Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), "el acceso a la salud es un objetivo impostergable, y si alguien necesita de lo que sabemos hacer pero no lo recibe, algo funciona muy mal ".
El derecho a la salud no es un privilegio. Es muy importante seguir profundizando en la investigación sobre las patologías dentales, tratando de lograr nuevos avances y aportes que permitan mejorar la salud bucodental deteriorada de la gente, pero también resulta imperativo el tratar que todo lo ya conseguido, pueda llegar a la totalidad de la población.
Sin embargo muchos factores, no sujetos al voluntarismo de la clase profesional, se constituyen en barreras a veces infranqueables para que ello suceda. Ya no se acepta que la sola acción de los profesionales de la salud sea el principal motor del mejoramiento de la salud poblacional. Tal vez ni siquiera sea el principal factor no obstante la importancia de su misión.
Las desigualdades sociales y económicas son consideradas en las últimas décadas como determinantes sociales de la salud de la gente. La igualdad en el acceso a los servicios, la atención en forma proporcional a las necesidades y el trabajo permanente y conjunto del sector de la salud con los otros sectores sociales, pueden lograr una efectiva equidad.
Los mecanismos de cooperación técnica, entre todos éstos sectores, promueven el establecimiento de sistemas de atención adecuados, de prevención y lucha contra las enfermedades, el mejoramiento de las condiciones ambientales, la formación de un personal de salud calificado, eficiente y eficaz, el desarrollo de la investigación biomédica, socioepidemiológica y operacional, y la ejecución idónea de los programas de salud.
En odontología, un programa variado destaca la creación de sistemas de atención primaria de la salud que alcancen a toda la población, el mejoramiento de la salud de la madre y el niño, la lucha para lograr una buena nutrición, el fomento de las medidas de promoción conocidas que han demostrado efectividad, y la formación de personal en todas sus categorías con una impronta en la salud comunitaria.
Ya no caben dudas de que las desiguales condiciones de vida producen desigualdades sociales en salud que siempre son injustas, pero al mismo tiempo son evitables. Si bien los profesionales vinculados a la salud constituyen el eje de todo programa o política del sector, la organización social y política del país, y las autoridades gubernamentales de los tres poderes del estado, son las que pueden determinar un abordaje integral de las desigualdades sociales que permitan la adopción de modelos que contribuyan a poner en condiciones de igualdad a toda la población.
Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Harvard, publicado el 5 de Octubre de 2015 en el JAMA Internal Medicine, llega a la conclusión que las disparidades en la atención de la salud determinan que los pobres y las minorías en general, deben esperar más tiempo para recibir atención, ya que su condición los obliga a optar por opciones sanitarias de emergencia o centros comunitarios o efectores públicos, quienes disponen para dicha atención de una menor cantidad de personal y menor eficiencia, y como consecuencia, deben esperar más tiempo para recibir los cuidados necesarios.
Todos éstos grupos desprotegidos, también sufren disparidades y resultan más vulnerables a las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y ofrecen por tanto un campo más propicio para que las enfermedades bucodentales, no debidamente prevenidas y atendidas, produzcan verdaderos estragos en sus bocas.
Esta situación también se da en sectores de mayor poder económico que los carenciados, y que dependen de las diversidades de sus coberturas de salud, ya obras sociales o medicina prepaga. En el primer caso, la seguridad social ofrece baches fácilmente detectables, tanto en la prevención como en la atención de la enfermedad. Las largas esperas en los turnos programados, la falta de una adecuada orientación hacia los especialistas, las cirugías pospuestas por carencia de camas para internación, la falta de planes preventivos, el copago en algunas prestaciones especializadas, en los estudios por imágenes y en los medicamentos, y un destrato y atención descomedida por parte de cierto personal administrativo constituyen algunos ejemplos palpables.
