LOS DEFECTOS DE NACIMIENTO EN EL AREA BUCO-MAXILO-FACIAL

En el año 2015, la Organización Mundial de la Salud ( OMS ), la Organización Panamericana de la Salud ( OPS ) y once organizaciones líderes en salud global, decidieron comenzar a celebrar todos los  días 3 de Marzo el " Día Mundial de los Defectos de Nacimiento ".
Esta decisión obedece al hecho de que éstas anomalías congénitas, representan la segunda causa de muerte en los niños menores de 5 años en las Américas e innumerables discapacidades físicas y funcionales en diversas regiones del organismo humano.
Este monstruoso impacto que producen sobre la salud de nuestras poblaciones están lideradas por anomalías relacionadas con las malformaciones cardíacas, defectos del tubo neural y el sindrome de Down. Si éstas anomalías se suman a los problemas de la prenatalidad, la asfixia, la sepsis y otras malformaciones, llegan a afectar a 1 de cada 33 nacidos vivos y representan el 44 % de los fallecimientos en la niñéz.
El orígen de éstos defectos es variable, y se reconocen como factores de riesgo a los siguientes :
                            
         FACTORES SOCIOECONÓMICOS Y DEMOGRÁFICOS
         FACTORES GENÉTICOS (consanguinidad, etc.)
         FACTORES INFECCIOSOS.
         ESTADO NUTRICIONAL DE LA MADRE.
         FACTORES AMBIENTALES (exposición a sustancias 
                                                            tóxicas, etc.)

Si bien las causas de todos éstos defectos no son fácilmente identificables, con excepción de aquellos que reconocen una etiología basada en alteraciones cromosómicas ya probadas, muchas de ellas se pueden prevenir o tratar. Así se instituyen medidas como la ingesta de ácido fólico y yodo durante el embarazo, la vacunación contra la rubéola de las mujeres en períodos pregestacionales y los cuidados prenatales generales y específicos.
Existen numerosos defectos de nacimiento que si bien no son mortales, ocasionan transtornos que alteran diversas funciones, facilitan la instalación de enfermedades o rompen la normalidad estructural, y que asociados a veces a sindromes cromosómicos, son sumatorios de dificultades para quienes los padecen.
Entre éstos defectos, se encuentran todas aquellas anomalías de nacimiento que afectan el área bucomáxilofacial, desde las más simples a las más complejas, y que el odontólogo es el profesional encargado de su diagnóstico y eventual tratamiento.
Si se piensa que ya en el primer mes de embarazo comienzan a delinearse los arcos branquiales (el primero originará el maxilar superior y la mandíbula conjúntamente con los músculos masticadores, y el segundo los músculos de la expresión), cualquiera de las causas expuestas actuando como noxas sobre el embrión pueden disparar alteraciones a nivel de dichas estructuras.
A sabiendas que existen infinidad de defectos en los dientes, maxilares, tejidos blandos de la cavidad bucal y elementos neuromusculares, sólo enumeraré aquellos más gravitatorios sobre la estructura, la función y la estética dental y facial.
Las displasias que afectan los tejidos dentales están representadas por cambios de coloración (del esmalte y la dentina), por la agenesia única, múltiple o completa (anodoncia), los dientes supernumerarios, la geminación, las anomalías de forma y volúmen coronario (ej. diente de Hutchinson) y las anomalías radiculares.
Entre las que afectan los huesos maxilares pueden destacarse la micro y macrognasia, el prognatismo y retrognatismo, los torus mandibular y palatino, etc.

