Como ya lo manifestáramos en entradas anteriores, constituye una de las pocas medidas que se han arbitrado en los últimos años, a los efectos de poner en marcha el Sistema Nacional del Seguro de Salud establecido por la Ley 23.661 que fuera promulgada el 5 de Enero de 1989 y reglamentada casi cinco años después por el Decreto 576 de 1993.
Los sujetos que se encuentran comprendidos en la ley del Seguro de Salud, no incluyen en forma taxativa a las empresas de medicina prepaga, aunque dejan abierta la posibilidad de incorporación de entidades prestadoras de servicios de salud que así lo requieran.
La Ley 26.682 determina que comprende a sujetos como las empresas de medicina prepaga, pero tambien suma a las Obras Sociales comprendidas en la ley 23.660 ( específica para ellas ),a las demás entidades adheridas o que adhieran al Sistema Nacional del Seguro de Salud, a otros planes de salud de adhesión voluntaria y a otras asociaciones civiles, fundaciones, mutuales, cooperativas etc..
Esto significa en la práctica, que la ley 26.682 resulta comprensiva no solo de las empresas de libre afiliación, a las que intenta regular, sino también a aquellas instituciones de afiliación obligada como las obras sociales, y en última instancia tambien al sector público.
Puede intuirse entonces que, la ley 26.682, lo que pretende es dar un primer paso para la integración de todos los prestadores de salud ( con exclusión de las obras sociales provinciales salvo que adhieran expresamente ) y produce un verdadero mix entre entidades sin fines de lucro y otras de naturaleza pignoraticia. Esta situación tal vez, pueda originar algunos cortocircuitos en el futuro, ya que las obras sociales de naturaleza sindical, siempre han sido refractarias a ceder espacios de decisión y control de gestión al estado.
Si por ahora nos remitimos a los alcances de la ley sólo a la medicina prepaga comercial, surge que su espíritu se basa en la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que resolvió que " la actividad que asumen las entidades de medicina prepaga si bien presenta rasgos mercantiles, ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, por lo que adquieren un cúmulo de compromisos que exceden o trascienden el mero plano negocial, asumiendo un compromiso social ".
Las empresas deben garantizar como mínimo, la cobertura de las prestaciones establecidas en el PMO y las básicas para personas discapacitadas de la ley 24.901.
Los contratos con los usuarios deberán estar autorizados y adecuarse a los modelos impuestos por la autoridad de aplicación.
Con respecto a las carencias, quedan eliminadas como tales, todas aquellas prestaciones incluidas en el PMO. Los períodos de acceso progresivo para las prestaciones superadoras o complementarias al PMO, en ningún caso podrán superar los 12 meses.
La edad del demandante de afiliación no puede ser tomada como causa del rechazo de admisión, y las enfermedades preexistentes solo pueden establecerse por declaración jurada, generando sobrecostos debídamente aprobados, pero nunca pueden ser causal de rechazo de admisión. El falseamiento de la declaración jurada, como la falta de pago de 3 cuotas consecutivas, podrán determinar la cancelación del contrato.
Las coberturas por grupo familiar incluirán al cónyuge del titular, hijos solteros hasta los 21 años no emancipados, hijos mayores de 21 años y hasta los 25 inclusive que estén a cargo del titular, los hijos incapacitados, los hijos del cónyuge y la persona que conviva con el afiliado titular en union de hecho sea o no de distinto sexo y sus hijos.
Tanto el establecimiento, como el aumento de las cuotas será autorizada por la Superintendencia de Servicios de Salud,previa elevación de las estructuras de costos con todos sus cálculos actuariales que deberán contar con dictámen previo de la Secretaría de Comercio Interior del Ministerio de Economía y Finanzas. Las personas mayores de 65 años, con una antiguedad de afiliación contínua mayor de 10 años, no serán pasibles de aumento de su cuota de afiliación en razón de su edad.
Todas las infracciones que las entidades cometan vulnerando o desconociendo los alcances de la ley, están perfectamente establecidas en un régimen sancionatorio que puede imponer hasta la cancelación de la inscripción en el registro.
Tal vez sea prematuro reclamar una aplicación amplia de los alcances de ésta ley por lo exiguo del tiempo transcurrido desde su reglamentación, pero es de esperar que los beneficios sean visibles muy pronto para una adecuada cobertura de los afiliados al sistema, y para poder avizorar en que medida este sistema de prestaciones se ensambla con los otros subsectores para el logro de un verdadero SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD.
No hay comentarios:
Publicar un comentario