COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD : ¿ Podrá evitarse una nueva frustración ?

Decía hace casi cuatro décadas el destacado sanitarista argentino Jorge Mera, que " en el área de la salud, así como en otras áreas del quehacer nacional, ha prevalecido en nuestro país la tendencia a ignorar lo hecho por las administraciones anteriores.  El resultado es la falta de acumulación de experiencias, que impide avanzar sostenídamente hacia mejores niveles de organización sanitaria.
También es cierto que las críticas que se formulan a los diferentes proyectos gubernamentales son con frecuencia interpretadas por los funcionarios como producto de una conspiración de sus adversarios políticos ".
Esta situación ha desencadenado una suerte de superposición de proyectos que se fueron acumulando con el tiempo, pero que nunca se concretaron totálmente tras el abandono que sufrieron por parte de gobiernos poco afectos a la continuidad institucional.  Para darse cuenta de la necesidad de dicha continuidad, basta con repasar las políticas referidas al área de la energía atómica, que ejemplifican el porqué Argentina pudo descollar en el concierto de la comunidad internacional.
El conjunto de proyectos que se sucedieron a través de los años, ostentaron denominaciones dispares tales como "sistema", "plan", 
"programa" etc., pero nunca se asumieron como "seguro" salvo en una oportunidad. Pareciera que ésta observación fuera solo semántica, sin embargo marca una diferencia en el posible alcance de la cobertura. Un sistema, plan o programa, no necesariamente ofrecen una cobertura total, tal como sucede con las Obras Sociales, pero un seguro apunta no solo a la cobertura de enfermedad, sino tambien a la cobertura financiera del riesgo de enfermedad.
Por otra parte, la magnitud de los recursos disponibles no siempre asegura una cobertura universal en todos los niveles. Así en 1969 el 52,6 % de la población argentina estaba sin cobertura. En 1980, tal vez por la irrupción de las Obras Sociales, la población sin cobertura descendió al 29,9 %, pero treinta años después, a pesar de contar con abultados presupuestos para el área de la salud, la ausencia de cobertura se elevó al 37 %, con números regionales como 58 % para la Provincia del Chaco, 48 % para Salta, 56 % para Santiago del Estero, etc.  Este sector de la población representa el núcleo llamado "vulnerable", vale decir aquellas personas en estado de desprotección o incapacidad frente a una amenaza a su condición psicológica, física o mental.
A nivel Nación, Argentina dispuso de dos propuestas convertidas en ley para la protección de la salud y abordaje de la enfermedad.
La primera de ellas fué la ley 20.748 de 1974 que creaba el "Sistema Nacional Integrado de Salud" (SNIS) y la segunda la ley 23.661 de 1988 que establecía el " Seguro Nacional de Salud ". El lineamiento de dichas leyes, comas más, comas menos, aunque con un aggiornamiento terminológico y algunos cambios en los encuadres conceptuales, sostenían idénticos principios. Ambas leyes no alcanzaron los objetivos propuestos y fueron derogadas por distintos factores. El mismo resultado obtuvo la ley 16.462 de 1963 reglamentada por el Decreto 3042 del 26 de Abril de 1965 llamada "Ley de Medicamentos,"sospechada de ser la causal del golpe de estado de 1966, ya que una de las primeras audiencias oficiales del presidente de facto fué concedida al presidente de la Confederación Internacional de Laboratorios (no olvidar la potencia económica de la industria fármacoquímica), y la subsecuente derogación de la ley.  Al mismo tiempo el Ministerio de Salud fué transformado en Secretaría del Ministerio de Bienestar Social, y se desactivó la "Encuesta de Recursos de Salud". Tambien se interrumpió el funcionamiento de la "Comisión para el Estudio del Sistema de Atención" integrada por instituciones de salud, facultades, y organizaciones profesionales por parte del gobierno militar y que fuera establecida por el gobierno constitucional en 1974. 
Hubo algunos intentos esporádicos en jurisdicciones provinciales, entre los que pueden señalarse el "Sistema de Atención Médica Organizada" (SAMO) en la Provincia de Buenos Aires en la decada de 1970, y más contemporáneo, la Ley Básica de Salud en la Capital Federal (CABA) N° 153 del 25 de Febrero de 1999 y luego en la misma ciudad, la Cobertura Porteña de Salud por ley 2597 del 6 de Diciembre de 2007. Esta cobertura mantiene una aparente vigencia, y cubre teóricamente a los habitantes de la Ciudad de Buenos Aires que no posean ningún tipo de cobertura, y que para Noviembre del 2015 englobaba a 382.685 personas (el cálculo privado de vulnerables asciende a 500.000 ).
Cabe consignar que los recursos físicos de la ciudad son 33 hospitales públicos y 40 centros barriales, más alrededor de 300 profesionales médicos y 100 odontologos de cabecera, plantel que en éstos momentos, no se registra como operante en forma segura. Sin embargo, tanta profusión de recursos, no parece ejercer un claro efecto sobre la salud de la población. Solo basta consignar que en lo referente a salud bucodental, los índices son similares a los que se manejan a nivel nacional (población urbana) que ascienden a 4,58 dientes cariados en niños de 2 a 5 años, y a 7,14 dientes perdidos en adultos de 25 a 44 años. En adultos de más de 60 años, el 30 % no posée dientes (5.800.000 personas en todo el país).
El 14 de Abril de 2016, el Ministerio de Salud de la Nación, dicta la resolución 475 que se expone a continuación :

Según se desprende de la lectura de la resolución, se pretende legislar a través de un acto administrativo y no una ley específica, lo que la convierte en un documento fácilmente censurable.

No obstante, si en realidad existe un  firme propósito de llevar a cabo las acciones descriptas, y las jurisdicciones provinciales adhieren al documento, pueda conseguirse su implementación.

Al momento han adherido 12 provincias, la última de ellas es la de Santiago del Estero con un 55 % de población no amparada por ningún tipo de cobertura, y es probable que se consiga un ámplio consenso en poco tiempo. Sin embargo, a 10 meses de haberse dictado de la resolución, el PEN solo había reservado un importante volúmen de recursos  financieros  que rondan los 30.000 millones de pesos, distribuidos en la siguiente forma :

*  2.700 millones para devolver a las Obras Sociales los fondos

    retenidos por la Superintendencia de Servicios de Salud.

