ACERCA DEL DIA MUNDIAL SIN TABACO

No obstante que la OMS ha limitado la campaña para el año 2019  al lema " Tabaco y Salud Pulmonar ", vale la pena sin embargo volver sobre los efectos nocivos del tabaco sobre la salud bucodental. A dicho efecto, reproduzco un informe de la Secretaría de Salud Pública de la Nación, que resume algunos aspectos relativos a los perjuicios que el tabaco ocasiona en la cavidad bucal y sus anexos.

LA AUTOMEDICACION EN ODONTOLOGIA

El término " automedicación " es universalmente conocido, aunque su aceptación como costumbre es dispar entre los distintos países.
La automedicación representa el consumo de medicamentos por propia iniciativa del paciente sin mediar consulta profesional.
Este uso abusivo, negligente y fuera de prescripción, constituye un problema grave, ampliamente difundido, y contrario a las más elementales normas que regulan y protegen el cuidado de la salud.
En algunos países como Argentina, la automedicación se considera una decisión responsable del consumidor, cuando se accede a un fármaco a bajas dosis para tratar algún síntoma menor como un simple dolor o una leve hipertermia, por un tiempo limitado y recurriendo al profesional si no cesa la sintomatología.
En otros países, no existe libertad para la venta de ningún tipo de medicamento no recetado por un profesional, en la creencia, apoyada en una palpable realidad, que los medicamentos aprobados como de "venta libre" no son seguros ni innócuos.
Doscientos millones de empaques farmacológicos de "venta libre", se expendieron en las 14.000 farmacias de nuestro país en 2013 según el Instituto de Estudios sobre Políticas de Salud.
El 82 % de las personas se automedica en distintas formas, y el
55 % ignora los riesgos potenciales a los que se encuentra expuesto con ésta medida.

RAZONES QUE SE ESGRIMEN PARA JUSTIFICAR LA
                              AUTOMEDICACION

1.- Falta de tiempo para concurrir a una consulta profesional.
2.- Poca credibilidad en el sistema sanitario.
3.- Escasa valoración de lo que el paciente conceptúa como proceso
      banal o trastorno crónico de escasa importancia.
4.- Engañosas campañas en los medios de comunicación y de la
      publicidad en general, patrocinadas por la propia industria
      farmacoquímica, apelando cada vez a una mayor creatividad.
5.- Autorización de la venta   libre por parte de los organismos
      oficiales de la salud, con reglas poco claras y deficiente control
      que crea una imagen tolerante sobre la automedicación.
6.- Ausencia de una educación para la salud en gran parte de la
      población.

                                     LOS  RIESGOS

En la mayor parte de los casos, quienes se automedican no tienen noción de las interacciones medicamentosas con otras drogas que puedan estar consumiendo, o de los efectos adversos, tanto anafilácticos, tóxicos o de acostumbramiento que genera dicha práctica.
En la práctica odontológica, observamos que muchos de nuestros pacientes concurren a la consulta habiendo agotado sin éxito todo tipo de autotratamiento, que se sustenta fundamentalmente en el uso de analgésicos, antiinflamatorios del grupo AINEs, antibióticos y ansiolíticos, sin contar con medicamentos de acción local y otras medidas alternativas de escasa efectividad.
Los analgésicos y AINEs provocan el 11 % de los casos de insuficiencia renal atribuidos al consumo excesivo de fármacos.
También suelen desencadenar gastritis y hemorragias digestivas en un 40 % de éste tipo de sucesos que se observan en general en la práctica médica.
En una investigación sobre farmacovigilancia de la Agencia Nacional de Seguridad en Medicamentos de Francia, se llegó a la conclusión que los AINE más empleados, tales como el ibuprofeno y ketoprofeno, utilizados sin control para el tratamiento del dolor y la fiebre, pueden provocar complicaciones infecciosas graves.
Sobre un total de 2.000 casos notificados, fueron considerados graves 337 con ibuprofeno y 47 con ketoprofeno, sin que haya existido comorbilidad previa.
Los casos registrados, corresponden a infecciones graves de la piel y tejidos blandos, sepsis, neumonías, infecciones neurológicas y otorrinolaringológicas, algunas de ellas concluidas en óbito.
Esta acción, se la relaciona con los efectos inmunomoduladores de los AINE que alteran la reacción de los neutrófilos en el foco de infección, promoviendo su propagación focal, particulármente cuando participa el S.Pyogenes , a pesar de la administración de antibióticos.
La duración extensa de la administración, no es una razón esgrimible, pues éstas infecciones, especiálmente estreptocóccicas y neumocóccicas se desarrollaron luego de 2 o 3 días, incluso cuando los AINEs se combinaron con antibióticos.
Una recomendación que nos atañe a los odontólogos, es que la prescripción de éstos medicamentos no debe extenderse más allá de los 5 días en caso de dolor.
En cuanto a los antibióticos, ya  hemos abordado  exhaustivamente el tema en publicaciones anteriores, aunque debemos llamar  la atención que casi el 25 % de los envases que se consumen resultan de automedicación, no respetándose ni las dosis previstas por la experiencia clínica, ni los lapsos entre las tomas, ni la duración que debe cursar el tratamiento para resultar efectivo.
Los gérmenes totálmente resistentes a los antibióticos y aquellos de resistencia inusual, se están propagando constántemente.  Una acción temprana y agresiva, aún ante un solo caso, es posible a fin de evitar su propagación en los centros de salud.
El aislamiento de dichos gérmenes para su ulterior identificación resulta indispensable.
Las enterobacterias resistentes al carbapenem (CRE) deben ser descubiertas prematuramente antes que se dispersen en otros centros de salud o de enfermo a otras personas.
Resulta conocida la frase en USA, que "los gérmenes resistentes a los antibióticos, pueden propagarse como un incendio forestal "

