La infección a punto de partida dentario, puede estar representada por un simple absceso periapical, o puede evolucionar a una celulitis ( fase flemonosa ), situaciones que con un tratamiento local y general adecuados restituyen la normalidad ( infección primaria ).
Sin embargo en algunas ocasiones, por vecindad con determinadas regiones anatómicas la infección puede proyectarse locálmente, y engloba también dichas zonas ( seno maxilar, paquetes vasculonerviosos, médula ósea, ramilletes musculares etc. ), con lo que el proceso requiere de medidas más extremas para su resolución.
En otras oportunidades, se produce lo que se dió en llamar
"diseminación secundaria", en la que el progreso se propaga a través de la vía hemática o linfática, pudiendo localizarse la infección en órganos alejados causando lesiones en dichos tejidos y agregando al cuadro una sintomatología florida como consecuencia del compromiso orgánico ante esa colonización microbiana que recibe el nombre de "sépsis". Esta situación se define como el
"sindrome de respuesta inflamatoria sistémica" ( SRIS ), para cuyo abordaje se requieren medidas que exceden la responsabilidad del odontólogo, y aún del médico general, requiriendo la intervención de otros especialistas como el infectólogo y el mediointernista con la interconsulta de especialistas específicos en los órganos o sistemas que han sido involucrados.
ETIOPATOGENIA ( causas y desarrollo )
En general se aceptan como productores de la infección odontógena
las siguientes causas :
PROCESOS APICALES
ENFERMEDADES DE LA ENCÍA Y
EL PERIODONTO
ACCIONES EXTERNAS
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Las enfermedades gíngivoperiodontales representan un bajo porcentaje entre las causas de la infección dental. Lo mismo puede decirse de las causas externas, representadas por el bombeo bacteriano durante los tratamientos de endodoncia, la introducción de bacterias en los tejidos durante los procedimientos de anestesia local, los traumatismos con exteriorización de tejidos y las complicaciones de intervenciones quirúrgicas.
La infección proveniente de los ápices dentarios como consecuencia de los efectos destructivos de la caries dental, constituye la etiología preeminente de la infección odontógena. (Rx)
FACTORES COADYUVANTES
La infección requiere de la presencia de elementos microbianos en cantidad suficiente ( volúmen del inóculo ) y de su capacidad de rápida reproducción
( virulencia ). Al mismo tiempo, las deficiencias inmunitarias ya naturales como adquiridas (VIH, y otras) ) ofrecen un campo propicio para el establecimiento de una infección, de la misma manera que algunas enfermedades proinfectivas ( diabetes, alteraciones suprarrenales ) etc,
y algunos medicamentos que bajan las defensas o alteran la capacidad de reparación de los tejidos ( corticiodes, quimioterapia ).
PROYECCION A LOS TEJIDOS VECINOS :
De acuerdo a la mayor o menor incidencia de alguno de los factores antes descriptos, y de las posibilidades que le brinda la anatomía de la región, la infección puede proyectarse hacia zonas vecinas, ya por el aumento de volúmen del proceso como por la capacidad de buscar una vía de salida a la producción de pús a través de su fistulización aprovechando los espacios libres que encuentra entre los haces musculares, o por la delgadéz de algunas paredes óseas.
Tal como se expone en el gráfico adjunto, en el maxilar superior la proyección de la infección se puede dar hacia el seno maxilar ( 6 ), hacia la encía y zurco vestibular ( 1 ), hacia el paladar (3 ) o hacia la mejilla ( 2 ). En éste último caso, la exteriorización del proceso hacia la cara puede ocupar el espacio genal, entre el buccinador y masetero, o invadir la fosa zigomática.
En los casos 1 y 2, la ubicación de la fístula depende del camino del pus, ya por encima del músculo buccinador o debajo del mismo.
En el gráfico de la izquierda, puede observarse un absceso subperióstico y 2 derivaciones por debajo de la inserción del buccinador.