*  4.500 millones para un fondo de emergencia destinado a

    catástrofes y epidemias.

*  8.000 millones para el mejoramiento de la infraestructura

    hospitalaria.

*  14.000 millones para invertir en bonos del Estado, cuyos

    intereses ayudarán a financiar el pago de las prestaciones.

Este sistema está destinado a la cobertura de 15 millones de personas, que sería la cantidad que se encuentra sin ningún tipo de cobertura.

Por lo que se desprende, el programa no sería una "cobertura universal", ya que no interfiere en la estructura de las Obras Sociales ni en las empresas de Medicina Prepaga, y si bien adhiere a los criterios establecidos por la OPS, basta mencionarlos para darnos cuenta que lo que se propone no se compadece totálmente con los mismos, y que muchos de los fondos afectados y ya distribuidos, no tienen aplicación efectiva al sistema.

No existe mención alguna de los alcances de la cobertura en el área de la salud bucodental, y por lo conocido no se ha consultado a expertos en el tema (el Director Nacional de Odontologia fué uno de ellos ) ni a instituciones educativas y profesionales, como tampoco se ha especificado nada hasta el presente sobre el futuro del programa 

" Argentina Sonríe ", dado de baja de la estructura del ministerio por razones que ya expusiéramos en publicaciones anteriores, desconociéndose el destino de los recursos físicos y humanos del programa, pero que no puede discutirse su perentoria necesidad en vista del deterioro de la salud bucodental en los argentinos que viven en zonas fráncamente desfavorecidas. Desde fines de 2016, se llevan a cabo acciones sectorizadas en salud bucodental bajo la denominación de " Comunidad Odontologica Dinasab ", que el propio ministerio ( secretaría en dicho momento ) incluyó tardíamente entre sus planes y programas, y de cuyo alcance, objetivos y prioridades, no se disponen explicitaciones a través de las tecnologías de información y comunicación, salvo algunos pantallazos sobre acciones esporádicas. Es de esperar que no se repitan los errores de  Argentina Sonríe, y se encare seriamente un programa nacional destinado a la población con carencias de atención de todo el país, si la transformación de la secretaría en ministerio puede obrar a su favor. 

Tampoco hemos observado  ningún tipo de encuentros entre las  autoridaades de salud con las instituciones formadoras del recurso humano profesional, quienes siguen siendo formados con los clásicos criterios de ejercicio privado competitivo. Cabe consignar que ésta interacción, no se dá desde hace más de cinco décadas, cuando el Profesor Andrés Santas coordinó la puesta en práctica de la Unidad Docente Hospitalaria y de la creación de las residencias hospitalarias, además de la incorporación de contenidos sobre sanitarismo en la currícula de las carreras universitarias de la salud.

En los primeros días de Junio de 2018, tuvo lugar una reunión periódica del Consejo Federal de la Salud (COFESA) que reune a las máximas autoridades de salud de las provincias, ( ver infografía) en la que se debatió la implementación del CUS para ampliar la "cobertura efectiva con calidad y equidad para cerrar las brechas".

Se puso el centro de la discusión en la unificación de programas para potenciar sus resultados, y se debatió sobre la aplicación y distribución de los recursos disponibles que engloban un crédito del Banco Mundial de 300 millones de dólares, a lo que se sumarían(?) otros 350 millones que aportaría el tesoro nacional. Una de las acciones concretadas hasta el presente es la distribución de 145 ambulancias a distintas circunscripciones.

No está todavía claro si el CUS ya subsume totálmente al programa " Remediar " que distribuye  en forma gratuita 17 millones de medicamentos. Al respecto, cabe consignar que el Senado de la Nación, a través de un proyecto de comunicación ( S-5241/16 ) ya había solicitado inforación.

La planificación resulta fundamental para llevar a cabo experiencias sobre cobertura de la salud, tomando como base lineamientos basados en estudios sobre morbimortalidad, recursos físicos, recursos humanos, utilización de los servicios, aplicación de tecnologías y financiación, siempre respetando los criterios de idoneidad y continuidad.

Los organismos internacionales de la salud nos ofrecen un listado de atributos indispensables para diagramar las políticas de salud.

1.- Ser explícitas. Formular objetivos, prioridades, cursos de 

     acción y asignación de recursos, siempre basados en

     consensos entre los distintos actores del sector.

2.- Ser ejecutadas a través de planes y programas sometidos a un

     contínuo proceso de evaluación y reformulación.

3.- Disponer de sistemas de información adecuados.

4.- Tener siempre en cuenta el país real, evitando los modelos

     teóricos foráneos que no armonizan con los valores y

     tradiciones de la cultura local.

5.- Atender a la regionalización y zonificación bajo un 

      programa único.

6.- Planificación del recurso humano y formación del mismo

      bajo los criterios de la ética social, la bioética y las necesidades

      de la población.

7.- Financiación racional y eficiente.

8.- Continuidad de las políticas con independencia de factores

      políticos o sectoriales.

9.- Revalorización del hospital público.

Todos éstos atributos deben quedar inmersos en el derecho a la salud con equidad, eliminando las disparidades y respetando la igualdad ante la ley.

Resulta fundamental la participación rectora del Estado, sin desconocer a los actores privados. Esta participación se justifica en la medida que cuando se incrementan los recursos que el estado vuelca a disposición del sistema, suele aumentar la demanda, casi siempre indefinida, por razones no siempre obedientes a las necesidades de la población.

Argentina está muy cerca de un verdadero seguro universal de salud, y muchos de los problemas y distorciones que se observan en  nuestro sistema de atención, no son impedimentos sino que, por el contrario lo hacen más perentorio.

El ámbito sociopolíticocultural ha alcanzado la suficiente maduréz, y está acercándose al deseo de ordenamiento que haga posible la obtención de un sistema equitativo y eficiente. Los pasos que se están dando son todavía endebles e inseguros, y todavía no permiten avizorar un mejoramiento y visibilizar esa Argentina oculta que sigue creciendo y desarrollándose, pese al descuido en que la han dejado nuestras públicas desaveniencias.

En éstos tiempos de pandemia, han aparecido en la escena pública algunas voces que reclaman no yá un verdadero sistema , sino por lo menos algún tipo de integración de los tres subsectores en que se encuentran parceladas las instituciones prestadoras.

