¿ Cuando Ud. bosteza, come o simplemente habla, percibe ruidos en la articulación de la mandíbula a la altura del oído ?
¿ Cuando abre la boca, se percata de algún desplazamiento lateral de su mandíbula y de que aparenta tropezar con un escalón ?
¿ Manifiesta Ud. algún tipo de dolor espontáneo en la zona del oído o cuando mueve o desplaza la mandíbula ?
Si le ocurren alguno de los tres signos y síntomas en forma aislada o simultánea, puede Ud. estar padeciendo algún trastorno en la articulación témporomandibular ( ATM ), estructura anatómica que conecta los cóndilos de la mandíbula a la base ósea del cráneo.
QUE ES LA ATM ?
La articulación témporomaxilar es una estructura doble, simétrica y de acción conjunta que liga la mandíbula al hueso temporal.
La mandíbula o maxilar inferior, es un hueso movible, que articulado a derecha e izquierda, nos permite comer, hablar y tragar. Los cóndilos mandibulares, que son los extremos que se articulan con el cráneo, y que normalmente se ubican en la cavidad glenóidea del temporal, pero que al abrir la boca se desplazan poniéndose en contacto con los cóndilos del temporal, ( por ello se llama articulación bicondílea ), son los centros que en la etapa intrauterina y luego hasta el desarrollo total, rigen el crecimiento mandibular, y cualquier alteración que los involucre en dichas etapas, ya sea genética, infecciosa o traumática, puede alterar dicho desarrollo y provocar alteraciones estéticas en la cara, ya que la totalidad de la mandíbula representa el tercio inferior de la misma.
Entre un 20 % y un 50 % de la población ( según las estadísticas de diferentes países ), está afectada por los trastornos de la ATM, aunque tomándola a tiempo y con una adecuada prevención, solo un 5 % llega a desarrollar síntomas agudos.
Como toda articulación, pero la ATM en particular, está compuesta por elementos óseos ( cóndilo mandibular, cavidad glenóidea y cóndilo del temporal ; llamada bicondílea por dicha razón ), un disco fibro cartilaginoso ( menisco ), que se interpone entre las superficies duras, un conjunto de músculos que la accionan, ligamentos, vasos sanguíneos, nervios y un elemento común que interactúa con ambas articulaciones que son las piezas dentarias, tanto las inferiores como las superiores.
ESTUDIO CLINICO :
Según algunos datos estadísticos, el chasquido o también llamado "click" mandibular, es un ruido que solo es percibido por el portador de la afección, aunque puede ser escuchado por el profesional con el empleo de un estetoscopio.
Este ruido aparece en forma prematura en el 95 % de los casos, y puede afirmarse que en ésta instancia la enfermedad se encuentra en su etapa inicial.
En el 75 % de los casos el click se manifiesta en una sola articulación, pudiendo luego sumarse en la contralateral. Dicho ruido, obedece a una asincronía meniscal durante el traslado del cóndilo mandibular desde la cavidad glenóidea hasta contactar con el cóndilo temporal durante la apertura de la boca. En el 50 % de los casos de click los enfermos también presentan dolor articular, y en éste caso ya se puede individualizar un verdadero complejo sintomático al que se ha dado en llamar " Sindrome de disfunción y dolor ", pues hay una molestia al morder o masticar que dificulta la función.
El dolor de cabeza aparece en casi el 30 % de los casos, y el dolor de oído o zumbido (tinitus) en el 12 % de los pacientes.
La cefalea, el dolor facial, la dificultad para abrir y cerrar la boca y en oportunidades un verdadero bloqueo mandibular, son síntomas que se agregan al síndrome. Cuando se deja avanzar a fases terminales, el click es reemplazado por otro ruido denominado
" crack " mandibular, audible no solo por el portador, sino por quienes lo rodean, y que ya pone de manifiesto un adelgazamiento o perforación del menisco, y que obedece a un contacto directo entre las superficies óseas del cóndilo mandibular y el cóndilo temporal.
EXAMEN DIAGNOSTICO :
El examen para arribar a un diagnóstico certero, requiere de un estudio radiográfico y de resonancia magnética de la articulación en reposo y en función, y además descartar por parte de un estudio otorrinilaringológico otras afecciones como infecciones de vecindad, alteraciones nerviosas y otros dolores craniofaciales no relacionados a la articulación.
La palpación de cada articulación al unísono, tanto en apertura como en cierre de la boca, suele brindar información tanto por el movimiento articular como por el dolor al comprimir la zona.
En muchos casos también están comprometidos los músculos masticadores que duelen al ser palpados, y un elemento esencial que puede observarse en casi el 80 % de los enfermos es el dolor a la palpación de la apófisis coronoides por dentro de la cavidad bucal, lugar de inserción del músculo pterigoideo externo.
En ciertos casos, se producen dolores en una o varias piezas dentarias, contracturas musculares, vértigo, mareos y puede confundirse con el síndrome de Costen, que antiguamente englobaba una variedad de síntomas similares a los que caracterizan al SDD, pero no tomaba en cuenta la participación fundamental de la ATM en la conformación de la enfermedad.
