SOBRE LA POSIBLE TOXICIDAD DE LOS MATERIALES DENTALES

En su última reunión en Nairobi, el 19 de Febrero, el " Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente " ( PNUMA ) yla
" Organización Mundial de la Salud " ( OMS ), produjeron un nuevo informe acerca del estado de los conocimientos científicos, sobre las sustancias químicas que afectan la función endocrina, y cuyos efectos "podrían tener importantes repercusiones en la salud".
El informe conjunto pide que se siga investigando para entender las relaciones entre esas sustancias, denominadas "perturbadores ( o disruptores ) endocrinos " ( PE ), presentes en muchos productos domésticos, industriales y de uso medicinal con determinadas enfermedades y transtornos.  El informe señala que estudios más exhaustivos y mejores métodos analíticos, podrían reducir dichos riesgos y generar considerables ahorros para la salud pública.
En el mundo, se utilizan 143.000 productos químicos, dice el PNUMA, los que se hallan presentes en la vida común causando 4,9 millones de muertes cada año en el mundo y podrían ser responsables del 9 % de los fallecimientos por cáncer de pulmón.
La salud humana depende del buen funcionamiento del sistema endocrino, quien regula la liberación de hormonas esenciales para funciones tales como el metabolismo, el crecimiento y desarrollo, el sueño o los estados de ánimo. El sistema endocrino, integrado por las glándulas suprarrenales, el hipotálamo, los islotes de Langerhans en el páncreas, los ovarios, las paratiroides, la hipófisis, la glándula pineal, los testículos y la tiroides, desarrolla su función por medio de señales químicas.  Para evaluar el impacto de los productos químicos sobre el sistema endocrino, la OMS exige a los productores e intermediarios que informen con transparencia qué tipo de substancias utilizan.
Se calcula que el 30 % de las personas estuvo expuesta a partículas finas, suficientemente diminutas como para pasar de los pulmones u otros órganos de recepción al sistema circulatorio en un rango superior al límite anual establecido por la Unión Europea.
El 1 de Junio de 2007 la UE implantó un registro, evaluación, autorización y restricción de sustancias y compuestos químicos con el objetivo de proteger la salud y el medio ambiente.
El informe de las Naciones Unidas, que es el más completo sobre los PE realizado hasta la fecha, destaca algunas relaciones entre la exposición y diversos problemas de salud, en particular la posibilidad de que contribuyan a la criptorquídea en los jóvenes, al cáncer de próstata, a problemas de desarrollo del sistema nervioso y al déficit de atención/hiperactividad de los niños y al cáncer de tiroides.

Los PE pueden contaminar el medio ambiente, sobre todo a través de los desechos vertidos en los desagues y cloacas, incinerados o como componentes de la basura domiciliaria o industrial.  La exposición humana puede producirse por ingestión, inhalación o por el contacto directo con los tejidos.
El informe formula una serie de recomendaciones para mejorar los conocimientos sobre esas sustancias químicas, reducir los riesgos de enfermedad y recortar los costos conexos. Entre ellas se destacan las siguientes :
   * Métodos analíticos : los PE conocidos, representan solo la
      punta del iceberg, y son necesarios métodos analíticos más
      completos para identificar otros posibles PE, sus fuentes de
      producción y las vias de exposición.
   * Investigación : se necesitan más datos científicos para
      identificar los efectos de diferentes combinaciones de PE, a los
      cuales están cada vez más expuestos tanto los seres humaos,
      como el resto del reino vivo.
   * Notificación : muchas fuentes de PE son desconocidas porque
      la información sobre las sustancias químicas presentes en
      diferentes productos, materiales y bienes es insuficiente.
   * Colaboración : un mayor intercambio de datos entre los
      científicos y los paises, puede contribuir a corregir las lagunas
      existentes, sobre todo en los paises en desarrollo y en las
      economías emergentes.

