QUÉ SABES SOBRE LA " CIRUGÍA BUCOMÁXILOFACIAL " ???

 

En mi condición de cirujano bucomáxilofacial, aunque retirado de la práctica activa, me he propuesto encarar ésta publicación apuntando en dos direcciones definidas. Por un lado, a la población en general que desconoce aspectos salientes de la especialidad, y por otro, a la propia profesión odontológica, a los espacialistas, y a los profesionales de la salud en general.
En éste sentido, no estableceré una división tajante del tema, sino que lo abordaré globálmente, pero enfocando los aspectos que estimo deben conocer cada uno de los sectores en particular.

BREVE RESEÑA HISTORICA DE LA CIRUGÍA BUCAL ( oral en los paises anglófonos ).

Si bien existen antecedentes muy antíguos sobre la  especialidad, fundamentálmente aquella que abreva en la odontología, en general puede ser considerada una práctica moderna.  Muchas de las antíguas culturas de la humanidad dejaron rastros de su existencia a través de frisos o pinturas como el correspondiente a Cizio, del siglo VIII que se encuentra en la Biblioteca Laurenzina de Florencia ( Italia ), o aquel que figura en un libro anónimo publicado en Leipzig en 1530, sin olvidar algunas obras que se exhiben en el Museo de Antropología de México pertenecientes a los Mayas en el 900 a/C.
Pierre Fauchard ( 1678-1761 ), considerado el padre de la odontología moderna, en su tratado
"Le Chirurgie Dentiste ou Traité des Dents " de 1728, lleva inserto un capítulo sobre la cirugía bucal.
Existen publicaciones y referencias sobre la especialidad muy anteriores, tales como las correspondientes a Sushirata en la India ( 600 a/C ) o las de Fabricio Aquapendente de 1570, en la que se detallan los instrumentos rudimentarios que utilizaba para las extracciones dentarias.
Ya en el siglo XVIII, se publican textos relacionados como los de John Hunter ( 1728-1793 ) en Inglaterra, Philip Pfaff ( 1716-1778 ) en Prusia,y Joseph Fox (1776-1816 ) también en Inglaterra.
Puede decirse sin embargo, que el verdadero pionero de la especialidad fué Simón Hulligen, nacido en La Florida ( EE.UU ) en 1810, a quien se considera como el padre de la cirugía bucal.
Fué sucedido por nombres señeros como James Garretson
( 1829-1895 ) de quien se dice que dió el nombre a la especialidad al introducirla en 1864 en la currícula del Dental College de Philadelphia, publicando al mismo tiempo en 1869 su " System of Oral Surgery ".
George Winter, en su obra " Exodontia " de 1913, dá las bases del criterio quirúrgico para el abordaje de la exodoncia. En el mismo año, Blair publica también un tratado de cirugía máxilofacial.
En 1923, Berger dá a conocer su clásico texto, y en 1933, Mead y Seldin hacen lo mismo.  En 1937, Leo Winter, remoza el tratado de su padre, y crea una serie de instrumentos como las pinzas para exodoncia y los elevadores o botadores, muchos de los cuales todavía se hallan en uso. En la década del 40, Kurt Thoma publica su obra en 2 tomos la que durante muchos años fué un libro de consulta permanente.
Vale consignar, que a medida que aparecían éstas obras, se iban incorporando nuevos capítulos entre los que se destacan los referidos a la traumatología de los maxilares, y algunos autores como Doufourmentel y Ginestet en Francia y Kazanjian en EE.UU, lo hacen a través de verdaderos compendios de anatomía quirúrgica acompañados con la invención de instrumentos y tutores para dar solución a los traumatismos craneales y maxilofaciales.
Por supuesto que el número de textos y publicaciones de la especialidad es mucho más numeroso; sólo hemos intentado referirnos a aquellos más conocidos en nuestro medio.

