En este blog, se ofrece una tribuna para la exposición y discusión de los Problemas que Afectan la formación del Odontólogo, el ejercicio profesional y todo tema atinente al Mejoramiento de la salud bucal de la población, y a la Jerarquización de la profesión.
El nivel de la enseñanza universitaria, y por consiguiente la calidad del producto profesional, se hallan íntimamente ligados a las pautas de financiamiento del sector. El volúmen de los presupuestos universitarios estatales, arrastra en nuestro país a través de los tiempos una crónica situación de estancamiento, dado que las cifras destinadas alcanzan apenas para cubrir los salarios docentes y no docentes, que consumen más del 80 % del total asignado, y al mismo tiempo dichas retribuciones son consideradas insuficientes para la función del personal en todas sus categorías. Como queda expuesto en el presupuesto del año 2017 para las 56 universidades nacionales (ver gráfico ), y según lo erogado solo en un mes, que insume un 7 % del total anual, multiplicado por 13 meses, representa casi el 90 % del total asignado para el año.
El presupuesto correspondiente a 2018, (ver gráfico) prevée un incremento cercano al 25 % con respecto al año anterior ( casi 27 % en la UBA ). Sin embargo la inflación y la devaluación de la moneda lo terminan liquando sensíblemente. Esta es la situación real de nuestras casas de altos estudios nacionales; presupuestos aparéntemente abultados, y ejecución signada por el gasto en salarios con muy escasa proporción destinada a bienes y servicios fundamentales para el desarrollo de la tecnología educativa. Las facultades de odontología a su vez se diferencian en gran medida de las otras, en función de su costosa infraestructura destinada al desarrollo de las destrezas prácticas que el educando requiere, al mismo tiempo que tambien va adquiriendo los conocimientos científicos y las destrezas analíticas. La renovación y mantenimiento del equipamiento dental, se ha podido encarar en escasas oportunidades gracias a la asignación de partidas extraordinarias y a la autogeneración de recursos por las propias facultades. Así y todo, como la valuación de la tecnología va asociada en gran medida a la fluctuación del tipo de cambio, no siempre el incremento de los recursos en moneda nacional se traduce linealmente en los presupuestos. Así, si trasladamos los presupuestos en pesos, a los valores en moneda fuerte, notamos que los procesos de devaluación de la moneda local afectan las disponibilidades reales. Si extrapolamos al valor del dolar los presupuestos de la Facultad de Odontología de la UBA desde el año 2013 hasta la actualidad, podemos apreciar la fluctuación que se produce en los mismos como consecuencia de la depreciación del peso moneda nacional. AÑO Presupuesto en $ Presupuesto en U$S _____________________________________________________ 2003 10.000.000 3.500.000 2006 20.000.000 6.000.000 2008 30.000.000 9.000.000 2011 80.000.000 18.000.000 2013 120.000.000 12.000.000 2015 160.000.000 12.000.000 2018 400.000.000 15.000.000 ______________________________________________________ ( el valor dolar empleado es un promedio de la suma de los valores trimestrales durante la ejecución de los presupuestos anuales ) Obsérvence las disparidades que surgen entre los presupuestos en moneda corriente cuando se transpolan a dólares estadounidenses, moneda ésta que se utiliza mayormente en la comercialización de los insumos y equipamiento odontológico. En el año 2011, con un presupuesto que ronda los 80 millones de pesos, según la cotización promedio alcanza los 18 millones de dólares, mientras que en 2018, con un presupuesto casi 5 veces mayor en pesos, su transformación a dólares lo lleva a 15 millones. Tán solo la estabilidad de la moneda nacional y la ausencia de inflación, permitirá contar con presupuestos acordes con las necesidades, y hasta podrá intentarse una verdadera recategorización presupuestaria de las distintas facultades utilizando la metodología del "presupuesto base cero", dejando de lado los vetustos sistemas de asignación de partidas con criterios políticos o a través de mecanismos en los que priman el peso académico de los rectores y decanos, o el número de alumnos inscriptos en cada facultad, sin atender a las diferencias ostensibles entre los recursos instruccionales, la investigación y la extensión comunitaria que demanda cada carrera en particular. Ningún dinero resulta en demasía cuando se lo aplica a la formación de los recursos humanos superiores que requiere un país. El esfuerzo que la comunidad realiza a través de sus aportes al tesoro nacional, para permitir el funcionamiento de las universidades públicas y gratuitas, requiere de profundos estudios para su aplicación a los efectos de evitar que se esterilice en decisiones que no apuntan a los verdaderos paradigmas sobre los que deben sostenerse.