Esta pretensión todavía no tiene un sustento que permita encarar su planificación, ya que por ahora no deja de ser una simple enunciación sin objetivos claros y sin participación de los actores involucrados en el sector y con poco interés legislativo.

Resulta indispensable encarar sériamente el tema, teniendo presente que las propuestas anteriores no pudieron concretarse a pesar de la intención de los gobernantes. Un ejemplo emblemático es la ley que estableció el Sistema Nacional Integrado de Salud ( SNIS ) en 1974.

En dicho momento todavía no existían las Obras Sociales, y la medicina prepaga se encontraba en sus inicios, con muy poco peso en la estructura de la salud. Solo se contaba con la estructura pública, algunas mutuales privadas y los hospitales de comunidades.

Tuve la oportunidad de integrar la Comisión Asesora que funcionaba en el Ministerio de Salud de la Nación, representando a la Confederación Odontológica de la República Argentina (CORA), que analizó los pormenores del proyecto legislativo he hizo llegar sus aportes al Poder Ejecutivo.

El proyecto final fué aprobado en ámbas cámaras por una mayoría casi absoluta, y solo faltaba la promulgación de la ley por el Poder Ejecutivo, en cuyo seno merodeaban algunas dudas y preconceptos.

Recuerdo todavía que fuimos convocados por el coordinador de la comisión, el Dr. Dvoskin, quien nos informó que el Presidente de la Nación "había puesto la firma", y que, si una ley que se covalidaba 

con las firmas de Perón, Liotta, Gelbard y Lopez Rega, que encabezaban un gobierno que había asumido con el 80 % de los votos del pueblo, no podía llevarse a cabo, "nunca más podría lograrse".  Todos conocemos lo efímero de su vigencia, y hasta podemos intuir las razones del fracaso.

Esta llamada de atención no es un augurio. Es solo un aporte para tener en cuenta al momento de discutir cualquier futuro proyecto que no se apoye en estudios serios y en consensos significativos que eviten una nueva frustración.

