La aparición de una mancha oscura en la mucosa bucal, suele causar una lógica preocupación en las personas, y si además se acompaña con un crecimiento lento y progresivo, tanto en superficie como en volúmen, la preocupación se torna en temor por su asociación con la patología tumoral.
Las lesiones pigmentadas de la cavidad bucal, en general no responden en la mayoría de los casos a procesos de naturaleza tumoral, y menos de gravedad clínica manifiesta. El diagnóstico requiere de una minuciosa historia clínica acompañada en ocasiones por exámenes complementarios quimicos y/o procedimientos por imágenes, pues suelen estar asociadas a enfermedades, consumo de sustancias, sindromes de naturaleza genética o familiar o causas de vecindad.
El cambio de coloración localizado en los tejidos bucales, obedece a la propia producción de las células de sustancias como la melanina y la hemoglobina cuando la pigmentación obedece a una causa interna (endógenas), o a la acción directa de drogas o sustancias que provienen del medio ambiente (exógenas).
De acuerdo a su proveniencia, las lesiones y manchas pueden clasificarse en :
* PIGMENTACIÓN ENDÓGENA :
- De naturaleza hemoglobínica
o vascular ( lago venoso ).
- MELÁNICOS :
Tumorales:
mácula melanótica
léntigo
nevus
melanoma
DISPLÁSICOS :
- neurofibromatosis
- Peutz-Jeghers
METABÓLICOS : - hemocromatosis.
ENDÓCRINOS : - enfermedad de Addison
enfermedad de Cushing
PIGMENTACIÓN EXÓGENA
- Tatuajes patológicos
- Tatuajes artificiales
- Intoxicación por metales
pesados
- Tinciones ( tabaquismo)
- Infecciones ( lengua negra pilosa )
PIGMENTACIÓN ESTRUCTURAL
- Necrosis
- Atrofia
- Hiperqueratosis
- Vascular
PIGMENTACIÓN POR CAMBIOS EN LOS
TEJIDOS CONECTIVOS
- Cicatices hipertróficas
- Cicatrices tórpidas
- Eritemas
- Queloides
Como puede observarse, las lesiones pigmentadas de la cavidad bucal van desde las más simples manchas hasta las tumoraciones malignas que pueden evolucionar con la muerte del enfermo.
Vale la pena profundizar en algunos aspectos etiológicos, clínicos y terapéuticos.
Las tinciones naturales provocadas por el polvo de carbón, el asfalto, la pólvora o la amalgama de plata, no suelen revestir ningún tipo de peligro y pueden desaparecer con el tiempo. Los tatuajes artificiales en cambio pueden permanecer toda la vida, y son de muy difícil curación por otro mecanismo que no sea el quirúrgico. El léntigo se origina en la exposición solar prolongada, y suele ser una variante del melanoma con tendencia a la malignización.
Las manchas originadas en enfermedades generales suelen desaparecer con el control de la enfermedad. La enfermedad de Adisson es una deficiencia de la glándula suprarenal; el sindrome de Cushing determina un aumento excesivo del cortisol por alteraciones en la glándula hipófisis; el sindrome de Peutz-Jeghers se manifiesta por tumoraciones intestinales generálmente de naturaleza hereditaria y la neurofibromatosis es un transtorno genético que afecta al sistema nervioso provocando tumores en los nervios.
Pero la lesión pigmentada más compleja y maligna es el melanoma, con distintos grados de agresividad que aparece en personas de entre 30 y 70 años. Su ubicación preferencial es el paladar y la gíngiva, representa no más del 1 % de los cánceres bucales, y se presenta con mayor incidencia en el sexo masculino.
Es preciso no confundir al melanoma con el melanoacantoma benigno, que en algunos casos remite espontáneamente y que se diagnostica a través del exámen histopatológico.
En todos los casos el diagnóstico del melanoma debe hacerse precózmente, y su tratamiento es eminéntemente quirúrgico, siendo ambas situaciones las claves que pueden evitar el gran porcentaje de muertes que ocasiona entre quienes lo padecen.
El tema que nos ocupa, representa un verdadero desafío tanto en el presente como hacia el futuro, y por tal razón ya lo he abordado en numerosas entradas del blog que pueden consultarse, de las que extractaré algunas frases y conceptos vertidos por especialistas en la materia, por organismos públicos gubernamentales, y por instituciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En la publicación del 6 de Mayo de 2011, iniciamos la saga con la reproducción de un documento en el que se manifestaba que
" se está perdiendo la batalla contra las superbacterias. Nos estamos quedando sin medicamentos efectivos para combatir las infecciones resistentes a los antibióticos".
