DE LA FILOSOFIA A LA PRACTICA
La disputa permanente entre el poder económico y el poder social, libró una nueva batalla en la intimidad del sistema de las Obras Sociales. La parainstitucionalidad de éstos organismos, y la inmensa cartera de afiliados, hasta ese momento voluntarios, con cobertura en casi todo el territorio, representaba un reto para los intereses liberales en los que se estructuraba la salud en el país.
El gobierno constitucional instaurado en 1946, no obstante su impronta sobre el sistema de seguridad social, en el área de la salud no dejó de mirar con buenos ojos al sistema de las Obras Sociales, pero la estrategia que desarrolló el Dr. Carrillo y que se mantuvo hasta el final del gobierno en 1955, se basaba en el montaje de una extensa infraestructura hospitalaria con una dependencia estatal absoluta al estilo de Francia e Inglaterra.
El gobierno militar que tomó el poder en 1955, no hizo más que continuar con la política vigente, concluyendo algunas obras que habían quedado inconclusas y colocando intervenciones en las obras sociales. El gobierno democrático que tomó el poder en 1958, llevó a cabo una serie de modificaciones en el área de la salud pública bajo la supervisión del Dr. Noblía, pero en su escasa duración no logró implementar algunos planes en estudio, y recién la administración llegada al gobierno en 1963, con la conducción del Dr. Oñativia en el ministerio de salud, cuya ideología entroncaba en la solidaridad social representada por el sistema de Obras Sociales en funcionamiento, y con la mira puesta en algunas deficiencias detectadas por la Comisión Nacional de Obras y Servicios Sociales creada por la ley 17.230/67 y la Comisión Coordinadora de Servicios Sociales Sindicales, creada por el Decreto 2318/67, se concluyó que el sistema presentaba una gran dispersión de esfuerzos y recursos, una absoluta carencia de coordinación e integración, falta de asistencia técnica, etc..
Aún habiendo sido derrocado el gobierno por un golpe militar en 1966, con la complacencia de algunos sectores sindicales que se sintieron contrariados con el informe, los estudios llevados a cabo, aceptados por el equipo de Holmberg, Mondet y sus colaboradores, permitieron que el gobierno militar sancionara la Ley 18.610 en Marzo de 1970, con el propósito de introducir un cambio estructural, a cuyo efecto la ley crea el Instituto Nacional de Obras Sociales ( INOS ) destinado a subsanar las deficiencias descriptas, y que se integraría con los actores involucrados en la problemática de las Obras Sociales, el Estado, los trabajadores y los empresarios, ya que éstos últimos pasaban a ser contribuyentes del mismo.
La ley estatiza el sistema, y a través de una ley posterior, la 21.640 de 1977, desvía al estado gran parte de los fondos ahora recaudados en forma obligatoria sobre un porcentaje de la remuneración ( 4,5% a cargo del empleador, 2% a cargo del trabajador mas 1% por todo el grupo familiar ), y finalmente confisca el patrimonio de las Obras Sociales y los declara de naturaleza pública. Cabe mencionar que las Obras Sociales y el Instituto de Jubilados, ley 19032 ( PAMI ), son administrados por el estado a nivel del país total, lo que no ocurre con las obras sociales provinciales, que si bien pueden adherirse al sistema, en su gran mayoría se amparan en sus respectivas constituciones que hacen valer la no delegación de poderes al gobierno central en cuestiones de seguridad social y salud acordada en los pactos preexistentes.
Vale la pena reconocer algunos aspectos positivos de la ley 18.610, entre los que pueden destacarse la coordinación e integración de las obras sociales, especialmente en el interior del país, conformando un grupo de casi 30 asociaciones que le permitían a las menos dotadas presupuestariamente poder brindar prestaciones de calidad en igualdad de condiciones con las más poderosas.
Tal como el estado concebía a las Obras Sociales, a las que debió aceptar como un hecho consumado, eran instituciones financiadoras de la salud a las que no les reconocía la facultad de montar infraestructura propia. Sin embargo, muchas de ellas construyeron centros asistenciales y elaboraron políticas que les permitieran cubrir con holgura el creciente número de afiliados. Ya en 1980, el sistema amparaba a un universo de 18 millones de personas, lo que representaba casi el 70 % de la población del país.
