de salud en las
   distintas regiones geográficas.
* Definir el papel y las responsabilidades de la odontología y de 
   cada odontologo en particular, para involucrarse en los estudios
   institucionales destinados a la satisfacción de las necesidades de
   salud bucodental.
* Liderar el desarrollo y la puesta en marcha de los programas de
   formación de los recursos humanos.
* Fomentar todas las acciones y políticas públicas y privadas que se
   orienten a la lucha contra la pobreza.

La salud bucodental ha sido considerada durante décadas como un tema que no merecía figurar entre las prioridades de las agendas de los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales. Será un reto hacia el futuro, asumir por parte de la odontologia organizada, las acciones destinadas a poner al alcance de toda la población los recursos destinados a la prevención y combate de las enfermedades
de los dientes y de sus tejidos de soporte, como un aporte al mejoramiento de la salud general y al logro del bienestar individual y colectivo de la comunidad.

ARGENTINA SONRÍE : ¿ UNA ILUSIÓN QUE SE DESVANECE ?

La República Federativa de Brasil, ya lleva 11 años desde la puesta en funciones del plan " Brasil Sorridente " (Brasil Sonriente), destinado a encarar la solución a una profunda crisis de la salud bucal de su población.
En 2004, cuando comenzó a funcionar el plan, el 20 % de la población ya había perdido todos sus dientes (por encima de los 60 años ascendía al 41.5 %), el 13 % de los adolescentes nunca habían consultado a un odontologo, y el 45 % no tenían acceso regular al cepillado dental.  Estos y muchos otros datos que dieron fundamento a la aprobación del plan, se obtuvieron de una encuesta llevada a cabo en 6.069 UPAS (Unidades de Pronta Atención) y en 49.130 hogares, comprobándose también, que el 55.6 % de los brasileros no consultan anualmente a un odontologo (en en N.E la cifra ascendía al 65.6 %), y el 28 % de la población no poseía ningún tipo de plan de salud dental que cubra sus necesidades mínimas.
Para tener una idea de la magnitud del plan, vale la pena consignar que para su ejecución se dispusieron de 23.171 equipos dentales, 185 unidades móviles y 942 centros de especialización en casi 5.000 ciudades y poblados, con una dotación de 78.000 odontologos (casi el 30 % de los totales del país), y un gasto global en los 10 años de 7 billones de reales, utilizando equipamiento, instrumental, móviles y materiales, totálmente fabricados en el país.
Puede afirmarse sin temor a equivocarnos, que " Brasil Sorridente " es el mayor programa de salud bucal del mundo.
Todo éste conjunto de infraestructura y recursos técnicos, humanos, materiales y financieros, logró llevar a cabo 80 millones de prestaciones (término medio de 8 millones por año), sobre un total  de 70 millones de beneficiarios, quienes recibieron 410.000 prótesis en 2012 en todo el país.
La relación costo-beneficio, fué profundamente analizada por instituciones diversas, y la conclusión a la que arribaron se resume en la gráfica del epígrafe de éste artículo utilizada en publicaciones y redes de comunicación.  Pareciera que los resultados obtenidos no se compadecen con el tremendo esfuerzo desplegado.
El plan "Argentina Sonrie", ya lo hemos analizado en éste blog en publicaciones del 16-12-2014 y 16-15-2015, haciendo hincapié sobre la promesa de 2 millones de prestaciones anuales (la cuarta parte de Brasil Sorridente, aseguradas con tan solo 20 unidades móviles. y con una sideral diferencia en cuanto a los recursos empleados).