Es un hecho ya fuera de discusión, que la atención odontológica brindada en los centros públicos de salud ( hospitales, unidades sanitarias, etc. ), ya forma parte de un esquema perimido que solo ayuda a superar algunas dificultades individuales, con la provisión de prestaciones básicas y atención de las emergencias a un número limitado de pacientes. Esta tarea, que insume recursos humanos, técnicos y económicos, no parece influir en los índices de incidencia y prevalencia de las enfermedades más comunes de la cavidad bucal. La atención individual, es fácilmente superada por el incremento de la patología, y en la medida en que no se acompañe de una promoción adecuada de la salud y de acciones preventivas, los esfuerzos serán desperdiciados. Al mismo tiempo, el trabajo aislado del odontólogo en la comunidad ya no se considera una opción razonable, pues resulta ajena a los lineamientos de la atención primaria de salud ( APS ) desplegada a través de los sistemas locales de salud ( SILOS ). Las experiencias gubernamentales de la primera mitad del siglo XX, no lograron crear conciencia en la comunidad y tampoco brindaron herramientas que permitieran combatir con éxito los graves problemas de salud dental de nuestra población. Sin embargo, merecen destacarse algunas acciones de promoción que la Dirección de Sanidad Escolar, en épocas en que la educación del país estaba centralizada en el Consejo Nacional de Educación, desarrolló en barrios carenciados de las grandes urbes y poblaciones del interior desatendidas, a través de la acción individual de los profesionales de su dependencia que visitaban las escuelas primarias y distribuían material a través del que se brindaba información para maestros, padres y alumnos. Publicaciones e informes que dejaron colegas como los doctores Ries Centeno, Rapaport y otros resultan dignificantes. Tampoco deben olvidarse las acciones restaurativas que llevaban a cabo las unidades rodantes de Sanidad Escolar, en muchos casos también apelando a mutilaciones dentarias a los efectos de paliar situaciones de dolor o de policaries avanzadas. En las décadas de los 70 y 80, algunas facultades de odontología incluyeron en su currícula acciones comunitarias de extensión, llevando a contingentes de alumnos a poblaciones del interior del país, a algunas villas de emergencia de los cordones de las grandes ciudades o montando servicios en centros hospitalarios polivalentes. En la U.B.A, cabe mencionar la acción desarrollada a través de la Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria en poblaciones pequeñas como Caraguatay en Misiones o montando un servicio con tecnología apropiada para la atención infantil en el Hospital Penna de Buenos Aires. Estas experiencias locales, no inciden significativamente en los índices globales, pero permiten hacer un seguimiento de los resultados y obtener patrones que luego puedan servir para encarar planes más amplios. Al mismo tiempo, ésta experiencia introduce al educando en un ámbito externo a la facultad poniéndolo en íntimo contacto con la realidad social del país. Vale la pena destacar, una experiencia novedosa para nuestro medio fundada en las premisas de Alma Ata a través de los criterios de APS y los SILOS. Entre los años 1988-89, el gobierno de la Provincia de Buenos Aires, por intermedio de su ministerio de salud a cargo de Floreal Ferrara, da inicio a un proyecto que dejaba de lado en las políticas de acción comunitaria los criterios individuales para la atención de la salud, estableciendo un sistema integrado que bajo el nombre de Atención Ambulatoria Médica y Domiciliaria de la Salud ( ATAMDOS ), logró la formación de equipos multidisciplinarios que actuaban localmente con participación de la comunidad. Cabe consignar, que el esfuerzo desarrollado fue intenso, si se tiene en cuenta la cobertura de un área como la Provincia de Buenos Aires, que representaba el 38 % de la población del país, con una densidad de 44,5 hab. por kilómetro cuadrado, 134 municipios y 12 regiones sanitarias. El equipo de Atamdos, estaba compuesto por cinco personas : un médico, un