Los gérmenes antibióticoresistentes inusuales son :

1.- Resistentes a todos o la mayoría de los antibióticos probados,
     lo que los hace difíciles de tratar.
2.- Son poco frecuentes y suelen afectar áreas geográficas
     específicas.
3.- Tienen genes específicos que les permiten extender su
      resistencia a otros gérmenes . Los lugares de pacientes de alto riesgo y estadías prolongadas pueden transformarse en propagadores. Todas las instalaciones que prestan servicios de salud, deben estar bien evaluados.
Los pacientes con resistencia inusual (que no respondan al tratamiento antibiótico), deben requerir precauciones adicionales de contacto, y deben investigarse su procedencia de otro centro de salud o de otro país. En todos éstos casos, una correcta higiene de las manos y el uso de desinfectantes a base de alcohol resulta indispensable.
El tema de las infecciones fármacoresistentes, ha trscendido el propio ámbito médico, y tán es así que el secretario general de la ONU, en su reciente informe de Abril de 2019, ha manifestado :
"la resistencia a los antimicrobianos plantea una crisis mundial que pone en riesgo un siglo de avances en materia de salud y en el logro de los objetivos de desarrollo sostenible"." De no actuar con urgencia, la resistencia a los antibióticos tendrá repercusiones desastrosas dentro de una generación".
Como los factores que impulsan la resistencia se encuentran en los seres humanos, animales, plantas, alimentos y el medio ambiente, es esencial una respuesta sostenida con el enfoque de " UNA SALUD ", promovido por la OMS, para involucrar y unir a todas las partes interesadas en torno a una visión y unos objetivos compartidos.
La ONU, a través de su " Grupo de Interagencia y Coordinación sobre la Resistencia Antimicrobiana "(IACG), hace un llamamiento, entre otros a los profesionales, quienes a través de su competencia, realicen un uso responsable en los ámbitos de la salud humana, animal, vegetal y de todos aquellos recursos que sostienen el medio ambiente.

                                      CONCLUSIONES
El daño que provoca en la población la automedicación, todavía no ha sido totalmente valorado, aunque, según informes del Instituto Argentino de Atención Farmacéutica y del Sindicato Argentino de Farmacéuticos y Bioquímicos, entre 700 y 1200 personas mueren anualmente en nuestro país por el consumo excesivo de analgésicos potentes, y se reportaron alrededor de 100.000 internaciones hospitalarias, constituyendo la segunda causa de atención en los hospitales públicos.
La publicidad de los medicamentos llamados de "venta libre" es cada vez mayor y más llamativa. Las farmacias se han transformado en verdaderos centros comerciales que en gran número de casos, son atendidos por personal no calificado.  Si bien existen mecanismos de regulación de ésta publicidad, en nuestro caso a través de la ANMAT que posee un organismo específico a tal efecto ( Comisión Evaluadora de Publicidad y Propaganda ), los resultados no se muestran alentadores ni visibles, y la práctica de la automedicación se incrementa día a día con las consecuencias ya mencionadas.

