LA SEQUEDAD BUCAL ( Xerostomía )

 

La sequedad de la cavidad bucal, denominada xerostomía, que afecta a las glándulas salivales que se ven impedidas de segregar saliva, determina la aparición de una serie de alteraciones anatómicas y funcionales de diversa gravedad.
La ausencia de saliva puede ser parcial ( hiposialia, sialopenia ), o total ( asialia ).  Las glándulas salivales mayores, son tres pares de órganos constituidos por acinos especializados, que se encuentran ubicados en la zona mandibular del cráneo, y hay también un sinnúmero de pequeñas glándulas ubicadas en el paladar, carrillos y labios.
Las glándulas mayores son las parótidas ( las más importantes ) situadas por debajo y delante del lóbulo de la oreja y abrazando por fuera y detrás la rama ascendente de la mandíbula, y les acompañan las  glándulas submaxilares, que se encuentran en las partes laterales del piso de la boca, y las glándulas sublinguales, las más pequeñas, también ubicadas en el piso bucal pero en su región anterior, por debajo de la lengua.  Todas ellas vuelcan su producción de saliva en la cavidad bucal a través de sus conductos excretores, en la que desempeña diversas funciones, tanto por su acción física ( lubricación de los tejidos, autolimpieza ) como por sus efectos químicos ( participación en la primera etapa del metabolismo de algunos alimentos, en la cadena inmunitaria, en la acción antibacteriana etc.).
Como puede desprenderse de ésta simple descripción de las acciones de la saliva, su disminución, y peor aún su ausencia completa, provocan una serie de complicaciones locales y generales
y en muchos casos, como causal predisponente, concomitante o desencadenante, determina la aparición de patologías agudas o crónicas que afectan gravemente la salud de quien las padece.
La reducción de saliva, como efecto secundario, afecta el proceso de la alimentación ( primera etapa de la nutrición )alterando la masticación, impidiendo la conformación del bolo alimenticio y dificultando las acciones de tragar, de saborear los alimentos
( interfiere en las papilas gustativas ) e incluso de expresar correctamente las palabras.
La sequedad bucal facilita al mismo tiempo la producción de caries dental y enfermedad periodontal, determina la aparición de fisuras y surcos en las comisuras, en los labios y en la lengua, como la instalación de llagas y aftas en toda la mucosa, sobre cuya base se agregan infecciones bacterianas y fúngicas, que afectan a los sujetos tanto dentados como desdentados, provocando en éstos últimos, sensaciones de disconfort con el uso de las prótesis parciales y especialmente las completas o totales.
              INCIDENCIA

La sumatoria de todas las causales de xerostomía, determina una incidencia que puede llegar a afectar, según las regiones, hasta al 40 % de la población, englobando desde las percepciones más débiles de sequedad bucal hasta las más graves.
Afecta con mayor predilección al sexo femenino con cifras oscilantes según los países, y se detecta en general en personas  mayores de 50 años, aunque algunas causales pueden desarrollarla en edades menores y aún en infantes.

SINTOMATOLOGIA
                                   Se puede interpretar como una verdadera hiposialia o sialopenia, la excreción por debajo de 0,1-0,2 ml. por minuto en reposo, o menos de 500 ml. por día ( la excreción normal ronda el 1,5 litro diario ).  El análisis con estímulo ( sustancias locales, sialagogos o estímulo eléctrico ) determina la hiposialia cuando los rangos son menores de 0,5-0,7 ml. por minuto. Estas cifras deben darse todos los días y por no menos de tres meses para considerar la disminución de la secreción salival como patológica.
Los pacientes que presentan alteraciones en la secreción salival, experimentan una serie de signos y síntomas que están en relación con la gravedad de su disminución. Entre los más destacados se pueden mencionar :

* Disconfort en la vida diaria ( en relación a los síntomas ).

* Sensación quemante o urente en las mucosas bucales.

* Dificultades en el acto de comer ( ya descriptas ).

*Hinchazón en las glándulas salivales.

* Exceso en la ingesta de líquidos por aumento de la sed.

DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD ( patogenia )

En general, los síntomas pueden aparecer en forma abrupta o tener una fase inicial leve e ir incrementándose con el tiempo.
Esto se relaciona con la causa que la produce, pudiendo existir períodos de remisión transitoria que alternan con períodos activos, aunque en aquellos casos en que la causa no puede abordarse con efectividad, la xerostomía se instala en forma definitiva.

ETIOLOGIA ( causas )
                                     Algunas causas de la xerostomía, pueden ser transitorias, y se solucionan cuando éstas se interrumpen, ya de forma espontánea o a través de algún tipo de intervención.
Ello dependerá del diagnóstico exacto y oportuno de las mismas, y de la disponibilidad de las medidas terapéuticas adecuadas.