Desde el lanzamiento del plan (Diciembre 2014) a Septiembre del 2015, se habían realizado 18.000 prestaciones en Santa Cruz.  Entre los meses de Mayo y Octubre, en la ciudad de Gualeguaychú, se atendieron 269 pacientes que recibieron 80 prótesis completas, 320 removibles, 72 coronas de porcelana, 4 puentes, 22 incrustaciones y 20 placas miorelajantes (526 en total), todo en 5 meses.  Lo que llama la atención es la declaración del Intendente de la ciudad, que hace referencia a un gasto de 2 millones de pesos  solo en materiales dentales, lo que da un gasto per-cápita de casi 7.500 pesos por paciente, suma que como odontologos, estimamos absolútamente desproporcionado.
Para tener una idea de lo apresurada e inconsistente de la apreciación del ministro de salud y de los propulsores del plan Argentina Sonríe sobre los 2 millones de prestaciones anuales prometidas, debemos por comparación volcar algunas cifras de nuestro país.
El Hospital Odontologico de Hurlingham provée anualmente unas 60.000 prestaciones.  El Hospital Odontológico Universitario de la Facultad de Odontologia de la UBA, con más de 300 equipos, atiende 100.000 pacientes por año con 160.000 prestaciones; los tres hospitales odontologicos de la Ciudad de Buenos Aires 
( Dueñas, Carrillo y Quinquela Martín ) redondean 1 millón de prestaciones por año.
Un tema esencial que también vale la pena tener en cuenta, es el criterio de selección de las localidades a abordar y de quienes serán los beneficiarios.  Es lógico pensar, que la utilización de unidades rodantes se justifica en zonas alejadas de los grandes centros urbanos (tal como lo hiciera Sanidad Escolar en las décadas de 1940-1950, que concurría periódicamente a mi pueblo Parera en La Pampa, que tenía 1.000 habitantes y ningún dentista), y no a ciudades que ya poseen infraestructura pública y privada que pueden asumir la cobertura en sus distintas formas de prestación.
Vale comentar que las tres primeras poblaciones que recibieron la visita de las unidades rodantes, son  ciudades importantes como Rio Gallegos, Mercedes Buenos Aires y Gualeguaychú. La primera de ellas posee una población de 98.000 habitantes y una dotación de 54 odontologos. Mercedes posee 52.000 habitantes y 18 odontologos y Gualeguaychú posee 110.000 habitantes y 34 odontologos.  En los tres casos la relación odontologo-habitantes se corresponde con los índices aceptados por la OMS, y pueden cubrir con holgura las necesidades de la población, ya sea en la esfera pública como en la atención a través de la seguridad social o de otro tipo de programas que pudieran ponerse en práctica
No se ha constatado la presencia del plan en pueblos alejados, que no poseen odontologos, pero cuentan con una población vulnerable, con grandes déficits de salud dental y escasas posibilidades económicas.
Como todo plan de salud, Argentina Sonríe debe estar sujeto a una permanente revisión, a un ajuste de sus objetivos, a una auditoría contable y al establecimiento de prioridades basadas en encuestas y estadisticas e investigaciones socioepidemiológicas, que permitan orientar su acción a los sectores poblacionales que verdaderamente lo necesitan, eliminando las trabas burocráticas y los favores clientelares. Al mismo tiempo debe informarse públicamente el desarrollo del plan y los recursos humanos, técnicos y financieros empleados, tal como lo hace el plan Brasil Sorridente y se ocultan en Argentina Sonríe.  Solo así podrán priorizarse las verdaderas necesidades de la gente, y se evitarán los despilfarros de recursos que nuestro país no está en condiciones de tolerar.

ALGO MÁS SOBRE EL PLAN " ARGENTINA SONRÍE "

Pareciera que cuando nos ocupamos y preocupamos por los problemas de salud bucodental de la población, y señalamos lo que consideramos errores de enfoque y falta de planificación en las áreas estatales, lo único que deseamos es el fracaso de la gestión pública y el descrédito de los funcionarios.
A mediados de Diciembre de 2014, se lanzó el plan " Argentina Sonríe " desde el Ministerio de Salud de la Nación.  En una publicación de éste blog, hicimos notar que dicho programa no figuraba entre la multiplicidad de planes que integran la portada del ministerio.