Entre las drformidades que afectan los tejidos blandos de la cavidad bucal, y en ciertas oportunidades involucran tambien alguna estructura ósea, podemos citar la macroglosia , la microglosia, los frenillos lingual y labial y las fisuras labiales (labio leporino), las labio-alveolares, que incluyen al labio superior y al hueso maxilar superior, y las labio-alvéolo-palatinas, que tambien incluyen al paladar duro y blando.
La gravedad de éstas últimas malformaciones, está dada por su importante incidencia dentro de la patología malformativa, que se presenta en 1/1100 de los niños recién nacidos.
Existen tambien dentro de los defectos de nacimiento en la esfera bucomáxilofacial, una serie de entidades de naturaleza quística que siempre requerirán intervenciones quirúrgicas a futuro, tal el caso de los quistes branquiales, dermóideos y tirogloso que invaden la región glososuprahioidea.
En muchas oportunidades, los defectos descriptos van asociados a sindromes cromosómicos que incluyen malformaciones esqueletales en otras regiones del cuerpo, enfermedades que afectan la función de distintos órganos, y disfunciones que comprometen estructuras del sistema nervioso central y periférico. Entre esos más de 200 sindromes, pueden mencionarse como ejemplos el de Pierre Robin, que en el área bucomáxilofacial presenta micrognasia, glosoptosis y fisura palatina, y la enfermedad de Crouzón, que presenta una severa retrusión del tercio medio facial.
Atendiendo a la importancia que debe asignarse a éste extenso capítulo de la patología que afecta a las personas desde su nacimiento, la OMS manifiesta que "la conmemoración de éste día, apunta a crear conciencia sobre un problema tán frecuente, costoso y desafiante, e impulsar el desarrollo e implementación de programas preventivos, ampliando los servicios de salud que refieran y atiendan a todas las personas con defectos de nacimiento". 

El " PROSANE " : Una estrategia de salud para nuestros niños

Según manifiesta el Ministerio de Salud de la Nación, que es su autoridad de aplicación, el Programa de Salud Escolar (PROSANE) es un plan que ejecuta dicha cartera en las provincias, con el fin de generar un espacio de cuidado y protección de la salud en las escuelas, mediante la presencia de equipos multidisciplinarios de médicos clínicos, pediatras, odontólogos, enfermeros y agentes sanitarios, quienes realizan actividades de promoción de la salud y exámenes físicos, oftalmológicos y odontológicos completos, control de vacunas obligatorias, así como las referencias, derivaciones y seguimientos necesarios.
Este programa, puesto en funciones a mediados de 2008, evalúa el estado de salud, y orienta a su tratamiento a los niños que cursan desde 1° a 7° grado en las escuelas públicas de todo el territorio nacional, y cuenta entre sus objetivos :
                * Lograr que los niños y niñas en edad escolar del
                   país, puedan alcanzar un estado de salud integral
                   que asegure el logro de objetivos educativos y
                   sociales esperados para su salud.

                 * Fortalecer la estrategia del primer nivel de atención
                    para garantizar el diagnóstico, tratamiento y
                    seguimiento de los niños en edad escolar.

                 * Generar acciones comunes entre educación y salud
                    a nivel central y local que fortalezcan la promoción
                    integral de la salud dentro de la escuela.

Los responsables de los equipos del Prosane de cada localidad, programan junto con los directivos y grupos docentes de las escuelas las visitas de los equipos de salud, acordando también la información a los niños y sus familias, y contemplando el derecho de los niños a conocer con anticipación qué es y para que sirve el control de su salud.
En forma periódica, se llevan a cabo diversos encuentros a través de los cuales se propicia un espacio de reflexión entre los equipos de trabajo de todas las provincias, para decidir perspectivas y abordajes de cara a los próximos años, sobre la implementación del programa. 
La recolección de datos se lleva a cabo a través de una planilla integradora que fuera revisada y ajustada a las necesidades del programa y que por supuesto incluye un capítulo referida a la salud bucodental, y que permite tomar conocimiento de la situación de salud, y llevar a cabo algunas acciones de baja complejidad.