El estado no obstante, había aceptado la construcción de verdaderos centros hospitalarios polivalentes como el Hospital Ferroviario, los hospitales de las Fuerzas Armadas y algunos otros de menor envergadura, pero seguía manteniendo como opción a futuro de una política de salud, la coordinación e integración de todos los efectores públicos, de las Obras Sociales y privados, enfrentando siempre una férrea oposición del gremialismo, quien en última instancia, fue el causante del fracaso del Sistema Nacional Integrado de Salud ( SNIS ), y la Carrera Sanitaria Nacional aprobados por ley 20148 de 1974 luego derogada en 1978. Así el sistema, con sus más y sus menos, sobrevive hasta la promulgación de la ley 22.269 de 1980 que reemplaza a la 18.610, por parte del gobierno militar. Esta ley tiende a fortalecer los mecanismos de control y establece la libre elección de los beneficiarios dejando de lado la cautividad por rama, actividad y lugar de trabajo. Los aportes y contribuciones fueron incrementados, los traspasos de afiliados fueron muy escasos, y la ley prácticamente no llegó a aplicarse en su totalidad.
Durante el gobierno constitucional que asumió en 1983, el tema de la salud fue una constante preocupación, y especialistas como Neri y sus equipos de trabajo propusieron un cambio en las modalidades de enfocar la salud de la población. Así a principios de 1989, se aprueban dos cuerpos legales, la 23.660 de regulación de las Obras Sociales y la 23.661 del Seguro Nacional de Salud, las que todavía siguen vigentes pero no consiguieron su aplicación en todo el ámbito del país. La década de 1990, representativa del paradigma liberal, con su cortejo de ajuste económico y reforma del Estado, también impacta sobre la salud apoyando al mercado como asignador de recursos, y un retiro del Estado como promotor del bienestar asumiendo un rol subsidiario, tal como lo proponía el enfoque " Invertir en Salud " del Banco Mundial en 1993.
El resultado apunta a una ruptura de los mecanismos solidarios e introduce nuevamente la libre elección de los beneficiarios de las Obras Sociales, fomentando nuevamente la desregulación y la apertura hacia la medicina prepaga.
El INOS, que había sido reemplazado por la ANSSAL en la ley 23.661, es ahora incorporado a la órbita del Ministerio de Salud
conformando la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), que controla las Obras Sociales, crea la Administración de Prestaciones Especiales ( APE ) y el Fondo Solidario de Distribución ( FSD ), administrados por el Estado con participación de la dirigencia gremial.
La crisis del 2001, encuentra un mercado de salud atomizado que, con la declaración de la emergencia sanitaria, induce la puesta en práctica del Plan Médico Obligatorio ( PMO ), complementado a lo largo de la década por otras medidas como la Ley 26.662 y Decreto 1993 en 2011, que regula la medicina prepaga
y la Resolución 1444/2013 que refuerza la Resolución 1200/2012 del Sistema Unico de Reintegros ( SUR ).
Cumplidos 43 años de la institucionalización de las Obras Sociales
todavía no se ha propuesto una política de organización sanitaria nacional, y no obstante haber adoptado algunas normas tendientes a la preservación de políticas inclusivas y universales, no se visualizan cambios y se perpetúa la atomización de los efectores de la salud.
La cantidad de Obras Sociales, que en otros tiempos ascendía a casi 400, en la actualidad son 300, que cubren a un universo de 19 millones de afiliados ( 46 % de la población ), lejos del 70 % de los años 80; los aportes y contribuciones representan el 3 % y 6 % respectivamente y la situación de desigualdad que impone éste sistema, asienta en una realidad de precariedad laboral que según el INDEC, se corresponde con un trabajo informal ( sin aportes ) que llega al 34,5 de los asalariados.
Los cuadros y gráfico, corresponden al sistema de Obras Sociales vigente en 2013.
CONTINUARÁ
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