LA CIRUGÍA BUCAL EN LA UNIVERSIDAD DE
BUENOS AIRES ( UBA )

En nuestro país, la práctica de la exodoncia a partir de la mitad del siglo XIX era llevada a cabo por los dentistas extranjeros, y luego por los que egresaban de la Universidad de Buenos Aires.  Pero la cirugía de los maxilares la practicaban los médicos cirujanos, especiálmente los dedicados a la cirugía de cabeza y cuello.
La cirugía bucal, como especialidad de la odontología, se afianza a partir del cambio curricular que determina la creación de la cátedra de cirugía dento-maxilar, que en 1936 inaugura Carlos Bergara.

Ya en esos tiempos, Ciro Durante Avellanal, a la postre profesor de farmacología, publica un tratado de odontología en el que incluye un capítulo sobre " cirugía odontomaxilar ".
En la década de 1940, se crea la cátedra de cirugía máxilo-facial, que funciona en el Hospital Militar Central, nombrándose a cargo de la misma a Carlos Squirru, quien acompañado por Manuel Galea y Homero Bianchi, desarrollan una intensa práctica y forman una pléyade de cirujanos de extracción odontológica.

Simultáneamente a todo éste movimiento en la especialidad, aparecen publicaciones de gran valor para la misma como las de Soldano, Gietz, y finálmente la obra " Cirugía Bucal " de Ries Centeno, libro de consulta en todos los paises de habla hispana por más de tres décadas.

La jubilacón de Bergara es seguida de algunos interinatos, y a comienzos de la década del 60, se hace cargo Guillermo Ries Centeno, quien logra introducir los modernos criterios de enseñanza de la cirugía y formar un equipo de docentes que durante muchos años, y aún hoy día, se desempeñan en cátedras y servicios de la especialidad.   En la cátedra de cirugía máxilofacial, tambien se produce un recambio, y luego de varios interinatos asume José Yoel. Retirado Yoel, se hace cargo de la cátedra Jorge Oribe, quien publica su texto " Cirugia Máxilo Facial ".  Ante la jubilación de Ries Centeno, transitóriamente queda a cargo de la cátedra de cirugía dento-maxilar Enrique Muller, y a posteriori, asume Carlos Durrieu quien publica su libro " Clínica Quirúrgica Bucal ".                                Vale consignar que a principios de la década del 80, se crea la catedra de Técnica Quirúrgica, que luego pasará a  denominarse Cirugía I, y las dos cátedras ya funcionantes serán Cirugía II y Cirugía III. La cátedra de cirugía I es desempeñada por Francisco García Remohí, quien en 1982 dá paso a Juan Antonio Pezza. Jubilado Durrieu, y luego de algunos interinatos, se hace cargo Eugenio Borello en cirugía II, y en cirugía III, asume Basilio Arienza.

En 1984, se produce un cambio de denominación y en forma concordante una redistribución de los contenidos de las materias, que pasan a denominarse Cirugía y Traumatología Bucomáxilofacial I, II y III.

La jubilación de Arienza, deja la cátedra de Cirugía III en manos de José Luis Ferrería; Borello dá paso a Juan C. Jaitt y Pezza a Angela Smerilli en cirugía I. Las jubilaciones de Jaitt y Smerilli, permiten que Eduardo Rey ocupe ambas cátedras.






ALGUNOS ASPECTOS DEL

EJERCICIO DE LA CIRUGÍA

BUCOMÁXILOFACIAL

EN EL PAÍS.