Esta planilla de recolección de datos resulta imprescindible, no solo para tomar conocimiento de la situación de salud bucodental de nuestra niñéz, sino para que, a partir del conocimiento epidemiológico, puedan elaborarse los planes de acción para dar solución a la problemática encontrada.
Ya el Ministerio de Salud en 2013, manejaba un CPOD de 5.11, obtenido a partir de muestras poco significativas, pero que ponía al descubierto un estado de salud dental bastante alejado de la meta que la OMS estableciera en Alma Ata, que era un CPOD  3 en los niños de 12 años para el año 2000.
El Prosane constituye sin lugar a dudas una herramienta que, en el área bucodental puede ayudar a mejorar los índices tán desfavorables.
Tratando de suplir la falta de información socioepidemiológica oficial en salud bucodental, suele hecharse mano a estadísticas locales, poco significativas, que no representan la realidad nacional.  Tambien han aparecido estudios llevados a cabo por la industria proveedora de productos para la higiene dental.
La empresa fabricante de los dentífricos Colgate, ha aportado un estudio comparativo entre 10 paises de Latinoamérica sobre el consumo de pasta dental per cápita, ubicando a Argentina en un puesto bastante relegado.
Si bien éste estudio puede ayudar a comprender alguna de las razones del estado de las bocas de nuestros niños, tampoco resulta definitorio desde el punto de vista epidemiológico, pues es sabido que mucha gente se cepilla los dientes sin usar aditamentos, y tambien suelen darse infinidad de casos de personas que poséen un aceptable estado de salud bucodental, y nunca se cepillaron.

Es esperable que a futuro, el Prosane aporte los datos necesarios, y en consecuencia, se apliquen las políticas indispensables que permitan revertir los índices tán desfavorables que todavía persisten a pesar del tiempo transcurrido.

LA LUCHA CONTRA EL CANCER INFANTIL

Todos los 15 de Febrero, se conmemora el " Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer Infantil ".
En Argentina se producen anualmente alrededor de 1.200 casos, de los cuales entre el 70 y 80 % son curables.
Para arribar a dicha situación, se requiere la cumplimentación de tres condiciones sin excepción :

                             SOSPECHA PRECOZ

                             DIAGNOSTICO EXACTO

                             TRATAMIENTO OPORTUNO

Todos los niños que padecen ésta enfermedad en sus distintas formas, tienen el derecho a acceder a éstas tres condiciones, con independencia de su estatus social, situación económica o ubicación geográfica. La lucha por tanto, no es solo científica, sino también de estricta justicia social.

CADA NIÑO CON CANCER, ES UN DESAFIO PARA LA HUMANIDAD EN CREAR LAS CONDICIONES QUE PONGAN A SU ALCANCE, TODOS LOS MEDIOS PARA EVITAR LA PERDIDA DE VIDAS Y LAS DISCAPACIDADES DE ESTOS PRECIOSOS SERES, TAN PUROS Y TAN INDEFENSOS.

EL BURNOUT EN ODONTOLOGIA

El Burnout es un conjunto de signos y síntomas a los que tambien se denomina " Sindrome de desgaste profesional " o " Sindrome del quemado ", que pueden afectar a cualquier individuo por el solo hecho de realizar un trabajo, pero que manifiestan una especial predilección por aquellos profesionales que tienen un marcado contacto con la gente, que generan una gran preocupación con los resultados de su gestión, y que requieren no solo del esfuerzo físico sino fundamentalmente de un gran compromiso intelectual.
Este sindrome fué descripto en 1973 en
EE.UU por Herbert Freudenberger, a
propósito de la crisis económica que
sacudió al pais. En 1981, Maslach y
Jackson lo enmarcan en la psicología
social.  Su estudio sistematizado se
produce a partir del año 2000 como
consecuencia del aumento exponencial
de los casos.

