SOBRE EL EMPLEO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOPEDIATRÍA

El empleo empírico de los antibióticos en las infecciones de orígen dental, es una práctica corriente, y son excepcionales los casos en los que se recurre a un cultivo y antibiograma para encauzar el tratamiento.
Cuando se trata de infecciones en niños, en general se recurren a dosis de antibióticos inferiores a las usadas en adultos, sin tener en cuenta las peculiaridades y características diferenciales con relación a ellos, que no siempre responden al solo hecho de su diferencia etaria, y que en ciertas oportunidades, ya por la talla, el peso y el metabolismo igualan al niño con el adulto, y por tanto requerirán dosis equivalentes.
La gravedad de la infección (compromiso del estado general, vecindad a órganos importantes, progreso inusual del cuadro clínico o refractariedad al tratamiento inicial), tambien son situaciones a considerar.  Además, el control ambulatorio (a veces difícil) y la falta de cooperación en los niños más pequeños, puede influir en la ausencia de resultados acordes con lo esperado del tratamiento instituido.
Por otra parte, la educación sanitaria de los progenitores incide en el uso adecuado de los antibióticos recetados.  Es común observar que muchos padres, con dificultades educativas y carencias económicas, tiendan a pensar que ante cualquier manifestación de dolor en la cavidad bucal de sus hijos, deba recurrirse al empleo de antibióticos y reclaman el auxilio de la seguridad social o del servicio público.  En cambio, en padres de niños con mejor educación,  se acepta con mayor comprensión la opinión del profesional, aún si ésta desecha el empleo de medicamentos.
Ambos grupos de padres, suelen no tener la misma apreciación sobre el uso excesivo de antibióticos, y en oportunidades, la actitud que tienen ante un problema bucal de sus hijos, puede llegar a influir en el odontólogo para que receten drogas que no son necesarias.  Pocos padres saben que los antibióticos no son imprescindibles en todas las infecciones (Pediátrics- 20 de Julio de 2015), y aún debidamente informados por el profesional, prefieren dar a sus hijos un antibiótico que no necesite.
Problemas de educación, de comunicación y de falta de confianza hacia el profesional, suelen propender a desconfiar de sus recomendaciones e insistir en el reclamo de alguna receta para mitigar el dolor o combatir rápidamente las manifestaciones visibles de una infección. Cuano dichos problemas se  transforman en atributos positivos, se acepta con mayor agrado el criterio impuesto por el facultativo.
Otro aspecto a considerar, es cuán preparado se encuentra el odontopediatra para asumir con idoneidad la toma de decisiones y la tarea de convencer a los padres sobre su necesidad de cooperar.
Cuando no se dispone de un antibiograma, el criterio clínico debe sustentarse en un riguroso manejo de la situación que incluye, un diagnóstico correcto sobre la lesión o los síntomas presentes, y una sospecha fundada sobre el gérmen causante de la infección.  Al mismo tiempo, se requiere de un conocimiento sobre el estado clínico general del niño, de sus condiciones socioeconómicas, de los productos antimicrobianos disponibles, de su dosificación precisa, y de las eventuales medidas complementarias (a veces con prescindencia de antibioticos) como los drenajes en sus distintas formas.
Decía Osvaldo Loudet que, "el error clínico involucra el error terapéutico", y en muchas oportunidades hemos visto descargar las iras de algún profesional sobre la falta de acción de un antibiótico, cuando en la realidad no era el aconsejado, su dosificación no era la correcta o el diagnóstico era erróneo, y por tanto la droga no resultó efectiva porque su indicación no se correspondía con el cuadro patológico real.  También hemos observado que, por desconocimiento, por falta de tiempo para utilizar los medios adecuados de diagnóstico o por imposición de los padres, se han recetado antibióticos en pulpitis que por supuesto requerían de alguna práctica específica.
Cuando la antibioterapia se considera una necesidad en base a un exhaustivo estudio clínico, y el tratamiento debe ser  empírico por falta de cultivos y antibiograma, es preciso conocer los gérmenes habituales que producen determinadas  infecciones como así también cuales son las drogas que pueden resultar más efectivas para encarar su tratamiento.

 Las clásicas infecciones agudas y crónicas a nivel del periápice dentario, lo constituyen los abscesos, y los gérmenes que las provocan están representados por la prevotella bucal (también causal de las periodontopatías), los estreptococos A, el estafilococo aureus, pudiendo agregarse en casos más complejos la pseudomona aeruginosa (que bajo ciertas condiciones puede adquirir la gravedad de una bacteria CRE, de gran resistencia a los antibióticos de primera línea, y especiálmente al carbapénem).                                Suelen aparecer también en los cultivos, aunque en mínima proporción, algunos actinomyces, fusobacterium, lactobacillus, clostridium y cándida álbicans.
De un estudio publicado en la Revista Dental de Chile en 2004 
(Leitao,Pedemonte y Basilli), puede distinguirse perfectamente entre las cepas predominantes en las infecciones dentales de adultos y niños. Como lo demuestran los gráficos, en abscesos odontógenos de los adultos hay predominio de las cepas anaeróbias y anaeróbias-aeróbias ( 85 % ), en cuanto a los niños, hay un predominio de las cepas anaeróbias-aeróbias ( 75 % ) y una absoluta ausencia de los aneróbios puros.
Los antibióticos de elección para las infecciones bucales en los niños son las penicilinas, ya naturales como las sintéticas. Entre éstas últimas se destaca la amoxicilina, cuya dosis en general es similar a la aplicada en adultos cuando el peso del niño supera los 40 Kg.. Por debajo de dicho peso se administran 30-40 mg. por kilo de peso por día en tres tomas, y en lactantes es de 20-30 mg. por kilo de peso por día en dos o tres temas.  Por supuesto que ante un antibiograma, el o los antibióticos a indicar están relacionados con las bacterias presentes, sus posibilidades de resistencia y como en todos los casos con una observancia minuciosa del estado general del niño y de la respuesta que se vaya obteniendo en el decurso del tratamiento.
No existen dudas que las infecciones bucales producidas a partir de la gangrena pulpar son polimicrobianas, con predominio anaerobio en los adultos y anaerobio-aerobio en los niños.
Esta situación, aconseja no extrapolar decisiones entre los grupos etários descriptos, y emplear para el tratamiento de las infecciones en los niños, criterios que tengan en consideración las siguientes características que deben inducir al odontopediatra para la elección de la terapéutica adecuada :

1.- Diagnóstico correcto de la lesión.
2.- Lograr la comprensión del problema por parte de los padres.
3.- Intentar la colaboración del niño.
4.- Evaluar el estado general y de nutrición del niño.
5.- Conocimiento bacteriológico de la lesión.
6.- Elección adecuada del antibiotico.
7.- Manejo de las dosis y tiempo de duración del tratamiento.
8.- Seguimiento hasta la efectiva resolución del problema.

EL NIÑO NO ES UN ADULTO EN MINIATURA, ES UN SER QUE PRESENTA PECULIARIDADES Y CARACTERISTICAS DIFERENCIALES QUE REQUIEREN EL CONOCIMIENTO DE LAS MISMAS Y UN MANEJO ADECUADO DE SU PSIQUISMO.