COMPLICACIONES BUCALES INDUCIDAS POR LA QUIMIOTERAPIA

 La quimioterapia, es un procedimiento terapéutico que consiste en la introducción en los seres vivos, de una sustancia química en forma local o a través del torrente circulatorio, con el objetivo de modificar el funcionamiento de los tejidos, órganos o sistemas para llevarlos a la normalidad; de eliminar microorganismos y todo tipo de parásitos nocivos para el organismo, y destruir células y tejidos que, alejándose de los patrones normales que la genética impone para su crecimiento,se constituyen en elementos extraños al organismo y lo atacan deteriorando sus funciones y provocando efectos letales.

Estas sustancias químicas, destinadas fundamentálmente a la recuperación de la salud, también se emplean para su protección.

Desde la aparición de la mostaza nitrogenada en 1943, primera sustancia empleada para el tratamiento del cáncer, el término quimioterapia, introducido por Erlich muchos años antes, se asocia casi exclusívamente al tratamiento de dicha enfermedad y de las patologías malignas en general, denominándose como citostáticos, a los distintos agentes químicos empleados en dicha terapéutica, aunque alguno de ellos es fráncamente citotóxico.

Los estudios y publicaciones sobre los más ámplios campos que abarca la quimioterapia, han sido llevados a cabo por numerosos investigadores, y la mayor parte de las investigaciones y avances sobre el tema son analizados y suscriptos por instituciones especializadas como el Instituto Nacional del Cáncer, dependiente de los Sistemas Nacionales de Salud de U.S.A, y la Sociedad Americana del Cáncer.

La quimioterapia acciona sobre la actividad celular, alterándola al punto de modificar la síntesis de los ácidos nucleicos, la división celular, o la síntesis proteica.  Su acción se obtiene de forma sistémica y nó local como la cirugía y la radioterapia.

El nivel de toxicidad de los antineoplásicos en general, abarca una serie de daños específicos sobre las células tumorales, pero también sobre los tejidos sanos, especialmente aquellos con mayores tasas de recambio celular tales como la médula ósea, los folículos pilosos, los órganos reproductores y las mucosas. La cavidad bucal sufre con asiduidad los efectos nocivos de la quimioterapia. La lesión, temporaria o permanente, o la muerte celular, pueden ser resultantes de su empleo, pudiéndose también extender a las células del corazón, los riñones, pulmones, vejiga y sistema nervioso. Muchos de éstos efectos se producen a largo plazo (efectos tardíos), y pueden aliviarse o curarse totálmente.

Antes de aparecer las complicaciones a las que nos referiremos más adelante, es necesario hacer mención a ciertos llamados de atención que, si bien pueden detectarse en el consultorio dental, es el oncólogo quien debe mensurarlos para adoptar las medidas pertinentes.

Esos llamados son :

                               * Hipertermia

                               * Moretones y sangrado espontáneo

                               * Erupción cutánea

                               * Hinchazón en en la boca

                               * Escalofríos intensos

                               * Dolor en la zona de cateterización

                               * Dolor de cabeza intenso

                               * Dificultades para respirar

                       * Diarrea o vómitos prolongados

                               * Sangre en la orina y heces.

                              

Estos síntomas y signos prodrómicos, pueden controlarse, aunque no siempre logran evitarse las complicaciones de la quimioterapia, algunas de las cuales son la prolongación de éstos signos y síntomas, y otros aparecen durante el tratamiento o a posteriori del mismo.