odontólogo, un psicólogo, una trabajadora social y un administrativo. En algunos casos especiales se sumaba un bioquímico y un enfermero. Este conjunto de agentes de salud, funcionaba en el seno de una comunidad constituida por 300 familias que controlaban sus acciones y se reunían con el equipo para programar las actividades. Los profesionales tenían retención del título ( bloqueo de matrícula ) desarrollando una dedicación exclusiva; la remuneración triplicaba a la de los profesionales de carrera y poseían cobertura social y de salud. Los logros obtenidos en los casi 2 años de vigencia del plan fueron significativos. Se disminuyó notablemente el número de cesáreas, se acotó el uso innecesario de medicamentos, se incentivó el cuidado dental, se dio apoyo a los niños con conflicto en la escuela y se notó un franco descenso de la mortalidad infantil. La falta de consenso de los gobiernos municipales, muchos de los cuales se mantenían apegados al modelo médico hegemónico, y cuestiones de rivalidad metodológica, intolerancia ideológica y enfrentamiento político entre dirigentes y funcionarios dieron por tierra con el sistema, siendo absorbidos los integrantes de los equipos por la burocracia sanitaria tradicional. Este sistema, fue utilizado en varios países latinoamericanos, en alguno de ellos ( ECOS en El Salvador ), todavía se encuentra vigente y espasmódicamente se ha vuelto a reinstalar en algunas jurisdicciones provinciales argentinas. En 2006 el Ministerio de Salud de la Nación puso en ejecución el llamado " PMC " ( Programa médico comunitario ) al que señaló como una " innovadora política de fortalecimiento de los recursos humanos para el primer nivel de atención, cuyo propósito es la consolidación de la estrategia de la APS a nivel de los SILOS ". El plan incluye algunas líneas de capacitación en servicio, tanto para los integrantes de los equipos como para líderes comunitarios. En Agosto de 2012 se realizó la última convocatoria a médicos y odontólogos con perfiles orientados a la APS, a una selección que privilegiaba la pertenencia de por lo menos 2 años en el sector público, o a quienes poseyeran residencia o especialidad en salud comunitaria. Dos mil quinientos médicos y quinientos odontólogos integran actualmente los equipos en todas las circunscripciones adheridas, a los que se suman otros agentes profesionales como psicólogos, enfermeros, obstétricas, trabajadores sociales y otros recursos no profesionales, con los que se completa una planta de diez mil agentes que desarrollan su actividad en horarios convencionales. La experiencia todavía no ha sido analizada en profundidad, aunque por lo expuesto, y dada la no participación activa de la comunidad en las decisiones y control del sistema, pareciera que no se ha sumado nada demasiado nuevo a la estructura vigente. No obstante, vale la pena esperar los resultados a largo plazo.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires ( CABA ), funciona el CESAC ( Centros de Salud y Atención Comunitaria ) en número que ronda los 40, y que a semejanza del Ecos salvadoreño incluye equipos familiares y otros especializados. Se desempeñan médicos clínicos, obstetras y pediatras, odontólogos, psicólogos y psiquiatras, psicopedagogos, licenciados en educación, fonoaudiólogos, kinesiólogos, nutricionistas, antropólogos, sociólogos, terapistas ocupacionales, farmacéuticos y enfermeros. De los primeros 256.033 pacientes atendidos ( estimación anual 2009 ), 22.430 lo fueron en odontología, los que se distribuyeron de la siguiente forma :
