LA ODONTOLOGIA DESPUES DE LA PANDEMIA

La vida es tan cambiante, que una planificación medulósamente programada, se derrumba en un minuto por fuerza de circunstancias fortuitas.
El mundo se enfrenta hoy a una encrucijada histórica en la que se juega el futuro de la humanidad, y ello tan solo por una minúscula partícula proteica que, no obedeciendo a ningún mandato, y por alguna intervención humana desafortunada, pone en jaque a toda la civilización,
La mayor parte de las actividades del ser humano se han visto trastocadas e impedidas, pues su continuación tal como se venían desarrollando hasta el presente, significaría poner en peligro la salud o directamente provocar la muerte de buena parte de la población mundial.
Cuando citamos la planificación, es porque entendemos su necesidad en cualquier actividad humana. Puede discutirse la filosofía del planeamiento, jamás su necesidad.
Al respecto, debemos recordar la acción del grupo de trabajo 
" VISION 2020 " creado en 2011 por la Federación Dental Internacional (FDI), a quien se le confió la tarea de elaborar las bases para una mejora de la salud bucal hacia el año 2020.
El documento sentaba las bases de un nuevo modelo de atención dirigido especialmente a la profesión odontologica, y si bien no proporciona estrategias específicas ni herramientas concretas de acción directa, brinda orientaciones compatibles con los alcances del documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2002 incluido en su " Programa Mundial de Salud Bucodental".
La mayor parte de las recomendaciones se dirigían a la formación del recurso humano, la tecnología, la financiación y la cobertura de las comunidades, con un olvido tal vez no deliberado de quienes debían llevar adelante todas las transformaciones, que son el recurso humano.
Hemos arribado al año 2020, y no es mucho lo que se ha conseguido en el cumplimiento de las metas propuestas, pero de lo que no cabe ninguna duda, es que la pandemia que azota al mundo en éstos momentos, ha dado vuelta los paradigmas del documento, y ha asestado un duro golpe a un aspecto tal vez poco considerado en el mismo, que es el desempeño del recurso humano, vale decir el odontologo, sin cuya participación todo plan se transforma en elegante letra muerta. Y es precisamente el recurso humano el que ha sido castigado por el COVID-19, y lo encontramos inerme ante la pandemia, situación que deberá plantearse hacia el futuro.
Son muchas las medidas que se han adoptado en el mundo para enfrentar la pandemia, y en ausencia de vacunas y medicamentos, una de las fundamentales es el aislamiento de las personas en general, y en las actividades relacionadas con la prestación de los servicios de salud, la distancia física entre prestador y paciente.
La forma en que se desarrolla la atención odontológica, contradice una de las bases del comportamiento en una situación como la actual, que es el distanciamiento espacial de las personas con límites que nuestra actividad vulnera por necesidad, y que impone para su protección medidas que encarecen enormemente la prestación del servicio que lo tornan casi impracticable, lo que afecta tanto a quienes requieren del mismo, que se ven privados  de acceder a él, como a los propios odontologos que ven afectada su fuente de recursos.
Creo que ésta crisis, cabalgando sobre desgracias personales y colectivas puede aportar algo de positivo, para que nuestra profesión, tan individualista y tan acosada por ideas contrapuestas y por intereses disímiles, aliente la creación de una nueva odontologia, de modo tal que en el futuro, los odontólogos no consientan que su profesión sea predio de alquiler para el engorde de billeteras alejadas de nuestros principios y de nuestro bienestar.
Tal vez la actual pandemia, logre inmunizar a la humanidad contra la enfermedad, y al mismo tiempo, nos inmunice a los odontólogos contra los que rondan pretendiendo la división, el desprestigio y el escarnio de una profesión como la nuestra que no es elitista, que no es pretenciosa, y que subsumida en las profesiones de la salud, su norte es precisamente no tan solo curar las enfermedades de la gente, sino y fundamentálmente, crear las condiciones para que esa gente no se enferme, sin buscar ningún reconocimiento especial que no sea el acceso a una vida digna.
