LAS AFTAS BUCALES ( un problema recurrente )

Muy a menudo, el odontólogo es consultado por la presencia de cierto tipo de pequeñas úlceras en los tejidos de la cavidad bucal, que suelen aparecer en casi el 25 % de las personas, siendo el dolor y la quemazón ( con la consiguiente limitación funcional ) lo que remite al paciente a la entrevista profesional.
En muchas oportunidades, éstas manifestaciones orales se asocian con lesiones en las manos y los pies afectando especialmente a niños menores de cinco años, pero que también se presentan en forma menos habitual en adolescentes y adultos.
Tanto las ampollas bucales ( herpangina ), como las erupciones cutáneas, son de origen viral, adjudicándose a la presencia de enterovirus del tipo coxsackie A16 , resultando más grave cuando interviene el coxsackie A6.
La enfermedad, llamada " estomatitis ulcerativa recidivante ",
" exantema vírico ", " aftas simples ", " fiebre aftosa humana ",
" aftosis oral recidivante ", o " enfermedad de manos, pies y boca "
( HFMD ) en inglés, no posee relación alguna con la fiebre aftosa

del ganado. También pueden encontrarse aftas en el llamado Sindrome de Marshall  o PFAPA (acrónimo inglés de "fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis) que es una enfermedad autoinflamatoria con erupciones y fiebre periódica que se producen cada 15 o 21 días en el mes, que dura 6 días con fiebre de 39-40° y se presenta en niños de 2 a 5 años. Puede acompañarse de dolores articulares y malestar general. El diagnóstico diferencial con las aftas infecciosas se basa en las pruebas de PCR, o en la tasa de sedimentación eritrocítica.

Otra enfermedad que suele presentar aftosis bucal es la acrodermatitis enteropática, que aparece generalmente en las primeras semanas de vida hasta los 2-5 años (ver foto), en la que pueden observarse aftas generalizadas en la boca que acompañan otros signos como placas escamosas de color rosado, ya pustulosas o con costra que afectan algunas zonas cutáneas y en especial la anogenital. También se asocian la diarrea, alopecía y las líneas de Beau-Reil en las uñas.

Esta afección, que también puede observarse en adultos (ver foto), es de orígen genético determinada por una mala absorción del Zinc, el que si es administrado a tiempo y en forma permanente se obtienen remisiones apreciables, pero si no se trata es mortal.

  Lo mismo ocurre con algunos sindromes todavía no muy bien definidos, que presentan ulceraciones intrabucales y labiales combinadas con lesiones en la piel, que han demostrado ser verdaderas enfermedades autoinmunitarias que solo responden al empleo de corticosteroides (ver foto). En la misma categoría se puede mencionar una serie de manifestaciones muco cutáneas, que suelen presentarse en individuos con inmunodeficiencia, y que responden en forma positiva a la reacción en cadena de la polimerasa, provocadas por el virus causal de la viruela en el mono, y que por tal razón reciben el nombre de "Lengua de viruela símica", (ver foto) 

En algunas oportunidades, suelen presentarse llagas de gran tamaño en la zona del paladar blando, similares a algunas aftosis ulcerativas, que no responden a ningún tipo de inmunodeficiencia y acompañan a ciertos sindromes que afectan al sistema digestivo en general. Su estudio histopatológico se interpreta como una "infiltración linfoplasmocitaria" y desaparecen cuando se instaura el tratamiento en el intestino.