Diagnóstico, fichado y plan de tratamiento.........5732.....13.9 % Enseñanza de técnicas de higiene bucal..............5034.....12.2 % Urgencias.............................................................4426.....10.8 % Motivación en menores de 13 años.....................3020..... 7.3 % Extracciones dentarias.........................................2749.......6.7 % Inactivación de caries..........................................2563.......6.2 % Aplicaciones de flúor...........................................2659.......6.5 % Ionómeros vítreos................................................2373........5.8 % Pasos intermedios de tratamiento........................1210........2.9 % Tartrectomía y cepillado mecánico.....................1861.........4.5 % Obturaciones por fotocurado...............................1258.........3.1 % Amalgamas cavidad simple.................................1384.........3.4 % Obturaciones con composites................................827.........2.0 % Certificados bucodentales....................................1182.........2.9 % Selladores de puntos y fisuras.............................. 772.........1.9 % Test de susceptibilidad a la caries........................2206.........5.4 % Tratamiento de dientes primarios c/formocresol.. 426.........1.0 % Tratamiento de gingivitis marginal crónica............382.........0.9 % Amalgama cavidad compuesta................................255.........0.6 % Reconstrucción de dientes anteriores........................46.........0.1 % Resinas preventivas.................................................110.........0.3 % Otras.........................................................................662........1.6 % Total.....22.430 100 %
En el primer semestre de 2010, las prácticas odontológicas se distribuyeron de acuerdo al siguiente cuadro :
Por lo que puede observarse de los cuadros expuestos y de la metodología empleada por el sistema, puede pensarse apriori que el CESAC no representa nada nuevo en la atención de la comunidad de la Ciudad de Buenos Aires, aunque es de esperar que hacia el futuro, pueda reorientarse hacia pautas mas compatibles con la APS, en la medida que los recursos humanos disponibles han demostrado identificación con el programa, y en consecuencia, de fácil reconversión. En Diciembre de 2014, fué puesto en marcha un ambicioso plan de salud bucodental denominado " Argentina Sonríe " sin ningún tipo de sujeción al Ministerio de Salud ya que se manejaba desde una ciudad del sur del país. Una absoluta falta de planificación basada en estudios epidemiológicos y sociales, y una presunción de ámplia cobertura con tán solo 20 unidades móviles para 20 millones de personas, tornó el plan en por lo menos insustentable, con un costo desproporcionado para su escaso rendimiento. En algo más de un año, fué decididamente abortado. Ya no caben dudas de la necesidad de establecer mecanismos y planes que privilegien la atención comunitaria, pero también es cierto, que si éstos planes no se estructuran sobre bases epidemiológicas serias, y no incluyen a la comunidad tanto en la planificación como en el control del sistema, los resultados no serán los esperados. Los grandes centros poblacionales rodeados de cordones urbanos sumergidos en la pobreza, y las pequeñas poblaciones con economías regionales deprimidas y escasos incentivos para la radicación de profesionales, alejados de los grandes centros de capacitación, requieren de medidas que superan un simple modelo de atención de la salud. Vale la pena sin embargo, insistir en las metas que la OMS dejara perfectamente establecidas en Riga en 1991 :
* Mantenimiento de la salud para todos como meta permanente.
* Renovación y fortalecimiento de las estrategias de salud para todos.
* Intensificación de la acción social y política en favor de la salud.
* Creación y movilización de líderes de salud para todos.
* Capacitación de las poblaciones.
* Utilización de la colaboración intersectorial como fuerza en pro de la salud para todos.
* Fortalecimiento de los sistemas de salud locales basados en la Atención Primaria de la Salud.
* Planificación, preparación y apoyo al personal sanitario.
* Perfeccionamiento y uso racional de la ciencia y la tecnología apropiada.
* Superación de los problemas que siguen pendientes de solución.
La superación de los graves problemas de salud, incluida la salud bucal, requiere de un esfuerzo descomunal de autoridades y población, lo que al decir de Bello " aparece como un desafío impostergable : encontrar la luz en medio del caos, la palabra en medio del silencio, y la esperanza desde el abatimiento y el cansancio".