CON LA SALUD NO SE JUEGA

Desde hace muchos años, tanto en mis publicaciones, conferencias o clases en la universidad, he utilizado una frase que circulaba en los ámbitos relacionados con la salud que reza : " la salud no tiene precio, pero su atención tiene un costo ", porque ningún gobernante, funcionario, político o dirigente, puede llegar a opinar en contra de la preservación de la salud de la gente, sin embargo, llegado el momento de asignar los recursos disponibles, nó siempre lo hacen en consonancia con dicho apotegma.
La salud es un derecho humano inalienable que entronca con la propia vida, y que en una escala de valores, está por encima de muchos otros derechos, que sin embargo reciben una custodia superior, casi siempre apoyada en razones irrelevantes cuando nó de pura demagogia.
Cuando un país, ciudad, comunidad, etc., debe recurrir a un ajuste de su presupuesto por razones económicas, pone el ojo en determinados recursos a los que generálmente denomina "gastos", siendo que en realidad debiera catalogarlos como inversiones.
Esa porción del presupuesto, a la que suele echarse mano para lograr el cierre de las cuentas, no toca en general los llamados gastos corrientes, cuya afectación determinaría rápidamente una caida de la imágen del gobierno, sino que pone un cerco sobre aquellas acciones que insumen cuantiosos recursos como la educación, la salud y la seguridad social en general, cuyo rebote en la imágen se produce inexorable pero léntamente.
En Argentina, hemos padecido experiencias al respecto.  Así podemos recordar las feroces transferencias de hospitales nacionales a las jurisdicciones provinciales sin sus respectivos recursos, con lo que se logró desfinanciar lenta pero progresívamente el sistema, crear enormes dificultades y déficits a las provincias, estimular la privatización o tercerización de áreas y servicios, sin afectar sin embargo el Ministerio de salud en su estructura burocrática y en sus recursos financieros, con lo que se logró finálmente el consiguiente deterioro de la atención a los sectores menos favorecidos o precarizados.
Los planes de austeridad y recortes de los recursos que la crísis económica ha entronizado en los paises centrales en ésta última década, han provocado la adopción de políticas restrictivas que dejaron a millones de personas fuera de su cobertura de salud.
Los propios EE.UU no han logrado sacudirse totálmente de ésta afectación, y si bien es cierto que la administración Obama ha logrado algunos avances con su programa que incluye la " Ley de protección al paciente y cuidado de salud asequible ", todavía se mantienen algunas inequidades que ponen en serio riesgo la vida de muchas personas.
Sin embargo, es Europa, continente que durante centurias se ha destacado por su cobertura social, la que está sufriendo en muchos de sus paises el impacto de las políticas, que tratan de abordar el deterioro de sus condiciones económicas con férreas medidas de austeridad, que imponen recortes substanciales en las prestaciones de la seguridad social, y especiálmente en la atención de la salud.
La realización de la imponente Marea blanca en Madrid ( foto  )  respondió a dicha preocupación, la que fué expuesta crúdamente  en The Lancet y que sostenía, " los suicidios y los brotes de enfermedades infecciosas son cada vez más comunes en Grecia, Portugal y España como consecuencia de las políticas de austeridad". La publicación sugiere que " la interacción entre la austeridad fiscal en las crisis económicas y unas débiles políticas de protección social, agudizan las crisis sanitarias y sociales en Europa  ". Afirma al mismo tiempo que " hay un claro problema en la negación de los efectos sanitarios de la crisis, a pesar de ser muy evidentes ". La Marea blanca, portaba estandartes que reproducían una frase que evidenciaba la preocupación de algunas comunidades en la defensa del derecho a una asistencia sanitaria pública, gratuita y universal, y decía : " SEÑOR PRESIDENTE, ¿ Quienes son los que van a hacer negocio con la sandad pública ". En una carta abierta dirigida al presidente del gobierno exponían :
El acelerado desmantelamiento del estado de bienestar que se está ejecutando mediante la política económica de austeridad a ultranza, tiene su capítulo más despiadado en la privatización de los servicios de salud pública, puesto que está afectando a los sectores más indefensos de la sociedad : los enfermos, los jubilados y personas de la tercera edad en general, los niños que viven por debajo del umbral de pobreza, las madres solteras y/o adolescentes, las familias con todos sus miembros en paro, los inmigrantes, etc..
El gobierno pretende justificar las privatizaciones con la supuesta
" superioridad de la gestión privada sobre la pública en cuanto a competitividad, rentabilidad y eficiencia ". Los argentinos ya conocimos en carne propia éstas políticas de ideología ultraliberal.
La misma realidad sacude también a Inglaterra, cuyo gobierno aprobó en Marzo de 2012 la mayor reforma del NHS (Sistema Nacional de Salud) en la historia reciente del Reino Unido.  La sanidad pública, orgullo de los británicos por décadas, se abre casi totálmente a la actividad privada. El magistrado Robert Francis, en un informe relacionado al tema concluyó con una cruda descripción : " El Sistema Nacional de Sanidad, antepuso el interés corporativo y la rentabilidad económica de algunos grupos, por encima del interés de los pacientes ".   El hospital público sufrió una verdadera devastación con la nueva política. Los fines de semana son escalofriantes en cuanto a las posibilidades de atención de las urgencias y aún de la propia sobrevida de los internados, y los problemas crónicos que yá se detectaban en una estructura elefantiásica como la del NHS, sumados al despido de casi 20.000 directivos y personal de administración con compensaciones que superan los 1.400 millones de libras, se han multiplicado a pesar de la oposición del Colegio Médico y de los propios médicos de cabecera del sistema, quienes expusieron en llamativos afiches sus realidades. La reaparición de la malaria, el dengue y la tuberculosis, que se hallaban extinguidas es un hecho comprobable. La primera de éstas enfermedades, ha resurgido como consecuencia de la falta de rociamiento de los campos con insecticidas, situación que tambien se dá en Grecia, dónde además, el recorte del presupuesto en un 40 %, ha dejado sin cobertura de medicamentos a ámplios sectores de la comunidad, con un incremento del 1.500 % en las infecciones por VIH.
La politización del NHS en la Gran Bretaña, con una vasta experiencia estatal autárquica desde su creación en 1948, terminó de cerrar el círculo de descomposición del sistema, lo que debe encender una luz de alarma en paises como el nuestro, donde la política partidista se inmiscuye en decisiones técnicas y de funcionalidad, que terminan por fragmentar el sistema y relegan a un segundo plano los verdaderos intereses de la comunidad.
Es bueno, que los argentinos que todavía podemos jactarnos de poseer una cobertura sanitaria más que aceptable, cuidemos nuestro sistema, que aún fragmentado y deficiéntemente coordinado e integrado, todavía responde con alguna solvencia a las demandas de la población.
Ello no obsta, sin embargo, para señalar ciertas debilidades del sistema que pueden transformarse en francas inequidades frente a un colapso económico, o símplemente en respuesta a una estrategia fallida en el manejo de los recursos del estado.
Ya hemos padecido situaciones de conflicto como consecuencia de cambios de conducta imprevisibles que se dieron en décadas pasadas.
Nuestro sistema, podemos afirmar, se desenvuelve en una permanente transición. La construcción de centros hospitalarios estatales y de comunidades ( españoles, italianos, ingleses, franceses, alemanes, judíos, árabes ), en su gran mayoría polivalentes, signó las primeras décadas del siglo XX. La estrategia Carrillo, continuó dicha tarea en las décadas de los cuarenta y cincuenta, con una fuerte impronta en la promoción de la salud.
El modelo pluralista de planificación descentralizada que se mantuvo entre 1955 y 1989, se vió interrumpido con la crisis de los noventa y sustituido por un modelo de reforma y ajuste que privilegiaba la desconcentración, descentralización y transferencia planificada, para dar respuesta a las inversiones y asistencia técnica, con fuerte financiamiento por organismos externos ( BID, Banco mundial  etc. ).
El subsidio a la oferta, se transformó en subsidio a la demanda sin un cambio apreciable en la gestión de los establecimientos públicos y de las Obras Sociales. Estas últimas instituciones, que estaban previstas para agrupar en un número nó mayor de ochenta, a núcleos de entre 50.000 y 500.000 beneficiarios, se transformaron en más de trescientas, muchas de las cuales establecieron canales de comunicación con las empresas de medicina prepaga, que en un principio utilizaban la infraestructura privada para la internación, y luego montaron su propia infraestructura.  Así, la llamada desregulación no obtuvo resultados apreciables, salvo en la cartera de los monotributistas. Los programas especiales destinados a la cobertura de la población carente de capacidad contributiva, y la infraestructura hospitalaria pública, que debe atender en forma gratuita a ésta porción de la población, no auguran un panorama claro hacia el futuro.
La medicina prepaga, ha optado por carteras que responden a la inversión financiera pura, aunque el cambio de alguna legislación como la ley del Seguro Nacional de Salud ( que yá analizáramos en una publicación anterior ), les imponen algunas obligaciones, que son resistidas, en tanto no se les autorice un incremento en las cuotas de sus afiliados.
Una racionalización de los recursos de salud se impone hacia el futuro.  La sobreoferta de profesionales y tecnología, junto con un déficit de servicios asistenciales básicos, de acciones preventivas y de personal de enfermería, deberán encontrar mecanismos de compensación.
En el área de la odontologia tampoco se han encarado soluciones para los problemas que aquejan a buena parte de la población. Desde hace muchos años se han intentado algunos parches que no obtuvieron los resultados esperados, y más del 60 % de la población debe hacer frente con sus propios recursos a la atención dental, y la acumulación de patología 
Un nuevo modelo se requiere yá, con cambios en las modalidades de contratación y arancelamiento, con una actualización del marco jurídico y una nueva modalidad en los controles de calidad, desde la evaluación externa hacia la gestión interna de los procesos. Esas serán sin duda las bases para una política sanitaria con propuestas dignas que eviten repetir los errores del pasado, y ayuden al actual sistema, para nada despreciable, a constituirse en un resguardo seguro, eficiente y eficáz de la salud de nuestros conciudadanos.

EL INGENIO POPULAR, EN ESPAÑA, TAMBIÉN UTILIZA EL HUMOR PARA BURLARSE DE LA POLITICA SANITARIA.

LA DINÁMICA SOCIOECONÓMICA Y SU IMPACTO EN LA SALUD BUCODENTAL

Las fluctuaciones de la coyuntura socioeconómica tienen un impacto significativo en las políticas y los recursos destinados a la atención odontologica, y será necesario prestar una preferente atención a las fuentes de su financiamiento.

La FDI ha fijado como cuarta area prioritaria en su documento

" VISION 2020 " una serie de pautas contenidas bajo la denominación de " Atenuar los impactos de la dinámica socioeconómica ", que marcan un camino a seguir por las autoridades sanitarias y la profesión en general en todo el mundo.