Por suerte hemos podido apreciar en internet la aparición de colegas y grupos de ellos opinando y proponiendo alternativas para mejorar la situación de la mayoría de los odontólogos que viven en forma exclusiva del ejercicio privado.
Sin dudas, la amenaza colectiva nos transforma en más solidarios y cooperativos.  Nuestro pasado evolutivo, nos demuestra como la tendencia a la asociación y el contacto social se acrecientan ante la adversidad. Ello ha permitido a través de los siglos que la adaptatividad permitiera  la supervivencia de las especies.
Así, el comportamiento egoista, antisocial y la competencia desmedida, deben dar paso a un espíritu solidario y cooperativo.                      
Esa es nuestra obsesión ahora.
No cabe ninguna duda que la actual situación ha obligado a la sociedad a actuar de manera diferente, exteriorizando acciones e innovaciones organizativas que tal vez ya no puedan abandonarse jamás en el ejercicio de nuestra profesión.  Entre los cambios a producirse, no todos guardan relación con la tecnología y las habilidades o destrezas, sino que también apuntan a las políticas públicas, las estrategias institucionales y a los cambios en aspectos relativos a nuestro propio comportamiento centrados en la expresión de Jobs, " pensar diferente ".
Los poderes públicos ya no estarán en condiciones de elaborar planes que presuponen contar con un profesional adocenado. Los organismos de la seguridad social y la medicina empresarial, deberán adoptar cambios en la prestación de los servicios, contando como siempre con toda la colaboración profesional para que los enfermos puedan recibirlos, pero nunca resignando nuestra independencia de factores externos a fin de no ser utilizados como variable de ajuste de sus presupuestos.
Las instituciones profesionales también deberán repensar su nuevo rol en ésta nueva situación, reajustando sus mecanismos de resolución evitando afectar la libertad del ejercicio profesional dentro de los parámetros legales, respetando la dignidad, tanto de los odontólogos en actividad como de aquellos que ya se han acogido al retiro.
Nadie descarta las posibilidades de continuar la relación establecida desde hace tiempo con las entidades de la seguridad social y las instituciones de medicina prepaga para la prestación de determinados servicios, pero jamás quedar envueltos en las trabas burocráticas que generan, buscando formas ágiles tendientes a sortear las trabas administrativas, facilitar y acelerar las retribuciones, a flexibilizar las normas de trabajo y a generar mecanismos idóneos para la fijación de aranceles en manos de nuestras propias instituciones, que respeten las estructuras de costos reales.
Al mismo tiempo, nuestros dirigentes deben representar con dignidad a los colegas que los ubican en posiciones de decisión, desarrollando idearios surgidos de la participación, la discusión seria y la planificación estratégica.
Esto es lo que entiendo, nos aguarda a los odontólogos hacia un futuro inminente. Pero pecaríamos de ingenuos si pensáramos          que allí concluyen las preocupaciones.
La formación de los nuevos odontólogos también será impactada por ésta nueva encrucijada. El respeto absoluto a las normas de resguardo impuestas para el ejercicio profesional, adecuadamente protocolizadas, deben también ser aplicadas a los educandos, sus pacientes y docentes, y los costos no serán fáciles de asumir para las instituciones educativas como para los propios estudiantes.
Como vemos, la pandemia, aún vencida, dejará un reguero de situaciones que requerirán de un compromiso de todos los factores involucrados en el ejercicio de la profesión odontológica, que permita su suprvivencia para el cuidado de la salud bucodental de las personas y para el progreso y desarrollo de quienes la ejercen.