En las empresas de medicina prepaga se detectan también disparidades, tanto en la división por categorías con costos que difieren en relación al cúmulo de acciones que cubren, las primas no siempre justificables, los listados profesionales acotados, los copagos y la falta de explicitación de los alcances de las coberturas, beneficios y acciones, son también ejemplos que explican la disparidad.
Por todo lo expresado, resulta conveniente que cada ciudadano, sano o enfermo, con exclusión de su condición social, asuma una serie de decisiones que están en consonancia con sus derechos y con su deber de atender no solo a su propia salud, sino también a la de su familia.
Una serie de prioridades deben conjugarse para evitar caer en disparidades, que no por obvias, deban aceptarse como inevitables, entre las que podemos citar :
1.- Disponer de tiempo para desplegar una actividad física
recomendable bajo supervisión de los organismos prestadores.
2.- Dormir bien.
3.- Recibir en lo posible una alimentación saludable bajo
supervisión profesional.
4.- Tener acceso a todos los servicios preventivos.
5.- Jugar un papel activo en la salud propia y familiar.
6.- Informarse sobre sus derechos en cualquiera de los programas
y planes de salud a los que puede recurrir.
7.- Saber adonde recurrir e indagar sobre la conveniencia o no de
elegir a su eventual proveedor de salud.
8.- Archivar en forma privada o a través de mecanismos
informáticos de las instituciones prestadoras, toda la
información acumulable sobre la salud propia y familiar.
9.- Disponer de un listado de los medicamentos que consume cada
uno de los miembros de la familia.
10.-Antes de concurrir a una consulta, anotar todas las preguntas e
inquietudes a transmitir al profesional, y no permitir que la
escasez de tiempo a que se aferran los interlocutores, vayan en
desmedro de su correcta atención, y si fuera necesario,
promover ante las autoridades del ente responsable de la
atención, la queja que corresponda cuando los profesionales
son obligados a cumplir con cupos de pacientes en escasos
períodos de tiempo.
Tal como lo expone la OMS, "pueden proponerse mecanismos para salvaguardar los principios de la salud para todos y la equidad en la atención. Pero por la propia naturaleza de los mecanismos, la base de esa protección es la persuación moral. En último término, las fuerzas implicadas son tan arrasadoras o tan débiles como lo sea la confianza en la rectitud de los objetivos perseguidos".
En 2005, la OMS puso en marcha la " Comisión de Determinantes Sociales de la Salud ", cuyo informe final titulado "Subsanar las Desigualdades en una Generación", publicado en 2008, supuso un hito en la sistematización del abordaje de los determinantes sociales de la salud, y un punto de partida para situar éste tema en la agenda internacional. En Mayo de 2009, la 62a. Asamblea Mundial de la Salud, adoptó la resolución WHA 62.14, que supone una clara llamada a la acción de los estados miembros para "reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud".
El ANÁLISIS DE LAS DEFICIENTES CONDICIONES DE SALUD BUCODENTAL QUE EXPERIMENTAN GRANDES SECTORES DE NUESTRA SOCIEDAD, PONEN AL DESCUBIERTO LAS DISPARIDADES, CARACTERIZADAS POR DEFICIENCIAS EN LA ATENCIÓN, ASOCIADAS CON DESVENTAJAS SOCIALES, ECONÓMICAS, AMBIENTALES Y GEOGRÁFICAS, QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA, PREVALENCIA Y LA MORTALIDAD DE LA POBLACIÓN.
El incesante incremento de los costos de los medicamentos, que puede llegar a provocar quebrantos en los sistemas públicos, de obras sociales, de entidades prepagas y del propio bolsillo del consumidor, requiere que sean adoptadas rápidas soluciones por parte del gobierno para frenar esta escalada de la que todavía no se otea su fin.
En una no muy lejana alocución, el presidente de la Confederación Farmacéutica Argentina, Ricardo Aizcorbe, consideró la necesidad de establecer una política regulatoria del medicamento, sobre la base de que " el paciente tiene el derecho y también la obligación, de saber qué remedio está tomando, y si ese producto está en regla o nó ", además de si está en condiciones de bancarlo.