Es sabido que, tal como lo manifiesta el documento, "los servicios de atención bucodental representan una industria importante que genera una facturación considerable".  La propia OMS asevera que las dolencias bucodentales se constituyen en la cuarta enfermedad más cara de tratar en el mundo.  Vale mencionar que "el gasto total en atención odontologica en EE.UU ascendió en 2009 a más de 

100.000 millones de dólares, y el mercado de suministros dentales en China alcanzó en 2012 los 3.100 millones, con una tasa de crecimiento anual del 11 %.  Si a todo ello se le suman las pérdidas de productividad, de días de clase y de trabajos perdidos, puede tenerse una clara idea del peso que la salud bucodental ejercen sobre el mercado de la salud.

Lo lamentable, es que en tiempos de adversidad económica, los recursos destinados al sector tienden a restringirse y aplicarse al tratamiento de patologías con mayor incidencia en términos de mortalidad.

Al mismo tiempo, si se tiene en cuenta el vínculo indisociable entre la salud bucodental y la salud general, el incremento de las enfermedades bucodentales provoca tambien un incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles.

Por todo ello, resulta muy importante introducirse en los vericuetos del financiamiento de la salud y del orígen y magnitud de los presupuestos que se aplican para su abordaje. 

Como en múltiples aspectos de las sociedades modernas, la atención de la salud en general y la odontológica en particular, suele enfocarse desde concepciones opuestas.

Existen países, en los que la cobertura médica es universal, englobando también la atención bucodental, cubriéndola parcialmente o no incluyéndola directamente.  En otros casos es totalmente privada o cubierta por sistemas autofinanciables con aportes prepagados a empresas específicas, o con aportes propios y de terceros regulados por leyes de seguridad social.

Algunos expertos opinan que la cobertura de la salud bucodental, no debe estar incluida en los planes médicos de salud, argumentando que posee ciertas disparidades que la hacen inalcanzable a través de programas globales. Dicha postura la fundamentan en :

* La alta incidencia, casi universal de las enfermedades dentales, 

   por lo que la casi totalidad de la población requerirá su atención.

* Con la excepción del trauma y el dolor, todos los tratamientos

   pueden y deben ser manejados por el paciente.

* Las necesidades odontológicas son altamente predecibles, por lo

   que un plan puede autofinanciarse y autoadministrarse con éxito. 

* La enfermedad dental no es aguda ni entraña peligro de muerte, 

   por lo que las implicancias financieras no son catastróficas.

* La enfermedad dental es crónica, progresiva y destructiva,

   avanzando inexorablemente con el tiempo.

* La enfermedad dental progresa lentamente, por lo que el

   tratamiento puede ser pospuesto sin resultados devastadores.

* En la mayor parte de los países, la atención es brindada a través

   de la consulta privada por odontólogos generalistas, que

   representan el 80 % del recurso humano disponible.

* Los tratamientos son brindados en forma ambulatoria.

* El personal auxiliar es escaso.

* Salvo excepciones, no existen hospitales monovalentes donde

   los odontólogos interactúan entre si.( no es el caso de Argentina).

* El equipamiento odontológico en un porcentaje abrumador está

   en manos del propio prestador de servicios.

* El mercado de la odontología es sumamente competitivo,

   permitiendo a los pacientes la búsqueda de mejor calidad a

   menor costo.

* Los costos en concepto del cuidado bucodental, se mantienen

   bastante estables a diferencia del costo médico que es

   sumamente variable.

Según quienes opinan de ésta manera, apostando a diferencias significativas entre la cobertura médica en general y la cobertura de la salud bucodental, estiman que al diseñar un plan de salud, debieran tenerse en cuenta éstas diferencias.

Sin embargo, la opinión de las organizaciones internacionales de la salud, de numerosas instituciones profesionales y científicas y de gran cantidad de odontólogos en particular es que, la salud bucal debe considerarse como parte inescindible de la salud general, y debe al mismo tiempo abandonarse el enfoque curativo tradicional, básicamente patogénico y dirigirlo hacia  un enfoque general de la salud.

La propia OMS en su declaración de Adelaida, abogó por la necesidad de " incluir a la salud en todas las políticas ", entre las que debe quedar subsumida la salud bucal.  Esta concepción apunta a una serie de medidas sociosanitarias que solo pueden ser encaradas por los organismos públicos ( el Estado ) teniendo en cuenta que :

* La enfermedad bucodental es evitable a un costo y esfuerzo

   mínimo.

* La enfermedad dental instalada no se reducirá sin intervención

   terapéutica, con independencia de la capacidad económica de los

   pacientes.

* Solo a través del sector público estatal, o de los organismos

   descentralizados de la seguridad social, aún actuando como

   financiadores de la actividad privada, podrá hacerse cargo de

   acciones colectivas como :

                           1. Programas de fluoración del agua o la sal.

                           2. Diagnóstico temprano y tratamiento masivo

                               de los grupos vulnerables.

                           3. Monitoreo.

                           4. Evaluación.

                           5. Planes preventivos individuales de acción

                               local.

                           6. Educación para la salud ( promoción ).

                           7. Identificación de problemas en grupos y

                               poblaciones.

Así las distintas formas en que se encuentran fragmentados los sistemas de cobertura dental en el mundo pueden resumirse en :

                     a.  Atención privada liberal en la que el paciente

                          celebra un contrato de prestación de servicios

                          en forma directa con el profesional, asumiendo

                          los costos de su bolsillo.

                     

                     b.  Idéntico al anterior, pero con reintegros , copagos o indemnizaciones que le facilitan organismos de  seguro, empresas de prepago o los lugares en que el paciente desarrolla su trabajo.

                c.  Planes por capitación con carteras de profesionales

                     acotadas, cuyos costos son asumidos a través de un

                     sistema prepago contratado o por descuentos 

                     compulsivos de organismos de la seguridad social.