ACERCA DEL ARANCELAMIENTO DEL POSGRADO UNIVERSITARIO

Una polémica desatada a nivel del sistema universitario público de Brasil en 2015, sobre el arancelamiento del posgrado, ha puesto en actualidad un tema que preocupa desde hace varios años en nuestro país a vastos sectores profesionales, especialmente de reciente graduación, para poder acceder a los doctorados, maestrías, carreras de especialización y cursos de actualización y refresco en las universidades públicas argentinas.
El arancelamiento universitario en el pregrado, constituye un tema de debate expresado a través de la propia legislación desde el siglo XIX, y sus idas y vueltas concluyeron con su eliminación.
Sin embargo el posgrado no tuvo un trato similar.
Desde la ley 1.597 de 1885 ( Ley Avellaneda ), cuando solo existían en el país las universidades de Buenos Aires y Córdoba, pasando por la Reforma Universitaria de 1918, hasta la sanción de la Ley 13.031 de 1947 ( Ley Guardo ) que estableció los Estatutos Universitarios ( ya existían en el país 6 universidades, Buenos Aires, Córdoba, La Plata, Del Litoral, Tucumán y Cuyo ), el Estado regulaba la elección de autoridades, el lineamiento de los planes de estudio, la extensión de títulos y certificados, la designación de profesores y la constitución del Fondo Universitario formado con los recursos por matriculación, derechos de inscripción y de exámenes, los aportes del Poder Ejecutivo y el 2 % de la masa salarial aportada por los empleadores ( no logró ponerse en vigencia ). Vale decir que durante todos éstos años los educandos debían oblar los respectivos aranceles.
Recién en 1.949, mediante el Decreto 29.337, son anulados los aranceles sin discriminar entre los estudios de grado y los de posgrado ( éstos últimos solo incluían el doctorado ).
En 1954, se sanciona la ley 14.297 que fortalece la autonomía universitaria y ratifica la gratuidad de los estudios.
En 1958, se aprueba la ley 14.557 que pone el acento en la creación de universidades privadas, y  en 1974 se pone en vigencia la ley 20.654, que sustituye la ley de facto 17.245 vigente al momento, que ratifica la gratuidad y establece becas de ayuda económica, de estímulos, de asignación familiar y de honor. Con el derrocamiento del gobierno constitucional se dicta la ley de facto 22.207 que restablece el arancelamiento, y su derogación en 1984 vuelve a fojas cero con la gratuidad, que se convalida con el dictado de las leyes 23.068 de "normalización universitaria" y la 23.569 de 
" régimen económico financiero de las universidades nacionales", que restablecen la vigencia de los estatutos de 1966.
Vale mencionar que la ley 23.569, en su artículo 3, ya considera como uno de los recursos de financiamiento " los derechos o tasas que perciban como retribuciónes por los servicios que prestan al márgen de la enseñanza de grado "(que mantienen su gratuidad).
Estos servicios se engloban en lo que se da en llamar "extensión universitaria", que contempla acciones como la transferencia tecnológica, innovación técnica, investigación y posgrado.
En 1995, se dicta la ley 24.521 que en su artículo 59 inciso C mantiene dicha tesitura, y la vigencia de la clásica triada "ingreso irrestricto", "gobierno tripartito" y "gratuidad en la enseñanza de grado".
El tratamiento legislativo que se está dando en Brasil, por el contrario, se centra en abandonar el actual sistema de posgrado gratuito de las universidades públicas, y se basa en la propuesta de implantar el arancelamiento basado en la necesidad de "ayudar a garantizar los recursos suficientes para la investigación y la modernización de la infraestructura", tal como lo asevera la Universidad Federal de Rio de Janeiro. Al mismo tiempo se considera la posibilidad de adjudicar becas para los profesionales no pudientes.
Lo que ocurre en nuestro país es precisamente algo diferente.
Hasta hace algo más de medio siglo, la formación de posgrado
(con la excepción de la especialización y el doctorado gratuitos en las universidades públicas),  estaba en manos de las instituciones profesionales.
En el caso de la odontología en la ciudad de Buenos Aires, la Asociación Odontologica Argentina fué pionera en el dictado de cursos de actualización, y más tarde de especialización a través de su " Escuela de Mejoramiento Profesional ", luego llamada de posgrado.  Otras instituciones se sumaron a dicha tarea, tales como el Circulo Odontologico Argentino que funcionaba conjúntamente con el Centro de Estudiantes de Odontología; el Círculo Odontológico del Oeste luego llamado Circulo Argentino de Odontologia; y algunas asociaciones de especialidades como la Sociedad Argentina de Ortodoncia, el Ateneo de Ortopedia Funcional de los Maxilares luego llamado Ateneo Argentino de Odontología, la Asociación de Ortopedia Funcional de los Maxilares, El Círculo Odontologico de Belgrano, y alguna otra de menor alcance.
En el interior del país, los círculos y asociaciones odontologicas dictaban, y todavía lo hacen, sus cursos de actualización.  En todos éstos casos, se establecían aranceles que ayudaban al mantenimiento de bibliotecas, clínicas y personal que no pueden cubrirse totálmente con lo recaudado por las cuotas societarias.
Vale consignar, que la inmensa mayoría de los  dictantes de cursos en todas las instituciones mencionadas, donaban sus emolumentos, situación que ha cambiado en las últimas décadas en consideración
al esfuerzo que conlleva la preparación y el desplazamiento que se requiere para una tarea cada vez más exigente.
Las facultades públicas, junto a las privadas, que ostentan el monopolio del posgrado curricular, arancelan desde hace muchos años dicha tarea, y la han extendido a los cursos de perfeccionamiento y actualización.  Estos fondos obtenidos a través del arancelamiento, se distribuyen en parte financiando gastos comunes y remunerando a los docentes.  No se han creado en la mayor parte de las universidades, estructuras docentes exclusivas para el posgrado, y en general tanto el posgrado curricular como los demás cursos, son desarrollados por los mismos docentes de pregrado, con excepción de aquellos en que participan los profesores eméritos y consultos, ya retirados del pregrado por disposición expresa de cada universidad.
Así las cosas, han surgido preocupaciones y verdaderos movimientos en los profesionales que cuestionan los altos costos que conlleva el acceso al posgrado, tanto en las instituciones profesionales como en las universidades públicas y privadas.
Sin embargo, el acento no se ha puesto tanto en las universidades privadas, pues en última instancia tambien arancelan los estudios de pregrado y no poseen aportes presupuestarios del estado, sino en las universidades públicas que, por ley son gratuitas en el pregrado pero no así en el posgrado, siendo que debieran sostenerse con las asignaciones que el parlamento aprueba anualmente para el area de educación en todos los niveles, pero no se prevén sin embargo partidas específicas para las actividades del posgrado.
Para muchas casas de altos estudios, los ingresos del posgrado y las actividades de extensión, mencionadas en párrafos anteriores, resultan áltamente significativas y les permiten reequiparse y pagar los salarios de los docentes, casi siempre como un porcentaje de lo recaudado, acciones no previstas en los presupuestos oficiales, ante lo cual los jóvenes profesionales no encuentran alternativas que pagar las matrículas o marginarse del sistema.
Un importante avance se produjo sin embargo con la incorporación de las residencias hospitalarias a través de mecanismos legales o por simples disposiciones, que abren una matrícula restringida a la que se accede por selección y exámen, que imponen una dedicación a tiempo completo en instituciones de salud, retribuyéndose la tarea con asignaciones que les permiten a los profesionales educandos un aceptable sostenimiento.
El sistema de Residencias Médicas, de duración limitada y no generalizado, funciona en Argentina desde 1956, ideado por Mario Brea y puesto en funcionamiento por Andrés Santas, e incluye según las circunscripciones entre un 20 % y un 40 % de los médicos egresados cada año. No caben dudas que una generalización del sistema, no totalmente irrestricta, resultaría altamente conveniente.
En odontología, las residencias comenzaron a funcionar muchos años después, primero en algunos centros hospitalarios monovalentes, incorporándose luego algunas residencias universitarias tales como la de la Facultad de Odontología de la UBA, creada en la década de 1990 por un proyecto del entonces decano Hugo O. Capusselli, con quien tuve el honor de colaborar, con una duración de dos años.
Desde el pasado año 2014, se ha producido un fenómeno de abandono por parte de residentes médicos del primer año en hospitales de la provincia de Buenos Aires y en menor medida de la Ciudad de Buenos Aires y algunas otras jurisdicciones.  Resulta imperioso analizar las circunstancias que originan dicho desgranamiento en un sistema que resulta imprescindible para lograr un incremento sustancial de la calidad médica.
La gran mayoría de los médicos y odontologos sin embargo, deben recurrir para su formación, tanto en las especialidades reconocidas, como en la adquisición y refresco de los conocimientos a cursos y carreras aranceladas, no siempre al alcance de todos, pero que su exigencia se acrecienta a través del tiempo no solo por la necesidad de no quedar rezagados frente a sus colegas, sino para no quedar marginados de las normativas de recertificación periódica ( ver publicación del blog del 6 de Agosto de 2012 ), que obligan a los profesionales a acumular títulos y certificaciones que avalen su concurrencia y aprobación de los mecanismos de actualización que suman puntaje para acceder a la recertificación de los titulos y que insumen recursos económicos que ya  debieran estar incluidos en la estructura de costos de los servicios y de las remuneraciones salariales.
La recertificación es un sistema no obligatorio, autoimpuesto desde los primeros intentos de Carlos Giannantonio en la Academia Nacional de Medicina, y reforzado con la promulgación del decreto 1.424/97 del Poder Ejecutivo por el cual el Ministerio de Salud de la Nación impuso la obligatoriedad de aplicación de un " Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica " replicado en las confederaciones de las profesiones de la salud. La Academia Nacional de Odontología y la Facultad de Odontologia de la UBA, han establecido regímenes de recertificación periódica a los que pueden adherirse los odontologos para la obtención de la certificación correspondiente.
El arancelamiento del posgrado en las facultades de odontologia, es un tema pendiente que requiere la toma de decisiones que pongan en igualdad de condiciones a los profesionales pudientes con los que no pueden solventar dichas erogaciones.
Sin pretender atentar contra las posibilidades de suplementar los presupuestos que los aranceles de posgrado permiten a las facultades y cuya anulación pudiera dificultarles  su desenvolvimiento, debiera analizarse la posibilidad, a través del Poder Legislativo, de incrementar las partidas que distribuye el Ministerio de Educación a las Universidades Nacionales para ser aplicado con exclusividad a la tarea del posgrado curricular y de actualización, y que establezca un sistema equitativo y justo en la administración del conocimiento a todos los egresados sin ningún tipo de exclusión por razones económicas,  pues no es aceptable para el país generar una atención de la salud de primera y otra de segunda. En éstos días se han modificado algunos artículos de la Ley de Educación Superior, pero lamentáblemente nada se ha hecho con referencia al posgrado en las universidades públicas.   
LA EDUCACIÓN PERMANENTE EN LAS PROFESIONES MÉDICAS, ES UN PODEROSO INSTRUMENTO DE SALUD, Y DEBE PONER EN IGUALDAD DE CONDICIONES A LOS PROFESIONALES PUDIENTES Y A LOS QUE NO LO SON, EN UN ACTO NO SOLO DE ESTRICTA JUSTICIA, SINO DE RESPETO A LOS ENFERMOS Y DE APOYO A LA POBLACIÓN SANA QUE REQUIERE DE SUS CUIDADOS.

