Es bien conocido que los sistemas de salud, se estructuran sobre la base de tendencias con connotaciones sociales, políticas, conceptuales, tecnológicas y fundamentálmente económicas.
La base ideológica de todas éstas tendencias, está íntimamente ligada a las concepciones económicas de los regímenes de gobierno, y éstas, lógicamente impactan sobre la eficiencia, eficacia y calidad de los sistemas.
En nuestro país, las ideologías han sido cambiantes a través de los tiempos, y la alternancia en el predominio de algunas de ellas ha creado una verdadera confusión en la planificación, y por tanto, una asincronía en las políticas del sector, en las que el tema de los costos resulta crucial en su enunciación.
¿ Es una realidad, que cuando se gasta más en salud se obtiene más calidad en los servicios ?. Este es un interrogante, que los sanitaristas de todas las tendencias políticas e ideológicas se han hecho sin lograr responderla con convicción.
Los EE.UU de N.A. gastan en salud el 18 % de su PBI., y sin embargo figuran entre los puestos 15 a 20 ( según distintas estimaciones ) en calidad y equidad de sus servicios de salud, lo que nó se corresponde con su alto PBI per cápita.
En el cuadro que se acompaña referido a uno de los índices básicos de salud como es la mortalidad infantil, se puede comparar la relación entre el PBI. per cápita de algunos paises ( acceso a la riqueza individual de su población ) y el impacto que dicho hecho genera sobre las tasas de mortalidad infantil.
De la misma manera sucede con los índices CPO. pára la caries o el índice de Russell para la enfermedad periodontal en odontología, si comparamos a nuestro país con otros de menor PBI p/c.en 2012.
País PBI per cápita CPOD
ARGENTINA 18.205 u$s 3.4
BRASIL 12.038 u$s 3.1
BELICE 8.300 u$s 0.6
EL SALVADOR 7.734 u$s 1.4
GUYANA 7.500 u$s 1.3
NICARAGUA 3.336 u$s 2.8
Según se desprende de éste extracto del informe contenido en el documento " La salud bucal en los niños de bajos ingresos " producido por la OPS en 2012, la correspondencia directa entre los índices económicos y de salud no son lineales. Tampoco es cierto que el recorte del gasto en salud, si la política es correcta, provoque automáticamente una reducción irremediable de la calidad de los servicios de salud.
De la misma manera no resulta lineal la relación entre los índices cariogénicos altos con las medidas preventivas que se adopten, aunque en general, dichos índices resultan mas bajos cuando se aplican mecanismos de control. En una investigación socioepidemiológica en la que se tomaron como referentes ciertas medidas preventivas, se obtuvieron los resultados expuestos en los gráficos anexos.
No siempre un costo mayor en las acciones de protección o recuperación de la salud, apuntan a mejoras significativas de los índices epidemiológicos, y ello debe estar perfectamente identificado en los planes de salud y conocido por los propios prestadores de servicios.
Cuando no existen pautas precisas dentro de un sistema, los profesionales a veces ignoran los costos de los tratamientos que indican, y en otros casos, indican prestaciones de alto costo, aún sin evidencias de su efecto beneficioso.
Las opciones, no priorizan la atención médica como única medida; la salud es el resultado de factores y acciones que nó siempre pueden manejar los recursos humanos del sector y que derivan del medio ambiente, de la calidad de vida, de la provisión de agua potable, de la correcta eliminación de las excretas, de la vivienda digna y del acceso al trabajo en condiciones de respeto al ser humano. Por ésta razón, los costos de la prestación de los servicios de salud deben ser discutidos en el contexto descripto, y valorizarse y analizarse con los propios pacientes e instituciones en acuerdo con los resultados predecibles.
En muchos casos, la reducción de los costos puede enfocarse desde distintas ópticas. Las acciones virtuales y el empleo de las tecnologías de información y comunicación ( TICs ), principálmente en promoción y prevención, pueden abaratar costos, pero las sobreprescripciones que a veces se engendran a través de éstas tecnologías, pueden resultar inconvenientes nó solo desde el punto de vista económico, sino también desde lo biológico.
Las limitaciones a veces odiosas del acceso a los servicios de salud cuando resultan innecesarias, engendran críticas y resistencias que politizan la acción y crean vallas difíciles de derribar. La ecuación costo-calidad , analizada en un marco de comprensión, debe equilibrarse a los efectos de nó comprometer los resultados de los planes de salud.
En muchas oportunidades, el crecimiento de los costos de los servicios se halla ligado al empleo de estudios y tratamientos excesivos, ya por una desmedida ambición económica como por la imposibilidad o falta de convicción para explicar y convencer a los pacientes de su falta de pertinencia en el caso. La prescripción de medicamentos innecesarios, de estudios por imágenes y análisis biológicos que no aportan beneficios y de acciones invasivas que resultan innócuas, son algunos ejemplos. La odontología abusa de pastas dentales medicamentosas y de enjuagues anodinos que nó aportan las bondades que se explicitan en el vademécum. A veces la propia industria y el comercio dental, alientan a través de la propaganda subliminal, a los pacientes a solicitar tratamientos complejos, fácilmente reempazables por otros más conservadores y menos costosos.