En la mandíbula, también puede proyectarse a las zonas 1 o hacia el piso de la boca, en donde el músculo milohioideo determinará si el proceso queda por encima de él ( 4 ) o por debajo, invadiendo la región glososuprahioidea ( 5 ), convirtiéndose en una localización peligrosa para la vida del paciente.
En general, cuando la colección purulenta se dirige hacia la piel, el tratamiento local consiste en la terapia antibiótica y eventuálmente el drenaje.
Cuando la proyección se produce hacia el piso de la boca
invadiendo la región glososuprahioidea, generálmente se compromete el estado general del paciente transformándose en una verdadera sépsis, tema que trataremos más adelante y que impone un abordaje medicamentoso y quirúrgico que requiere la intervención del cirujano bucomáxilofacial.
Las enfermedades gíngivoperiodontales representan un bajo porcentaje entre las causas de la infección dental. Lo mismo puede decirse de las causas externas, representadas por el bombeo bacteriano durante los tratamientos de endodoncia, la introducción de bacterias en los tejidos durante los procedimientos de anestesia local, los traumatismos con exteriorización de tejidos y las complicaciones de intervenciones quirúrgicas.
La infección proveniente de los ápices dentarios como consecuencia de los efectos destructivos de la caries dental, constituye la etiología preeminente de la infección odontógena. (Rx) FACTORES COADYUVANTES
La infección requiere de la presencia de elementos microbianos en cantidad suficiente ( volúmen del inóculo ) y de su capacidad de rápida reproducción
( virulencia ). Al mismo tiempo, las deficiencias inmunitarias ya naturales como adquiridas (VIH, y otras) ) ofrecen un campo propicio para el establecimiento de una infección, de la misma manera que algunas enfermedades proinfectivas ( diabetes, alteraciones suprarrenales ) etc,
y algunos medicamentos que bajan las defensas o alteran la capacidad de reparación de los tejidos ( corticiodes, quimioterapia ).
PROYECCION A LOS TEJIDOS VECINOS :
De acuerdo a la mayor o menor incidencia de alguno de los factores antes descriptos, y de las posibilidades que le brinda la anatomía de la región, la infección puede proyectarse hacia zonas vecinas, ya por el aumento de volúmen del proceso como por la capacidad de buscar una vía de salida a la producción de pús a través de su fistulización aprovechando los espacios libres que encuentra entre los haces musculares, o por la delgadéz de algunas paredes óseas.
Tal como se expone en el gráfico adjunto, en el maxilar superior la proyección de la infección se puede dar hacia el seno maxilar ( 6 ), hacia la encía y zurco vestibular ( 1 ), hacia el paladar (3 ) o hacia la mejilla ( 2 ). En éste último caso, la exteriorización del proceso hacia la cara puede ocupar el espacio genal, entre el buccinador y masetero, o invadir la fosa zigomática.
En los casos 1 y 2, la ubicación de la fístula depende del camino del pus, ya por encima del músculo buccinador o debajo del mismo.
En el gráfico de la izquierda, puede observarse un absceso subperióstico y 2 derivaciones por debajo de la inserción del buccinador.
En la mandíbula, también puede proyectarse a las zonas 1 o hacia el piso de la boca, en donde el músculo milohioideo determinará si el proceso queda por encima de él ( 4 ) o por debajo, invadiendo la región glososuprahioidea ( 5 ), convirtiéndose en una localización peligrosa para la vida del paciente.
En general, cuando la colección purulenta se dirige hacia la piel, el tratamiento local consiste en la terapia antibiótica y eventuálmente el drenaje.
Cuando la proyección se produce hacia el piso de la boca
invadiendo la región glososuprahioidea, generálmente se compromete el estado general del paciente transformándose en una verdadera sépsis, tema que trataremos más adelante y que impone un abordaje medicamentoso y quirúrgico que requiere la intervención del cirujano bucomáxilofacial.Otras dos vias de propagación importantes están dadas por la región del tercer molar inferior, en donde la infección puede invadir la fosa ptérigomaxilar y la zona parafaríngea.