Juan
Carlos Jaitt



Jose Luis

FERRERÍA


 
El ejercicio de la Cirugía Bucomáxilofacial en el país, se halla condicionado por una serie de factores relacionados con la formación de los especialistas, con su inserción en el esquema de salud del país,y por una lucha tenáz por  conseguir una ubicación precisa entre las especialidades quirúrgicas.
Sin embargo no puede desconocerse que, en las últimas décadas, a pesar de todo la especialidad ha crecido, nó solo en el número de especialistas, sino tambien en el reconocimiento de la población y en la estima y consideración de los profesionales de las ciencias de la salud en general.
La formación del cirujano bucomáxilofacial, ha trascendido los clásicos moldes del pasado fundados en los cursos de posgrado informativos o con escasa práctica, y hoy se dá en múltiples carreras de especialización, con las exigencias de una verdadera residencia, con evaluaciones formativas, que acreditan ante los organismos públicos y se desarrollan en centros asistenciales dependientes de universidades e instituciones profesionales bajo la tutela de destacados profesores o especialistas, poseedores de una vasta experiencia.
Sin embargo, y a diferencia de otras especialidades quirúrgicas de la medicina, el cirujano bucomáxilofacial es referenciado en prácticas complejas y casi exclusivas de su incumbencia, pero  no abarca el ámplio espectro de la especialidad, en la que muchas prácticas todavía son abordadas por el odontólogo de práctica general con escasa formación quirúrgica, o por cirujanos de cabeza y cuello de extracción médica, a los que, sin desconocer su envergadura, les falta un cabal conocimiento del aparato estomatognático y de ciertas patologías odontógenas que por supuesto no son de su incumbencia, y lo suplen incorporando a sus equipos un especialista de extracción odontológica.
Para la población no es común en los paises de Latinoamérica, y en el nuestro en particular, una consulta sin derivación al cirujano BMF como ocurre en los paises anglosajones en los que, hasta la extracción dentaria es requerida en forma directa, y  nó solo por el conocimiento que el enfermo pueda tener de la especialidad, sino porque a ningún odontólogo de práctica general se le ocurriría asumir la responsabilidad de una intervención, por simple que parezca, que según nuestra experiencia y las estadísticas disponibles, origina complicaciones intra y postoperatorias en más de un 10 % de los casos, con la connotación legal que ello involucra. El hecho que su enseñanza se halla incluida en la currícula, no habilita a practicarla en todos los casos sin una formación de posgrado que incluya una intensa práctica.
Lo mismo ocurre con la traumatología BMF, para cuyo abordaje el especialista de extracción odontológica se halla excelentemente preparado, exhibiendo en la realización de sus maniobras, un profundo respeto por las piezas dentarias, las que en los casos en que se encuentran comprometidas y el traumatólogo no posee la formación de base, resultan maltratadas, lesionadas y hasta eliminadas sin el más mínimo respeto.
La cirugía y traumatología BMF es una especialidad reconocida de la odontología y se halla incluida en las incumbencias universitarias dictadas por la autoridad competente. Existe una institución a nivel nacional ( Sociedad Argentina de CyTBMF ) que es una seccional de la Asociación Odontológica Argentina, y otras entidades a nivel provincial. La sociedad argentina es miembro de la Sociedad Latinoamericana, y tambien de la International Association of Oral and Maxilofacial Surgeons, una de cuyas conferencias internacionales fué realizada en Buenos Aires y su comisión directiva integrada por cirujanos del país. Vale la pena mencionar que dicha conferencia, reunió a más de 1100 cirujanos de 44 paises distintos, superando con éstas cifras a muchas otras organizadas en paises del primer mundo.
Sin embargo, es penoso reconocerlo, el propio colectivo de la especialidad y la odontología en general, son artífices ya por indolencia individual, o por su escasa perseverancia en la gestión  dirigencial de las instituciones profesionales, de aquellas inequidades y faltas de consideración con que la Seguridad Social, las empresas de Medicina Prepaga y el propio Estado destratan a la especialidad.
Entre los factores que entorpecen el desarrollo de la especialidad, pueden mencionarse :

1. Nomencladores restringidos para la cobertura de prestaciones.
2. Rubros que sólo se reconocen en los nomencladores médicos.
3. Apertura de listados a pseudoespecialistas sin calificación.
4. Normas de trabajo imprecisas.
5. Servicios contratados en forma individual sin parámetros económicos supervisados por las instituciones profesionales.
6. Resistencia a la derivación por parte de los propios odontólogos.
7. Escasa preocupación y falta de fortaleza para encarar y dar solución a las preocupaciones socioeconómicas del sector.
8. Honorarios o aranceles deficientes en comparación con los aceptados por las entidades prestadoras para retribuir, en igualdad de condiciones, a los cirujanos de extracción médica.