Resulta importante una observación de frente al paciente cuando abre la boca para detectar desviaciones de la mandíbula, signo característico de la discrepancia entre la función de cada una de las articulaciones.
La presencia de algún contacto prematuro entre dos o más dientes de ambos maxilares, es una observación que debe llamar nuestra atención, ya que obliga al enfermo a esquivarlo para poder lograr una oclusión razonable que le permita una masticación correcta.
El contacto prematuro puede darse en maxilares totalmente dentados por alguna maloclusión simple, o por migraciones, inclinación o extrusión de algún diente provocada por extracciones dentarias o por algún traumatismo.
Los hábitos parafuncionales como el bruxismo, al que ya nos hemos referido en una publicación anterior, consiste en un apretamiento y rechinamiento entre dientes de ambas arcadas dentarias, tanto diurno como nocturno, cuya consecuencia directa, que lleva al desgaste de las superficies triturantes o cortantes de los dientes, provoca una disminución de la dimensión vertical que ocasiona un esfuerzo adicional a la ATM. Las interferencias oclusales se presentan en casi el 85 % de los casos de SDD, y el desgaste oclusal en casi el 75 %.
El estrés, que se menciona y por cierto que ha sido comprobado en investigaciones rigurosas, aparece asociado a los desórdenes de la ATM en un gran porcentaje de casos, y la interconsulta con el psicoterapeuta resulta imprescindible.
El estudio debe concluir con el descarte de fracturas condilares, dislocaciones, subluxación recidivante y problemas estructurales genéticos o degenerativos. Es importante éste descarte, puesto que el tratamiento a aplicar varía fundamentalmente con respecto al que debe instituirse para el SDD. En ciertos enfermos, el síndrome puede agravarse con una postura inadecuada de la cabeza como en los casos del trabajo en posición de sentado, tal como los adictos a la computadora, influyendo también la dieta insuficiente y la falta de sueño.
El Prof. Juan José Carraro, en su servicio del Hospital Base Pedro Fiorito de Avellaneda y la Cátedra de Periodoncia de la U.B.A, generó una casuística de más de 1.000 enfermos, los que fueron estudiados en profundidad, y a quienes tuvimos la oportunidad de trabajar junto a él en el hospital, nos dejó tres enseñanzas que pueden sintetizarse de sus innumerables publicaciones :1.- Comprensión de la naturaleza psicógena del Sindrome de Disfunción y Dolor ( SDD ), otorgándole a la psicoterapia un lugar preponderante en su terapéutica, a la par del tratamiento puramente odontológico.
2.- Unificación de los síntomas y signos que hasta el momento se analizaban separadamente, tales como el dolor y la disfunción, lo que determinó que el síndrome que se conocía como de Costen, y no le otorgaba valor a los trastornos de la ATM, fuera sustituido por el nombre de Disfunción y Dolor, dando preeminencia a la sintomatología de la ATM.
3.- Fundó una verdadera escuela que priorizaba la terapia no agresiva y no invasiva por sobre la cirugía y los costosos procedimientos de rehabilitación protética, con el complemento de la psicoterapia en gran número de casos.
TRATAMIENTO :
La fisioterapia, acompañada con analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares se indican como medidas de primera elección. Se los suele complementar con la aplicación de compresas húmedas o secas calientes sobre la articulación.
Los ejercicios de contrapresión sobre la mandíbula deben ser indicados cuando el síndrome está en sus comienzos ( click ), y consisten en abrir y cerrar la boca 10 veces seguidas 3veces al día, oponiendo la propia mano del enfermo a dichos movimientos.Este cortejo de posibilidades, debe contemplar casi siempre la consulta al psicoterapeuta y el tratamiento cuando corresponda.
En cuanto al bruxismo, el uso de placas o férulas miorelajantes de interposición resulta conveniente para interferir el hábito.Los contactos prematuros deben regularizarse, y cuando resulta viable y está indicado, debe recurrirse al levantamiento de la dimensión vertical con aparatología protética fija o removible.
Los resultados de la artroplastia ( cirugía intraarticular ) no han demostrado ser efectivos en la mayor parte de los casos, pudiendo dejar secuelas irreversibles.
La prevención pasa fundamentalmente por :
* Concurrir periódicamente al odontólogo.
* Evitar los alimentos muy duros y las gomas de
mascar como hábito.
* Aprender técnicas de relajación.
* Mantener posturas adecuadas de la cabeza en el
trabajo.
* No utilizar los dientes para cortar hilos o realizar
esfuerzos de tracción o prensión.
* Recurrir al profesional cuando se reciba algún
traumatismo sobre el mentón o las ramas laterales
de la mandíbula.
La desaparición completa de los síntomas del Sindrome de Disfunción y Dolor de la ATM, puede requerir cierto tiempo, y en algunas oportunidades, superado el mismo, puede recidivar periódicamente si no se atienden las recomendaciones, y aún así pueden quedar resabios como el dolor facial o la cefalea crónica.
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