El 24 de Enero de 2013, centramos las observaciones en la prescripción innecesaria y la automedicación, remarcando una frase de Sabel Tood : " Dar a tu cuerpo antibióticos cuando no hay bacterias invasoras, es como enviar soldados a una batalla sin enemigos ".
El 4 de Mayo del mismo año, se reprodujo un alerta de la OMS referida al mal uso y abuso de los antibióticos, alentando a
"despertar antes que sea demasiado tarde para evitar la resistencia bacteriana", llamando la atención sobre el hecho de "perder las posibilidades de curas milagrosas que trajeron los antibióticos".
El 9 de Mayo de 2013, hicimos referencia a una aseveración de Sally Davis, principal autoridad médica de Gran Bretaña : " la resistencia a los antibióticos implica una amenaza catastrófica para la medicina, y podría hacer que pacientes con cirugías menores corran el riesgo de morir por infecciones que ya no pueden ser tratadas ".
El 15 de Mayo de 2013, nos referimos a un informe del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los EE.UU (CDC), en el que se hacía referencia al exagerado consumo de antibióticos en el país, que abarca al 80 % de la población por año.
En la publicación del 4 de Agosto de 2014, reprodugimos un aporte de la revista The Lancet más que preocupante, referida a la resistencia bacteriana como : "una de las amenazas más graves en la historia de la medicina", y agregaba que,"de no aparecer nuevos fármacos, los índices de mortalidad por infecciones se retrotraerían a unos 100 años atrás".
El 24 de Julio de 2015, con referencia a las bacterias CRE (enterobacterias resistentes al carbapenem), decíamos que éstos microorganismos pueden actuar en la práctica odontológica en algunos tipos de heridas traumáticas, en cirugías ambulatorias, en las distintas gradaciones de la enfermedad periodontal, y en las lesiones provocadas por los piercings bucales.
El problema es de tan inusiada gravedad, que la Asamblea General de las Naciones Unidas (ONU), produjo un histórico acuerdo de 193 paises para hacer frente a la resistencia bacteriana, en virtud que la misma "está poniendo en riesgo a la medicina moderna".
El acuerdo de la ONU incluye tres recomendaciones fundamentales para los paises firmantes :
1.- El desarrollo de sistemas regulatorios y de vigilancia para el
uso de los fármacos antiinfecciosos en humanos y animales.
2.- Fomentar el desarrollo de nuevas drogas y fármacos.
3.- Mejorar la formación de los profesionales de la salud y la
información de la población en general sobre el tema.
Si bien es cierto que la llamada "infección nosocomial" se dá generálmente en el ámbito hospitalario, también se han dado casos en quirófanos de pequeñas clinicas y en consultorios en los que se llevan a cabo distintos procedimientos quirúrgicos menores.
La infección hospitalaria consiste en la entrada al organismo de microorganismos que resisten la acción de las drogas antiinfecciosas, y que por tal situación provocan en Argentina la muerte de decenas de miles de enfermos por año (Victor Rosenthal, Comunidad Científica Internacional para el control de la Infección Hospitalaria) INICC. Los principales microorganismos resistentes son :
* Enterobacterias resistentes a los carbapénem (ERC)
* Staphilococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM)
* Enterobacterias productoras de betalactamasas
de espectro extendido (BLEE).
* Enterococo resistente a la vancomicina (ERV)
* Pseudomona aeruginosa multirresistente
* Acinetobacter multirresistente
* Clostridium difficile (el más común en las infecciones
nosocomiales ).
* Klebsiella pneumoniae (es una bacteria intestinal común
que ha adquirido una resistencia inusitada al carbapénem.
* Cándida Auris (nuevo actor aparecido en 2009,
levadura resistente a las tres clases de antifúngicos)
Todos éstos gérmenes, ingresan al organismo como consecuencia de defectos en los procedimientos de asepsia. Generan bacteriemia, infección urinaria, neumonía, infección de la herida, etc. Provocan la muerte entre un 40 y 60 % de los casos, y se dan con mayor frecuencia en los paises en desarrollo.
La resistencia bacteriana originada en su mutación genética, es la razón de mayor peso en la producción de infecciones que no responden a los antibióticos en uso. Lo grave, es que la resitencia puede transmitirse a cepas que antes no lo eran, principálmente cuando los enfermos son sometidos a tratamientos prolongados con antibióticos (INICC). Actualmente se considera que los antibióticos por sí no generan resistencia. Las bacterias portadoras de la mutación, son resistentes en forma previa aunque nunca hayan sido expuestas al antibiotico. Lo que si ocurre, es que cuando se aplica la droga, las bacterias que portan mutaciones que las tornan resistentes tendrán una ventaja adaptativa con respecto al resto. Ellas sobrevivirán y las otras morirán, rompiéndose el equilibrio
(INICC).