Estas situaciones, fráncamente desalentadoras, inciden desfavorábleme en la decisión para el ejercicio exclusivo de la especialidad.
Todavía queda un largo camino por recorrer para que los nuevos especialistas, surgidos de carreras y posgrados, puedan acceder a un mercado de trabajo que los contenga social y económicamente con ejercicio pleno y exclusivo de la especialidad, aunque, como lo demostraremos en los siguientes párrafos, los recursos son más
 que suficientes y las posibilidades son ámplias y factibles.

             ASPECTOS  SOCIOECONÓMICOS

Es preciso aclarar que las cifras e informaciones estadísticas que se expondrán a continuación, han sido obtenidas en las cuatro últimas décadas a través de encuestas individuales e institucionales, y de investigaciones socioepidemiológicas sobre datos e informes recabados en asociaciones y círculos odontológicos, colegios profesionales y en la universidad de Buenos Aires, en todas las cuales he desarrollado una intensa actividad como dirigente, docente de grado, profesional asistencial y como promotor y director de la Carrera de Especialistas en Cirugía y Traumatología Bucomáxilofacial de la Facultad de Odontología de la UBA, y fundamentálmente como presidente y miembro de subcomisiones de la Sociedad Argentina y la Latinoamericana. Otras cifras, fueron diréctamente obtenidas de los últimos informes presupuestarios del Gobierno Nacional.
La República Argentina, es considerada como una de las principales economías emergentes, y forma parte del G 20. Uno de los marcados atributos que ostenta, lo constituye la afectación presupuestaria para los rubros educación y salud. Sin entrar a considerar si las partidas destinadas a dichos rubros obtienen los objetivos perseguidos, con referencia al sector de la salud podemos apreciar que los fondos destinados, no se hallan alejados de aquellos que aplican los paises desarrollados.
El PBI, que marca una curva ascendente como se puede visualizar en la figura, alcanza en 2017 la suma de 600.000 millones de dolares, y el 8.1 % se destina a salud ( 48.000 millones ) Sin embargo, dicha suma no representa la totalidad del gasto en el sector. Alrededor de 26.000 millones de dolares suman los distintos subsectores que cubren el campo de la prestación de los servicios de salud. En cuanto a los recursos humanos, 53.000 odontólogos desarrollan su actividad en el país, de los cuales un 10 % son especialistas, y de éstos, un 15 % son cirujanos BMF
(casi 800 ). Del gasto total en salud, un 10 % corresponde a la odontología, vale decir 7.400 millones de dolares.El gasto directo del Estado alcanza al 3 % ( 2.200 millones de dolares ).
El gasto odontológico producido en la seguridad social, medicina prepaga y directo ( de bolsillo ), ronda los 5.200 millones, de los cuales un 2 % corresponden a la cirugía BMF ( 104 millones )
de lo que puede inferirse que, si teoricamente se distribuyera dicha suma entre los 800 cirujanos, le correspondería a cada uno la suma de u$s 130.000 al año ( casi 11.000 dolares por mes ) o de acuerdo al cambio actual, alrededor de 220.000 pesos. 
En cuanto al número de prestaciones quirúrgicas, si se suman sólo las exodoncias complicadas ( 36 % de las 10 millones que se realizan )( 3.600.000 ), que ajustadas restando las que se realizan en los servicios públicos en forma gratuita ( 35 % ) totalizan 2.300.000. Si les sumamos las prestaciones de cirugía mediana y mayor ( 500.000 ), las 2.800.000 prestaciones con una duración media de una hora por cada una, insumen una necesidad horaria total para dicha tarea  de 2.800.000 horas profesionales al año,
Los 800 cirujanos, desarrollan su labor en 120 horas mensuales promedio, 
( 1.440 horas anuales ) lo que pone a disposición de la demanda
1.152.000 horas, casi el 40 % de las necesidades (demanda posible). La demanda real suele alcanzar un 70% de la posible.
Toda ésta elucubración, basada en cifras cercanas a la realidad, nos muestra que existe una oferta aceptable de especialistas, y al mismo tiempo, se disponen de los recursos necesarios para ofrecer una remuneración digna a los profesionales. Ante éstos resultados es lógico preguntarse : ¿ donde se encuentra el cuello de botella que impide la formulación de una política para el sector en análisis ?.
Por ello nos proponemos enlistar una serie de recomendaciones, que según nuestro criterio, ayudarían a un desarrollo armónico de la especialidad :