Las aftas simples de la cavidad bucal afectan la lengua, el paladar, los carrillos, el fondo de surco vestibular y lingual y los labios.  Si las ulceraciones son pequeñas o aisladas, solo presentan un dolor urente que se incrementa al ingerir alimentos salados, condimentados o muy calientes, que ceden luego de 48 a 72 horas sin ningún tipo de tratamiento, aunque como paliativo pueden aconsejarse algún colutorio anestésico, y si son muy molestas se las puede cauterizar con una solución de ácido tricloroacético al 10 % o ácido crómico al 20 %. Cuando la cantidad de úlceras es muy grande, su tamaño es desproporcionado o sus brotes se repiten con asiduidad, puede administrarse vitamina B12 o Aciclovir.
En una importante proporción de casos, a las 48 horas de ésta primera manifestación aparecen las erupciones cutáneas en las palmas de las manos y las plantas y dorso de los pies, no descartando otras manifestaciones en los codos, rodillas, nalgas y ano, en el área genital y en raras ocasiones en la conjuntiva ocular. En las aftas bucales que no van acompañadas de otro tipo de erupciones
son poco comunes las complicaciones como fiebre, cefalea, dolor de espalda, rigidez del cuello y eventualmente encefalitis y meningitis.  Debe también prestarse atención al posible desprendimiento de las uñas, totalmente reversible. En la enfermedad de manos, pies y boca, casi siempre aparecen síntomas generales como fiebre, falta de apetito, dolor al tragar y decaimiento. En los niños pequeños, el babeo es superior al normal, y en todas los enfermos se manifiesta una polidipsia marcada.
Todas éstas manifestaciones, de no mediar un agravamiento de los síntomas, evolucionan favorablemente.  La enfermedad se transmite por contagio a través del contacto directo con la lesión, la tos, el estornudo, las heces y los objetos contaminados, lo que se da comúnmente en la primera etapa de la enfermedad ( 48-96 horas ), aunque puede transmitirse eventualmente aún habiendo curado el enfermo.
El diagnóstico puede corroborarse con el análisis viral de muestras tomadas en la úlcera o de las heces del paciente.
La prevención se basa en un escrupuloso lavado de manos con agua y jabón o alcohol, la limpieza y desinfección de utensillos y juguetes con una solución clorada, y evitar el contacto directo con el enfermo.
Esta enfermedad suele ser considerada de carácter estacional, disminuyendo con el clima frio.
En algunos casos, se han producido complicaciones graves en brotes acaecidos en países de clima templado que requirieron hospitalización. Por tal razón, es aconsejable la consulta temprana si se extiende más allá de los 10 días, si no hay una buena hidratación, si el sistema inmunitario está debilitado o si el enfermo es menor de 6 meses. El control de la hidratación es fundamental.

No existe un tratamiento específico para la enfermedad. En general se recurre al alivio de los síntomas y una buena hidratación.

Es casi seguro que los casos graves, también puedan relacionarse con alguna otra enfermedad de sintomatología parcialmente similar, como la aftosis de Behcet, pero que difieren en su etiología y gravedad clínica.
Esta enfermedad, fue descripta en 1937 por Hulusi Behcet, y a lo largo de los años las investigaciones determinaron que es una vasculitis sistémica, de origen autoinmune que afecta a personas genéticamente predispuestas.  Es más común en el hombre que en la mujer ( 2 a 1 ) y en individuos de más de 20 años, con una incidencia de entre 5 y 80 casos cada 100.000 habitantes, y a diferencia de la enfermedad de manos, pies y boca, no es contagiosa.
Behcet estableció una primera triada de manifestaciones de la enfermedad, tal como se exponen :
                            ESTOMATITIS AFTOSA
                            ULCERAS GENITALES
                            UVEITIS ( en uno o ambos ojos ) por
                                               hisquemia retiniana.
Sin embargo, nuevos aportes informaron otras complicaciones como :
                            ARTRITIS
                            TROMBOFLEBITIS superficial, orgánica y
                                                               aún intracraneal.
                            MENINGOENCEFALITIS en un 20 % de los
                                                         casos ( Neurobehcet ).
                            COMPLICACIONES DIGESTIVAS ( colitis
                                                                 ulcerosa ).
                            ALTERACIONES PULMONARES,
                            CARDIACAS y RENALES.

La aftosis de Behcet es una enfermedad recidivante, que requiere tratamiento en todos los casos, el que está basado en la administración de corticoides, y en los casos más severos de inmunosupresores. Se ha intentado también el empleo de drogas como la Azatioprina y la Talidomida, ya abandonada ésta última por sus complicaciones.
Es importante el conocimiento de éstas afecciones por parte del odontólogo, en virtud de que ante las primeras manifestaciones, que suelen darse a nivel de la cavidad bucal, el enfermo concurre a su consulta, y así tiene la posibilidad de orientar adecuadamente a su paciente en base al diagnóstico precoz y exacto. 