La otra vía, es ascendente, que puede utilizar el espacio postmaxilar superior, invadiendo el seno esfenoidal y la silla turca, la porción petrosa del temporal, o los tejidos retrooculares, a cuyo través llegar a la cavidad craneal por las venas oftálmicas o directamente a través de la hendidura esfenoidal.
La otra vía, es ascendente, que puede utilizar el espacio postmaxilar superior, invadiendo el seno esfenoidal y la silla turca, la porción petrosa del temporal, o los tejidos retrooculares, a cuyo través llegar a la cavidad craneal por las venas oftálmicas o directamente a través de la hendidura esfenoidal.
También puede hacerlo por una vía ántero maxilar como ya lo veremos más adelante, utilizando la vena angular.
PROPAGACION A DISTANCIA
Dependiendo de factores anatómicos, microbianos o del estado de defensa del organismo, la infección puede progresar hacia lugares alejados del foco primitivo comprometiendo órganos o regiones vitales para el paciente.
La vía que utilizan los microorganismos puede ser la hemática o la linfática, y en general en éstos casos ya estamos en presencia de una sépsis ( septicemia cuando transita por los vasos sanguíneos ), una sépsis grave o un shock séptico. Los principales organos pueden afectarse y llevar al óbito si no se toman las medidas adecuadas.
Existen dos propagaciones que aprovechan ciertas rendijas anatómicas y suelen ser muy graves en sus consecuencias.
La tromboflebitis del seno cavernoso, ubicado en una zona crucial del encéfalo, utiliza una via venosa que le ofrece la vena angular y que se dá generálmente en infecciones de los dientes superiores, espaciálmente los caninos y la mediastinitis, que invade toda la región supradiafragmática, se infiltra entre los tejidos del cuello, casi siempre a continuación de un proceso infeccioso de la región glososuprahioidea, y compromete severamente al sistema cardiorespiratorio ( ver esquemas ). La llamada angina de Ludwig es un claro ejemplo que puede llegar a comprometer la vida del enfermo.
LA SEPSIS DE ORIGEN DENTAL :
La presencia de microorganismos es una constante en la cavidad bucal, y su intromisión en los tejidos cuando se produce una solución de continuidad es también un hecho cierto. Sin embargo, la sola presencia de los mismos no siempre origina cambios en los tejidos.
La COLONIZACION, es un hecho constante. Cuando éstos microorganismos alteran el comportamiento local de los tejidos, y producen toxinas que obligan a la intervención de los mecanismos de defensa, estamos en presencia de una INFECCION, que puede acompañarse de alguno o todos los componentes de la tetrada de Celsius : dolor, tumor, rubor, y calor, a los que puede agregarse en ciertos casos la disfunción local.
Cuando los organismos invasores, generan una respuesta orgánica general estamos en presencia de una SEPSIS, que responde como ya lo mencionáramos a la SRIS con su cortejo de aumento de la temperatura, alteraciones en la frecuencia cardíaca y respiratoria, y modificaciones en el recuento de los glóbulos blancos.
Se sabe que éstas alteraciones se producen por la activación de una respuesta inmunitaria innata a un estímulo peligroso para el huésped. Según la define el Sepsis Forum : " la sepsis es una condición que amenaza la vida y aparece cuando la respuesta corporal a una infección daña a sus propios tejidos y órganos ".
Si a ésta disfunción orgánica se le suman un cierto grado de hipotensión arterial, el lactato en sangre está ligeramente elevado, el intercambio de gases está alterado o el paciente se encuentra obnubilado o confuso, estamos en presencia del SHOCK SEPTICO, disfunción multiorgánica que desencadena un 50 % de mortalidad.
La sepsis afecta menos a las mujeres que a los hombres en los rangos superiores a los 18 años, y pareciera que la padece quien posee una especial propensión a adquirirla, ya que en estudios longitudinales se llegó a demostrar un riesgo mayor en aquellos pacientes con un elevado valor de PCR ( proteina C reactiva ), la misma que se asocia al riesgo de enfermedad cardiovascular, ACV y muerte súbita.