BIOLOGÍA DE LA RELACIÓN ENTRE LOS MATERIALES
DENTALES Y LOS TEJIDOS BUCALES.
                                                              

La mayor parte de los materiales empleados en la restauración y rehabilitación de la salud bucal, sean ellos naturales o sintéticos, poseen la posibilidad de generar reacciones de distinto órden que los cataloga como no exentos de toxicidad.
La toxicidad de un material, es la capacidad, real o potencial, que tiene dicho producto de actuar como estímulo nocivo en contacto con un organismo vivo.
La reacción que puede generar una sustancia tóxica, la desarrolla tanto a nivel local como sistémico.  En el primer caso, se produce en la zona de contacto entre el material y los tejidos donde asienta.
La acción puede llevarse a cabo por agentes químicos, mecánicos, infecciosos o por reacción inmunológica.
Las lesiones mas frecuentes están representadas por inflamación, necrosis, atrofia, hipertrofia, hiperplasia, calcificaciones, displasias y tumoraciones.
Las reacciones generales o sistémicas, son las que afectan a todo el organismo o a algún órgano o tejido distante.
Las alteraciones estructurales que originan éstas últimas, alcanzan acciones como la mutagénica, estrogénica, depósito visceral, septicemia y distintas reacciones antígeno-anticuerpo con distintos grados de peligrosidad.
En muchos casos, la reacción depende de factores inherentes al comportamiento del material mismo como en los casos de fraguado incompleto, corrosión, desintegración etc., y suelen depender también del tiempo de exposición.  En casi todos los casos, las lesiones son reversibles en tanto desaparezca la causa, y la relación causa-efecto no siempre es demostrable, pricipalmente en los casos sistémicos.
Sin duda alguna, el principal requerimiento a los efectos de que un material dental no resulte tóxico, es su biocompatibilidad, vale decir que debe resultar aceptado por el organismo aunque lo reconozca como extraño y aunque el material desarrolle alguna forma  de bioactividad ( osteoconductores ).
Cuando ello no ocurre, los tejidos blandos responden con un proceso inflamatorio con todas sus variantes y complicaciones; el tajido óseo con reabsorción, osteogénesis o enquistamiento, y el diente, con formación de dentina terciaria o necrósis pulpar y sus complicaciones.

LOS MATERIALES DENTALES Y SUS EFECTOS

A los efectos de hacer una evaluación ordenada de los materiales de uso odontológico, y poder luego analizarlos desde la óptica de los perturbadores endocrinos, presentamos el cuadro que sigue en el que se expresan las distintas categorías de los mismos, y su potencialidad en la provocación de efectos adversos como para ser incluidos en el listado que engloba a los PE.
 
a.-  De uso externo
b.-  De uso perdido
c.-  De uso intermedio

Los materiales o productos de uso externo, son en general los menos peligrosos, y se dividen en :

1.-  De relleno, cementado o adhesión : incluye materiales para
                                                                endodoncia, cementos y
                                                                polvos o geles adhesivos.
2.-  De restauración : resinas compuestas y ionómeros vítreos. No
                                   incluye las amalgamas de plata o cobre que
                                   ya fueron consideradas en una publicación
                                   anterior.
3.-  De rehabilitación : materiales de impresión, metales, cerámica
                                     y compuestos poliméricos.
 
Los materiales o productos de uso perdido, incluye a aquellos que se utilizan como rellenos óseos ( hidroxiapatita natural o sintética, hueso cortical desmineralizado y liofilizado, fosfato de calcio bifásico, hueso bovino y vidrio bioactivo ); los implementos para tratamientos traumatológicos y cirugía ortognática ( placas y tornillos de titanio ) y material reabsorbible ( esponjas de gelatina, celulosa oxidada etc. ).

Los materiales o productos de uso intermedio, son aquellos que se utilizan como reemplazo dentario emergiendo del hueso maxilar al igual que una pieza dentaria, y hoy en día están representados casi exclusívamente por los implantes de titanio.

Algunos de los productos mencionados, pueden producir reacciones de alergia e hipersensibilidad que pueden desembocar en episodios como el edema angioneurótico o el shock anafiláctico.
Las reacciones pueden darse en cuatro formas :
                          
                      *Hipersensibilidad anafiláctica inmediata.
                      *Hipersensibilidad citotóxica.
                      *Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos.
                      *Hipersensibilidad celular o retardada.