                     Los profesionales cobran una asignación fija por cada

                     paciente inscripto en su listado.

                d.  Planes por prestaciones que responden a la misma

                     operativa del punto anterior, pero los financiadores

                     le abonan al profesional el costo de cada tratamiento

                     establecido por acuerdo previo, pudiendo el paciente

                     elegir al profesional en carteras organizadas por la

                     financiadora, o por instituciones profesionales de libre

                     agremiación de odontólogos privados, pudiéndose

                     aceptar algún tipo de copago en determinadas

                     prestaciones.

                e.  Programas gubernamentales que cubren parcial o

                     totalmente la salud de personas insolventes, niños,

                     embarazadas, discapacitados, jubilados etc., a través

                     de la infraestructura propia del Estado ( nacional,

                     provincial, municipal ), o por convenios de capitación

                     o prestaciones con cadenas de odontólogos o grupos

                     asociados a entidades profesionales.

                                            DISCUSION

La salud bucodental en la actualidad, no está cubierta ni en sus necesidades ni en sus demandas en el mundo.
Se considera que apenas el 60 % de la población mundial goza de un acceso adecuado a su atención odontológica, con extremos que
oscilan desde el 21,2 % en Burkina Faso y el 94,3 en Eslovaquia.
Esta situación, que afecta a muchos países, no depende de una oferta acotada de profesionales, aunque en ciertos casos, con una formación adecuada de odontólogos, la carencia de planes de cobertura y la situación de vulnerabilidad de los países, obliga a los odontólogos a emigrar.  Un caso paradigmático es el de Filipinas, que expulsa casi los 2/3 de sus odontólogos, especialmente hacia los EE.UU.  Lo mismo ocurre con países pertenecientes a la comunidad británica, hecho que determina que casi el 22 % de los odontólogos en Gran Bretaña son extranjeros.  Ya Argentina en los años 80 y 90 fue un importante expulsor de odontólogos, fundamentalmente a España que absorbió a más de 2.000 profesionales.
Uno de los problemas cruciales que afronta la atención bucodental en el mundo, es la escasa asignación de recursos de todo tipo para su cobertura, y en algunos casos en que la financiación pudiera considerarse suficiente, los resultados no son los esperados.
Sistemas como el NHS británico, que subvenciona el tratamiento dental, y el SNS español que lo afronta parcialmente, están en franco retroceso.
Los EE.UU destinan a la atención dental, según lo ejecutado en 2009, alrededor de 100.000 millones de dólares al año, vale decir que representa 100 veces más de lo dispuesto en Argentina para tan solo 9 veces más de población; y sin embargo sobre un estudio de 27 países desarrollados, en cuanto a eficiencia en salud ocupa el 22° lugar.
Por otro lado, China, con un gasto dental de 3.100 millones de dólares anuales y 4 veces más población que EE.UU, ha logrado a través de planes de prevención, avances significativos aún dentro de la precariedad del sistema nacional de salud.
El dispendio de recursos financieros de los EE.UU, se da en planes como el Medicaid, destinado a personas con ingresos limitados o en estado de pobreza, a quienes ofrece cobertura gratuita o con algún costo pequeño, de la misma manera que el seguro infantil ( CHIP ) que posee una amplia cobertura.  Sin embargo, la mayor parte del gasto se da a través de seguros privados o del gasto de bolsillo.
El Medicare, está destinado a las personas mayores de 65 años o con discapacidades, pero la cobertura es incompleta y con falencias a todas luces.
En América Latina, la situación ha experimentado un verdadero progreso en la cobertura de la salud bucodental con raras excepciones.
Entre los países con mejores estándares se destacan Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, México, Perú y en menor proporción Chile.
La situación de Chile es paradojal, pues sus 39 facultades de Odontología producen un número de odontólogos más que suficiente, pero el problema radica sin lugar a dudas en la falta de planes integradores.
Brasil posee un sistema unificado financiado con impuestos, que pone énfasis en la atención primaria.
Colombia, desde el año 2011 ha puesto en práctica un seguro nacional subsidiado con resultados prometedores.
Costa Rica, está considerado como el país con mejores resultados en los índices de salud bucodental. Su plan de atención primaria sin embargo sufre actualmente problemas de sostenibilidad, lo que no impide que ostente tasas de salud dental similares a los países de la OCDE.
En México, la ley general de salud de 1984, coordina la acción entre organismos públicos y entidades privadas a través de la Secretaría de Salud con participación del Instituto Mexicano del Seguro Social, que administran los hospitales públicos.  De los 12 programas prioritarios puestos en ejecución entre 1989 y 1994, dos de ellos corresponden a la salud bucal.  El sistema atraviesa serias dificultades económicas, fundamentalmente por la cobertura de una amplia gama de prestaciones sociales independientemente de la salud como invalidez, vida, retiro, vejez, etc., que insumen ingentes recursos financieros.
Organismos regionales como la OPS o la CEPAL, han calificado a los planes latinoamericanos de salud, como emergentes calificados que han logrado, a través de sus diversos sistemas, resultados que pueden condensarse sumariamente en :
                           PERSONAS  MAS  LONGEVAS
                           NIÑOS  MAS  SANOS
                           MENOS POBREZA DE LAS FAMILIAS
                                                   POR  ENFERMEDAD

Es de destacar que Argentina, ostenta uno de los mejores índices de salud bucodental, con una inversión de aproximadamente 10.000 millones de pesos anuales repartidos entre varios subsectores que se ocupan de las prestaciones de la odontología preventiva, restaurativa y rehabilitadora.
Cabe consignar, que la cobertura de salud general insume el 9,6 % del PBI con un costo de 658 dólares por habitante, estimándose que se disponen algo más de 60 dólares para el cuidado de su salud bucal.
El sistema de salud argentino, bastante disperso y poco integrado, ofrece un sinnúmero de efectores de salud, que se reparten de la siguiente manera :

           SUBSECTOR        N° DE AFILIADOS        GASTO EN
                                                                                       PESOS

Obras Sociales Nacionales        14.500.000       ambas 29.000
        
Obras Sociales Provinciales        6.300.000        millones.