Estas observaciones, y otras emanadas de distintos entes que conforman el sistema de salud del país, se producen en el contexto de la ya antigua vigencia de la Disposición 3683/11 de la ANMAT
( Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología ) a partir del 15 de Junio de 2012.
La venta de medicamentos, oscila según diversas apreciaciones, en una cifra que representa entre el 20% y el 30% del gasto total en salud, ( la odontología insume el 10% ), y segun estudios oficiales y privados, la ilegalidad en el mercado, representada por el tráfico de unidades vencidas, adulteradas o falsificadas ( mercado negro ), oscila entre el 5 y 6% de la suma mencionada, que afecta al sistema de comercialización, a la salud pública, y en última instancia a los pacientes. Lo lamentable, es que en el operativo ilegal, intervienen organismos públicos y de la seguridad social que debieran ser los primeros en asegurar la transparencia del mercado.
La disposición mencionada, apunta a la instauración de un sistema de seguimiento, denominado " trazabilidad ", que comenzó ya a aplicarse en medicamentos de alto costo y baja incidencia, que se hallan cubiertos por la APE ( Administración de Programas Especiales ) del ministerio de salud, y en su 80% son productos importados.
Al mismo tiempo, se hace un llamado de atención sobre la venta libre de medicamentos, aún en comercios que operan por fuera del ámbito farmacéutico que engloba a 14.000 farmacias y 25.000 farmacéuticos en todo el país.
Estas preocupaciones no son nuevas en nuestro país. La " Ley de
Medicamentos " 16.462, dictada por el gobierno de Arturo Illia en 1965 ( proyectada por su ministro de salud, el recordado sanitarista Arturo Oñativia ), con su decreto reglamentario 3042/65, obligaba al análisis de costos para la fijación de los precios, y a formalizar todos los contratos de regalías existentes con las corporaciones internacionales del medicamento, las que se opusieron tenázmente a la vigencia de la norma, y fueron señaladas entre otras razones, como las desencadenantes del golpe de estado que derrocó al gobierno democrático ( con el visto bueno de la industria farmacoquímica nacional y extranjera, de numerosos gremialistas y de algunas agrupaciones políticas ).
Resulta sintomático que, al dia siguiente de la asunción del gobierno de facto, encabezado por el general Juan Carlos Onganía, cabeza de la eufemísticamente autodenominada Revolución Argentina, fué derogada la ley de medicamentos.
La trazabilidad, aplicada a las unidades farmacéuticas, representa un sistema de rastreo y seguimiento ubicado en el empaque de las espacialidades medicinales, que permite reconstruir la cadena de distribución de cada unidad en forma individual. Se realiza con la impresión o estampado en el envase de un soporte o dispositivo, con capacidad para almacenar un código unívoco fiscalizado y auditado por la ANMAT.
Todos los intervinientes en la cadena de comercialización, distribución y dispensación, deberán contar con elementos apropiados para capturar el código unívoco.
En el año 2002, se hicieron algunos intentos para controlar y normalizar el sistema de provisión de medicamentos. La ley 25649 de " Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico ", ( llamada ley de genéricos ), todavía se halla vigente, aunque nó totálmente respetada.
El " Plan Remediar ", impuesto el mismo año, destinado al control del expendio de medicamentos a los sectores más vulnerables de la sociedad, fué discontinuado por resultar " costoso ".
No caben dudas, que un país que importa gran parte de su farmacopea, o que produce medicamentos con drogas importadas bajo patentes externas, crea una dependencia que influye notáblemente en los costos del sistema. Al mismo tiempo, un mercado farmacéutico que maneja 4.000 moléculas, con 17.000 especialidades médicas ( gran parte de ellas repetidas por distintos laboratorios ), resulta especiálmente vulnerable al establecimiento de operatorias delictuosas.