Estas reacciones suelen darse en general por el contacto de las prótesis con los tejidos de soporte, y entre los materiales con mayor poder alergénico pueden mencionarse :

               a.- Metil metacrilato y dimetilacrilato.
               b.- Bis GMA ( Bistenol A ).
               c.- Cobalto.
               d.- Oro.
               e.- Níquel.
               f.- Eugenol.
               g.- Sulfato de cobre.
               h.- Paladio.

Otros efectos adversos de los materiales dentales pueden ser la citotoxicidad, teratogenicidad, carcinogenicidad, biodegradación, exposición y liberación de componentes. Sin embargo, la mayoría de los materiales odontológicos de restauración y rehabilitación, por el hecho de localizarse en la región bucal, son menos peligrosos debido a su lenta reabsorción. Los materiales de uso intermedio, como los implantes, poseen un riesgo mayor por su contacto con la via sanguínea por su rápida absorción.

 

El uso de los materiales de restauración estéticos, precisamente por dicha condición, se fueron imponiendo en las últimas décadas sobre la amalgama, y además por las imputaciones que se le hicieron a éste material  remarcando su toxicidad.
Las resinas compuestas ( composites ) en general acumulan mayor cantidad de placa en la encía marginal y han demostrado tener efectos de citotoxicidad y genotoxicidad cuando son absorbidas por el organismo, produciendo hemólisis en algunos casos. Sin embargo, a pesar del tiempo que llevan en uso, ya que su empleo se remonta a la década de 1960, no existen investigaciones que demuestren una manifiesta toxicidad. Desde sus primeros usos por Ray Bowen, los componentes de las resinas han ido evolucionando
a los efectos de conseguir su adaptación a la  activación por luz.
Las resinas no son totálmente inertes y seguras, ya que liberan durante su polimerización y aún después de ella, pequeñas moléculas orgánicas e inorgánicas dependiendo de su degradación y de la absorción de la cantidad de monómero liberada. El proceso de desgaste por abrasión, es también una situación que ayuda a la liberación de Bis-GMA, Tegdma etc., denominados Bisfenol-A, áltamente dañinos para la salud.  Los estudios in-vitro han demostrado que las substancias presentes en la composición de las restauraciones de resinas compuestas, así como las substancias producto de las reacciones con los fluidos bucales, pueden resultar tóxicas.

El ionómero vítreo es un material que se utiliza para restaurar lesiones cervicales, como cemento y como obturación intermedia o definitiva en la técnica de restauración atraumática ( TRA ). Sus componentes, al igual que las resinas, generan grados diversos de lesión en la encía, principálmente cuando no poseen un adecuado pulido. Su toxicidad sistémica, de acuerdo a los estudios realizados en animales de investigación, puede considerarse no significativa, aunque en un trabajo publicado en la revista Pediatrics, sobre una muestra de niños con obturaciones plásticas con seguimiento de cinco años, permitió presumir un cambio hacia conductas hiperactivas y agresivas, en comparación con niños sin obturaciones.
Los materiales poliméricos se utilizan para la confección de prótesis removibles. Sus componentes, ésteres del ácido poliacrílico

en el polvo, y metilmetacrilato en el líquido, han demostrado un efecto citotóxico con inhibición del crecimiento celular y de la síntesis de DNA. Locálmente, el uso continuado de prótesis de acrílico, provoca inflamación de las mucosas de contacto; en algunos casos hiperqueratosis, y en raras oportunidades, ésta deriva hacia la disqueratosis, que si bien no es sinónimo de premalignidad, es facultatívamente precancerosa.
Obsérvese dicha transmutación en la foto adjunta.
Es importante aclarar que los efectos se producen por la liberación del monómero durante el proceso de polimerización, por lo tanto, se recomienda utilizar en lo posible materiales de termocurado, y en los casos de rebases, no saturar el polvo con el líquido.