ACERCA DEL INCREMENTO DEL CANCER BUCAL EN EL MUNDO

 A diferencia de lo que ocurre con muchos otros tipos de cáncer, en los que se han detectado apreciables niveles de depleción por factores que obviamos considerar, resulta llamativa una alta morbimortalidad generalizada de los cánceres bucales, lo que determina una preocupación a nivel mundial.

Ya en 2022, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una " estrategia mundial sobre salud bucal " a los efectos de lograr su cobertura universal en todos los individuos y comunidades hasta el año 2030, en la que incluía el cáncer bucal, ya que los índices de incidencia y prevalencia en incremento así lo aconsejaban.

Aproximádamente entre 500.000 y 700.000 cánceres de boca se comunican anualmente en el mundo, sobresaliendo los que suceden en algunos paises en particular por razones que veremos más adelante. En cuanto a su comparación con los varios millones de distintos tipos de cáncer, el  de boca y labio se ubica en la posición 16 en cuanto a su incidencia, y de igual forma  en relación con su letalidad según lo informa el Observatorio Global del Cáncer de la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer (ver graficos).

El porcentaje de incidencia entre todos los tipos de cáncer, oscila según los paises entre el 4% y el 8%. El Instituto Nacional del Cáncer de los NIH, informa que es del 3% de todos los cánceres diagnosticados, y que el número fué creciendo de 12.000 en 2013 a 53.000 en 2023, lo que se explica en gran medida por el incremento de las infecciones del virus del papiloma humano (VPH) que ronda entre 4 y 5 veces a su presencia en la década pasada. Estas lesiones precancerosas generálmente se diagnostican tarde por su apariencia no muy llamativa (ver foto).

Es necesario estar atento a la presencia de lesiones que se las considera poco importantes, pues  los cánceres bucales se encuentran precedidos hasta en un 70% de los casos por lesiones premalignas como manchas rojas o blancas persistentes como la leucoplasia, el líquen rojo plano, y otras.

Detectado precózmente, puede obtenerse su completa curación por procedimientos quirúrgicos o radioterapia, a lo que responden bien éste tipo de tumores que en casi el 90% están constituidos por células escamosas, perteneciendo al 10% restante, los tumores malignos de las glándulas salivales, el linfoma maligno, y otros tumores relacionados con los nervios en zonas submucosas (FDI).

Cuando se los aborda en estado avanzado, la tasa de supervivencia es de algo más del 60% a 5 años, con el agravante de la pérdida de tejidos u órganos que afectan la estética, la masticación y la fonación.

En Argentina, no tenemos una información oficial exacta sobre la incidencia del cáncer bucal. El Sistema de Vigilancia Epidemiológica (Silver-Ca) y el RITA, organismos que reportan al Ministerio de Salud Pública, nos informa que en 2020 el número total de cánceres comunicados ascendió a 130.878 casos, cifra que representa una incidencia del 212,4 por 100,000 habitantes, lo que marca un número importante ya que una incidencia baja, ronda los 181 por 100.000. No disponemos otra información oficial sobre el cáncer bucal, salvo los estudios llevados a cabo en nuestro medio por Eduardo Luis Ceccotti (foto), quien estimó en alrededor de 3.000 los nuevos casos anuales, con una letalidad que oscila entre 800 y 1.000 enfermos (2 por día), lo que se considera alta y que obedecería a que el 85 % se diagnostican en una fase avanzada. Dice Ceccotti que el cáncer bucal representa aproximádamente entre el 3 y 4 % de los cánceres totales.

ONCOGENIA

                       Son numerosas las razones esgrimidas como condicionantes del incremento en la incidencia del cáncer bucal.

Por fuera de las alteraciones genéticas oncógenas, que tambien pueden ser influenciadas a nivel cromosómico, o en la etapa gestacional, se han señalado un cúmulo de condicionantes que determinan el llamado "perfil de alto riesgo", el que se ha trasladado a la mujer en forma exponencial.