SERÁ POSIBLE UNA SALUD DENTAL PARA TODOS ?

La gran mayoría de los profesionales de la salud, conocemos exhaustívamente las razones por las que el presupuesto dedicado al sector en Argentina, que supera el 10% del PBI, no logra contener la escalada de la enfermedad que se dá en la población en general, y en las clases desposeidas en particular.
Esta situación, caracterizada por un verdadero despilfarro de recursos, crea al mismo tiempo una creciente insatisfacción en los profesionales.
Ya no pasa por una decisión del profesional, el brindar una atención adecuada que responda a las expectativas y exigencias de los pacientes.  Dicho rol, que puede asumirse en la práctica privada liberal, no lo es en la atención brindada tánto en el sector público, como en el de las Obras Sociales y de la Medicina Prepaga, sectores que cubren a una inmensa mayoría de ciudadanos.
Si a ello adicionamos ciertas corruptelas como la sobreprestación, el sobreconsumo y la dilapidación de recursos, y si todo ello no se transparenta adecuádamente, ya por subregistro, falta de información y ausencia de estadísticas confiables, los resultados de nuestro trabajo siempre deslucen a la luz de los índices de salud.
No caben dudas, que la corrupción y la ineficiencia del sistema, ayudan al derrame de los recursos disponibles.  Se calcula que entre un 20% y un 40% del total del gasto mundial en salud, se desperdicia por la ineficiencia tánto pasiva como activa ( corrupción que según la OMS llega al 20% ). Esta corrupción estructural se aprecia fundamentálmente en las compras de insumos, tecnología e infraestructura, y se lleva hasta un 10% de los presupuestos.  Más de 100.000 millones de dólares en el mundo, se pierden por la corrupción.
La ineficiencia, se lleva otros 500.000 millones, y los profesionales en muchas oportunidades resultamos corresponsables en dicha situación.
El empleo de tecnologías costosas en odontología, priorizadas sobre las medidas preventivas o prestaciones más económicas, es una muestra del dispendio de recursos.  La remisión de los pacientes a pruebas diagnósticas por imágenes, en muchos casos resulta innecesaria, y en ciertas ocasiones, los propios financiadores solicitan como reaseguro para el pago, radiografías postoperatorias, destinadas nó a un control de calidad sino como prueba que refrende la realización del tratamiento,( Rx. postoperatorias en endodoncias, en exodoncias complicadas y otras operaciones en los maxilares).
El uso de medicamentos innecesarios, y a veces peligrosos por sus reacciones secundarias, incrementa los costos de nuestros tratamientos.  El uso profiláctico o postoperatorio de antiinflamatorios y antibióticos es un ejemplo contundente.
En mi condición de profesor titular de cirugía en la FOUBA, y con un plantel de 60 colaboradores docentes y asistenciales, llevé a cabo una encuesta que me demostró que el 70% de los mismos, en su práctica privada, indicaban antibióticos en forma regular aún en los casos en que la cirugía podía encaminarse efectívamente, a través de mecanismos locales como la cicatrización por segunda intención.
Existe también un costo diferido en los procedimientos quirúrgicos, relacionados con las pérdidas de dias de trabajo amparados en certificaciones que los justifican.
En un trabajo que publicara en la revista Odontología Bonaerense
( Incidencia económicosocial de la exodoncia. Año VII, N° 24, Diciembre 1985-Marzo 1986 ), sobre una población de 30 millones de habitantes, se perdían 4.600.000 días. Si a ello se sumaba el costo de la prestación, los medicamentos prescriptos, etc., la exodoncia originaba un costo superior a los 100 millones de dólares,( en dicho momento el cálculo se hacía sobre la base de un salario de 10 dólares por dia de trabajo ), sin considerar los costos por la reposición protética.
No cabe la menor duda que los costos de la atención odontológica marchan en relación directa al daño de las estructuras dentarias, y en relación con la caries dental, a medida que aumenta el deterioro de una pieza dentaria, el gasto en reparación se dispara notóriamente.
Llama todavía hoy la atención, una exagerada indicación de la exodoncia, por caries o enfermedad periodontal, evitando el tratamiento conservador, y ello no deja de preocupar si se tiene en cuenta que el 20% de los niños de 2 a 19 años, tienen caries sin tratar; entre el 60 al 90% de los escolares poseen altos índices de caries dental, ( sólo en los EE.UU de N.A, a los 17 años, la caries afecta al 78% de la población adolescente ) y el 95 % de la población mayor de 25 años experimenta la enfermedad en diversos grados, representando una de las cinco de mayor demanda de atención. En el mundo ( según la OMS ), la enfermedad periodontal afecta a la población de mediana edad, en un rango que oscila entre el 5 y 20%.
Todavía muchos colegas, por aceptación y a veces por imposición de sus pacientes, recurren a prácticas verdaderamente mutilantes, cuya reparación impone una carga financiera muy pesada para los individuos y para los servicios de  salud en general muy superior a la práctica conservacionista.
Algunos implantólogos, han mostrado una actitud similar, tratando de convencer a sus pacientes de los eventuales beneficios del binomio extracción-implante.
Es innegable que el nivel de pobreza individual y estructural de la sociedad, es un factor significativo en la etiología y progresión de éstas enfermedades. Las poblaciones vulnerables y los entornos frágiles generan disparidades sustentadas en situaciones de extrema pobreza, conflictividad e inequidad social. Pero tambien es cierto que la atención de las mismas, cada vez más al alcance de los enfermos, no ha logrado un franco decrecimiento en su incidencia y prevalencia.
Hoy en dia, por acción de la multiplicación de los efectores públicos, por las Obras Sociales y por las entidades de Medicina Prepaga, un mayor número de pacientes pueden acceder a la atención odontológica.
En 1983, el total de prestaciones realizadas a través de los convenios de la FOPBA ( IOMA incluido ), ascendía a 2.100.000 en el año, y en 2011, tán solo el IOMA cubrió un total de 2.400.000 prestaciones.
El presidente del IOMA, anunció la realización de 3.100.000 consultas odontológicas en sus afiliados, de las cuales 240.000 corresponden a prestaciones preventivas, y casi un 13%, a través del "Programa para atención de los primeros molares".
Si se tiene en cuenta que dicha pieza dentaria está afectada en el 33% a los 7 años, y 63% a los 11 años, y que entre el 60 al 90% de los escolares tienen caries dental, sólo una política agresiva, que promueva una batalla frontal y persistente, puede resultar efectiva para mejorar los índices de salud dental.
En un reciente informe elaborado en forma conjunta por la OPS, la CEPAL y el PNUD, todos miembros de la ONU, se señaló que " el sistema de salud de Argentina es marcádamente desigual, no solo en forma individual, sino de acuerdo a las zonas en que se  divide el país, estableciendo una fragmentación que se vió incrementada con la desregulación del mercado de la salud en la década de 1990.