Las complicaciones a que hacemos referencia, y que pueden aparecer en forma unitaria o asociadas son:

                          a)  Cansancio

                          b)  Caida del cabello

                          c)  Tendencia a las equímosis,

                               y sangrado espontáneo

                          d)  Infecciones

                          e)  Anemia

                          f ) Náuseas y vómitos 

                          g)  Cambios en el apetito

                          h ) Estreñimiento

                          i  ) Diarreas graves

                          j  ) Ulceras bucales

                          k ) Dolor al tragar

                          l  ) Entumecimiento, hormigueo

                                y dolores musculares

                          ll ) Cambios en la piel y uñas

                                ( sequedad, cambio de color )

                          m ) Alteraciones urinarias

                           n ) Alteraciones del peso

                           o ) Alteraciones en la capacidad

                                de concentración

                           p ) Cambios en el estado de ánimo

                           q ) Problemas en la fertilidad y

                                y la función sexual

Debe tenerse especial cuidado en la prescripción de medicamentos por la interacción que podría generar con la quimioterapia.  La administración de aspirina, podría producir una alteración plaquetaria en número y función. Algunas vitaminas reducen los efectos de ciertas drogas antineoplásicas.

Finalidades de la quimioterapia : 

          1.-  Como único tratamiento

     2._  Como neoadyuvante (para evaluar su efectividad antes de la cirugía o la radioterapia)

           3.-  Adyuvante ( después del tratamiento )

      4.-  De inducción o conversión (cuando la enfermedad se encuentra en estado avanzado, a los efectos de convertirla en operable)

         5.-  Paliativa (para aliviar los síntomas cuando la enfermedad se encuentra en estado terminal). 

DROGAS ANTINEOPLÁSICAS :

                                        Desde hace casi 80 años, se emplean diversos tipos de drogas con finalidad antineoplásica con efectos que ván de lo citostático a lo citotóxico, y que se encuadran en diversos  grupos químicos.

Más de 50 fármacos se emplean en la actualidad, y su empleo depende del tipo de tumor, su localización, el estado general del enfermo y de los tratamientos previos o concomitantes.

  

                  1.-  Agentes alquilantes ( actúan sobre el ADN )

                  2.-  Derivados del platino ( se aplican en el cáncer bucal )

                  3.-  Antimetabolitos ( se emplean en el cáncer bucal

                        por ejemplo el metrotexate que actúa por interacción

                        con las topoisomerasas y los microtúbulos del

                        citoplasma )

                  4.-  Antibióticos con propiedades citostáticas

                  5.-  Corticosteroides

                  6.-  Hormonas ( por ejemplo el tamoxifeno, que bloquea

                         los receptores de estrógeno en las células cancerosas

                         del seno )

Todas éstas drogas se administran por vía intravenosa.

Algunas drogas, como la bleomicina, utilizada para el tratamiento

del de algunos cánceres por sus efectos citostáticos, se administran locálmente a los efectos de no deteriorar las venas.

Existe una gran variedad de complicaciones originadas por la quimioterapia que no se dán todas al mismo tiempo, ni en todas las personas.  Se las clasifica en AGUDAS, cuando aparecen durante el tratamiento y luego desaparecen, y CRONICAS, que se extienden más allá del mismo en forma inmediata, o aparecen meses o años después de la administración de las drogas.

No todas las medicaciones producen las mismas complicaciones, y en las modernas, se ha notado una apreciable disminución.

COMPLICACIONES BUCALES :

                                                        La cavidad bucal, tánto como los tejidos y órganos que la limitan e integran su función, pueden verse afectados por la quimioterapia, y más aún si ésta se combina con radioterapia. Entre las que se presentan con mayor asiduidad podemos incluir :

MUCOSITIS : es tal vez la más común y consiste en una inflamación de la mucosa que recubre los tejidos de la boca, y puede afectarla parcial o totálmente. Suele presentarse acompañada de úlceras de color rojizo similares a una quemadura.                   En general cicatriza espontáneamente si no se infecta, y en algunas oportunidades puede causar dificultades en la respiración y la deglución.  Sus efectos erosivos pueden prevenirse moviendo trocitos de hielo por toda la boca antes de recibir cada dosis de la medicación. El cepillado debe realizarse con cerdas suaves y realizar enjuagues suaves bastante seguidos para mantener húmedas las mucosas.  Si se forman costras, pueden llevarse a cabo enjuagues con agua oxigenada al 3 % en 100 c.c de agua, limpiando suavemente la superficie con gasa suave humedecida en agua salada.  No deben usarse analgésicos para controlar el dolor, y debe prestarse especial atención en los casos de bruxomanía. Al mismo tiempo debe limitarse el uso de prótesis ya que puede inducir la aparición de infecciones virales como el herpes.

