A los efectos de complementar el contenido de dos publicaciones de éste blog, (Osteoporosis y Odontología, 7/4/2022 y Vitamia D y salud bucodental, 25/8/2018 ), trataremos de exponer algunas consideraciones y aportes de la ciencia, para interpretar con una mayor profundidad todos los aspectos que rodean a la relación del metabolismo cálcico con las esfermedades que afectan a los huesos maxilares y los dientes.Generálmente, existe una presunción basada en estudios serios, en que algunas condiciones de salud y ciertas afecciones, se hallan íntimamente ligadas a un papel, a veces preponderante y otras no tanto, que cumpliría el calcio en los organismos vivos provistos de un esqueleto de soporte, y sobre otras patologías no tán relacionadas a dicha condición.
La salud ósea, especialmente en adultos mayores, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y hematológicas, la preeclámpsia, el control del peso y el sindrome metabólico, se caracterizan entre las enfermedadessy condiciones con distintos grados de compromiso.
En relación con las enfermedades bucodentales, la pérdida ósea, relacionada especiálmente con la edad, es casi una constante tanto en hombres como en mujeres, provocando un incremento del riesgo de fracturas, osteoporosis y osteopenia como consecuencia de una disminución de la masa ósea, y en el caso de la osteoporosis, alterando la calidad del tejido.
Esta condición se exacerba en las mujeres durante la menopausia hasta 5 años después de su comienzo, en donde la tasa de formación ósea resulta cláramente inferior a la de reabsorción.
El calcio, es un mineral que constituye gran parte de la estructura de los huesos y dientes, y su reserva ionizada en la sangre y en algunos tejidos, también resulta imprescindible en la coagulación de la sangre por su absoluta necesidad en la cascada química que la posibilita, y también ayuda a la vasoconstricción, vasodilatación, transmisión nerviosa y la secreción hormonal, todas condiciones relevantes para la salud bucodental.
Tanto en los huesos como en los dientes, el calcio constituye una matríz inorgánica asociado al fosfato, obteniendo la hidroxiapatita.
Los huesos en general, se encuentran sometidos a una constante remodelación con reabsorción y depósito que ayuda al proceso de crecimiento y a la reparación de los daños que puedan afectarlos.
Esta situación particular no se dá en los dientes, y los tejidos que los integran presentan distintas condiciones de dureza y flexibilidad.
Los huesos maxilares, especiálmente a nivel de sus rebordes, lugar en el que se afirman los dientes, sí pueden ser influenciados por la remodelación, de lo que puede desprenderse yá, a primera vista, que si la relación entre ambos procesos se altera como consecuencia de alguna deficiencia de calcio en la masa ósea, las piezas dentarias pueden ir perdiendo su sustento. La relación entre los dientes y la apófisis ósea que los sustenta es tán estrecha, que ésta se mantiene estable mientras los dientes están presentes, y se reabsorbe cuando faltan, llegando a veces a desaparecer y mantener al hueso maxilar inferior tán sólo con su basal, y al superior, lindando estrechamente con las cavidades neumáticas con las que limita. Tambien, resulta llamativo el hecho que se dá cuando se extraen los dientes y son reemplazados por implantes dentales compatibles. En éste caso el reborde alveolar se comporta como si estuvieran los dientes naturales, y puede pensarse que la masticación, función esencial del primer tiempo de la nutrición, que es la alimentación, sería una función protegida, y a través de una especie de memoria genética, el organismo tienda a preservarla. Es indudable que la reabsorción de los rebordes, cuando todavía están los dientes, resulta por tanto una situación anómala que todavía no ha encontrado una respuesta adecuada, ya que la naturaleza infecciosa de la periodontitis no puede explicar fehacientemente que se rompa esa simbiosis estrecha entre diente y canastilla alveolar en respuesta tán solo a la infección.
El balance del calcio total en una persona, oscila entre los 1.200 g. en las mujeres y 1.400 en los varones. En las primeras, puede verse alterado como consecuencia de la disminución en la producción de estrógenos durante la menopausia.