Un tratamiento rápido con antibióticos, medidas que ayuden a desembarazarse del patógeno, y un adecuado manejo de las complicaciones de la infección, constituyen el objetivo terapéutico para llevar al organismo a la restitución integral.
PROPAGACION A DISTANCIA
Dependiendo de factores anatómicos, microbianos o del estado de defensa del organismo, la infección puede progresar hacia lugares alejados del foco primitivo comprometiendo órganos o regiones vitales para el paciente.
La vía que utilizan los microorganismos puede ser la hemática o la linfática, y en general en éstos casos ya estamos en presencia de una sépsis ( septicemia cuando transita por los vasos sanguíneos ), una sépsis grave o un shock séptico. Los principales organos pueden afectarse y llevar al óbito si no se toman las medidas adecuadas.Existen dos propagaciones que aprovechan ciertas rendijas anatómicas y suelen ser muy graves en sus consecuencias.
La tromboflebitis del seno cavernoso, ubicado en una zona crucial del encéfalo, utiliza una via venosa que le ofrece la vena angular y que se dá generálmente en infecciones de los dientes superiores, espaciálmente los caninos y la mediastinitis, que invade toda la región supradiafragmática, se infiltra entre los tejidos del cuello, casi siempre a continuación de un proceso infeccioso de la región glososuprahioidea, y compromete severamente al sistema cardiorespiratorio ( ver esquemas ). La llamada angina de Ludwig es un claro ejemplo que puede llegar a comprometer la vida del enfermo.LA SEPSIS DE ORIGEN DENTAL :
La presencia de microorganismos es una constante en la cavidad bucal, y su intromisión en los tejidos cuando se produce una solución de continuidad es también un hecho cierto. Sin embargo, la sola presencia de los mismos no siempre origina cambios en los tejidos.
La COLONIZACION, es un hecho constante. Cuando éstos microorganismos alteran el comportamiento local de los tejidos, y producen toxinas que obligan a la intervención de los mecanismos de defensa, estamos en presencia de una INFECCION, que puede acompañarse de alguno o todos los componentes de la tetrada de Celsius : dolor, tumor, rubor, y calor, a los que puede agregarse en ciertos casos la disfunción local.
Cuando los organismos invasores, generan una respuesta orgánica general estamos en presencia de una SEPSIS, que responde como ya lo mencionáramos a la SRIS con su cortejo de aumento de la temperatura, alteraciones en la frecuencia cardíaca y respiratoria, y modificaciones en el recuento de los glóbulos blancos.
Se sabe que éstas alteraciones se producen por la activación de una respuesta inmunitaria innata a un estímulo peligroso para el huésped. Según la define el Sepsis Forum : " la sepsis es una condición que amenaza la vida y aparece cuando la respuesta corporal a una infección daña a sus propios tejidos y órganos ".
Si a ésta disfunción orgánica se le suman un cierto grado de hipotensión arterial, el lactato en sangre está ligeramente elevado, el intercambio de gases está alterado o el paciente se encuentra obnubilado o confuso, estamos en presencia del SHOCK SEPTICO, disfunción multiorgánica que desencadena un 50 % de mortalidad.
La sepsis afecta menos a las mujeres que a los hombres en los rangos superiores a los 18 años, y pareciera que la padece quien posee una especial propensión a adquirirla, ya que en estudios longitudinales se llegó a demostrar un riesgo mayor en aquellos pacientes con un elevado valor de PCR ( proteina C reactiva ), la misma que se asocia al riesgo de enfermedad cardiovascular, ACV y muerte súbita.
Un tratamiento rápido con antibióticos, medidas que ayuden a desembarazarse del patógeno, y un adecuado manejo de las complicaciones de la infección, constituyen el objetivo terapéutico para llevar al organismo a la restitución integral.
Conclusion: visitar al profesional cada 6 meses.
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