CAMPAÑA PARA UNA MEJOR AUDICION

Aprovechando el motivo de la campaña lanzada para el mes de Mayo de 2019 por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de USA, es que vuelvo sobre un tema de constante preocupación para los odontólogos desde la aparición en el mercado de la turbina dental.
Ya para la celebración del Dia Internacional de la Audición, publiqué en el blog el día 2 de Marzo de 2019 un artículo pomenorizado sobre el tema, al que remito al lector.
Vale la pena sin embargo, volver a reiterar que durante el uso de la turbina se generan entre 65 a 95 db, y que entre 75 a 85 db y según el tiempo de uso, se generan daños de diversa magnitud que se van acentuando con el tiempo. Al mismo tiempo, se ha comprobado que un ruido de más de 120 db, provoca un daño inmediato.

FACTORES DESENCADENANTES DEL DAÑO AUDITIVO

Vale la pena detenerse en cada uno de los aspectos relativos a la hipoacusia o sordera producidos por el ruido, y especialmente lo que le espera al odontologo luego de varios años de ejercicio profesional si no adopta las simples medidas de prevención al respecto.

La OMS estima que para el 2050, una de cada diez personas padecerá de pérdida auditiva, lo que amerita la toma de medidas para la detección temprana, tal como lo expresa la ley 25.415.

Además el " Programa Nacional de Detección Temprana y Atención de la Hipoacusia " del Ministerio de Salud Pública de la Nación, lleva a cabo estudios y facilita información al respecto.

LA DEMANDA ODONTOLOGICA, ¿ SE CORRESPONDE CON EL INCREMENTO DE LA MATRICULA PROFESIONAL ?