BASES PARA ENCAUZAR LA PRÁCTICA DE LA
                                        CIRUGÍA BOCOMÁXILOFACIAL

1. Lograr el reconocimiento pleno de la especialidad por parte de profesionales, instituciones, estado, etc..
2. Las entidades de la especialidad deben esforzarse en abordar los aspectos socioeconómicos del ejercicio de la especialidad.
3. Bregar por la equiparación de los nomencladores médicos y odontológicos en las prácticas que les son comunes.
4. Revalorizar el trabajo del especialista sobre parámetros científicamente elaborados.
5. Establecer normas de trabajo adecuadas que aseguren un servicio de calidad por parte de especialistas bien entrenados, titulados y certificados, legálmente reconocidos.
6. Promover la dedicación exclusiva.

LA CIRUGIÍA BUCOMÁXILOFACIAL
                                 COMO TEMA DE SALUD PÚBLICA

El acceso de la población a una oportuna y eficáz cirugía bucomáxilofacial no es reconocido generálmente como un tema de salud pública, a pesar que por su falta o deficiente prestación, pueden morir, sufrir o quedar discapacitadas miles de personas.
Decía H. Mahler, que la formación, distribución y ejercicio morálmente aceptable y debídamente retribuido de los recursos quirúrgicos en el mundo, debe ser debídamente analizada de la misma manera que cualquier otro bien intelectual, científico, técnico, social o económico.
Así en 2005, la OMS lanza una iniciativa global para el análisis de los factores que promueven el desarrollo y cuidado de la cirugía.
Se estima que la solución de las patologías quirúrgicas en forma adecuada y oportuna, ofrece un costo-efectividad similar a una campaña de vacunación o un plan de fluoración de las aguas de abasto.
Es dable esperar en las próximas décadas, un aumento de determinadas patologías quirúrgicas y de traumatismos por accidentes en general originados en conflictos privados o poblacionales que afectarán una franja etárea jóven, y se dará fundamentálmente en los paises menos desarrollados y en los sectores más empobrecidos donde los recursos humanos son insuficientes o mal preparados.  No olvidemos que en la India, en las últimas décadas del siglo veinte, la ceguera por cataratas era una verdadera epidemia, que sólo pudo abordarse con la formación de especialistas oftalmólogos cirujanos que fácilmente fueron revirtiendo dicha situación.
Se estima que 2.000 millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios de cirugía en forma oportuna, y que en el área de nuestra especialidad, por el contrario, se practican exodoncias en un número superior al deseable, pero por otro lado, los procedimientos quirúrgicos tendientes a dar solución al desdentado se llevan a cabo en un gran porcentaje en el tercio más rico de la poblacion, y son muy escasos en los más pobres y necesitados.
" Alta tecnología para ricos, y prácticamente nada para los pobres " es una ilógica combinación que bien remarca  el World Journal of Surgery, y se puede traspolar sin sonrojarse a nuestra práctica.
Las disparidades existentes en el acceso a la cirugía BMF no solo son inaceptables, sino moralmente indignas, pero no es una falencia achacable a los cirujanos, sino más bien un deber incumplido de los poderes públicos que, o por falta de asesoramiento o por razones presupuestarias, eluden enfrascarse en una agenda de salud pública que apunte a su resolución.

Así como el tema ha sido encarado por la Asociación Argentina de Cirugía de la AMA, sería conveniente que el tema se abordara en la Sociedad Argentina de Cirugía BMF de la AOA y otras del interior del país, relevando necesidades insatisfechas, estimulando la formación de recursos con compromiso social, interesando a los entes financiadores, a los sectores públicos, a las otras instituciones profesionales y a las universidades, y en fin, diseñar las respuestas que posibiliten a la cirugía BMF estar al alcance de los requerimientos quirúrgicos bucales de la comunidad.