HIPOSIALIA : La sequedad bucal (xerostomía) es casi una constante durante el tratamiento. Muy pocas veces es total, pero la saliva se presenta espesa acompañada de ardor, sed intensa y grietas en los labios y comisuras, como así también cambios en la superficie de la lengua.  Esta complicación puede desaparecer, y otras veces no recobrarse por completo. El enfermo debe sorber agua a menudo, evitar los alimentos que contengan mucho azúcar y prestar atención a la higiene, especiálmente los portadores de prótesis. Algunos autores recomiendan la acupuntura para morigerar ésta complicación.

SANGRADO GINGIVAL ESPONTÁNEO.

PIGMENTACIÓN DE LAS MUCOSAS.

INFECCIONES :  La alteración del equilibrio saludable de la flora microbiana bucal, puede provocar infecciones, en especial la candidiasis. La infección en el enfermo con cáncer es frecuente, debido a la neutropenia causada por la enfermedad o la quimioterapia. El enfermo debe extremar la limpieza de sus manos.

FATIGA.

DIFICULTADES PARA CONCILIAR EL SUEÑO : se desencadenan como consecuencia de las otras complicaciones.

PERDIDA DEL APETITO :  se lo asocia a las dificultades para la ingesta de alimentos, lo que ocasiona pérdida de peso corporal. Debe recurrirse a licuados, sustancias picadas o molidas con alto contenido de calorías y proteinas y se debe recurrir al apoyo nutricional.

Se recomienda una alimentación saludable con frutas y verduras, limitar las carnes rojas y procesadas, con poca sal o escabeche, comidas frecuentes, caminata antes de comer, barras nutritivas e ingerir los líquidos entre comidas.

La deshidratación y la desnutrición, estimulan aún más las complicaciones.

DAÑO EN LOS NERVIOS DE LA REGIÓN :  Suelen observarse parestesias, parálisis faciales y disgeusia (cambios en el sentido del gusto) provocado por el daño a las papilas gustativas.

COMPLICACIONES EN LOS NIÑOS :  En muchos casos la quimioterapia ocasiona un retardo en la erupción de los dientes, reducción de su tamaño, dificultades en el alineamiento, y a veces alteraciones en el desarrollo de los huesos de la cara.

PROBLEMAS SOCIALES :  pueden desencadenarse por deficiente alimentación, dificultades en el habla, frustración, aislamiento y depresión. Resulta fundamental el apoyo psicológico.

                                           PREVENCIÓN

1.-  Alimentación sana.

2.-  Higiene bucal adecuada

3.-  Supresión del tabaco

4.-  Chequeos dentales periódicos

5.-  Tratamiento de las caries y la gingivitis previo a la iniciación de 

       la quimioterapia

Las complicaciones que ocasiona la quimioterapia en la boca, no son totálmente evitables, aunque siguiendo los consejos profesionales, sin duda pueden minimizarse y en ciertos casos pasar desapercibidas.

 

                    

                 

ALGUNOS DATOS ACTUALIZADOS DE LA MATRICULA ODONTOLOGICA

 Como lo hacemos en forma periódica, y como consecuencia de no contar con información fehaciente de parte de los organismos públicos, con excepción del Ministerio de Educación de la Nación, que nos provée los datos referentes al número de egresados anualmente de las universidades públicas y privadas, aprovecharemos ésta oportunidad, no sólo para actualizar las cifras que publicáramos en la edición de éste blog correspondiente al 18 de Febrero de 2022, sino también para hacer algunas consideraciones que aplican al tema que abordamos.

