Sin adentrarnos en el ámbito privado y liberal de la atención bucodental, que se ajusta a un contrato entre prestador y paciente, y por ende sujeto a condiciones pactadas de común acuerdo con arreglo al apego profesional a las normas éticas y científicas vigentes, y por parte del paciente a una aceptación de dichas condiciones explicitadas bajo su consentimiento, la atención bucodental socializada, ya a través del sistema público de salud, como de los organismos creados por leyes especiales ( Obras Sociales en Argentina ) o sistemas de prepago privados, pero regidos por una legislación ad-hoc, requiere del aporte de una visión integrada de principios y normas que aseguren un funcionamiento acorde con la importancia del bien que custodian, que es la salud individual o poblacional.Así como en la década de los 60 del siglo pasado, se aceptaba que los sistemas de salud se sustentaran en la integridad, accesibilidad y solidaridad como valores insoslayables, en los años siguientes se puso el acento en tres principios relevantes, la calidad, la eficiencia y la equidad.
LA CALIDAD :
Decía García Díaz, que todo sistema de salud debe "asegurar servicios eficientes que sustenten una calidad prestacional accesible y equitativa para toda la comunidad sin exclusiones". La calidad es un concepto sincrético que encierra muchos elementos, propiedades y atributos, y cuyo significado final depende de quien lo utilice, el momento histórico y el lugar o el sujeto de referencia. En un sistema de salud, la calidad no es la cualidad individual de los profesionales que lo conforman, sino un atributo del sistema todo. Es cierto que los profesionales de la salud incorporados al sistema, deben estar debídamente capacitados, entrenados y recertificados, pero ellos son sólo parte de un todo demasiado complejo como para pretender que recaiga sobre sus hombros el éxito del conjunto, si no se los rodea de un sistema administrativo y de soporte que les permita sumar a su desempeño habitual, el entusiasmo, pasión y compromiso que los aliente al mejor desempeño de sus funciones. El muro infranqueable que a veces se interpone entre el profesional y el paciente debe ser derribado, y la atención basada en guías de práctica, algorritmos, indisponibilidad de estudios complejos, exigencias administrativas y falta de apoyo institucional deben ser reevaluados, y fundamentálmente, erradicar los criterios mercantilistas excesivos.
Resulta fundamental que la atención de los sistemas de salud no se centre fundamentálmente en la recuperación y la rehabilitación de los enfermos. Decía un viejo aforismo que "un individuo sano, es un enfermo que ignora su padecimiento", y en ciertas cohortes, debe pensarse en adelantarse a la enfermedad, ya a través de la promoción de la salud, como de su protección (prevención).
Las enfermedades bucodentales son un claro ejemplo en donde los estudios epidemiológicos resultan indispensables para tomar conciencia de su importancia para el abordaje, no solo de su condición patológica individual, sino de su impronta sobre la sociedad toda, y en ésta tarea, el estado es hasta el presente, el único ente capáz de responder a una normatización de los procesos y prácticas de gestión, que coordine la acción de los financiadores, gestores y prestadores de los servicios de salud.
Pero si se desagregan los índices por provincia, se pueden constatar notorias diferencias entre las circunscripciones, cuya observancia constituye un factor esencial para el abordaje cualitativo de la transición demográfica de un punto a otro del país. La calidad del sistema tambien debe apoyarse en la transformación de los modelos de atención, en la consideración de los acentuados incrementos en los costos,( evitando que atenten sobre la calidad de las prestaciones), y en la incorporación de las nuevas tecnologías.
Todos éstos factores deben tenerse en cuenta al momento de intentar reformas en los sistemas de salud, sin dejar de considerar que para llevarlos a cabo, debe disponerse de un modelo de gestión eficiente.
LA EFICIENCIA :
Ya hemos hecho referencia al rol rector del Estado en la puesta en práctica de cualquier sistema de salud, ya con sus propios efectores como también por parte de aquellos de libre elección reglamentados y los de agremiación obligada.
La información en salud, el establecimiento de normas precisas para su funcionamiento, y sus sistemas de control debídamente aceitados, requieren de organismos públicos conducidos por personal que acredite idoneidad para proponer y llevar a la práctica las transformaciones requeridas. La efectividad clínica de un sistema, se sustenta en su eficiencia técnica, administrativa, la valoración de asignaciones, el control de los costos, y en general en la gestión de todos éstos atributos, aplicados tanto en el sector público, como en los otros subsectores de atención que posean infraestructura propia, como también en aquellos financiadores que manejan la contratación directa de profesionales o su empleo a través de contratos capitados.