Las necesidades de calcio en el organismo
dependen de la edad y el sexo, y se expresan en miligramos por día, aunque pueden variar en acuerdo a las condiciones de salud o a las necesidades circunstanciales que la ciencia debe tener en cuenta, tanto por razones patológicas, accidentales, problemas en su absorción o el caso especial de las embarazadas.
A los efectos de cubrir las necesidades de calcio, la dieta de las personas debe contener alimentos que posean dicho mineral.
La FDA, considera que el valor diario (VD) del calcio es de 1.300 mg. para adultos y niños de más de 4 años, y ha publicado una tabla en la que figuran distintos alimentos, expresados en porciones, y el VD de cada una de dichas porciones, lo que ayuda a comparar el contenido del nutriente en el contexto de una dieta total. El DV de la tabla, es por tanto el porcentaje de calcio que representa el contenido de cada porción, sobre la necesidad diaria de las personas.
Esta recomendación no es matemática, ya que no existe una correlación absoluta entre la ingesta y la absorción del calcio como pudiera pensarse, ya que se ha demostrado que con ingestas de 200 mg. por dia, se absorbe el 45 %, y con ingresos que pueden superar los 2.000 mg por dia solo se absorbe el 15 %. La absorción es mayor en niños pequeños (puede llegar al 60 %), y disminuye progresívamente en los adultos hasta el 25 %, y aún menos.
En ciertas ocasiones la reabsorción puede estar vinculada al consumo de ciertos fármacos, disminuyendo ostensíblemente como en el caso de la ciprofloxacina, o a niveles inadecuados de vitamina D.
Por todo lo expuesto, resulta imprescindible medir la presencia del calcio en el organismo. Para tener una idea de dicha presencia, se pueden dimensionar los niveles en el plasma o suero, entendiéndose por normales, concentraciones que oscilan entre los 8.8 a 10.4 mg.por decilitro en personas sanas.
En realidad, ésta medición no refleja exáctamente el estado nutricional y su concentración en los huesos, para lo cual el estudio se complementa con la medición de los niveles de calcio ionizado, que es la forma biológicamente activa, y que oscila entre 4.6 y 5.3 mg. por decilitro en suero. La densitometría por rayos X, analiza la densidad del mineral, evaluando el estado del calcio acumulado a lo largo de la vida.
En casos específicos, en los que existe imposibilidad de absorción del calcio en acuerdo con sus necesidades, pueden adicionarse a la dieta jugos o leches fortificadas según indicación médica.
La FDA, estima que el 70 % del calcio proviene de los productos lácteos, cuya absorción ronda el 30 %, mientras que el calcio restante proviene de productos no lácteos (ver gráficos), y su absorción se estima en un 5 %.
La hipocalcemia, como ya hemos manifestado, puede deberse a dietas restringidas, a deficiencias de vitamina D o magnesio, y también a alteraciones de la hormona paratiróidea.
Ciertos medicamentos también interfieren en la absorción del calcio, tal el caso que comentáramos de la ciprofloxacina, como tambien por el empleo de bifosfonatos o de inhibidores de la bomba de protones.
Los síntomas son irritabilidad neuromuscular con hormigueo de las manos y piés y espasmos musculares. Pueden darse también cuadros más graves que afectan los riñones, cerebro y corazón, y el sindrome metabólico. Todas éstas manifestaciones pueden preceder o nó, a la reabsorción y debilitamiento de los huesos con fracturas espontáneas.
Ingerir en éstos casos grandes cantidades de azúcares, grasas, sodio y bebidas alcohólicas, pueden empeorar el cuadro hipocalcémico.
La hipercalcemia tambien debe evitarse, aunque los límites son amplios y las complicaciones aparecen precózmente permitiendo su corrección. En la tabla siguiente constan los límites según las edades.
ENFERMEDAD PERIODONTAL Y CALCIO.