DEFINICIÓN :  El burnout se caracteriza por la presencia de altos niveles de agotamiento emocional, despersonalización, y una escasa realización personal ( no siempre atingente al éxito económico ).  Aparece generalmente cuando fracasan los mecanismos de adaptación a situaciones laborales extremas, sostenidas y adversas, cuando mengua la capacidad de afrontamiento o se debilitan la resistencia y resiliencia psíquicas.
Afecta tambien a personas idealistas que se frustran fácilmente ante el fracaso de sus ideales; a aquellos que sienten que su trabajo repercute negativamente en su vida familiar y social, sin descartar como causas predisponentes o concomitantes, algunos factores culturales, ambientales y personales, especialmente en profesionales de la salud, que en muchas oportunidades se sienten agredidos por la familia, sus enfermos o sus dadores de trabajo, a lo que tambien se suma la extrema competitividad y el excesivo impulso materialista.
INCIDENCIA :  En un estudio on-line llevado a cabo por el portal sanitario Intramed, se encontró una prevalencia en las distintas profesiones universitarias del 14,4%, que desciende al 12,1 % en la medicina y a un 6% en odontología. También se ha detectado su presencia en los estudiantes y residentes de profesiones médicas. Un estudio del Centre Hospitalier Sainte Anne de París, ha encontrado que el 46 % de los estudiantes sufrían el sindrome.
En realidad no existen estudios epidemiológicos lineales en la odontología, pero de acuerdo a la recopilación de datos de los archivos de la Caja de Seguridad Social para Odontólogos de la Provincia de Buenos Aires, obtenidos de una muestra de 4925 odontólogos entre los años 1974 y 1977, pudo detectarse un 20,7% de mortalidad de etiología confusa ( entre la que predominaban causales de índole psiquiátrica ), y en la misma muestra, se detectó una morbilidad incapacitante transitoria del 1,8% por problemas psíquicos y del 7,2% en afecciones de etiología confusa.
En otra estadística paralela, sobre una muestra de 6540 odontólogos en un lapso de cuatro años, se constató una discapacidad permanente del 12,7% originada en distintos tipos de neurosis. Cabe consignar que en los años mencionados, lo que hoy se conoce como burnout, se caracterizaba dentro de la denominación de estrés. Los horarios prolongados de estudio (que estimulan la depresión y la ideación suicida), la presión por sobresalir (logro de la excelencia), el fracaso en los exámenes, la sobrecarga de responsabilidad (en los trabajos prácticos, residencias, y ejercicio profesional) y situaciones de estrechéz económica, inciden sin duda en la aparición del burnout.

VARIABLES PROTECTORAS :  Así como hemos enumerado las causas predisponentes del burnout, tambien existen situaciones llamadas protectoras, que impiden el desarrollo de dicha patología, mucho mas desde el ángulo psicosocial que desde el punto   puramente biológico.  La edad ( entendida como experiencia ), la tenencia de hijos, la percepción de sentirse valorado, el optimismo, la satisfacción laboral, la valoración económica del trabajo etc., son factores que ayudan a mantener una calidad de vida libre de las acechanzas del burnout.  Algunos científicos lo consideran como una respuesta al estrés laboral crónico, sin embargo pueden señalarse, en acuerdo a nuevos criterios de diagnóstico, algunas diferencias entre el sindrome de desgaste profesional y el estrés, aunque en realidad todavía no hay evidencias definidas.

Sobre la base de las variables protectoras, se han establecido tambien tres criterios de prevención :                                                 

 a )  Prevención primaria : actúa sobre el entorno y las condiciones

de trabajo.

b )  Prevención secundaria : actúa sobre la causa una vez               descubierta.

c )  Prevención terciaria : actúa sobre los efectos ( enfermedad )  

 Pero la pregunta clave sobre éste sindrome es : ¿ el burnout es una enfermedad ?.

Si consideramos a la enfermedad  como un conjunto de signos y síntomas que constituyen un proceso que afecta el estado de salud de un individuo o de una comunidad,  puede colegirse que el burnout es una enfermedad. Si al mismo tiempo observamos que puede afectar, según el tipo de trabajo, a uno de cada tres profesionales en actividad, el problema se potencia.                                                                          SINTOMAS :  

1. Dificultad para dormir. 
2. La comida le cae mal.
3.    Problemas sexuales. 
4.   Cuello entumecido. 
5.   Depresión al llegar al trabajo. 
6.   Bajo rendimiento. 
7.   Ausencias frecuentes al trabajo. 