No obstante haberse conseguido un incremento estimable en la cobertura por parte de las Obras Sociales y las empresas de Medicina Prepaga, la situación económica y el trabajo informal, han volcado un apreciable número de ciudadanos al sistema público, que si bien no es el mismo en todas las provincias, cubre a casi el 50% de la población ".

Los resultados del último Censo Nacional ( 2010 ), sin embargo nos ofrecen cifras inferiores que rondan el 36% de la población. Lo que ocurre es que muchos afiliados a las Obras Sociales o a las Prepagas, también utilizan el sector público en muchas oportunidades.  Un hecho que logró la desregulación, es la libertad para la elección de Obra Social, y al mismo tiempo, una posibilidad

( irregularidad ? ) de transferir los aportes de las Obras Sociales a la Medicina Prepaga, lo que determinó que en éstos últimos años, casi un 20% de afiliados a Obras Sociales se pasaron a la Medicina Prepaga, instituciones que incrementaron en más de 4.000.000 sus afiliados.                                                                                                 

Estas instituciones, no han mejorado los índices de salud, ya que han sido sobrepasadas en su capacidad de brindar una atención completa, eficiente y en tiempos razonables.  Esta situación sin duda, influyó notáblemente en la utilización del sector público por parte de afiliados a las mismas.

                                                                                    

Tal como  expresáramos en publicaciones anteriores que analizaban los recursos que Argentina destina a la salud, hemos podido observar que los mismos son más que suficientes para brindar una atención adecuada en calidad y tiempo.  También hemos visto que ello no ha ocurrido por múltiples factores. Como ya lo expresáramos, una situación de pobreza que afecta a una importante franja poblacional, una sociedad extremádamente desigual, un sistema de salud totálmente desintegrado y fraccionado, pero al mismo tiempo con sectores muy desconectados entre sí, un cúmulo de corruptelas y una verdadera falta de voluntad política para encarar un cambio radical en el sistema, impiden por el momento obtener, a través del derecho a la salud, una sociedad más justa, que aproveche el crecimiento y la estabilidad institucional para que los recursos, que nó son pocos, derrumben antiguas concepciones y apunten definitívamente a la equidad social.  La equidad es un valor que forma parte de la ética social, de la bioética y de la justicia. Inequitativo es sinónimo de injusto.

La equidad no es sinónimo de igualdad, ya que ésta última es dar a todos lo mismo, mientras que la primera es dar a cada cual lo suyo.

(ver gráfica). La equidad, apunta a la justicia social, bien todavía escaso en el área de la salud. Hemos dejado el siglo XX, al que Julián Marías llamara el siglo de la justicia social, y habiendo transitado ya una quinta parte del siglo XXI, la decisión de cumplir con ella se halla todavía distante.

Los líderes políticos e institucionales deben comprender que la salud de un pueblo aporta a su cohesión social, que es el grado de consenso de los miembros de un grupo social, sobre la percepción de pertenencia a un proyecto que los conecta.      

 Sólo pensar en el futuro de nuestra gente, es un refugio de los desesperanzados; transformar los pensamientos en obra no es una utopía, nuestros dirigentes deben así entenderlo,