 Vale reconocer, que tarde pero al fin, se ha corregido el error y ya se encuentra el logo correspondiente en dicha página.
Sin embargo, cuando hurgamos en la intimidad del programa, no es mucho más lo que se puede consultar, que aquellos párrafos a los que hicimos referencia en la entrada anterior.
No se puede acceder a ningún tipo de justificación, encuadres epidemiológicos, ni nada que se parezca al planeamiento.  Puede discutirse la filosofía del planeamiento, jamás su necesidad, y lo único que podemos entrever en el lanzamiento del programa, es la exaltación de un proyecto individual, sin un marco referencial ni un modelo proyectivo.
Tampoco se puede acceder  a ningún tipo de presupuesto, estructura, dotación del personal de planta, costos directos e indirectos y muchas otras formalidades que ayudarían a transparentar la gestión.
No obstante, de lo poco a lo que hemos logrado acceder, se pueden extractar conclusiones apriorísticas, que en alguna medida permitan contrastarlas con programas y planes que ya funcionan en otros paises, que bien pudieran haber sido consultados antes de poner en vigencia " Argentina Sonríe ".  Tampoco se ha dado participación a las instituciones odontologicas, las facultades ni la academia, no para ser ejecutores del programa, pero al menos para emitir opinión científica valedera.
El tema que nos preocupó desde el principio, no es la voluntad de montar un programa destinado a brindar atención odontologica a los sectores más vulnerables ( entre 15 y 20 millones de personas ), lo que resulta loable, mas lo que llama la atención son las previsiones de rendimiento del programa, que según sus mentores y hasta el propio ministro de salud en ese momento, llegarían a 2 millones  de prestaciones por año, número que a todas luces resulta una cifra excesiva y hasta ilusoria.
El país gasta 440.000 millones de pesos en salud para el 2015, de los cuales 29.000 millones se canalizan a través del ministerio de salud ( que no posee hospitales ). Para el programa Argentina Sonríe, se aplican 107 millones de pesos ( no hay acceso a su discriminación ), lo que representa el 3.4 por mil del gasto, suma que a todas luces suena como insuficiente para un programa de tan vasto alcance ( la totalidad del país ).
Volviendo al tema de las 2 millones de prestaciones en el año, es preciso hacer algunas aclaraciones.
De las 30 unidades móviles aplicadas al sistema, 12 se utilizarán para el primer nivel de atención, 10 para rehabilitación ( que cuentan con un laboratorio para prótesis removible y otro para fija )
y 8 unidades de traslado.