PAMI (jubilados y pensionados)4.500.000        9.200 millones

Seguros privados                         4.600.000       13.000 millones

Sin cobertura (servicios públicos)17.300.000    29.000 millones

El 10 % de éstas cifras se aplica a la cobertura bucodental, con algunas diferencias entre los distintos subsectores y las diversas jurisdicciones. El sistema de los seguros privados ( empresas de medicina prepaga ) es un sector de gran dinamismo, en continuo crecimiento impulsado por el traspaso de afiliados de las obras sociales nacionales y el Pami, que la ley permite, y que ha sumado al sector casi 2 millones de personas (no se consignan en el cuadro ).
Sin considerar el Pami, que es la Obra Social con mayor número de afiliados ( pero con una composición etaria especial ), la Obra Social IOMA, que cubre la salud de los empleados públicos de la Provincia de Buenos Aires, jurisdicción que representa casi el 40 % de los habitantes del país, es la que marcha al tope de afiliaciones cubriendo a un universo de 1.900.000 afiliados distribuidos en 14 regiones, y puede tomarse como ejemplo para el análisis del subsector de Obras Sociales.
El IOMA ( Instituto de Obra Medico Asistencial ) fue fundado el 20 de Febrero de 1957 por Decreto 2452, con una dotación inicial de 436 odontólogos privados adheridos para la atención de sus 300.000 afiliados, que en dicho momento debían abonar un copago que oscilaba entre el 20 % y el 40 % del costo de la prestación.
En 2012, la odontología produjo 1.554.000 prestaciones ( 6 % del total del sistema de salud ) brindadas por casi 6.000 odontólogos a través de un sistema de pago por prestaciones, para las que el afiliado debe oblar un bono de 20 pesos ( 3 dólares ) para la realización de 5 prácticas.
En la misma provincia, el sistema público dependiente del gobierno provincial asume el mantenimiento de más de 70 establecimientos hospitalarios con atención gratuita, y los municipios también administran centros de salud que les representa una erogación local que varía de acuerdo a la ubicación en un porcentaje de su presupuesto según se detalla :
                         URBANOS........................16 %
                         CONURBANOS................28 %
                         RURAL..............................50 %
                         SEMIRURAL....................35 %

Un total de aproximadamente 300 obras sociales cubren en forma obligatoria a los asalariados, que aportan en conjunto con los empleadores, al igual que en el IOMA, un porcentaje de las remuneraciones, y ofrecen servicios de salud bucodental que son prestados por odontólogos, ya en relación de dependencia ( una mínima proporción ) o por carteras de profesionales que desarrollan su tarea a través de regímenes de capitación o del pago por prestaciones.
En Argentina, la odontología se encuentra integrada a la totalidad de las especialidades médicas en sistemas únicos, y en algunas experiencias de la administración pública, lo hace integrando equipos multidisciplinarios que desarrollan actividades de atención primaria ( APS ), concentrando su trabajo en SILOS ( sistemas locales de salud ), o brindando atención ambulatoria en unidades móviles debidamente equipadas, a los efectos de llegar a zonas alejadas de las grandes urbes o a instituciones de concentración poblacional como colegios, clubes o pequeñas comunidades carentes de odontólogos.
La disponibilidad de recursos de todo tipo, no asegura un buen nivel de salud bucodental.  Ya hemos visto los ejemplos de EE.UU y Chile, y en nuestro país, los recursos han crecido por encima del crecimiento vegetativo de la población y la mejora de los índices no ha marchado paralela. Si observamos las últimas cuatro décadas, vemos que la población se ha duplicado desde fines de los 60 hasta la actualidad. Pero al mismo tiempo, el número de establecimientos públicos de salud ha crecido de 3720 en 1970 a casi 9000 en 2010, y el porcentaje del PBI dispuesto para salud ha crecido de 3.5 a 9.6.
No obstante las estadísticas no han sufrido cambios rotundos, lo que demuestra que hay otros factores que interactúan en la mejora de los índices de salud bucodental.  El solo hecho de ostentar una oferta sólida y amplia, no significa que la población automáticamente acceda por propia voluntad a la misma, o que los padres lleven a sus hijos a la consulta sin reticencias. Es importante por ello el establecimiento de ciertas obligatoriedades, o la adopción de planes que incluyan a la mayor parte de las comunidades en sistemas públicos de provisión de agua fluorada y de cartillas de diagnóstico y promoción que incentiven a las personas a la utilización de los servicios dentales disponibles.
Si bien los resultados alientan a pensar en un futuro mejor en salud bucodental, superar las dificultades presupuestarias y lograr la integración permanente de los distintos efectores, es un desafío que todavía debemos enfrentar los argentinos y el mundo en general.
La FDI, aspira a una efectiva colaboración y cooperación entre el sector público y el sector privado, de lo que dependerá la inclusión de la salud bucodental en los planes y políticas públicas que garanticen el desarrollo de modelos de atención para toda la población, con independencia de su situación socioeconómica, sin tomar como variable de ajuste la remuneración y el nivel de vida de los profesionales y personal auxiliar. 

LA SALUD NO LO ES TODO, PERO SIN LA SALUD, TODO LO DEMÁS ES NADA.

                         

                           

                      

                         

                    

ALGUNOS ASPECTOS CONTROVERSIALES DE LAS POLÍTICAS DE SALUD

Es bien conocido que los sistemas de salud, se estructuran sobre la base de tendencias con connotaciones sociales, políticas, conceptuales, tecnológicas y fundamentálmente económicas.
La base ideológica de todas éstas tendencias, está íntimamente ligada a las concepciones económicas de los regímenes de gobierno, y éstas, lógicamente impactan sobre la eficiencia, eficacia y calidad de los sistemas.
En nuestro país, las ideologías han sido cambiantes a través de los tiempos, y la alternancia en el predominio de algunas de ellas ha creado una verdadera confusión en la planificación, y por tanto, una asincronía en las políticas del sector, en las que el tema de los costos resulta crucial en su enunciación.
¿ Es una realidad, que cuando se gasta más en salud se obtiene más calidad en los servicios ?. Este es un interrogante, que los sanitaristas de todas las tendencias políticas e ideológicas se han hecho sin lograr responderla con convicción.
Los EE.UU de N.A. gastan en salud el 18 % de su PBI., y sin embargo figuran entre los puestos 15 a 20 ( según distintas estimaciones ) en calidad y equidad de sus servicios de salud, lo que nó se corresponde con su alto PBI per cápita.

En el cuadro que se acompaña referido a uno de los índices básicos de salud como es la mortalidad infantil, se puede comparar la relación entre el PBI. per cápita de algunos paises ( acceso a la riqueza individual de su población ) y el impacto que dicho hecho genera sobre las tasas de mortalidad infantil.
De la misma manera sucede con los índices CPO. pára la caries o el índice de Russell para la enfermedad periodontal en odontología, si comparamos a nuestro país con otros de menor PBI p/c.en 2012.