Por todo ello debe respetarse la dosificación que permita la obtención de una concentración efectiva, el espacio entre las aplicaciones y la duración del tratamiento.
Se estima que para el 2050, las infecciones por superbacterias que han desarrollado una multirresistencia a los antibioticos, serán la primera causa de muerte en el mundo. La prescripción indiscriminada es aceptada como una de las razones preponderantes para la aparición de ésta reactividad. Se calcula que la mitad de las prescripciones de antibioticos en los EE.UU son innecesarias, y que cada año la sufren entre 700.000 y 2.000.000 de personas, con una mortalidad de entre 23.000 y 75.000 enfermos (CDC).
En Argentina, 9 de cada 10.000 pacientes adquieren éstas infecciones, lo que resulta un porcentaje excesivo si lo comparamos con Suecia que lo sufren en apenas un 0.5 %.
Esta situación es por demás comprometida para la salud pública, si tenemos en cuenta que según algunos investigadores, para el año 2020 no habrá antibioticos para tratar a éstos pacientes, y que la perspectiva de aparición de nuevas drogas no es muy favorable.
Es por ello que en el mientras tanto, la alternativa primordial es la prevención. Dentro de las medidas a tener en cuenta pueden mencionarse las siguientes :
*- Un efectivo compromiso de los profesionales de la
salud, para evitar el uso desmedido de los antibioticos.
*- Un exhaustivo control sobre el empleo de éstas drogas
en el sector agropecuario (aves, cerdos, cosechas).
*- El uso de barreras, gasa estéril y el empleo de
antisépticos en los lugares de punción e incisión.
*- Adoctrinamiento de los pacientes sobre la imperiosa
necesidad de mantener las manos limpias,
principálmente después de ir al baño y antes de las
comidas.
*- Y
FUNDAMENTAL
MENTE, EVITAR
LA
AUTOMEDI
CACIÓN.
Antes de abordar el tema, quiero dejar flotando algunos interrogantes que, tánto pacientes como odontólogos, debieran hacerse previo al planteo de un tratamiento destinado al blanqueamiento dental.
1.- Es en realidad un signo de distinción el color blanco de los
dientes ?
2.- Puede un color extremádamente blanco resultar chocante con
algunos colores de tez ?
3.- Es totálmente innócuo el procedimiento de blanqueamiento ?
4.- Es duradero el efecto conseguido con la técnica ?
5.- Puede un individuo manejar la técnica en forma autónoma sin
monitoreo profesional ?
6.- Existen indicaciones precisas para el blanqueamiento dental ?
7.- Es su costo un impedimento para su realización ?
8.- Puede resultar chocante a la vista un color demasiado blanco
que alerta al observador sobre algo artificial ?
Todas éstas preguntas pueden responderse con argumentos positivos o negativos, según la interpretación de cada uno.
Pero lo que sí es aceptado sin medias tintas, es que el blanqueamiento dentario constituye un procedimiento no terapéutico, pero sí atinente al "embellecimiento" al que cada cual aspira sobre la base de su ideario personal, tal como sucede con la cirugía estética, la lipoaspiración, los aditamentos conocidos como piercing y otros que pululan por ahí.
El blanqueamiento dental no es un procedimiento novedoso. Cuando cursaba la carrera de odontología en la U.B.A a mediados del siglo pasado, ya en la entónces cátedra de Farmacología, Terapéutica e Higiene se nos instruía sobre una técnica para el tratamiento del diente veteado o moteado, que es una afección que se caracteriza por un color pardo de los dientes, como consecuencia de la presencia de fluor en exceso en el agua proveniente de fuentes naturales.
Los histólogos y anatomopatólogos, nos dicen que el color de los dientes radica en el tejido interno llamado dentina ( no confundir con el color derivado de la pigmentación del esmalte por acción del tabaco o de otras sustancias, que es superficial ). El esmalte, que recubre la dentina, es la parte visible del diente, y es mas bien translúcido dejando filtrar el color dentinario.
Es por ese motivo, que aquel tratamiento al que me refiero, si bien se basaba en la utilización de un compuesto químico a base de hipoclorito de calcio o de sodio, al que se llamaba Caporit, requería para su acción, eliminar una capa superficial del esmalte para permitir la llegada del producto a la dentina.