El monopolio en la importación, y aún en la producción de algunos medicamentos, determina el encarecimiento artificial del producto.
Se ha detectado que cierto medicamento cuyo costo de producción es de $ 0,1 por unidad de droga, se vende a $ 36,6 , es decir un 33.130 % superior al costo. Resulta común, encontrar diferencias que superan el 4.000 % hasta el 20.000 %.
En el año 1995, por acuerdo de la OMC sobre propiedad intelectual, se aprueba la " licencia obligatoria de producto farmacéutico ", que permite, con sustento internacional, el otorgamiento de permisos por los gobiernos para producir farmacoquímicos patentados en otros paises sin el consentimiento de los titulares de las respectivas patentes, y siempre que el gobierno local justifique dicha medida.
Esta liberalización, no siempre es aprovechada por los paises, y ha dado lugar al florecimiento de corruptelas generalizadas.
A pesar de todo lo enunciado, en Argentina todavía falta el órgano legal que establezca un estricto marco regulatorio estatal sobre éste estratégico mercado. Tán solo basta con analizar el sistema de fijación de precios de los medicamentos, para entender ésta falencia.
Numerosos paises en el mundo, ya han implementado mecanismos de control y seguimiento de la cadena de costos, que podemos resumir entre las siguientes alternativas, las que pueden aplicarse en forma individual o combinada :
1.- En base a los costos reales : Bélgica, España, Francia,
Grecia, Irlanda, Italia, Portugal,
Luxemburgo, etc.
2.- En base a beneficios concertados : Reino Unido.
3.- Por comparación internacional : España, Italia etc.
4.- Por requisitos de desempeño : se toma como base la
inversión, volúmen de empleo
exportaciones, investigación y
desarrollo.
5.- Precio de referencia : mecanismo aplicado por Argentina
desde 2002, tomando como base el
promedio de una lista de similares.
En éste último caso, los entes financiadores cubren hasta el valor de referencia, el resto lo copaga el paciente. Este mecanismo, al revés de lo que pareciera, devenga una alta tasa de rentabilidad que es soportada por el bolsillo de los pacientes.
Esto se demuestra fácilmente cuando se analizan los productos elaborados por varios laboratorios, y sobre la base de fórmulas idénticas, existen apreciables diferencias en los precios. A veces el mismo laboratorio productor o fraccionador, ofrece dos productos con idéntica fórmula pero distinto nombre de fantasía, con diferencia en el precio final de hasta un 100 %, como sucede con algunas drogas o productos de fórmula como las pastas dentales.
No puede desconocerse, que las grandes inversiones en infraestructura de investigación y producción, han logrado producir fármacos que ayudan a prolongar la vida o a mejorar la calidad de vida de millones de personas. Pero tambien es cierto, que la industria farmacoquímica, no puede sustentarse en márgenes de rentabilidad equivalentes a otras industrias proveedoras de bienes no indispensables.
Los insumos dentales, no siempre se equiparan a los medicamentos, y su régimen de producción y dispensación responde más a los parámetros de la industria o el comercio tradicional que a los mecanismos que emplea el area de la medicina.
En el marco de una legislación abarcativa al sistema de salud, no puede dejarse de lado el mercado de los productos dentales, en la medida que sus costos, inciden en un porcentaje apreciable en la estructura que conforma la operatoria de la profesión odontológica.
El costo de un medicamento, de un producto de uso dental, de una tecnología de diagnóstico o tratamiento, y de productos de uso diario como barreras para la contaminación ( lencería, guantes, jabones especiales, agujas descartables etc. ), debe contemplar y contribuir a la inversión, estimular la investigación, y otorgar márgenes de rentabilidad a los inversores que no signifiquen obstáculos para el logro final del apotegma símbolo de la OMS :
" SALUD PARA TODOS ".