TABACO Y ALCOHOL

               Llama la atención que una causa incriminada desde hace muchos años, y sobre la cual se ha intentado influenciar (infructuósamente por lo visto), es el consumo de tabaco en sus distintas formas de empleo, tanto por la acción nicotínica del cigarrillo, por su masticación, por el calor desprendido o por su inhalación indirecta (fumador pasivo)

Esta es una de las razones que habrían originado el aumento de casos en las mujeres y en los jóvenes.  Resulta llamativo que numerosos paises informan notables incrementos del cáncer bucal, y se lo adjudican al consumo de tabaco ( India, USA, España ). En éste último país, se informan 8.200 casos por año con 1.500 defunciones, número que resulta muy alto para una población que no supera los 50 millones de habitantes. Es tanta la importancia que se le adjudica al tabaco, que en una reciente publicación ( El Dentista Moderno 6/9/23 ) se asegura que si se eliminara el consumo de tabaco, podría reducirse en un 80 % el número de casos. En cuanto a India, segun informes de la OMS, en dicho país se diagnostican el 36 % de nuevos casos del mundo que producen el 42 % de las muertes.

En cuanto al consumo de bebidas alcoholicas, se ha comprobado su efecto pernicioso sobre la salud en general y en la provocación de cáncer en varias partes del organismo, de las que no queda excluida la cavidad bucal. El efecto provocado por el alcohol en cuanto al cáncer bucal es indirecto por su acción al interferir el metabolismo celular, como también por su acción directa sobre la mucosa bucal.

Según estimaciones de la OMS, el incremento del riesgo en aquellas personas que consumen 2 o más bebidas alcohólicas por día (en menor proporción el vino), es de 2 a 6 veces más alto que quienes no lo cons

DEFICIENTE SALUD BUCAL

                                                   Las enfermedades bucodentales y algunos factores traumáticos que actúan sobre los tejidos de la cavidad bucal, también son incriminados como concomitantes en la producción del cáncer. La presencia de abundantes depósitos de tártaro supragingival, constituyen una suficiente razón para mantener activa la periodontitis crónica, facilitar las infecciones por gérmenes saprófitos y lesionar algunas estructuras que, mantenida en el tiempo, se transforma en una causa traumática de cancer.

Lo mismo sucede con otros factores traumáticos como dientes mal alineados, aparatos de ortodoncia no controlados, prótesis desadaptadas y bordes filosos de dientes con caries profundas o fracturas dentales no tratadas.

En un estudio llevado a cabo en el Hospital Alemán de Buenos Aires (Dra. Laura Werner), se concluyó que la irritación mecánica crónica, a través del roce permanente, originan la malignización de las células normales.

Se ha demostrado que las personas que consultan periódicamente al odontólogo, tienen más probabilidades de un diagnóstico temprano

(JNCI), lo que determina avizorar a tiempo los cambios prematuros que expresan los tejidos antes de desarrollar lesiones malignas. Esta situación (señalan los Institutos Nacionales del Cancer de USA), puede, principálmente en los cánceres de celulas escamosas, alargar la supervivencia entre 20 y 30 años. 

INFECCIONES

                         Dejando de lado las alteraciones de la salud bucal, y por ende el cáncer, como consecuencia de la acción provocada por los mediadores inflamatorios que pueden desencadenar éstas enfermedades alterando la microbiota local, una causal que ha ido adquiriendo cada vez más ingerencia en la etiología del cáncer bucal es la infección por el virus del papiloma humano (VPH).

En algunos paises europeos ha recrudecido el cáncer bucal por VPH en proporciones que oscilan entre el 7 % y 10 %.

En América Latina, ha sido del 25 %, y en USA, según informes del Instituto Nacional del Cáncer, de los NIH, el incremento en la incidencia del cáncer bucal como consecuencia de la infección por VPH, a sufrido un aumento que cuadruplica sus números de los últimos 20 años.

Los tipos de VPH que producen cáncer bucal son la 16 y 18 más comúnmente, y son fácilmente prevenibles con la aplicación de la vacuna antiVPH.

DETERMINANTES SOCIALES

                                                     Las mutaciones genéticas que originan las enfermedades malignas pueden responder a una serie de situaciones que nó son intrínsecas a las células orgánicas.