Si nos atenemos a los informes que proporcionan los organismos internacionales (OPS-OMS) y la Federación Dental Inetrnacional (FDI), debemos aclarar que tanto la OMS como la OPS, se atienen a los datos que le proporciona cada país, y la FDI, cuenta con los afiliados de libre agremiación de sus instituciones asociadas, que sólo representan el 50 % de los odontólogos del mundo, y que por tanto debe abrevar en informes de dichas entidades no siempre cercanos a la realidad de cada país.

La ONU informa de la presencia de 31 millones de profesionales de la salud en el mundo, de los cuales 2 millones son odontólogos, y la OMS estima que es aceptable una relación de un odontólogo cada 3.500 habitantes, pero la realidad nos muestra que apenas alcanza a uno cada 4.000, con apreciables diferencias según los paises y las regiones que los integran. Así encontramos :

            *   30 paises poséen menos de 1 cada 3.000 habitantes.

            *   83 paises poséen 1 entre 3.001 y 20.000 habitantes.

            *   32 paises poséen 1 entre 20.001 100.000 habitantes. 

            *   40 paises poséen 1 entre 100.001 y 1.000.000 de ".

            *     6 paises poséen 1 en más de 1.000.000 de habitantes.

Existen paises, como vemos, que ostentan una relación menor a los 3.000 habitantes por odontólogo. La Universidad de Malmo, ha llevado a cabo una investigación sobre la cantidad de odontólogos cada 100.000 habitantes en 143 paises, y en un gráfico muestra un ránking de paises según éste parámetro :

Resulta llamativa la ausencia entre los paises con mayor número de odontólogos, de un país como Argentina que sin duda se encuentra en el tope de dicha lista.

Siguiendo la fórmula que hemos adoptado desde hace varios años, y tomando como base el número de egresados en el país, aplicando un índice empírico que consideramos lo más cercano a la realidad que toma en consideración los profesionales jubilados, los que se retiran del ejercicio activo o diréctamente nunca ejercieron por dedicarse a otros menesteres, los fallecidos, y los emigrantes e inmigrantes, que restan aproximádamente un 20 % a la cifra del producto de nuestras 20 facultades, obtenemos el número de odontólogos en el país lo más cercano a la realidad.  La cifra exacta debiera ser obtenida por la información que ofrecieran las distintas provincias, pero ello resulta casi imposible ya que algunas de ellas no poséen mecanismos para lograrlo. Sólo aquellas provincias en las que funcionan los colegios profesionales, que tienen un exacto conocimiento de los profesionales en ejercicio, las otras, que si bien tienen la obligación de otorgar la matrícula a través de sus organismos competentes, en general no supervisan el ejercicio, y por tanto sus cifras carecen de certidumbre.

En Argentina, funcionan colegios odontologicos en las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Chaco, Entre Rios, Jujuy, Misiones, Salta, Santa Cruz, Santa Fé, Santiago del Estero y Tucumán.      Vale decir que de las 24 ciecunscripciones del país, sólo la mitad poséen  colegios, y si bien son las que tienen el mayor número de habitantes, las otras 12 , entre las que se cuenta la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), representan un porcentaje no desdeñable.

Así es como los informes nacionales de los ministerios de Educación y Salud, resultan discordantes, y los informes que se hacen llegar a los organismos internacionales no suelen ser los reales.

En el año 2019, contábamos con 64.000 odontólogos en el país. Tal como ya lo informáramos en la anterior pulicación, el número se incrementó a 64.550, y según los últimos datos obtenidos, el número actualizado según el índice de egreso correspondiente al año 2021(ver cuadro)sería de 65.900 al 31/12/21.

En base a dichos números, la relación sería de 1 odontólogo cada 740 habitantes, o de 130 cada 100.000 habitantes, lo que coloca a Argentina, entre los paises con mayor número de odontólogos con relación a su población, en el mundo.