  La primera prueba del programa (antes de su figuración en la estructura del M.S), se llevó a cabo entre los meses de julio y Diciembre de 2014 en las localidades santacruceñas de Las Heras y Rio Gallegos, en cuyo lapso se llevaron a cabo 3371 prestaciones en 875 pacientes, completando 889 tratamientos de prótesis dental.
Una segunda experiencia, que ya debiera estar en ejecución, se lleva a cabo en la ciudad de Mercedes, Buenos Aires, a solicitud de una autoridad política ( no está claro todavía con que criterio se determinan los lugares a visitar y como se seleccionan los pacientes). Para éste caso, se prevé una estadía de las unidades durante 3 meses para atender a 1200 pacientes.   Cabe consignar, que desde distintos lugares del país se está demandando la concurrencia de los móviles, pero no existen previsiones ni se disponen de calendarios aprobados, por lo que quienes lo solicitan no reciben satisfacción a su requerimiento, tal como lo manifiesta la autoridad de salud dental de la Provincia de Salta.
Este rendimiento que ya puede ser analizado, dista mucho de lo anunciado (2 millones de prestaciones al año), y  no se sabe en que consisten las prestaciones (se habla que para las prótesis se prevén entre 7 y 15 consultas, y no sabemos si se contabilizará como prestación la prótesis concluida o cada uno de los pasos hasta la finalización del tratamiento).
Se han mencionado también tratamientos de endodoncia y de cirugía bucomáxilofacial, sin aclarase la disponibilidad de personal profesional áltamente especializado para llevar a cabo los mismos, y para los casos quirúrgicos, si se disponen de módulos con quirófanos adecuados.
Como puede verse, la organización del programa dista mucho de dar a conocer todos los detalles, lo que nos permite una sana duda sobre su esperada efectividad.
Si bien el anuncio del programa lo colocaría a la cabeza en relación a otros intentos en el país, y aún en otros paises, la realidad es que a la vista de la precariedad organizativa y la falta de información sobre los detalles estructurales y operativos nos deja alguna prevención.  Ya hemos mencionado en la publicación de Diciembre sobre una experiencia en el país por parte de Sanidad Escolar a mediados del siglo pasado, y en cuanto a programas en otros paises, basta mencionar algunos de los muchos que se encuentran en ejecución con resultados aceptables.
En la ciudad de Curitiba (Brasil), se lleva a cabo el plan 
" Consultorio na Rua ", destinado y planificado para la atención de personas en situación de calle. Se han afectado 4 equipos móviles para a  tender a 4.000 personas, y se produjeron 11.000 prestaciones en 6 meses.    En la ciudad de Antofagasta ( Chile ), un módulo con tres equipos trabajando al unísono, ha llevado a cabo 4.000 prestaciones por año con una dotación de ocho personas.
En Veracruz ( México ), 10 unidades con 2 equipos dentales cada una, atienden 50 pacientes por módulo en 8 horas diarias, vale decir que el rendimiento total es de 500 prestaciones diarias y 156.000 al año.             Basta con analizar someramente el rendimiento de éstos programas expuestos, que se encuentran muy bien planificados, para darnos cuenta de lo excesivamente ambiciosas y hasta fuera de la realidad, que resultan las previsiones que nos anuncian las autoridades de Argentina Sonrie.
Como colofón, y a los efectos de que la población en general y la odontología en particular, dispongan de la información imprescindible para hacer un análisis de la viabilidad (tal como es presentado) del programa, debieran explicitarse los siguientes datos: 
         * Cantidad de odontologos del programa y mecanismo de
            selección.
         * Cantidad de asistentes dentales del programa.
         * Cantidad de laboratoristas del programa.
         * Cantidad de personal administrativo y de mantenimiento.
         * Financiamiento del programa, con aclaración de los
            sueldos, materiales a emplear y costo estimativo de
            cada prestación.
         * Mecanismo de fijación de prioridades para la elección
            de las localidades y la elaboración de las listas de
            beneficiarios en cada caso.
         * Como se planifican y ejecutan los controles posoperatorios
            una vez concluidos los tratamientos y retirados los
            módulos de la localidad.

Creo que la odontologia argentina, a través de sus entidades, que todavía no se han pronunciado sobre el programa, las facultades y cátedras específicas y los propios odontologos, merecen que se les informe sobre el plan en marcha, del que nadie duda sobre su necesidad y honestidad, pero que según nuestro análisis no se corresponde con la promoción que se le ha dado, que tiende a crear falsas expectativas en la población, y que se infiltra sin consenso previo en estructuras públicas locales, de la seguridad social y en el propio ejercicio privado de la profesión, la que todavía no alcanza a comprender el lanzamiento de un programa tan amplio, que puede llegar a traicionar sus mejores intenciones, y hasta fracasar, si no se ajustan los detalles de planificación mínimamente exigibles a  cualquier proyecto público que se financia con los aportes de la comunidad.
Si algo queremos los odontologos, es promover la salud bucodental y reparar los daños provocados por la enfermedad, rehabilitando las bocas de nuestros pacientes para restaurar su funcionalidad plena.
Para eso hemos sido formados.  Pero también debemos preocuparnos para que las políticas públicas del área, a veces desacertadas, no empañen a la profesión y a los profesionales, quienes somos los soldados de un ejército de la salud que no siempre tiene los generales que se merecen.