Sobre la base de datos suministrados por organismos públicos, de la seguridad social y de instituciones odontológicas, nuestro país posee uno de los mayores índices de cobertura dental, y si bien la demanda real todavía no se acerca a las necesidades ( demanda potencial ), es bien cierto que un importante sector de la población accede a la atención odontológica.

El mantenimiento de un importante sector laboral informal ( trabajo no registrado ) en los últimos años, ha determinado que dicha franja poblacional no pueda acceder a los mecanismos de la seguridad social, y por tal motivo deba optar por la asistencia en los servicios públicos, con su cortejo de deficiencias y burocracia, o por el gasto de bolsillo en la práctica privada, no siempre factible en familias que apenas acceden a la subsistencia.                                                                                        

Todas éstas situaciones, poseen una gran influencia en el desarrollo del trabajo del odontólogo, aunque también existen  una serie de factores paralelos que impactan sobre la magnitud del trabajo profesional y sobre la remuneración que se percibe por el mismo.

Estos factores deben abordarse a los efectos de un adecuado diagnóstico de situación, y entre los más visibles podemos mencionar :

*  Prevalencia de las enfermedades bucodentales (necesidades).

*  Número de profesionales (relación odontólogo/habitantes).    

*  Cobertura social.                                                                       

*  Distribución del recurso humano.                                             

*  Aporte del sector público.                                                         

*  Necesidades acumuladas.                                                          

*  Exigencias legales y planes preventivos.                                  

*  Costos de la atención.                                                                

                                                                                                                        

*  Envejecimiento poblacional.                                                     

*  Turismo direccionado al tratamiento dental.                             

PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES BUCODENTALES

Si nos atenemos a las estadísticas mundiales, regionales y locales, el volumen de las patologías orales y su acumulación a través del tiempo, representan un cúmulo de necesidades imposibles de solucionar con los recursos de todo tipo que se disponen en éstos tiempos.                                                                                              

Con base en la caries y la enfermedad periodontal, es tan amplio el porcentaje de la población que las padece, que los recursos humanos disponibles resultan a todas luces insuficientes para su abordaje total.  Si en nuestro país, cada habitante fuera portador de solo una caries, los 45 millones de tratamientos requerirían del empleo de toda la mano de obra profesional disponible durante un año.

Este simple ejemplo, muestra la distorsión que afecta al mercado del trabajo odontológico, situación que combina la ausencia de políticas sanitarias, tanto preventivas como restaurativas, y una fuerza de trabajo pendiente de vaivenes socioeconómicos con influencia epidemiológica que según el caso, la pueden tornar tanto en insuficiente como en ociosa.                                                           

NUMERO DE PROFESIONALES

Según informes de la O.M.S y la F.D.I, hay en el mundo un número aproximado a 2.000.000 de odontólogos, lo que representa una relación odontólogo/habitantes de 1/3600, número que supera la que estiman como adecuada dichas organizaciones  que oscila entre 1/1200 y 1/2000.  Esta relación es muy dispar de acuerdo a los países, y no siempre se corresponde con los resultados que se obtienen en salud bucal, teniendo también presente que en un mismo país dicha relación varía según las distintas realidades zonales.                     
En nuestro país, la relación promedio es de 1/750 de odontólogos-habitantes, y de mantenerse un crecimiento vegetativo poblacional del 2 % anual, y un aumento de la matrícula odontológica del 7 % anual, la relación se irá estrechando.  Nueve facultades estatales y nueve privadas abastecen el mercado de recursos humanos odontológicos, detectándose un incremento similar de la tasa promedio en la inscripción universitaria que también rondó el 7 % entre los años 2.000-2.010, con un decrecimiento a nivel de la enseñanza pública estatal que la ubica en un 0.6 % en comparación con el 6.4 % en la enseñanza privada.                                             
No obstante éste incremento de la matrícula no ha incidido notoriamente en los índices de enfermedad bucal.  Esta misma situación se da en otras latitudes.                                                     
En los EE.UU por ejemplo, con una matrícula de 150.000 odontólogos, y una relación odontólogo/habitantes de 1/2133, un poco por debajo de la sugerida como adecuada por la O.M.S, pero con una radicación racional en los distintos estados y poblaciones, no se obtienen importantes progresos en materia de salud bucal.  Esta situación es influenciada por razones de insuficiente cobertura social ( un 15 % de los estadounidenses no poseen seguro ), de calidad de trabajo y de factores raciales que afectan a la población negra, asiática, amerindia e hispánica, quienes solo recibían atención preventiva en 2008 en un porcentaje que oscilaba entre el 23 y el 76 %.                                                                                    
En Chile, a pesar del notable incremento del número de odontólogos producido en la última década por las 39 facultades existentes, el índice CPO en la población de 35 a 45 años da un promedio de 13. La misma situación se da en Brasil con más de 100 facultades. Ya no caben dudas que el incremento del número de facultades producido en diversos países, solo se justifica en algunos polos de desarrollo geográfico alejados de las grandes urbes, pero no en ciudades o regiones donde ya existen suficientes establecimientos, a no ser que sea el fruto de una política debidamente estudiada.                                                                  
Algunos organismos internacionales, no obstante, insisten en que ciertos factores como el envejecimiento poblacional, los incrementos en la cobertura social, una mayor demanda relacionada a los índices educativos de la población y a un avance en la inclusión de la mujer en la estructura laboral formal, pueden justificar un razonable mantenimiento de los índices de formación del recurso humano. El último aspecto señalado puede observarse en una estadística llevada a cabo en México, en donde la población activa entre 15 y 44 años, que constituye el mayor porcentaje de demanda de atención odontológica, ya en 2005 le otorgaba a la mujer mas del 50 % de participación en la escala en relación con los hombres ( ver infografía ).                                                                            
Todas éstas razones, se aduce, justificarían en algunos países la necesidad de aumentar hasta en un 35 % el número de odontólogos, razón por la cual sus establecimientos educativos deben prever políticas activas en la formación de los recursos profesionales.