8.   Concluye con el individuo como si fundiera el motor. 

Por todo lo descripto, el burnout es un grave problema de salud                   pública, que sin embargo no es atendido como tal.  En general , se lo diagnostica como estrés, y se le otorgan al profesional unos dias de licencia tal como lo establecen algunas disposiciones de la carrera hospitalaria en la Provincia de Buenos Aires una vez al año.  Vale la pena prestar atención, a las propuestas y conclusiones del 27° Congreso Argentino de Psiquiatría, que impulsa un proyecto para el reconocimiento del burnout como enfermedad por parte de la O.M.S., con su correspondiente inclusión en la " Clasificación Internacional de Enfermedades ".

Este reconocimiento, permitirá la institucionalización de quienes sufren el sindrome, y la posibilidad de su cobertura en los organismos públicos, privados y de la seguridad social.  El número cada vez mayor de profesionales afectados, y la escasa posibilidad de torcer las causales ya descriptas por la ausencia de un efectivo sistema de salud, así lo requieren.                                   Muchas cabezas quemadas de profesionales de la salud, apuntan a un descenso en los niveles de optimización de los servicios, con el consiguiente perjuicio de toda la comunidad.                                          

                                                                                                                           

                                                                                                               

                                                                                              

EL ODONTOLOGO EN TIEMPOS DE CRISIS

Nadie pone en duda que la odontología es un instrumento de salud y de bienestar social, a lo que tienen derecho todos los habitantes, con exclusión de su condición económica; y que el paliar las circunstancias que tiendan a enervarlo, más que un imperativo es una obligación de los propios profesionales.
Esta situación, aceptada y asumida por el odontólogo, no obsta para que, como trabajador de la salud inmerso en un sistema social que en general lo caracteriza como recurso humano profesional privado y liberal, requiera de una retribución acorde que le permita una subsistencia digna para el sustento de su familia.
En otras épocas de bonanza económica, la población accedía al consultorio dental con sus propios recursos, acordando una especie de contrato virtual a través del cual convenía las condiciones, que no eran impuestas en forma unilateral, sino más bien consensuadas en el marco de una relación prestador-paciente ampliamente aceptada.
Los mecanismos de la seguridad social, tuvieron un comienzo a través de instituciones como las mutualidades, cooperativas, agrupamientos de sectores de la comunidad y algunas organizaciones públicas estatales que actuaban como subsidiarias de sus miembros, pero que también empleaban a los profesionales tanto en relación de dependencia como a través de contratos por prestaciones.  Esta situación se institucionalizó en la década de 1970 a través de las Obras Sociales sindicales, sustentadas en leyes especiales que les otorgaban la posibilidad de montar sus propias infraestructuras de atención, o contratar servicios externos, todos ellos financiados con los aportes patronales y de los propios afiliados obligatorios.
El Instituto Nacional de Obras Sociales ( INOS ) que agrupaba a dichos entes, generalmente establecía las condiciones de trabajo y la remuneración de los profesionales de la salud a través de comisiones especiales como la llamada " comisión permanente ", en la que participaban representantes del estado y delegados de las obras sociales y de las organizaciones profesionales que consensuaban los aranceles y retribuciones a abonar.  Estas acciones no generaban conflictos graves en tiempos de estabilidad económica y han sido abandonadas y reemplazadas por decisiones unilaterales que sumen al odontologo en una especie de entropía sin tiempos previsibles.
Las condiciones sociales que se fueron sucediendo, y que incidían desfavorablemente en las retribuciones de los asalariados afiliados, determinaron una restricción en los ingresos al sistema de seguridad social, un incremento de trabajadores no registrados y una imposibilidad de la población en general de asumir parcialmente los costos con aportes de su bolsillo.
