La caries dental, es la enfermedad crónica más común en la infancia que afecta a más del 5 % de la población de 1 a 10 años y a gran parte de los adultos, sin diferencia de edades o de sexo. Esta enfermedad, somete a los niños a episodios dolorosos, deterioros en su comportamiento y desarrollo y problemas de salud bucal y general a largo plazo originados en los procesos inflamatorios y bacterianos que genera, y a los adolescentes, adultos y personas mayores, los expone a situaciones que alteran su comportamiento social y laboral y les exigen una afectación de recursos no siempre disponibles.
El establecimiento de los "niveles de salud" enunciados por Leavell y Clarck, orienta a una compartimentación de los distintos tipos de abordaje de la enfermedad. La PROMOCIÓN, que se lleva a cabo a través de las tecnologías de la información y comunicación en sus distintas expresiones, ha puesto al alcance de la población en general todos los conocimientos disponibles que requiere para orientar sus conductas y decisiones relativas a las afecciones y enfermedades que pueden producirse en la cavidad bucal.
La PROTECCIÓN, engloba la totalidad de las medidas de prevención, vale decir que actúa antes de producirse la enfermedad, y pueden llevarse a cabo tanto por el público en general (cepillado dental, enjuagues y todos los medios a los que debe recurrir para abordar los determinantes sociales), o por medio del odontólogo a través de distintas acciones y procedimientos que tienden al mismo fin. La RECUPERACIÓN, actúa una vez producida la enfermedad, y se basa en los procedimientos terapéuticos que en general deben ser aplicados o monitoreados por el profesional para conseguir la restitución de la salud. La REHABILITACIÓN, se objetiva en todas aquellas acciones destinadas a restablecer la función alterada por la enfermedad, actuando también sobre factores de orden funcional o estético que no necesariamente son conceptualizados como una verdadera enfermedad, aunque tengan implicancias psico-físicas.
En el tema que hoy nos ocupa, se conjugan acciones propias de la protección y la recuperación.
Desde hace más de un siglo, se ha pensado e investigado sobre la forma de proceder localmente a los efectos de evitar la producción de la caries dental, y también algunas acciones para abordar la enfermedad en sus inicios. El empleo del nitrato de plata depositado en los surcos y fisuras profundas de los dientes, obrando como catalizador de la reacción el eugenol, constituyó uno de los primeros intentos para evitar la producción de la enfermedad, no olvidando que ya varios siglos antes se había inventado el cepillo dental para barrer las superficies susceptibles de caries. Ya en 1942, el profesor de técnica de operatoria dental de la Facultad de Odontología de la UBA, Gustavo Chiappori, había establecido como contenido del programa de la materia, la enseñanza de dicha técnica. El inconveniente que planteaba dicha práctica era el oscurecimiento de las superficies dentales tratadas.
Con la comprobación de los efectos beneficiosos del flúor sobre la caries dental, éste halógeno fue incorporado a los dentífricos, enjuagues bucales y topicaciones dentarias, y con la aparición de los barnices y selladores de fosas y fisuras, también se lo incorporó como fluoruro de alta concentración. La poca resistencia a la fricción de éstos compuestos, dió paso a los selladores compuestos por resinas epoxi y vidrio-ionómero, tanto autopolimerizables como fotopolimerizables, que fueron catalogados en 4 generaciones :
1.- Autopolimerizables
2,- Polimerizables con luz ultravioleta (ya en desuso)
3.- Fotopolimerizables con luz visible
4.- Fotopolimerizables con luz visible con añadido
de flúor.
Todos éstos productos no son aplicables en caries de fondo blando.
Nuevas investigaciones se han llevado a cabo a los efectos de impedir la formación de biopelículas (placa dental), alguno de ellos ya se encuentran en avanzado estado de comprobación de su eficacia, tales como el peróxido de hidrógeno con nanopartículas de hierro (ferrumoxitol), en el que dichas partículas actúan con la acción de una peroxidasa que activa la acción del peróxido.