DISTINTOS
TIPOS
DE
DIENTE
VETEADO
La acción blanqueadora se fincaba en su poder oxidante, y el procedimiento se llevaba a cabo con un aislamiento relativo de la zona, pues al desprenderse el oxígeno, podía provocar lesiones en los tejidos blandos. Cabe consignar que el uso de éste producto,
( solo en los dientes veteados, de los que pueden observarse cuatro gradaciones en las fotos que anteceden ), no hacía más que trasladar a los dientes, la acción químico-física que ya se le conocía desde antaño para el blanqueamiento de telas y algún otro empleo industrial.
Años mas tarde, el caporit es reemplazado por otro producto químico, oxido-reductor, que también ya se usaba en medicina como agente desinfectante, y en la industria se aplicaba como blanqueador textil, del algodón, de la pulpa de papel, de carnes rojas y blancas, de quesos, huesos y en la elaboración de aceites vegetales. Ese producto, no es otro que el peróxido de hidrógeno
( vulgarmente agua oxigenada ), y ofrece más seguridades que el hipoclorito ( emparentado con la lejía o lavandina ).
En éste caso, no es el diente veteado el sujeto del tratamiento, sino símplemente los dientes de color amarillento o grisáceo otorgado por el núcleo dentinario, o aquellos en que el esmalte se encuentra decolorado ( nó manchado ).
Vale la pena mencionar, que durante muchos años se recomendaron productos abrasivos como el bicarbonato de sodio, las cáscaras de limón o naranja, las cenizas etc., todos ellos empleados a través del frotamiento de la superficie dentaria, lo que producía habituálmente un deterioro del esmalte dental.
Tánto el peróxido de hidrógeno, como su sustituto el peróxido de carbamida ( que es peróxido de hidrógeno con el agregado de urea, que lo haría menos agresivo(?) ), son los productos que hoy se emplean para el blanqueamiento, pero sin desgastar la superficie del esmalte, y aprovechando la permeabilidad ( escasa ) que ofrece el mismo para llegar a la dentina.
En algunas oportunidades, el procedimiento que lleva a cabo el odontólogo, se complementa con un tratamiento ambulatorio que el propio paciente realiza en su casa, con lo que se intenta reforzar su acción. Este autotratamiento, puede resultar peligroso en la medida que no esté monitoreado por el profesional y quede librado a la voluntad del paciente.
La duración de los efectos blanqueadores, oscila entre uno y dos años, pudiéndose repetir sin problemas.
El blanqueamiento, no es aconsejable en dientes sensibles ( comúnmente en un 80 % de los casos suele dejar una cierta sensibilidad por un tiempo ), en presencia de caries o restauraciones, cuando existen prótesis fijas o carillas en los dientes vecinos, en embarazadas ( no hay evidencias publicadas ), en pacientes con atrición, en dientes oscurecidos por el uso de medicamentos ( tetraciclinas administradas en niños durante la fase de formación del diente ) y en hipoplasias congénitas del esmalte.
El blanqueamiento dental, en fin, es un procedimiento no demasiado costoso ( 100 a 200 dólares en nuestro país ), que tiende a satisfacer requerimientos estimados como estéticos por los demandantes.
En conclusión, resulta conveniente remarcar algunos aspectos colaterales del blanqueamiento dental.
Los procedimientos empleados habituálmente pueden provocar daños tales como sensibilidad en los dientes, lesión en sus raices, quemaduras en los tejidos blandos vecinos y hasta desvitalización de la pulpa dental.
También conviene remarcar que el éxito del tratamiento se obtiene en un 90 % de los casos, respondiendo más efectivamente los dientes amarillentos que los amarronados.
El profesional debe aconsejar su empleo cuando estén dadas las condiciones, sin olvidar que el excesivo color blanco de los dientes no es natural, y en algunos casos, una sonrisa blanqueada, impacta negatívamente en la imágen que refleja ante la gente. En cuanto al blanqueamiento llevado a cabo por el propio individuo, no es aconsejable el empleo del peróxido en proporciones que superen el 0.1 % de concentración, tal como ya lo determinan algunas legislaciones como la española, y las de mayor concentración con las que pueden obtenerse mejores resultados, su aplicación queda restringida al profesional odontologo sin exclusión alguna.
EL ODONTOLOGO Y EL MEDIO AMBIENTE
Toda ciencia que se precie de serlo, no debe circunscribir su mundo solo a promover el desarrollo técnico-científico del conocimiento a su alcance, incorporando nuevas invenciones, modernas tecnologías y descubrimientos sobresalientes.
Es tanto o más importante que ello, el uso que se haga de esas nuevas conquistas y su armonización con otras ramas del conocimiento, a los efectos que los avances sean racionales y respetuosos de las leyes de la naturaleza.