1.- OBSTRUCCION DE LOS CONDUCTOS EXCRETORES DE 
     LAS GLANDULAS :
                                       La presencia de cálculos salivales ( sialolitos ) en alguno o varios de los conductos excretores, dificultan la llegada de la saliva a la cavidad bucal, lo mismo que la presencia de tumores propios o de vecindad, éstos últimos actúan generalmente por compresión.  En todos éstos casos, la cirugía libera la vía de salida de la saliva y se restablece la función.

2.- ACCION DE DROGAS Y MEDICAMENTOS
                                                                                Según estimaciones de los organismos internacionales, entre 400 y 500 drogas en sus distintas dosificaciones pueden alterar la producción o secreción de la saliva. Se estima que el 80 % de los efectos medicamentosos sobre la cavidad bucal están representados por la xerostomía en sus distintas gradaciones.  Los psicofármacos son los más incriminados, pudiendo destacarse además algunos analgésicos, antihipertensivos, antihistamínicos, diuréticos, antineoplásicos y anticolinérgicos, además de la acción deletérea del tabaco, el alcohol, las drogas duras y en menor medida de algunas infusiones que contienen cafeína como el té y el café.

3.- EL ENVEJECIMIENTO :
                                               No es una situación natural la edad avanzada como causal de la hiposecreción salival. En general lo que repercute no es la edad propiamente, sino las patologías que suelen acompañarla. En individuos ancianos, pero relativamente sanos, no se detectan alteraciones significativas.

4.- LAS RADIACIONES IONIZANTES :
                                                                   El empleo de la radioterapia en pacientes portadores de cáncer, en especial cuando la patología afecta zonas vecinas a las glándulas salivales, suele repercutir en la secreción salival debido a las alteraciones que provoca en el estroma y en los acinos glandulares.  El empleo de ésta terapéutica por un tiempo prolongado, puede llegar a provocar la atrofia definitiva de alguna o todas las glándulas salivales con el efecto ya descripto.

5.- QUIMIOTERAPIA :
                                      El empleo de las drogas antineoplásicas por lapsos prolongados, altera el funcionamiento glandular, aunque no provoca atrofia definitiva del tejido glandular.

6.- CAUSAS PSICOGENAS :
                                                La ansiedad, la depresión, la anorexia nerviosa, el stress, la baja autoestima y el burn-out, pueden determinar alteraciones transitorias mas o menos duraderas en la secreción salival, las que se resuelven con la terapia apropiada.
Los más altos porcentajes de incidencia de la xerostomía se deben a éstas causales, a las que también puede sumarse la causa subjetiva
( pacientes pitiáticos ), razón por la cual algunos organismos de salud internacionales la califican como enfermedad de tipo social.

7.- ALTERACIONES EN LA MASTICACION :
                                                                              Una disminución de la mecánica masticatoria, ya por dietas restrictivas como por el uso incorrecto de prótesis, también puede alterar la producción de saliva. No es poco común que nuestros pacientes portadores de prótesis, especialmente las completas, nos consulten por dicha razón, a la que identifican en forma primaria como una alteración en la percepción del gusto de las comidas.

8.- ENFERMEDADES ORGANICAS :
                                                               La diabetes, hipertensión,
VIH-Sida, fibrosis quística y otras en menor cuantía, suelen afectar no solo la cantidad de saliva secretada, sino también su composición. Demás está decir que el manejo médico adecuado de éstas enfermedades, aliviará los síntomas de la xerostomía o los anulará definitivamente.

9.- ALTERACIONES NEUROLOGICAS :
                                                                     La parálisis cerebral, la parálisis facial ( Bell ) y el trauma con lesión o interrupción de los troncos nerviosos que intervienen en el funcionamiento de las glándulas salivales, suelen ser causal de una importante disminución en  la producción de saliva, cuando no de su total anulación.

10.- ENFERMEDADES CONGENITAS Y CROMOSOMICAS :
                                 Algunas afecciones hereditarias o congénitas pueden determinar alteraciones en la secreción salival o directamente, como en el síndrome de DOWN, traer aparejada la ausencia congénita de alguna o de todas las glándulas salivales.
Muchos de los niños portadores de éste síndrome, que poseen sus glándulas, presentan no obstante alteraciones en la composición de la saliva,
La ausencia uni o bilateral de alguna de las glándulas salivales, se presenta en casi un 25 % de los enfermos con DOWN según estudios llevados a cabo en Nueva Zelanda e Israel, haciendo mención de haber encontrado algún caso de aplasia ( falta total ) de todas las glándulas salivales.