LA  COBERTURA  SOCIAL 

Si bien la " Social Secutity Act " de los EE.UU, marcó un hito en la socialización de la seguridad social en 1935, y el sistema público de salud del Reino Unido ( Welfare State ) propuesto por Beveridge en 1942 representó un punto de inflexión en la cobertura social de la salud, en la mayor parte de los países fueron las décadas de los 60 al 80 del siglo pasado las que marcaron el inicio de una nueva era en la protección integral de las poblaciones carentes de recursos.                                                                                            
En nuestro país, puede decirse que a partir de 1972, con la promulgación de la ley 18.610 de Obras Sociales, se dio inicio a un proceso de continuo crecimiento en la protección de la salud de los asalariados y de los pasivos, situación que todavía se mantiene en vigencia con resultados altamente positivos.                            
La demanda de atención odontológica, se vio notoriamente influenciada por ésta razón, ya a través del empleo directo del recurso humano en infraestructura propia, o por contrataciones de servicios en forma individual o por intermedio de carteras ofrecidas por instituciones profesionales, en las que las distintas acciones de salud se abonan por prestaciones o por sistemas de capitación.
Vale mencionar, que la irrupción de las obras sociales modificó sustancialmente la estructura de la demanda, en la que a principios de los 70 predominaba la atención privada liberal por sobre los sistemas mutualizados y el empleo público en el estado, que a fines de la misma década fue dando paso a una nueva relación en la que se invirtieron los términos ( ver infografía ).                               
Puede decirse que hoy en día, de no ser por las Obras Sociales y las empresas de medicina prepaga, la demanda sería notoriamente inferior, y que en la medida que dichos organismos regulados por el estado deben asumir nuevos compromisos, las necesidades de recursos humanos se mantienen e incrementan en forma continua.
Los servicios públicos nacionales, provinciales o locales, también han incrementado la oferta de acciones de salud, y ello ha permitido que gran número de odontólogos accedan a los mismos, tanto para brindar atención primaria como especializada.  Casi 1/5 de la matrícula total del país, recibe un salario por el desempeño en dicho sistema, lo que no los incapacita para el trabajo en los otros subsistemas, salvo los que trabajan bajo el régimen de dedicación exclusiva.                                                                                           
La atención privada liberal exclusiva ha decrecido notoriamente en los últimos años, y la irrupción de la implantología y otras prácticas de complejidad creciente, no reconocidas totalmente todavía en los nomencladores de la seguridad social y de alguna empresa de medicina prepaga, mantienen una cierta vigencia de la demanda que los pacientes asumen de su bolsillo, la que en términos económicos representa una inyección de fondos no regulados a la práctica especializada.                                                                      

DISTRIBUCION DEL RECURSO HUMANO

En general, cuando se analiza la relación odontólogo/habitantes, se cae en la cuenta que la que corresponde al país, y en muchas otras naciones del mundo, resulta congruente con la señalada como razonable por la OMS.                                                                      
Pero cuando esa misma relación, se transmuta en forma regional, suelen obtenerse tasas muy bajas en los grandes centros poblacionales y muy altas en zonas rurales o pequeños asentamientos urbanos.                                                                     
Esta es la razón por la que en un mismo país, existen discrepancias notables en la distribución del recurso humano.                                
No hay duda que a los efectos de impedir éstas desigualdades, y evitar la falta de atención en determinadas zonas, contrastando con sobreoferta en otras, el Estado debe intentar como primera medida, relocalizar sus propios recursos profesionales estimulando su afincamiento en los lugares desfavorecidos, y desalentando la presencia en los grandes centros urbanos, tarea que también puede ser eficazmente cumplida por las Obras Sociales y las entidades de medicina prepaga.                                                                              
Estas medidas también deben acompañarse de una descentralización de los recursos técnicos y de la adopción de políticas que ayuden a la solución económica de las necesidades del profesional, y que posibiliten su desplazamiento temporario a los efectos de acceder al posgrado y la especialización, todo ello en el marco de una retribución digna que compense su situación desfavorable y que constituya un incentivo para la radicación definitiva.                                                                                           
Resulta indispensable al respecto, contextualizar los resultados de las encuestas de estudiantes avanzados y profesionales jóvenes, que detectan los valores y deseos que proponen como objetivo.
En general, éstos jóvenes se distinguen por sus sistemas de valores y prioridades pues forman parte de una generación que valora mucho más el tiempo de ocio, busca flexibilidades laborales que nuestros sistemas no poseen, aprecian el trabajo en equipo y el tener identidad y pertenencia con sistemas vinculados a la generación del conocimiento y la investigación de manera permanente.  Revertir y dar contención a éstos deseos, representa no solo un desafío sino una obligación de nuestro sistema de salud.