Aclaración : Esta publicación ha tomado como referencia, los datos publicados en ocasión del Censo Nacional llevado a cabo en el año 2010, último realizado hasta la fecha. Los datos poblacionales y epidemiológicos han sufrido cambios hasta la fecha, no obstante lo cual, entiendo que lo expuesto refleja un estado de situación que bien puede considerarse compatible con la realidad actual.
Es vulnerable, toda persona que no cuenta con los mecanismos de defensa para sortear los distintos avatares a que lo expone su mero hecho de vivir, pero especialmente que no puede contar con los medios que le impidan ser presa fácil de ataques externos, y fundamentalmente de fuerzas que lo debilitan y de infortunios que lo enferman y discapacitan, estando impedido de recurrir a los instrumentos que puedan oponerse a los mismos.
Sin lugar a dudas, no existe un hecho más tangible de vulnerabilidad, que la carencia de acceso a los sistemas destinados a prevenir las enfermedades y a recuperar los niveles de salud perdidos, hecho que responde a una clara inequidad social rallana en la humillación.
Las razones que alientan las vulnerabilidades en salud son infinitas, pero ciertamente conocidas y difícilmente abordables, ya que obedecen a un incremento de la demanda de recursos o a un uso desafortunado de los mismos cuando no arbitrario.
Es un hecho cierto que el incesante avance de la ciencia y la tecnología imponen un incremento a veces desmesurado del gasto en salud, que desequilibra cualquier presupuesto. El abuso de medicamentos y tecnología costosos no siempre responde a una indicación racional de los mismos, y en algunos casos tiende a apaciguar más la demanda de los propios enfermos o sus familiares que a utilizarlos bajo indicaciones precisas. La propia OMS, ha coincidido que casi el 40 % de lo gastado en salud, apunta a prolongar en unos meses la vida de enfermos ya declarados incurables. Pero también es cierto que la prolongación de la expectativa de vida, no siempre achacable a los adelantos médicos, está generando un aumento de las capas poblacionales de mayor edad, con la consecuencia de más enfermedad y más discapacidad, sin que se note un incremento de los más jóvenes que son en última instancia quienes deben proveer la base de su sustento.
Otra importante razón que compromete la inelasticidad de los recursos aplicables a la salud, es el derroche en los gastos administrativos, en comparación con los gastos médicos propiamente dichos que ascienden a un término medio del 20 % de lo gastado.
Nuestro país, según datos proporcionados por el Censo Nacional Poblacional 2010, presenta un índice de cobertura de la salud francamente desalentador. (ver cuadro).
Si bien la población vulnerable fluctúa según las distintas provincias, el término medio oscila alrededor del 37 %, inaceptable en un país que invierte ingentes recursos en todos los subsistemas de salud.
ALGUNOS NÚMEROS SOBRE EL GASTO EN SALUD :
En el año 2015, según estimaciones oficiales, Argentina invirtió en el área de la salud la suma de 450.000 millones de pesos ( La OMS estimó los mismos en 72.000 millones de dólares ), abarcando el gasto estatal, de la seguridad social y los aportes privados a través de la medicina prepaga y los desembolsos directos. Cabe consignar que el gasto percápita en salud en 2020 es uno de los más altos del mundo, girando en rededor al 9.4 % del PBI, y en el sector público oscila en el 2.7 %. La inversión per cápita supera los u$s 600.
El Estado, a través de la infraestructura nacional, provincial y municipal, pone a disposición de la población alrededor de 1.200 establecimientos públicos con internación, y más de 7.000 centros de atención ambulatoria. El gasto del sector público abarca al 28 % de la población. El 72 % restante se reparte en los demás subsectores.
Más de ochocientos centros con internación aportan la medicina privada ( 200 instituciones ) y las Obras Sociales ( 300 según las últimas estimaciones ). Estas últimas consumen el 35 % del presupuesto global, aplicado al 40 % de la población. La Obra Social de los jubilados (PAMI), cubre al 11 %, la medicina prepega al 18 % y el gasto de bolsillo involucra al 31 % de la población.