Para abordar ésta problemática, surgió hace varias décadas una corriente de estudios que a lo largo del tiempo se constituyó en una verdadera especialización llamada ECOLOGÍA, cuya primera y fundamental misión fué la de crear una conciencia en la humanidad que posibilite la aplicación de medidas tendientes al resguardo del equilibrio que requiere la naturaleza para preservar la vida de todas sus especies.
El grave deterioro que está sufriendo nuestro planeta como consecuencia del accionar desaprensivo de sus habitantes, es una de las principales preocupaciones de dicha ciencia.
El programa EOS (Sistema de observación de la tierra), detectó durante los 15 años que empleó para sus mediciones de la atmósfera, de los océanos, de las tierras, de la vegetación y de la hidrografía terrestre, profundos procesos de transformación que fueron denunciados oportunamente como factores que influyen y pueden determinar con el tiempo, un impacto negativo a futuro sobre el medio ambiente.
Ya en 1992, la " Conferencia Internacional ECO 92 " llevada a cabo en Rio de Janeiro, concluyó con que " nadie puede violar impúnemente las leyes biológicas y naturales, sin exponerse a serias derivaciones, tanto comunitarias como personales ".
Las profesiones de la salud, se constituyeron en una avanzada de la lucha contra el daño ambiental a través de sus organismos nacionales, públicos y privados, y de las organizaciones internacionales.
La odontología se sumó desde los inicios, a todos los programas vigentes, y la FDI se abocó al abordaje de problemas que surgen del uso de la tecnología y de los productos químicos que se emplean en el ejercicio profesional.
Nuestra profesión posee una especial connotación con la belleza
(con independencia de su relación fundamental con la salud). Quien ame la belleza, será el más fiel custodio de la naturaleza. Y como quien ama la belleza, pretende atraparla a cada instante para extasiarse luego en su contemplación, el que ose captarla a través de los medios que nos ofrece la moderna tecnología, no solo guardará celosamente las impresiones recibidas, sino que se hará un deber en preservar y embellecer aún más los tesoros de la madre tierra y del universo todo. Así en la odontología, no puede dejar de reconocerse que la sensibilidad, el humanismo y el arte, poseen una íntima trabazón con la ciencia y la técnica.
Una naturaleza bella es sinónimo de equilibrio ecológico, y equilibrio ecológico es sinónimo de salud, que representa el objetivo más preciado de los profesionales de la salud.
Es necesario que el odontologo, comprenda desde sus primeros pasos profesionales el beneficio que representa para sus pacientes, y para él mismo y su familia, la defensa de todas aquellas precauciones que apuntan al respeto e interacción positiva de todas las partes de dicho equilibrio, aceptando y promoviendo el desarrollo de esa nueva ciencia llamada eutonología, que estudia la reacción del organismo ante las agresiones de todo tipo.
El progreso de la ciencia, el avance de la técnica, y todos los productos del conocimiento y la inteligencia humana, han logrado victorias estrepitosas contra la mayor parte de los obstáculos que se oponen al desarrollo armónico de la humanidad.
Sin embargo, en lo más profundo de su intimidad, el hombre todavía conserva algunas reminiscencias atávicas que lo inducen a rechazar el respeto hacia la comunidad, marcando en muchos de nosotros, el acento sobre nuestra estirpe individualista.
Resulta frecuente observar profesionales despreocupados por los riesgos sociales, biológicos y ambientales que los acechan, tan solo por el motivo de que se consideran exentos de ellos. Decía Jules Romain que "el hombre sano es un enfermo que ignora su enfermedad", y en el significado profundo de ésta frase, se halla la base de toda la medicina preventiva.
Las modalidades del ejercicio de su profesión, le imponen al odontologo riesgos y responsabilidades suplementarias a su común existencia, y ello lo obliga a la búsqueda de una fuerza de reserva que le permita enfrentarlos y resolverlos, lo que se logra a través de una rígida aplicación de algunas sanas reglas de vida y de criterios que las complementen.
Las profesiones de la salud tenemos al respecto un desafío inconmensurable, pues sabemos que muchas de nuestras acciones pueden resultar atentatorias con el equilibrio ambiental, pero también sabemos que los adelantos científicos, a veces a contrapelo de la opinión de los ecologistas, ayudan a salvar vidas, a mitigar sufrimientos, a evitar catástrofes, y en fin, a que la gente se sienta y se vea bien. El logro de un sabio equilibrio nos obliga a la búsqueda de soluciones alternativas a aquellas que, a pesar de degradar el ambiente, ayudan a establecer condiciones de vida aceptables.
- De naturaleza hemoglobínica
mácula melanótica
- Tatuajes patológicos
- Cicatices hipertróficas