EL  SECTOR  PUBLICO

Según estadísticas disponibles en Argentina, en los distintos establecimientos sanitarios polivalentes del sector público que cuentan con servicio odontológico, la atención en consultorios de la profesión representa aproximadamente el 11 % del total de pacientes de consultorios externos, el gasto odontológico insume el 10 % del presupuesto, y ocupa un 9 % de la planta permanente profesional de dichos establecimientos.                                             
En las últimas décadas, han proliferado en todo el país los hospitales públicos monovalentes odontológicos que han dado cabida a un importante grupo de personal, y han ampliado las posibilidades de atención dental de poblaciones o barrios que tenían un acceso restringido a dicha atención.
A la inversa de lo que ocurre en otros países, los odontólogos empleados por el sector público en Argentina representan no mas de 1/5 de la cantidad global de odontólogos del país, y su función se cumple fundamentalmente en el área restaurativa, no asumiendo cabalmente los compromisos asumidos ante la OMS de destinar gran parte del recurso humano a la atención primaria ( APS ) en los sistemas locales ( SILOS ), responsabilidad que por supuesto le corresponde al Estado, razón por la cual los resultados del sector público no difieren sustancialmente de los obtenidos en los otros subsectores.                                                                                        
Esta es la realidad actual, y la falta de planes a futuro hacen prever que, utilizando los mismos métodos, no serán otros los resultados en cuanto al mejoramiento de los índices de salud bucodental.

NECESIDADES ACUMULADAS

La carga de patologías bucodentales que presenta la población en general, tiende a incrementarse con el tiempo, no solo por la falta de respuesta a los planes comunes e incrementales, ni siquiera por el crecimiento vegetativo de la enfermedad, sino fundamentalmente por la acumulación de necesidades no resueltas que desbordan todos los mecanismos basados en la recuperación de la salud. 
La promoción y protección han resultado insuficientes, y para revertir la situación se requiere echar mano a políticas de recursos humanos, no solo para su incremento en el sector público y en los los organismos de la seguridad social, sino intentar la reconversión de los disponibles y formación de los nuevos dentro de un esquema basado en las prácticas preventivas y la atención primaria.

EXIGENCIAS LEGALES Y PLANES PREVENTIVOS

El empleo público de profesionales en el área de la salud, no debe ser un recurso político para encolumnar voluntades partidarias, sino que debe responder a una planificación encaminada a brindar solución a los acuciantes problemas de salud de la población. 
En el área de la odontología, toda planificación debe abarcar no solo al sector público, sino que la legislación ha de imponer modalidades y requisitos para la prestación de servicios también en el sector de la seguridad social y de la medicina prepaga.  Estas exigencias legales abarcan la obligatoriedad de un piso de servicios ( al estilo PMO ), los controles pre e intraocupacionales de los trabajadores y la revisión y controles periódicos de los grupos vulnerables. Todas estas acciones deben estar previstas dentro de los compromisos asumidos por el país ante los organismos internacionales para el cumplimiento de las metas de universalidad, equidad y eficiencia, a los efectos de evitar logros fragmentarios y falta de solución a los problemas, tratando de enfrentar los nuevos desafíos encaminados preferentemente a las personas excluidas, a las poblaciones vulnerables y desasistidas, siempre enfocados en la estrategia de "salud para todos", siendo que su única posibilidad estriba en la oferta de establecimientos públicos eficientes.
La intensificación de la acción social y política en favor  de la salud, deben apuntar a los  planes preventivos (sin olvidar el abordaje de los problemas de patologías no resueltas) y echar mano a los recursos de todo tipo, entre ellos y en especial, los  humanos, incorporando mano de obra debidamente capacitada que pueda desarrollar sus labores específicas y liderar y movilizar las fuerzas comunitarias.                                                                                    
 COSTOS  DE  LA  ATENCION

Uno de los principales obstáculos para la atención odontológica, es la indisponibilidad de recursos financieros suficientes en los distintos subsistemas de atención de la salud.  La economía de la salud como disciplina del área de la economía neoclásica aplicada, se ha ocupado en demostrar que por su lógica de funcionamiento, el mercado, como instrumento asignador de recursos en el sector salud no es eficiente.                                                                          
Los conceptos de equidad y eficiencia, sumados a la carencia de autonomía del consumidor, determinan que el mercado no es el instrumento idóneo para ordenar el sector de la salud.  El Estado surge así como el árbitro en todos aquellos espacios, como el que nos ocupa, en que los bienes preservados constituyen un " bien social ". No obstante en nuestro país, los proveedores de servicios odontológicos, dejan al sector mayoritariamente en manos de actores que se financian con recursos privados o con aportes de la seguridad social.                                                                             
Desde la década de 1990, los profesionales de la salud desarrollan su trabajo en un seudosistema cuyos recursos se aplican en un 20 % para el subsector público, un 30 % para las obras sociales y un
50 % que se obtiene de la medicina prepaga y del gasto directo del bolsillo del consumidor.                                                                 
Así fragmentada la oferta, resulta harto difícil la obtención de los parámetros que mencionáramos para abordar con éxito un mercado que maneja un bien público como es la salud.                                
Las brechas entre la oferta y la demanda se mantienen abiertas, y las inversiones en programas y planes preventivos y de atención primaria son insuficientes.  Se apunta al individuo aisladamente y no a la sociedad en su conjunto, y se privilegia la demanda espontanea por sobre las necesidades, percibidas o no por las personas.                                                                                        
La necesidad, la demanda y la oferta constituyen un triángulo, cuyos lados representan la distancia que los separa expresada en desequilibrios tales como la ineficiencia e inequidad del sistema.
El estado es el único actor social que puede ocuparse de los tres vértices del triángulo, y compatibilizar los desequilibrios entre necesidad y demanda. El recurso humano, tanto en número como en preparación, adecuadamente distribuido y capacitado, no es una carga presupuestaria, pues su acción también apunta a desincentivar la demanda superflua, la sobreprestación y el sobreconsumo.