Con respecto a los organismos estatales, cabe consignar que resulta un tanto difícil estimar el gasto administrativo, pero según datos oficiales y privados llegaría al 20 % del total del presupuesto . Las Obras Sociales tienen un gasto autorizado hasta el 8 % una vez descontado el 10 % que aportan a la Superintendencia de Servicios de Salud, para gastos de alta complejidad y tratamientos costosos en enfermos con discapacidades permanentes.
El gasto estatal resulta llamativo, si se tiene en cuenta que el Ministerio de Salud de la Nación prácticamente no posee infraestructura hospitalaria ( uno solo y ultradimensionado ), aunque cubre 38 planes, 8 campañas y 3 programas de investigación y formación de recursos humanos.
A no dudarlo, el descomunal gasto administrativo del Estado requiere de auditorías que determinen fehacientemente hacia donde se direccionan los recursos, y las Obras Sociales, con 300 planteles administrativos, bien podrían integrarse para unificar el gasto en cifras muy inferiores a las necesarias para manejarse por separado.
EL AUMENTO DE LA LONGEVIDAD :
La duración promedio de la vida de las personas ha aumentado en todo el mundo en forma ostensible en la últimas décadas.
El análisis de 188 paises sobre la esperanza de vida sana ha aumentado en 5 años en los últimos 20 años, pero también se ha incrementado en la esperanza de vida de las personas con enfermedades y discapacidades ( The Lancet ). Esta última situación ha desatado un desafío para la inversión en encontrar formas más efectivas de prevenir o tratar las principales causas de enfermedad y discapacidad, mas los recursos disponibles no son elásticos, en la medida que la variante de la pirámide poblacional marca un desequilibrio entre el incremento de las bandas etárias de personas mayores de 60 años, sobre un decrecimiento de las bandas inferiores, que en última instancia son las que deben soportar el peso del mantenimiento de las primeras, tanto en la seguridad social como en la salud. En nuestro país, el censo del 2010 dejó muy en claro ésta situación, la que puede apreciarse comparándola con tan solo 50 años atrás.( ver gráfico ).
Mucha de esa población de más de 60 años, por imperio de circunstancias propias de la edad, se ha constituido en un núcleo vulnerable, tan importante como la niñez desatendida y los desempleados y trabajadores informales.
LAS PERSONAS CON DIFICULTAD O LIMITACIÓN
PERMANENTE :
El censo 2010 considera "persona con dificultad o limitación permanente", a aquellas que declaran tener "limitación en las actividades diarias y restricciones en la participación, originadas en una deficiencia ( ver, oir, caminar, agarrar objetos, entender, aprender, etc. ) y que afectan a una persona en forma permanente para desenvolverse en su vida cotidiana dentro de su entorno físico y social ( educación, recreación, trabajo etc. ).
Tanto quienes poseen certificado de discapacidad como quienes no lo tienen, pero declaran alguna de las limitaciones enunciadas, solo fueron contabilizadas cuando la discapacidad es permanente. Muchas de éstas personas, en especial aquellas que pertenecen al grupo etario de 65 años en más, constituyen una carga importante para la sociedad si se tiene en cuenta que representan casi el 41 % del sector, y que generalmente requieren de tratamientos y módulos de rehabilitación largos y costosos, pero que no los reciben en gran parte de la muestra.
Hemos querido poner de manifiesto con éste aporte, muy parcial por supuesto, algunas de las falencias de nuestro sistema de salud inherentes a su funcionamiento, tratando de buscar el porqué de una situación que margina a gran parte de la población, a pesar de los ingentes recursos disponibles, que ubican a nuestro país entre los que más presupuesto dedican al área de la salud. En las decisiones de nuestros legisladores, gobernantes en general, instituciones de la salud y población comprometida, radicarán las soluciones que permitan brindar salud para todos con equidad y sin ningún tipo de condicionantes de carácter social o económico.