Ya en Junio de 1981, ante la falta de actualización de los aranceles y la desvalorización de la moneda, las instituciones profesionales levantaron su voz a los efectos de evitar se llegue a situaciones extremas como consecuencia de la compresión de sus ingresos. No olvidemos que la seguridad social cubría en ese momento al 70 % de la población.
Comenzaba para ese entonces a desnudarse una verdadera colisión entre el sistema de salud con los prestadores de servicios. Las obras sociales y el sector público en general deben atenerse a pautas presupuestarias rígidas que resultan de la aplicación de retenciones o aportes en el primer caso, y de partidas y asignaciones en el segundo.  En cambio, el consultorio dental tiene un programa y un propósito de atención, el que a través de los insumos directos e indirectos y del honorario justo, genera un presupuesto que debe compensarse a través de los aranceles aplicables a cada prestación.
De allí surge la profunda diferencia entre los dos sectores. Normalmente cuando uno estima un costo, y la realidad es diferente a ese costo estimado, se adecua el costo estimado a la realidad. Este es el caso del consultorio privado.  Pero en el caso de los recursos financieros estandarizados, lo que se hace es que la realidad se vaya ajustando a ese costo. Este es el caso de los organismos públicos de la seguridad social. La subsistencia de retribuciones insuficientes y el atraso en los pagos es la consecuencia.
Las organizaciones de medicina prepaga, tal vez puedan ante una situación de conflicto con sus prestadores, echar mano a un incremento de las cuotas de los afiliados, corriendo el riesgo de provocar una desafiliación que comprometa su subsistencia, razón por la cual también recurren a las mismas modalidades restrictivas enumeradas.
Como puede observarse, no ha de resultar fácil que la integración de ambos sectores (prestadores y financiadores) se produzca en forma armónica y complaciente cuando el fundamento económico de cada uno de ellos arranca de una diferente concepción. Así aparecen las desviaciones del sistema de atención; las citas espaciadas, la calidad deficiente, la sobreprestación, el sobreconsumo y los topes individuales que resienten el sistema y no deja satisfechos ni a los profesionales ni a los pacientes.
Estas situaciones de conflicto se dan generalmente en las épocas de crisis económica, y así desde 1981 se han producido en numerosas oportunidades; y en una crisis como la actual, con alta inflación que deteriora la retribución profesional,  devaluación de la moneda que encarece los costos de los insumos directos ( gran parte de ellos importados ), y la mantención de una carga impositiva totalmente regresiva, era lógico de suponer que estallara más antes que después.
Las  instituciones dontológicas nacionales, provinciales y locales, han llamado la atención desde hace mucho tiempo en medios públicos de difusión,  sobre incrementos desmedidos en los insumos de uso diario (ver solicitada de la Federación Odontológica de la Provincia de Buenos Aires ), aunque también es justo reconocerlo que los aranceles luego pactados con las Obras Sociales y las empresas de Medicina Prepaga se hallan por debajo de lo que puede aceptarse como retribución digna y que los colegios profesionales no han logrado revertir a contrapelo de lo normado en sus propias leyes de creación.  El problema excede sin duda nuestras fronteras. En Brasil la situación también preocupa a las instituciones profesionales, las que han publicado llamados contundentes a la opinión pública.

Este es el momento oportuno para revisar el modelo de contratación colectiva llevado a cabo por las instituciones profesionales, y elaborar políticas que, sin desconocer que el ejercicio de la odontología ha dejado de ser libre en muchos aspectos, tampoco tiene porqué dejar de ser digno, y sin intentar recurrir a simplificaciones emocionales, será necesario que nuestros dirigentes hagan uso del conocimiento social y científico acumulado luego de mas de medio siglo, y sin dejar de lado la negociación como política institucional, no se desoiga la voz de los colegas que son los verdaderos soldados del sistema, que nunca bregarán por dejar sin cobertura a los sectores más vulnerables de nuestra sociedad, pero tampoco aceptarán ser el mecanismo de ajuste de una situación que los margina social y económicamente.