El gráfico precedente, expone los rangos de ingesta de bebida cola expresados en litros por habitante y por año en los paises de mayor consumo. Como puede observarse, Argentina ocupa uno de los lugares más destacados, y es dable pensar, que éste hecho tal vez, constituya uno de los tantos factores cariogénicos que mantienen casi inalterables los índices de incidencia y prevalencia de la caries dental en las últimas décadas. Es dable observar, que las bebidas gaseosas se consumen en mayor proporción en los hogares de bajos ingresos, que son los mismos que luego no pueden acceder a la consulta dental, ni a las dietas balanceadas. El excesivo consumo de bebidas gaseosas, no solo afecta la salud bucal, sino que se constituye en un fuerte condicionante del sobrepeso, la obesidad y la diabetes. El daño que éstas bebidas causan a la capa protectora de los dientes ( esmalte ), no está asociado solamente a su alto contenido de azúcar. Aquellas conocidas como "light", "zero" o "sin azucar", conservan un alto potencial de daño debido a su Ph, a su naturaleza carbonatada, y a su contenido en ácido fosfórico. Las lesiones que han sido demostradas, tanto in vivo como en el laboratorio, se manifiestan no solo en los dientes (erosión, aplanamiento de las caras triturantes de los molares, hipersensibilidad y pigmentación interna), sino también en las encías y en la densidad del hueso alveolar. Ya no caben dudas que estamos frente a un verdadero problema de salud pública. Los padres de los niños en edad escolar, sus maestros, y las organizaciones encargadas de proveer alimentación en los comedores estudiantiles y comunitarios, deben comprender que las dietas tienen la misión de balancear los alimentos destinados a satisfacer el hambre, aportando insumos para el crecimiento y desarrollo, por sobre aquellos que símplemente satisfacen gustos o calman deseos.
El estado tambien debe cumplir su función, no solo en el nivel de promoción de la salud, sino adoptando políticas que obliguen a reemplazar las bebidas gaseosas en los colegios por jugos de frutas, o símplemente agua.
* SOLÍA TENER PACIENTES AHORA TENGO UN LISTADO DE USUARIOS
* SOLÍA DIAGNOSTICAR AHORA ME APRUEBAN UNA PRÁCTICA
* SOLÍA EFECTUAR TRATAMIENTOS AHORA ESPERO AUTORIZACIÓN PARA PROVEER SERVICIOS
* SOLÍA TENER UNA PRÁCTICA EXITOSA COLMADA DE PACIENTES AHORA ESTOY REPLETO DE PAPELES
* SOLÍA EMPLEAR MI TIEMPO PARA ESCUCHAR A MIS PACIENTES AHORA DEBO UTILIZARLO PARA JUSTIFICARME ANTE LOS AUDITORES
* SOLÍA TENER SENTIMIENTOS AHORA TENGO FUNCIONES
* SOLÍA SER MÉDICO AHORA NO SE LO QUE SOY
Estas expresiones del Dr. Schachter, no son ni mas ni menos que las preocupaciones de la gran mayoría de los profesionales de la salud. Pero lo más lamentable de ésta situación, es que la retribución del trabajo profesional no se corresponde con la responsabilidad e idoneidad que se nos exige para el desarrollo de nuestra tarea. Es un hecho que, el 80 % de las clínicas y sanatorios privados de todo el país, que brindan empleo a más de 250.000 trabajadores de la salud que atienden a los afiliados a las Obras Sociales, Prepagas, PAMI, mutualidades, fundaciones etc., se hallan afectados por una crisis que pone en serias dudas la continuidad de sus servicios. Lo mismo sucede con los prestadores individuales, cuyos consultorios han visto incrementar en los últimos tiempos, los gastos directos e indirectos y la carga impositiva que transforma en no retributivos los aranceles que les fijan dichas instituciones, aún con la conformidad de las instituciones profesionales que los representan en la firma de los convenios. El valor actual de los aranceles, se encuentra completamente desfasado con la realidad, y resulta imprescindible que las autoridades y directivos de los distintos actores que componen el sector, evalúen con suficiente tino el monto de las retribuciones, a los efectos de poder afrontar los incrementos de salarios por parte de las instituciones prestadoras de servicios ante los incrementos salariales del que solicitan los trabajadores de la sanidad, que afectarán la estructura de costos de las mismas y de los profesionales en forma individual. Los desmesurados incrementos de los insumos y equipamiento, también habrán de incidir en la desactualización de los aranceles que requerirán un urgente reajuste. LA SALUD NO TIENE PRECIO, PERO LA ATENCIÓN DE LA SALUD TIENE UN COSTO. Si no se toman en consideración todos los factores que integran la estructura de costos de las prestaciones de salud, y no se los adecua a las necesidades y requerimientos de los profesionales, el resultado final será una atención resentida que repercutirá sobre los niveles de protección sanitaria individual y colectiva.