La eficiencia por tanto, comporta un valor ético al procurar un uso adecuado de los recursos, que responde a las características de la "salud gerenciada", un valor que debe evitar los caminos administrativos complejos y las actividades supérfluas que producen el llamado "daño adminogénico", resultado de una mala administración, que a veces es utilizado como un fatalismo exculpatorio, que algunos consideran como inevitable por la inercia institucional.
Cabe consignar, que existen posibilidades ciertas que permiten resolver los problemas planteados, tales como el empleo de indicadores que ya funcionaran en nuestro país a través del SESOS (sistema de estadísticas de salud para Obras Sociales), creado en 1985 en el seno del entónces Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS).
Tanto la calidad como la eficiencia, deben funcionar sobre la base de metas y estándares en acuerdo a las condiciones y realidades de los paises o de sus distintas regiones, con profesionales bien formados y acreditados.
LA EQUIDAD :
Hasta mediados del siglo pasado, uno de los principales atributos que se le requerían a los sistemas de salud era la igualdad en la atención. Sin embargo, a veces la carencia de recursos, la ubicación geográfica, factores ambientales e instancias administrativas imperfectas, tratando de distribuir en forma igualitaria los recursos financieros, técnicos y humanos, no lograban la satisfacción de los usuarios ni obtenían resultados satisfactorios a nivel poblacional.
Así va adquiriendo relevancia el término EQUIDAD, que no significa "todo para todos", sino "lo disponible para quien lo necesite". De ésta aparente simpleza sin embargo, puede inferirse que la equidad forma parte de la ética social, es un referente al derecho a la salud y que a través de ella, debe dar respuesta a las necesidades de la gente, por lo que debemos reconocer que debe equipararse con la justicia.
La equidad no es derecho que se otorgue o se adquiera en forma discrecional, sino que para que ello ocurra se requiere de un planeamiento profundo basado en una historia clínica fácilmente monitoriable, que permita por un lado limitar la prestación de servicios que no son indispensables, y por otro, cubrir adecuadamente las necesidades impostergables, aún por fuera de los nomencladores restringidos o de los programas básicos obligatorios al estilo del PMO ( Programa Medico Obligatorio ).Cuando las condiciones lo permitan, no debe dejarse de lado el satisfacer ciertos requerimientos, como el confort de los enfermos y su calidad de vida, que tambien adquieren alguna relevancia. También la legislación debe preveer la disponibilidad de recursos para afrontar catástrofes climáticas, accidentes múltiples, epidemias, sobreexigencias de la ancianidad y personas en condiciones de vulnerabilidad social, a los efectos de evitar que los responsables se escuden en el clásico fatalismo exculpatorio.
La obtención de dichos recursos debe lograrse a través de medidas fiscales que constituyan un reaseguro obligado. El sistema holandés de salud lo ha resuelto con una contribución a un fondo obligatorio por parte del Estado y de cualquier mecanismo de cobertura de salud, cuyo fin solidario es un claro ejemplo de equidad.
De la misma manera, el Banco Mundial auspicia ampliar las bases impositivas de manera sostenible gravando productos perjudiciales para la salud como el tabaco, el alcohol y las bebidas azucaradas, que dañan a las personas y a la sociedad en general, medidas que ya se vienen aplicando en muchos paises.
La atención odontológica se encuentra inserta en los sistemas de salud de todos los paises, y por lo tanto las decisiones gubernamentales, apoyadas en las recomendaciones y decisiones a las que adscriben los funcionarios de la salud en los organismos internacionales y en las instituciones profesionales, deben llevarse a cabo en un programa factible de cumplimiento.
Decía un viejo adagio, que " las profesiones de la salud no solo deben dedicarse a curar las enfermedades de la gente, sino y fundamentálmente, a crear las condiciones para que la gente no se enferme ". Pero también es cierto, que ellas solas resultan insuficientes cuando existen factores condicionantes y determinantes sociales que las exceden y que corresponde a otras áreas gubernamentales el atender a su solución. Y también debe entenderse, que en salud, las necesidades son infinitas, incrementándose a medida que la ciencia y la tecnología, en su constante avance, producen conocimiento y herramientas que resulta a veces difícil incorporarlas en forma indiscriminada disponiendo de recursos financieros inelásticos.