Todos éstos métodos enunciados no son invasivos, y su indicación no es aconsejable cuando la caries dental, aún en su mínima expresión ya se encuentra presente.
En el nivel de recuperación de la salud, también se han intentado diversos procedimientos aplicables a las caries incipientes, y aún a aquellas que presentan cavidades amplias con paredes y fondo blando, pero que no presentan sintomatología pulpar o que el espesor del fondo de la caries no es demasiado delgado como para interesar la pulpa en las maniobras de limpieza, lo que se detecta por dolor a la exploración o por un estudio radiológico.
Una técnica muy aplicada en las primeras décadas del siglo XX, lo constituyó la "orificación", consistente en el empleo del oro cohesivo aplicado con un martillo percutor en caries pequeñas. Esta técnica, que conjugaba las propiedades de inalterabilidad del material y su efecto antibacteriano, fue abandonada por los altos costos que dependían de la apreciación constante del oro.
También desde la segunda mitad del mismo siglo, se empleó, y todavía se mantiene vigente en ciertas regiones geográficas, la Técnica de Restauración Atraumática (TRA), consistente en el abordaje de cavidades de caries en las que solo se emplea instrumental de mano (cucharillas) para remover el tejido blando y luego aplicar un barniz fluorado o una capa de hidróxido de calcio, para obturar luego la cavidad con ionómero vítreo. Esta técnica no es aconsejada en todos los casos sino que posee indicaciones precisas tal como lo expusiéramos en una publicación del Blog del año 2013.
El Fluoruro de Diamino de Plata (SDF), es un compuesto químico que se ha utilizado hasta la década de 1960 con no mucho éxito para el tratamiento de la sensibilidad dentaria (hiperestesia) con altas proporciones de flúor en su fórmula de hasta el 33 % (Ag (NH3)2F).
A partir del año 1966 se ha experimentado su empleo en el tratamiento de la caries dental, tema sobre el que se han publicado hasta la fecha más de 100 trabajos de investigación en humanos con disímiles resultados, pero en casi todos ellos se evidenciaba cierto efecto anticaries.
Tal vez con la incorporación del ion fluor al nitrato de plata, constituyendo el SDF, se consiguió lograr el fortalecimiento del diente y algún tipo de reconstrucción del tejido destruido.
En una reciente publicación del Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (USA), se hace una extensa, reseña de un trabajo llevado a cabo en la Universidad de Michigan patrocinado y financiado por los NIH (Institutos Nacionales de Salud), que consistió en el empleo de una solución de SDF al 38 % en niños de 1 a 5 años, que presentaban procesos avanzados de caries con reblandecimiento de la superficie interna. El ensayo consistió en una sola aplicación, y a los 6 meses se comprobó una detención del proceso carioso y un endurecimiento de su superficie. La investigación fué publicada en una de las últimas ediciones del Pediatric Dentistry.
Si bien la FDA, que ya había autorizado el uso del SDF para la hiperestesia dentinaria, todavía no se ha expedido sobre su empleo como tratamiento de la caries dental, la evidencia que se observa en numerosas investigaciones, y para distintas edades, resulta más que reconfortante y la aprobación no ha de tardar en llegar.
Los experimentos confirman que la solución inhibe el crecimiento de biopelículas cariogénicas, destruye los gérmenes causales y minimiza la pérdida mineral y la destrucción del colágeno.
La comercialización no está prohibida, ya que no lo estaba tampoco para su empleo como desensibilizante, y los productos farmacéuticos pueden adquirirse líbremente por parte de los odontólogos ( E-SDF, F.Agamin, Riva Star, etc.).
La aplicación del producto es en forma tópica y no requiere anestesia. Es de aplicación en todos los dientes. Como desensibilizante se aplica con una torunda de algodón o un pincel sobre las superficies sensibles, y desarrolla una capa escamosa de dentina expuesta que obstruye los túbulos dentinarios, y en los procesos cariosos desarrolla una acción que ya hemos detallado.