La relación entre las alteraciones del metabolismo cálcico, como la osteopenia y osteoporosis, con el edentulismo, todavía merece de una investigación minuciosa. Se han publicado investigaciones bioepidemiológicas que aseguran que la ausencia de dientes en las personas adultas es entre 2 y 4 veces mayor en los enfermos osteoporóticos, y que el 20 % de los enfermos con osteoporosis presenta edentulismo, contra el 7 % de los nó osteoporóticos. Sin embargo, tambien se ha demostrado, que la pérdida de inserción epitelial, primer estadío de la enfermedad periodontal, se produce en muchos casos en pacientes libres de osteoporosis.
Al mismo tiempo, se ha constatado la presencia de ciertas citoquinas, como las interleuquinas, asociadas a la periodontitis con reabsorción ósea, las que pueden tenerse como biomarcadores cuando se los encuentra en el fluido crevicular, y en otros estudios, se ha encontrado una asociación significativa entre la pérdida de inserción con una densidad ósea disminuida.
Estas aparentes contradicciones, nos induce a pensar que todavía no está dicha la última palabra con relación a la etiologia de la enfermedad periodontal, aún aceptando la intervención de bacterias en su iniciación y progresión, pero sin descartar la participación de algún tipo de alteración en la bioquímica del calcio.
La enfermedad periodontal, no sería sólo una afección local que asienta exclusívamente en el complejo dentomaxilar, y nuevos estudios serán necesarios para clarificar su compleja etiología.
CARIES Y CALCIO.
Ya hemos visto que la caries dental es una enfermedad infecciosa que afecta en principio al esmalte dental, al que los gérmenes específicos, streptococus mutans y streptococus mitis, atacan a través del ácido láctico que producen, destruyendo los tejidos superficiales y profundos del diente. Este proceso no es reversible, y es influenciado por determinantes biológicos y sociales que favorecen su avance.
No quiero detenerme en la consideración de éstos últimos, pero sí me interesa señalar algunos aspectos relativos a la participación que le cabe al metabolismo del calcio como factor fundamental en la producción de la enfermedad.
Es totálmente cierto que la teoría ácida de Miller ha prevalecido en la etiología del proceso carioso, lo que transforma a la enfermedad en una contingencia casi exclusívamente local. Sin embargo, algunos avances en la prevención de la caries ponen de manifiesto que el metabolismo cálcico juega un importante rol en su producción.
El descubrimiento de la acción del flúor como factor de prevención, encendió una luz en cuanto a que la modificación del esmalte dentario, transformando su estructura de hidroxiapatita en flúorapatita, lo tornaba más resistente a la acción de los gérmenes evitando la aparición de la enfermedad. La mayor parte de las investigaciones epidemiológicas así lo han demostrado, no obstante todavía quedan algunos aspectos oscuros. Por ejemplo, ésta acción no ha demostrado ser lineal, y muchos pacientes, que nacen y viven en regiones con presencia de aguas con flúor, a pesar de poseer sus dientes con un color pardo (diente veteado), lo que demuestra una intensa presencia del halógeno, presentan al mismo tiempo caries dental avanzada.
De igual manera, personas que extreman sus cuidados bucales y eliminan casi por completo la placa dental, padecen de caries, y otros que descuidan totálmente su higiene bucal, presentando cantidades extremas de tártaro adherido a sus dientes, no sólo no presentan caries, sino tampoco periodontitis.
Es indudable que existen factores todavía desconocidos, que no se relacionan totálmente con las bacterias incriminadas. La presencia de microorganismos en la tuberculosis es conocida desde hace mucho tiempo, y sin embargo el bacilo de Koch, presente en los tejidos de muchas personas no lleva inexoráblemente a dicha enfermedad.
Lo mismo ocurre con el basilo de Hansen, cuya presencia no es sinónimo seguro de lepra. Sin duda que existen algunas condiciones orgánicas inherentes a los propios microorganismos que, ya sea por un volúmen del inóculo inadecuado o por una insuficiente virulencia no puedan vulnerar las defensas, pero tambien puede pensarse en alguna otra condición orgánica que facilita o es la causa principal de la enfermedad, y las bacterias son partícipes importantes pero no causales absolutas de la misma.