Un aspecto Que tiende a desequilibrar las finanzas de los sistemas de salud, lo constituye el lucro empresario que alienta una tendencia alcista en los seguros de la medicina prepaga, que a mucha gente ya le resulta imposible de afrontar. En los EE.UU de N.A, los ingresos familiares entre los años 2000 y 2009 aumentaron un 2 %, y las primas de sus seguros de salud un 8 %. De continuarse con ésta proporción, en 2021 el costo de una prima resultaría la mitad de los ingresos, y en 2033 la superaría. ( Rev. Annals of Family Medicine ).
Si se incluyen los copagos, la ecuación se agrava aún más. En los servicios públicos el costo no es percibido en forma inmediata por el paciente sino en forma indirecta, y si la situación financiera se complica, se recurre a un incremento de las tasas y tributos, o se opta por una prestación deficiente de los servicios. Nuestro país, también se encamina a un impacto de la financiación sobre éstos dos subsectores de atención. Pero el sistema de Obras Sociales, que hasta ahora ha respondido sin demasiados sobresaltos al impacto de los costos crecientes, puede llegar a colapsar en la medida que los salarios no evolucionen en linea con los incrementos, o que intenten descargar sobre los afiliados al sistema sus ajustes a través de un incremento en los aportes. Ya no caben dudas, que los cambios estructurales resultan indispensables, atendiendo más que a quien sustenta económicamente al sistema, sino a qué atención debe proveerse sin alterar la calidad de los servicios.
Tanto la salud, como la educación, fueron baluartes de la Argentina en la lucha por el progreso social y económico. Las décadas de los 50-60 del siglo pasado, vieron con inmenso placer una transformación sanitaria representada por una política de salud basada en la renovación de la vieja estructura hospitalaria, con una fuerte presencia del estado en los programas asistenciales, docentes y de investigación. En la década de los 70, la seguridad social a través de la novedosa aparición de las Obras Sociales sindicales, llegó a lograrse una cobertura del 70 % de la población. Este liderazgo que Argentina mantuvo por sobre los otros paises latinoamericanos se fué debilitando, con señales de decadencia que la sumergían en el subdesarrollo. La asimetría social y económica, que por un lado privilegiaba algunas urbes y polos de población pudiente, y por otro sumía en niveles degradantes a otras zonas del país, nos recuerda a la caracterización que Lacerda hacía de Brasil, nó como país subdesarrollado, sino como "desiguálmente desarrollado".
Con un PBI per cápita muy superior al de paises como Chile, Costa Rica o Cuba ( ver el cuadro del principio ), pero inferior en resultados de política sanitaria como el índice de mortalidad infantil, el panorama de la salud pública en Argentina, se sumergía en un cono de sombras. El hospital público en decadencia ( fundamentálmente en su infraestructura y equipamiento ), la obras sociales en franco estancamiento ( se derrocharon ingentes recursos provistos por el Banco Mundial para su reconversión ), la aparición de la medicina prepaga, hoy parciálmente aliada en cierto modo con las obras sociales, y presentada como la tabla de salvación de quienes todavía tienen la posibilidad de dedicar una parte de sus ingresos para preservar su salud, pero que nó responde con una contraprestación acorde a los montos recaudados, son la expresión de un sistema y de una política francamente desalentadora.
Muchas vidas de niños y madres jóvenes se sacrifican ( 1 niño muere cada 15 segundos en el mundo por una enfermedad relacionada con el agua ), muchos enfermos crónicos padecen dificultades para encarar tratamientos largos y costosos; muchas personas todavía presentan altos índices de caries dental y enfermedad periodontal mostrando sus bocas desdentadas, pero el estado todavía no redefine su rol y no asume la responsabilidad que le compete.
Las políticas de salud requieren elaboración, tiempo y consenso. No existen decretos mágicos ni leyes providenciales gestadas en las penunbras. Los valores que deben volver a primar no son otros que el derecho a la salud, la solidaridad social, la participación, la subsidiariedad, la adecuada educación profesional y capacitación del personal, la información, la investigación y fundamentálmente la necesidad imperiosa de poner en marcha un sistema descentralizado, desconcentrado pero coordinado e integrado. Admitir las discrepancias y buscar coincidencias, es la única forma de construir futuros previsibles, y los profesionales de la salud, tánto en su condición de funcionarios como en la de efectores, deben asumir su responsabilidad respetando las consignas morales que superan los alcances limitados de la bioética. La ética médica, ya no es el reaseguro de una relación profesional-paciente que enfrente con éxito la enfermedad y la pobreza. Las poblaciones sociálmente postergadas, donde todavía se mantienen abiertos inmensos hiatos entre ricos y pobres en un mundo globalizado, exigen la vigencia de una auténtica justicia social ( siempre declamada y nunca asumida ),equivalente a una
"sociobioética", que sin esperar que la mano invisible del mercado ni la magnanimidad de los gobiernos den solución a los problemas, y se encaminen las acciones como política de estado por encima de los modelos gastados, apuntando a una visión de futuro que nó solo tienda a incorporar experiencias foráneas, sino a sustentarlas en la propia realidad social.
Este índice, representa una clara expresión de la acción rectora del estado en la planificación y ejecución de las acciones de salud, lo que queda demostrado con una equivalencia casi absoluta entre la relación de la participación estatal y la regresión del índice de mortalidad infantil.