11.- ENFERMEDADES DE AUTOINMUNIDAD :
                                                                                   Entre las enfermedades autoinmunes que afectan la secreción salival, se destaca el Sindrome de SJOGREN.  Ya mencionado por Mikuliecz en 1888, la descripción definitiva la desarrolla Sjogren en 1933.
Este síndrome es una enfermedad crónica, progresiva y sistémica que afecta la secreción lagrimal ( xeroftalmia ) y salival ( xerostomía ), amén de algunas otras mucosas como las de los órganos genitales, a los que pueden sumarse alteraciones pulmonares y en oportunidades, una afectación de la función del 5° par craneal ( trigémino ).
En las glándulas salivales, se presenta con una infiltración linfocítica de los acinos glandulares, pudiendo llegar  potencialmente a la producción de algún tipo de linfoma.
Se presenta más en las mujeres, en edades superiores a los 50 años y con una incidencia del 0,1-0,2 % de la población, pudiendo presentarse en dos formas, el primario cuando solo afecta las secreciones, o el secundario, cuando se agregan otras lesiones autoinmunes como la artritis reumatoidea, la enfermedad celíaca y otras.
Si bien esta enfermedad responde a los cánones de los procesos autoinmunes, en general actúa como gatillo para desencadenarla una infección viral.

                            TRATAMIENTO

Como ya lo manifestáramos, el tratamiento se vincula directamente a la causa, y puede por lo tanto ser local o general así como medicamentoso o quirúrgico, requiriendo en muchas ocasiones del complemento o de la función rectora de la psicoterapia.
Desde el punto de vista bucal, deben adoptarse una serie de medidas destinadas a minimizar la sintomatología con acciones locales, pudiendo emplearse también drogas que se indican cuando existe función remanente, y procedimientos quirúrgicos cuando son los indicados para el caso.
Así podemos resumir las distintas terapéuticas :

*  Reforzar la higiene bucal.
*  Uso de pastas dentales con flúor.
*  Realizar topicaciones con flúor.
*  Ingesta frecuente de líquidos no azucarados ni ácidos.
*  Usar gomas de masticar con xilitol.
*  Realizar enjuagues bucales con soluciones salinas.
*  Uso de saliva artificial de laboratorio, o en su reemplazo
    elaborarla hirviendo 2 tunas ( nopales, chumberas ) en un litro
    de agua con una hoja de menta o yerbabuena, soluciones que
    pueden utilizarse con un atomizador las veces necesarias.
*  Estimulación del flujo salival con sialagogos como la
    pilocarpina ( droga parasimpáticomimética ) o la bromhexina.
*  Psicoterapia ( en los casos que corresponda según la causa ).
*  Empleo de inmunomoduladores, especialmente en el síndrome
    de Sjogren, que es un abordaje terapéutico en el que se
    intenta interferir en los procesos de autorregulación del sistema
    de defensa, con el empleo de inmunoestimuladores e
    inmunohinibidores, cuya función se basa en lograr un equilibrio
    entre los leucocitos TH1/TH2 y entre el desoxicortisol y el
    cortisol.
El interferón gamma y algunas drogas de síntesis pueden emplearse
al respecto, así como también puede recurrirse al tratamiento
homotóxico a través de microdosis o nanodosis de productos
obtenidos de extractos de órganos ( animales, plantas ) y algunos
venenos, según los estudios de Heine en la práctica de terapias no
convencionales.
La estimulación de los linfocitos TH3 es la base de éstas terapias,
cuyos resultados todavía no han demostrado absoluta eficacia.
En éstos últimos años, se ha montado una línea de investigación monitoreada por el National Institute of Dental and Craniofacial Research ( NIH ) que se lleva a cabo en la Clinical Center de Bethesda (Maryland), y que consiste en la transferencia de genes restauradores de la saliva, empleando un virus modificado con acción correctiva sobre el flujo de saliva, acción ejercida sobre la aquaporina 1, proteina que actúa sobre el transporte de agua hacia las células de los acinos glandulares. 
La boca seca, o xerostomía, representa un verdadero desafío para
los investigadores y clínicos, debiendo tenerse bien en claro que,
algunas terapéuticas son aplicables con éxito cuando la causa lo
permite, pero que cuando se ha dañado el tejido glandular, se ha interrumpido la conexión nerviosa, o cuando directamente se han
 atrofiado las glándulas salivales, solo puede disponerse de
medidas paliativas tendientes a mejorar la calidad de vida, disminuyendo lo más posible el disconfort que la xerostomía provoca.