Cabe acotar en beneficio de todos éstos materiales, que la liberación de sus componentes se realiza en forma lenta y gradual, y por ello es poco probable que se alcancen las concentraciones pico que excedan el umbral teratogénico. En términos generales, fuera de algunos casos excepcionales, faltan hallazgos consistentes que demuestren verdaderas relaciones causa-efecto entre los materiales dentales y los defectos congénitos o adquiridos que se les endilgan.
El uso de la cerámica se ha generalizado en la práctica odontológica, y generalmente asociada a una base metálica se construyen coronas y puentes soportados por los dientes naturales o por implantes. A éste material se le reconoce una acción adversa local, que se obtiene a través de una hipersensibilidad causante de la retracción gingival que se observa a nivel de los cuellos dentarios
luego de un tiempo prudencial. No se han observado en cambio acciones sistémicas.
Entre los metales empleados en la construcción de prótesis, la acción tóxica recae en especial sobre algunas aleaciones de oro, plata, zinc, paladio y cromo-níquel. Algunas de ellas poseen potencial alergénico y carcinogénico, con daños menores como dermatitis, gingivitis y excepcionalmente neumonitis grave.
Estos daños se dán pricipalmente en los laboratorios de prótesis dental, aunque no deben descartarse en los pacientes portadores de prótesis que los contienen.
Una especial mención requiere el titanio, no tanto por su uso como material perdido, sino más bien en su condición de uso intermedio.

Si bien es cierto que está ámpliamente demostrado el cierre hermético que se consigue en la adherencia epitelial, en ciertas oportunidades la infección gana dicho espacio, y en otras, se dán situaciones que afecan los tejidos gingivales con una inflamación persistente, y el hueso con reabsorciones que pueden complicar la estabilidad del implante.
No caben dudas que el titanio posee un bajo nivel de toxicidad. Una exposición excesiva ( corrosión de por medio ) puede sin embargo resultar en cambios ligeros a nivel pulmonar.  La inhalación del polvo, puede provocar dolor de pecho,
tos y dificultad para respirar.  El contacto con la piel y los ojos puede provocar irritación.
No se han documentado efectos carcinogénicos ni daño ambiental.

CONCLUSIONES :

No puede negarse que la contaminación química y ambiental es un problema global." Los productos químicos cada vez más forman parte de la vida moderna y dán sustento a muchas economías nacionales, pero la gestión no racional de los productos químicos se opone a la consecución de los objetivos clave para el progreso, y el desarrollo sostenible para todos "( PNUMA ).
Cada año ingresan al mercado entre 200 y 300 nuevos productos químicos de gran impacto ambiental y sobre la salud.  Las regulaciones de Basilea, Rotterdam y Estocolmo no pueden impedir ésta diseminación a veces con escasos controles.
En el caso de la odontología, es indispensable ejercer un gran control sobre el empleo de los biomateriales.
Existen organismos nacionales e internacionales encargados de la estandarización y normatización de éstos materiales con los correspondientes acuerdos internacionales. Merecen mencionarse el Bureau of Stándard de la Asociación Dental Americana y la I.S.O
( Asociación Internacional de estandarización ).  En Argentina se aplican las normas I.S.O y también interviene la ANMAT dependiente del Ministerio de Salud.
De acuerdo a los informes internacionales, casi todos los materiales usados en odontología son citotóxicos, pero como la liberación es lenta y gradual, y la via de absorción es poco lesiva, los efectos reales son escasos.
En conclusión puede afirmarse, que los materiales utilizados presentan nula o escasa toxicidad con buenos niveles de biocompatibilidad, por lo menos a corto plazo.  Sin embargo, es por  ahora imposible predecir los efectos a largo plazo, que pueden llegar a constituirse en un riesgo para la salud.  Tal vez ese sea el precio que la humanidad está pagando por el desarrollo tecnológico, lo que no impide que se establezcan los controles adecuados para minimizar los futuros posibles daños.   Esa es nuestra preocupación y nuestro compromiso.