Es allí, dónde la equidad juega un rol preponderante.
En Argentina, el Prosane ( Programa Nacional de Salud Escolar ), inmerso en el marco de la ley 26061 de " Protección Integral de Derechos de niños, niñas y adolescentes ", ha llevado a cabo un estudio epidemiológico en varias provincias, detectando una incidencia de enfermedades bucodentales inusitada en niños de 5 a 13 años de edad.
Tanto en lo atinente a las piezasdentarias temporarias, como a las
permanentes, los índices
ponen de manifiesto que la caries dental ostenta valores muy superiores a los que se ha considerado como metas por la OMS en la Conferencia de Alma Ata de 1978, y en la que se instaba a intentar alcanzarlos para el año 2000. Con vistas a disminuir la incidencia de la caries dental en América Latina, la OPS ( Organización Panamericana de la Salud ) ha elaborado infinidad de documentos en los que insta a fortalecer los servicios de salud bucodental a través de la comunicación y colaboración entre los paises miembros, para proporcionar información y recursos necesarios que promuevan una salud bucodental equitativa y de calidad para todas las personas, especiálmente las más vulnerables.
Los ejemplos incluyen la mejora de los sistemas de fluoración de las aguas, la implementación de la restauración atraumática (ART)(PRAT), aplicación de barnices de flúor y programas de cepillado de dientes proveyendo insumos a las escuelas.
La fluoración, ha demostrado su eficacia a través de un sinnúmero de investigaciones, y sus programas son fácilmente sostenibles, moderádamente económicos y con una muy baja huella ambiental, considerándose una de las intervenciones de salud públca más importantes para la prevención de la caries dental.
Con relación a la restauración atraumática, y en virtud de los resultados obtenidos en Uruguay, Argentina ha elaborado conjúntamente con dicho país en 2008, y con el auspicio de la OPS, un convenio de cooperación en el que intervienen el Ministerio de Salud, los gobiernos provinciales y municipales y las Facultades de Odontología. Todavía no existen informes de su avance.
Un tema que todavía no ha sido abordado en profundidad, es el de los transtornos del desarrollo, y entre ellos las maloclusiones en particular.
Ya en la encuesta del Prosane, en 2013, se pudo observar que niños de entre 5 y 13 años tenían una incidencia de casi el 18 % de maloclusiones como promedio en todo el país, con picos en algunas provincias de hasta el 40 %.
Por supuesto que en una política de salud bucodental con equidad, el tratamiento de una maloclusión pudiera no aparecer como impostergable. Sin embargo la corrección de una maloclusión no apunta exclusívamente a los aspectos físicos del paciente. Este tipo de malformaciones, sin tratamiento en el momento oportuno, activan la poroducción de caries y enfermedad periodontal, y en gran número de casos, provocan disfunción y dolor en la articulación témporomandibular (ATM), generando costos hacia el futuro muy superiores al de su abordaje en tiempo y forma.
El factor económico casi siempre es evaluado con un criterio circunstancial, y no con miras al futuro de los sistemas de salud.
En un informe del Instituto de Investigación Dental y Craneofacial, dependiente del NIH de los USA, de Enero de 2022, se reconoce que la salud bucal es afectada por factores demográficos, cambios sociales y culturales, e intereses financieros.
Por supuesto que la equidad en un sistema de salud es dependiente de los recursos que se le destinen."No hay comunidades saludables sin una economía próspera", y los costos que ocasiona un sistema de salud, no se deben medir exclusívamente por el gasto directo del sistema. Y si bien éstos gastos se han incrementado en los últimos años por factores que ya analizáramos, suelen ser mas abultadas las cifras que impactan por razones derivadas de una inadecuada política con equidad, que incluya por supuesto la prevención.
En el informe mencionado del NIH, se ha observado un incremento de los costos de la atención dental del 30 % en los últimos 20 años, lo que obedece, como en la mayoría de los paises, a procesos inflacionarios o incorporación de tecnologías costosas más que a un aumento del número de personas alcanzadas por la atención.