En las investigaciones sobre caries experimental, siguiendo el modelo de Miller in vitro, se obtuvieron manchas blancas, y también indicios de reducción de la dureza del esmalte, pero nó caries como las que observamos en la boca de los pacientes.
En cuanto a los ensayos de inmunización, tendientes a la obtención de una vacuna, no obtuvieron resultados efectivos.
La caries, como enfermedad infecciosa, necesita de la presencia de microorganismos para que se produzca, pero sin duda también se requiere de algún tipo de desequilibrio químico en el metabolismo cálcico.
Los estudios y descubrimientos de la genética, nos acercan evidencias al respecto. En un trabajo científico llevado a cabo por la Universidad de Nueva York y publicado el 23 de Abril de 2019 en Science Signaling, han demostrado los investigadores, que la mutación del gen ORAL 1, al codificar la proteina dominante disminuyendo el influjo del calcio, afecta la formación del esmalte y debilita la función de los ameloblastos. Tal vez en un futuro, la genética nos brinde la posibilidad de obtener resultados inversos, es decir, modificaciones que eviten las caries, o que puedan revertirlas una vez iniciadas.
La terapia génica ya ha sido investigada con resultados alentadores en la sequedad bucal ( NIH ), a través de la transferencia de genes productores de saliva utilizando un virus modificado, que actúa sobre una proteina fundamental en la producción de saliva como la aquaporina 1. El vector viral deposita el ADN de aquaporina en la intimidad de las glándulas salivales con la indicación de comenzar a producir saliva.
Sin duda alguna, la modificación genética, influyendo sobre el metabolismo cálcico a nivel de los maxilares y los dientes, es un arma terapéutica no soñada algunos años atrás.
En acuerdo con algunas publicaciones recientes, puede intuirse que los procesos de reabsorción ósea en maxilares dentados o con implantes oseointegrados, dicha reabsorción pareciera ser local, en muchos casos sin afectación o compromiso del esqueleto. Algunos trabajos de investigación aparecidos en el Journal of Clinical Periodontology, abonan la idea que puede interferirse el metabolismo cálcico en forma local, ya impidiendo la acción de los macrófagos por la aplicación de la electropuntura, o induciendo la formación de hueso nuevo incorporando locálmente distintos productos que ayuden a estimular el crecimiento oseo, a través de la matríz extracelular sobre la que se depositan las sales de calcio, reactivando al mismo tiempo el sistema inmunológico que acelera el proceso de cicatrización. Esa matríz sirve de soporte estructural, y se han ensayado un gel de ácido hialurónico, fibrina rica en plaquetas sobre un sustituto óseo, el gel de alendronato o un nuevo hidrogel, rígido, que permite que las células se diferencien en nuevas celulas formadoras de hueso. Esta última opción, todavía en fase experimental, se lleva a cabo cultivando celulas en un modelo 3D del gel,y midiendo el impacto del hidrogel en animales con grandes defectos óseos, los que recuperaron su grosor y generaron nuevos vasos sanguíneos. Los investigadores, pertenecientes a la Escuela de Medicina Dental de Tel Aviv y de la Universidad de Ann Arbor, Michigan, son optimistas en el futuro empleo del hidrogel para la reparación alveolar completa, o la neoformación ósea en la reabsorción de la canastilla alveolar que soporta los dientes naturales o los implantes dentales.
Con seguridad, sobre la etiología y patogenia de las enfermedades bucodentales no está todo dicho, y tanto la caries dental como la periodontitis, poséen sin duda una dependencia del metabolismo cálcico todavía no debídamente mensurado, de ahí la necesidad del odontólogo de que, ante la presencia de dichas enfermedades, sin dejar de atender todas las medidas de prevención y recuperación local, no soslaye la importancia de conocer el estado nutricional de los pacientes.