ENVEJECIMIENTO  POBLACIONAL

En éste artículo, y en entradas precedentes, nos hemos referido al hecho cierto que, la prolongación de la vida ha impactado fuertemente en los sistemas de salud, requiriendo para su abordaje un incremento notable en los recursos de todo tipo.  La odontogeriatría pretende instrumentar las respuestas al desafío formando profesionales capacitados, aunque la odontología general puede asumir con responsabilidad la creciente demanda de los adultos mayores.                                                                                  
Este sector poblacional, enmarcado a partir de los 60 años, requiere generalmente un tipo de prestaciones de alto costo como aquellas que atienden a la restauración, y fundamentalmente a la rehabilitación.  Ya no caben dudas que ésta situación, reclamará de más horas de trabajo disponibles, y por ende de más odontólogos, por lo menos hasta que los planes preventivos, iniciados en la infancia, derramen sus resultados benéficos en las generaciones posteriores.  De no encarar éste tipo de planes con la celeridad y profundidad que requieren, un fabuloso dispendio de recursos signará a las generaciones venideras.                                               

EL  TURISMO  ODONTOLÓGICO

El turismo encausado hacia la demanda de servicios de salud, es un fenómeno global que consiste en la planificación de viajes a determinados países y regiones, con el objeto de obtener una atención   médica u odontológica calificada a un costo inferior al que rige en los países de origen, en general favorecido por las disparidades cambiarias.
Argentina, conjuntamente con México y Colombia, constituyen los polos más destacados en América Latina.                                          
La proliferación de clínicas odontológicas, que publicitan sus ofertas en revistas extranjeras y de las propias aerolíneas,                  es un hecho cierto en nuestro país, y la calidad de la atención  y la excelente formación de nuestros odontólogos, invitan a los extranjeros que requieren tratamientos costosos o de alta complejidad, a incorporarse a determinados grupos de viajeros, armados por agencias que se especializan en trabar relaciones con las clínicas y ofrecen planes que mezclan el turismo recreativo con la atención profesional.                                                         
Existen, como es de prever, aprovechamientos por parte de las agencias que ofrecen presupuestos en los que la retribución a los odontólogos no se ajusta al volumen de lo realmente cobrado a los viajeros.  Esta es una situación que debe ser debidamente analizada, para evitar que los recursos que aportan dichos pacientes, engorden las billeteras de los promotores externos, y aprovechen del trabajo profesional local con escaso reconocimiento pecuniario.
Los polos de atracción más requeridos, están representados                por las grandes urbes, pero también por localidades fronterizas que, en los últimos años, han visto aumentar significativamente su número de profesionales sin que factores de orden local lo justifiquen.                                              

CONCLUSIONES

La formación del recurso humano para la salud, es un tema abierto a la discusión, y requiere de un enfoque multidireccional que abarque todas las variables que intervienen en la demanda de servicios. Si bien en la mayor parte de los países la elección de una carrera universitaria es de libre decisión, y la regulación se impone a través de los mecanismos clásicos no cohercitivos del mercado, también es cierto que tanto la carencia de un recurso humano para una actividad vital, como la sobreoferta del mismo, provocan situaciones no queridas que alteran la homeostasis social.               
Hay países en los que  proliferan sin control las facultades o escuelas de medicina y odontología, fundamentalmente privadas, y otros en los que situaciones de plétora han llevado al cierre de algunas de ellas. A veces la falta de expectativas deriva en emigración, abandono de la profesión o subempleo.  Cuando el mercado se satura, se promueven los bajos ingresos, la explotación, la cesantía y la búsqueda de mejores horizontes; y en muchos casos se apela a la sobreprestación, el sobreconsumo y el engrosamiento de la burocracia estatal del sector.                                 
Cuando el número de profesionales es insuficiente, se resiente la prestación de servicios, se encarecen los costos y se desperdician las oportunidades para encarar el montaje de sistemas de salud que abarquen a la mayor población posible.                       
Hemos analizado algunos de los principales factores que inciden en la demanda de odontólogos, la que no siempre depende de las necesidades de salud bucodental, pues si éstas no son satisfechas por diversas razones, la oferta, aún escasa, puede  resultar ociosa. 
La falta de consulta profesional a menudo va asociada a los niveles de pobreza, tanto estructural como transitoria de buena parte de la población, a la lejanía de los centros urbanos en los que se distribuyen generalmente los recursos humanos, y a la carencia de seguros de salud. Aunque no siempre inciden éstos factores, ya que la frecuencia de la consulta al odontólogo en muchos casos obedece a razones irrelevantes, principalmente si las políticas públicas no están dirigidas a la inclusión de, por lo menos, la población más vulnerable.                                                                                          
En muchos países, y en algunas regiones de nuestro país, en los que la demanda espontánea era baja, bastó que se ampliara la cobertura social, se montaran planes de promoción o se dispusieran actividades preventivas y controles programados, para movilizar dicha demanda y reforzar el empleo del recurso humano.

La planificación no es una mala palabra, aún en sociedades abiertas y democráticas. Podrá discutirse la filosofía del planeamiento, jamás su necesidad. Ninguna sociedad debe evitar la discusión sobre la formación de sus recursos humanos para atender sus necesidades, la que debe quedar fuera de toda contaminación ideológica o intencionalidad política.  También es cierto que en el sector de la salud, la planificación de la estructura de servicios, habrá de constituirse en el verdadero amortiguador de la demanda de profesionales, y en ese sentido la sociedad puede estar segura que, un volumen suficiente de recursos humanos, habrá de reforzar los estándares de salud de la comunidad.