Así el genotipo da paso al fenotipo, vale decir que distintas variantes que per-se no constituyen patología, en determinadas ocasiones se transforman en predisponentes, concurrentes o desencadenantes de la enfermedad. El sexo de un individuo a veces actúa favoreciendo la etiología del cáncer de boca. Desde siempre, se ha considerado al sexo masculino como mayoritario en la portación del cáncer de boca, aunque ésta situación ha ido cambiando. En numerosas investigaciones socioepidemiológicas, se pudo constatar que hombres y mujeres en igualdad de condiciones de salud, y sometidos a determinados factores de agresión orgánica, han generado enfermedades malignas con preponderancia en el sexo masculino.

Los NIH de USA, han analizado los distintos agresores que actúan como determinantes del cáncer bucal.

Los altos niveles de contaminación del aire por partículas asociadas tales como los escapes de vehículos motorizados, los procesos de combustión del carbón y del petróleo, el humo y otras emisiones industriales, han sido incriminadas por un incremento del 8 % en la generación del cáncer bucal.

Los rayos ultravioletas también resultan perjudiciales especiálmente para la semimucosa labial, provocando la aparición de las queilitis actínicas que suelen transformarse en cáncer

El estrés y ciertas enfermedades asociadas al psiquismo y a las desviaciones neuroendócrinas, contribuyen también al aumento de los índices de carcinogenicidad bucal según lo comprobado en estudios longitudinales.

Las alteraciones en el proceso de nutrición, también contribuyen al incremento de la incidencia del cáncer bucal.

Esta situación se dá principalmente cuando las personas cursan períodos de privación tanto cuantitativamente como cualitatívamente de los productos alimenticios. Un organismo que no recibe los nutrientes esenciales en tiempo y forma, es fácil presa de enfermedades degenerativas, infecciosas y malignizantes.

El Ministerio de Salud de Brasil ha llevado a cabo una serie de investigaciones en terreno sobre el hambre y la desnutrición en distintas poblaciones del país.  Para remediar dichas carencias, el estado nacional ha generado un plan alimentario denominado 

"Bolsa Familia", muy parecido al PAN, puesto en ejecución en 1984 en Argentina y luego discontinuado.

La Bolsa Familia incluye los nutrientes esenciales para mantener niveles de salud aceptables.

Del análisis de los resultados obtenidos (Revista Pernambucana de Salud Pública), una mayor cobertura con la bolsa familia se asoció con tasas más bajas de mortalidad por cáncer bucal. 

Como puede observarse en los datos empíricos mencionados, el cáncer no es una enfermedad inexorable ni un arrebato del destino. La ciencia nos muestra que no es nada más que la expresión de una inestabilidad genética, que puede ser influenciable y potenciada por una gran cantidad de factores intra y extracorpóreos, cuyo conocimiento, cada vez más avanzado, permitirá hacia el futuro intervenir sobre ellos y lograr a través de la protección y restauración de la salud de las personas, librarlas de muchas patologías, entre ellas el cáncer bucal.                                        

LA SALUD BUCODENTAL EN LA ENFERMEDAD CELÍACA

 Una de cada 100 personas en el mundo es celíaca, vale decir que cursa un trastorno catalogado como enteropatía crónica; desórden sistémico originado por una intolerancia permanente a una proteina llamada glúten, presente en algunos cereales como el trigo, cebada, centeno y avena, cuya acción es desarrollada a través de su consumo, o de otros productos envasados en los que se emplea como espesante por parte de la industria alimentaria.

Si bien el consumo de dicha proteina causa diarrea, vómitos, anorexia y distención abdominal (síntomas clásicos aceptados por la Celíac Disease Foundation ), muchos portadores del mal desconocen la etiología de los mismos y no recurren a la consulta médica, posibilitando el avance de la enfermedad con su cortejo de alteraciones sistémicas que los lleva a un deterioro progresivo de su calidad de vida.

El intestino delgado, se encuentra impedido de la absorción de nutrientes vitales, cuya deficiencia en el organismo le provocan al celíaco, trastornos y complicaciones de diversa magnitud.

El hierro, el ácido fólico y las vitaminas B.12, D y K no pueden absorverse a nivel intestinal, y deben ser administrados en la dieta por medicamentos que suplen sus funciones.

Es sumamente importante el diagnóstico precóz de la afección a los efectos de prevenir males mayores, por lo que resulta imprescindible el exámen médico general, otear entre los antecedentes familiares, recurrir a los análisis de sangre y a la biopsia del intestino delgado, ya que los síntomas clásicos resultan insuficientes y se asemejan a los de otras patologías como el sindrome de intestino irritable o a la intolerancia a la lactosa.