En éste último caso, se frota una gota sobre la superficie de caries durante 1 a 3 minutos, y puede aplicarse luego un barniz de fluoruro de sodio (NaF 5%) y completarse con una obturación provisoria o definitiva..
El oscurecimiento que provoca en las superficies de aplicación, tal como puede observarse en la foto, puede minimizarse con el agregado a la solución de ioduro de potasio que ya ha sido incorporado por algunos laboratorios.
Algunos investigadores opinan que la aplicación del SDF o FDP resulta suficiente con una sola vez, y otros lo aconsejan 2 o 3 veces al año. Por supuesto, en estos últimos casos la obturación debe ser removida y vuelta a instalar luego del nuevo procedimiento.
Esta técnica no posee limitaciones para su empleo siempre que sea aplicada en los casos indicados, y especialmente en los niños, en los casos de disfunción de la secreción salival (XEROSTOMÍA) o en pacientes con discapacidades cognitivas, fóbicos dentales, inmunocomprometidos y para todas aquellas personas vulnerables que no cuentan con acceso a los sistemas de salud.
Las contraindicaciones responden a los casos de alergia a algunos de los componentes del producto, en las mujeres en su período de gestación y lactancia y cuando el paciente presente gingivitis ulceronecrotizante (GUN).
El empleo del SDF (FDP) no constituye una simple técnica de obturación dental, sino más bien tiende a ofrecer un mecanismo de control y reparación del tejido cariado. Los resultados obtenidos en las investigaciones clínicas llevadas a cabo, muestran una evidencia de su eficacia en un número importante de casos, aunque no en todas las muestras, pero es importante continuar experimentando sobre dicha herramienta, ya que ha demostrado que tiende a evitar la enfermedad, y cuando ésta se produce, a minimizar los riesgos de afectar la vitalidad pulpar de los dientes tratados, además de ayudar a la reparación de los mismos.
Según una noticia aparecida hace poco tiempo, publicada en Infobae y Radio Nacional, en la Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Facultad de Odontología de la U.B.A, se está llevando a cabo una investigación sobre la acción de un agente químico que remueve el tejido cariado a través del empleo de una enzima llamada "papaina". Los ensayos por el momento se encuentran restringidos a piezas dentarias extraidas por caries.
La papaina, se extrae de un árbol frutal común en los países de clima tropical denominado "carica Papaia" (ver foto) nombre que le otorgaban los antíguos indígenas de la región y que utilizaban sus hojas para curar sus heridas. Su acción, al igual que la bromelina extraida de la piña, se centra en la degradación de los enlaces peptídicos de las proteinas.y detiene la fabricación de las prostaglandinas con un efecto de interrupción del proceso inflamatorio.
Todos éstos procedimientos descriptos, apuntan a limitar el avance del proceso carioso, tratando de evitar el empleo de los métodos rotatorios en la remoción del tejido cariado y en la necesidad de avance sobre el tejido sano a los efectos de lograr el anclaje de las obturaciones. Estos procedimientos no son aplicables cuando está comprometida la pulpa dental, tanto cuando se produce su exposición natural por el avance de la caries como cuando ocurre accidentálmente durante el excavado manual o mecánico.
Cuando de una simple hiperhemia se pasa a una pulpitis, los resultados probados hasta el presente con la aplicación de hidróxido de calcio sobre la pulpa expuesta no han dado los resultados esperados, salvo y no siempre, en los dientes primarios.
En una de las últimas publicaciones del Journal of Dental Research, hemos encontrado un trabajo de investigación sobre ratones llevado a cabo por el Centro ADA Forsyth de Investigación Clínica Traslacional, en el que emplean en caries experimentales un grupo de moléculas llamadas "resolvinas" (especiálmente la resolvina
(ReE1) que actúa controlando la inflamación. Esta sustancia promueve la formación de células madre sobre la pulpa expuesta que luego se diferencian en dentina. La propiedad regenerativa y de control de la inflamación, que puede proveer, evitaría, de comprobarse su efectividad clínica, un número importante de tratamientos de endodoncia.
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