Al mismo tiempo, también se han incrementado los costos agregados, tales como las pérdidas de productividad originados por las enfermedades bucales, que sólo en USA ascendieron a 45.000 millones de dólares en 2015.
En nuestro país, también son importantes los costos conexos con la atención deficiente de la comunidad. Los servicios dentales públicos, con exclusión de los hospitales monovalentes, llevan a cabo una atención de urgencias, basada en la extracción dentaria, y sobre dicha base publicamos en 1986, en Odontología Bonaerense (Año VIII N° 24)" Incidencia económico-social de la exodoncia ", en la que demostrábamos que como consecuencia de dicha práctica, se perdían 4.600.000 dias de trabajo en el año con una población económicamente activa de 9,3 millones de personas. Al costo social de dicha pérdida, debe agregarse el empleo de placas radiográficas, medicamentos, y el eventual reemplazo de los dientes perdidos.
Un sistema de salud dental eficiente y equitativo, hubiera adoptado en forma oportuna las medidas preventivas a un costo consideráblemente menor.
La Federación Dental Internacional (FDI) en su documento VISION 2030, lleva a cabo un análisis prospectivo de la situación de la salud bucodental en el mundo hacia el 2030, y propone una serie de mecanismos destinados a incentivar a los paises a los efectos de proporcionar una salud bucodental óptima para todos, poniendo el acento en que las enfermedades dentales son en gran medida evitables, sin dejar de reconocer que su carga sigue siendo inaceptáblemente alta.
La FDI establece 3 pilares para abordar una adecuada política de salud dental :
PILAR 1. Los servicios esenciales de salud bucodental, deberán
integrarse en la atención sanitaria general, disponiendo
para ello de un modelo de atención accesible y asequible.
PILAR 2. La atención de las enfermedades deberá centrarse en las
personas, permitiendo un manejo eficáz de las mismas
y una adecuada política preventiva.
PILAR 3. Los profesionales se constituirán en factores relevantes
que garanticen una atención sanitaria sostenible, basada
en las necesidades de cada enfermo.
Existen ejemplos en el mundo, de como pueden realizarse campañas destinadas a mejorar la salud bucal de las poblaciones.
Algunas de ellas tienden a tratar de disminuir la acción deletérea que sobre la salud bucodental producen ciertos alimentos y hábitos malsanos.
En la República de la India, el Ministerio de Salud en conjunto con el Consejo de Odontólogos, desplegó estrategias tendientes a eliminar el consumo de tabaco.
En Nueva Zelanda, fueron retiradas las bebidas azucaradas de los hospitales y escuelas.
Japón, llevó a cabo en 1989 la "Campaña 8020" del Ministerio de Salud y Bienestar Social conjúntamente con la Asociación Dental Japonesa. La campaña, cuya denominación era una verdadera consigna, tendía a alentar a las personas a conservar al menos 20 de sus dientes al cumplir sus 80 años, pues entendían que resultaba más efectivo y menos costoso que su reemplazo.
En ese entónces, sólo el 7 % de dichas personas los conservaban.
Luego de una campaña que incluyó a varias generaciones, quienes fueron sometidas a exámenes periódicos, en un principio a las embarazadas y niños de 1,5 a 3 años, a los que se fueron sumando los grupos etários de 40, 50, 60, 70 y más de 75 años. Al mismo tiempo se pusieron en práctica programas escolares de enjugues con flúor entre los 4 y 14 años, y una ámplia promoción y prevención en edades superiores. En 2016 (ver gráfico) el 50 % de los mayores de 80 años conservaban 20 o más dientes.
Según la FDI, se impone desarrollar a nivel mundial, campañas de promoción, protección y recuperación de la salud bucodental, a cuyo efecto alienta lo que denomina Cobertura Sanitaria Universal (CSU), cuyas metas constituyen las llamadas 6E que se exponen en el gráfico adjunto.
Existe un viejo axioma que expresa : " La salud no tiene precio, pero su atención tiene un costo ". La política sanitaria tal como lo es la política en general, no es "el arte de lo posible", sino la herramienta que tiende a disminuir el márgen que separa lo deseable de lo posible.
La equidad, entendida como justicia, apunta a asegurar un cambio paradigmático en los sistamas de salud a través de una utilización racional de los recursos disponibles.