Los Institutos Nacionales de la Salud de los EE.UU ( NIH ), a través de su seccional, el Instituto Nacional de la Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales ( NIDDK ), incorpora como imprescindible para el diagnóstico de la celiaquía, el exámen bucodental (tejidos duros y blandos), que en muchas oportunidades pueden ser indicativos, junto con el exámen clínico, de la presencia de la enfermedad.  Es importante también investigar en la sangre la presencia de anemia y de altas concentraciones de ciertos anticuerpos, a lo que debe agregarse la prueba genética, que puede detectar algunos grupos de variantes genéticas conocidas como DQ2 o DQ8.

El compromiso de la estructura ósea general, llega a interesar también a los huesos maxilares y dientes.

Resulta frecuente encontrar reabsorciones de las apófisis alveolares con movilidad dentaria en las etapas avanzadas de la enfermedad celíaca, razón por la que el odontólogo, ante la presencia de enfermedad periodontal, en sus diversos estadíos, debe estar atento a la historia clínica del paciente y derivarlo al médico si éste desconoce la causa de los síntomas generales que le aquejan. En muchos casos la celiaquía va asociada al sindrome de Turner, 

y suelen presentarse alteraciones visibles para

el odontólogo como ptosis leve, hipertelorismo

subjetivo, hipoplasia maxilar y orejas bajas (pinnas)

con adherencia de los lóbulos.

El sindrome de Turner agrava la enfermedad ya que provoca graves alteraciones cardíacas, especiálmente a nivel aórtico.

La osteoporosis en los jóvenes es una de las primeras apariciones patológicas junto al hiperparatiroidismo y la osteomalacia.

Las fracturas maxilares patológicas, espontáneas o las de bajo impacto son frecuentes en éstos enfermos, en todos los casos obedeciendo a la escasa o nula absorción del calcio.

Con relación a los efectos sobre los dientes,  cabe mencionar la caries dental ( como producto del deterioro de la autoclísis y de la facilidad de infecciones, que también originan las gingivitis y la enfermedad periodontal a la que ya hemos hecho referencia.
También suele observarse la gingivitis úlceronecrotizante, ( GUN ) de difícil resolución si no se ha encarado el tratamiento de la celiaquía.

Se mencionan también casos de retraso en la erupción dentaria, y 

aparición de rugosidades, manchas marrones, blanquecinas y transparencias en la suprficie del esmalte, las que aparecen con mayor frecuencia en los incisivos y primeros molares.

Los tejidos blandos de la cavidad bucal, también pueden exhibir diversas entidades patológicas en la enfermedad celíaca.

Las aftas simples o la estomatitis recurrente, poséen una incidencia, según diversos autores, que oscila entre el 3 % y el 61 % de los enfermos.

La glositis, en sus variedades atrófica y geográfica, la queilitis angular (boquera o perleche) y el líquen plano, también fueron descriptos como signos clásicos de la celiaquía.

La sequedad bucal (xerostomía), con sus consecuencias de ardor, mal aliento (halitosis), dificultad para mantener una adecuada higiene bucal, y en algunos casos con úlceras en los labios y el paladar, aparece como consecuencia de la afectación de las glándulas salivales. El sindrome de Syogren, ha sido descripto entre el 4.5 % y 15 % de los enfermos celíacos.

Si bien el tratamiento de la celiaquía es patrimonio del médico, ya generalista como gastroenterólogo, el odontólogo puede resultar un instrumento imprescindible (como bien lo manifiestan los NIH) para completar el estudio del paciente y arribar a un diagnóstico de la celiaquía, y en especial para alertar a aquellos enfermos que manifiestan síntomas compatibles con la enfermedad y no han concurrido al médico, y que presentando alguna de las alteraciones bucodentales descriptas, pueden ser debídamente orientados y derivados al especialista en forma precóz, y poder así controlar y tratar un trastorno que puede resultar de gravedad para la salud de quienes lo portan.

                              Las ilustraciones que acompañan al texto, son representativas de las

                                             lesiones bucodentales que pueden acompañar a la celiaquía.