           País                         PBI per cápita                 CPOD

   ARGENTINA                     18.205 u$s                      3.4
   BRASIL                               12.038 u$s                      3.1
   BELICE                                 8.300 u$s                      0.6
   EL SALVADOR                    7.734 u$s                     1.4
   GUYANA                               7.500 u$s                     1.3
   NICARAGUA                         3.336 u$s                     2.8

Según se desprende de éste extracto del informe contenido en el documento " La salud bucal en los niños de bajos ingresos " producido por la OPS en 2012, la correspondencia directa entre los índices económicos y de salud no son lineales. Tampoco es cierto que el recorte del gasto en salud, si la política es correcta, provoque automáticamente una reducción irremediable de la calidad de los servicios de salud.
De la misma manera no resulta lineal la relación entre los índices cariogénicos altos con las medidas preventivas que se adopten, aunque en general, dichos índices resultan mas bajos cuando se aplican mecanismos de control.  En una investigación socioepidemiológica en la que se tomaron como referentes ciertas medidas preventivas, se obtuvieron los resultados expuestos en los gráficos anexos.                                                               

 

No siempre un costo mayor en las acciones de protección o recuperación de la salud, apuntan a mejoras significativas de los índices epidemiológicos, y ello debe estar perfectamente identificado en los planes de salud y conocido por los propios prestadores de servicios.                                                                

Cuando no existen pautas precisas dentro de un sistema, los profesionales a veces ignoran los costos de los tratamientos que indican, y en otros casos, indican prestaciones de alto costo, aún sin evidencias de su efecto beneficioso.

Las opciones, no priorizan la atención médica como única medida; la salud es el resultado de factores y acciones que nó siempre pueden manejar los recursos humanos del sector y que derivan del medio ambiente, de la calidad de vida, de la provisión de agua potable, de la correcta eliminación de las excretas, de la vivienda digna y del acceso al trabajo en condiciones de respeto al ser humano.  Por ésta razón, los costos de la prestación de los servicios de salud deben ser discutidos en el contexto descripto, y valorizarse y analizarse con los propios pacientes e instituciones en acuerdo con los resultados predecibles.                                                          

              En muchos casos, la reducción de los costos puede  enfocarse  desde distintas ópticas. Las acciones virtuales y el empleo de las tecnologías de información y comunicación ( TICs ), principálmente en promoción y prevención, pueden abaratar costos, pero las sobreprescripciones que a veces se engendran a través de éstas tecnologías, pueden resultar inconvenientes nó solo desde el punto de vista económico, sino también desde lo biológico. 

Las limitaciones a veces odiosas del acceso a los servicios de salud cuando resultan innecesarias, engendran críticas y resistencias que politizan la acción y crean vallas difíciles de derribar.  La ecuación costo-calidad , analizada en un marco de comprensión, debe equilibrarse a los efectos de nó comprometer los resultados de los planes de salud.                                                                                   

En muchas oportunidades, el crecimiento de los costos de los servicios se halla ligado al empleo de estudios y tratamientos excesivos, ya por una desmedida ambición económica como por la imposibilidad o falta de convicción para explicar y convencer a los pacientes de su falta de pertinencia en el caso.  La prescripción de medicamentos innecesarios, de estudios por imágenes y análisis biológicos que no aportan beneficios y de acciones invasivas que resultan innócuas, son algunos ejemplos.  La odontología abusa de pastas dentales medicamentosas y de enjuagues anodinos que nó aportan las bondades que se explicitan en el vademécum.  A veces la propia industria y el comercio dental, alientan a través de la propaganda subliminal, a los pacientes a solicitar tratamientos complejos, fácilmente reempazables por otros más conservadores y menos costosos.                                                                                            

Un aspecto Que tiende a desequilibrar las finanzas de los sistemas de salud, lo constituye el lucro empresario que alienta una tendencia alcista en los seguros de la medicina prepaga, que a mucha gente ya le resulta imposible de afrontar.                                                 En los EE.UU de N.A, los ingresos familiares entre los años 2000 y 2009 aumentaron un 2 %, y las primas de sus seguros de salud un 8 %.  De continuarse con ésta proporción, en 2021 el costo de una prima resultaría la mitad de los ingresos, y en 2033 la superaría. ( Rev. Annals of Family Medicine ).

Si se incluyen los copagos, la ecuación se agrava aún más. En los servicios públicos el costo no es percibido en forma inmediata por el paciente sino en forma indirecta, y si la situación financiera se complica, se recurre a un incremento de las tasas y tributos, o se opta por una prestación deficiente de los servicios.                           Nuestro país, también se encamina a un impacto de la financiación sobre éstos dos subsectores de atención. Pero el sistema de Obras Sociales, que hasta ahora ha respondido sin demasiados sobresaltos al impacto de los costos crecientes, puede llegar a colapsar en la medida que los salarios no evolucionen en linea con los incrementos, o que intenten descargar sobre los afiliados al sistema sus ajustes a través de un incremento en los aportes.                          Ya no caben dudas, que los cambios estructurales resultan indispensables, atendiendo más que a quien sustenta económicamente al sistema, sino a qué atención debe proveerse sin alterar la calidad de los servicios.                                                      

Tanto la salud, como la educación, fueron baluartes de la Argentina en la lucha por el progreso social y económico.  Las décadas de los 50-60 del siglo pasado, vieron con inmenso placer una transformación sanitaria representada por una política de salud basada en la renovación de la vieja estructura hospitalaria,  con una fuerte presencia del estado en los programas asistenciales, docentes y de investigación. En la década  de los  70, la seguridad social a través de la novedosa aparición de las Obras Sociales sindicales, llegó a lograrse una cobertura del 70 % de la población.                   Este liderazgo que Argentina mantuvo por sobre los otros paises latinoamericanos se fué debilitando, con señales de decadencia que la sumergían en el subdesarrollo. La asimetría social y económica, que por un lado privilegiaba algunas urbes y polos de población pudiente, y por otro sumía en niveles degradantes a otras zonas del país, nos recuerda a la caracterización que Lacerda hacía de Brasil, nó como país subdesarrollado, sino como "desiguálmente desarrollado".                                                                                    

                 Con un PBI per cápita muy superior al de paises como Chile, Costa Rica o Cuba ( ver el cuadro del principio ), pero inferior en resultados de política sanitaria como el índice de mortalidad infantil, el panorama de la salud pública en          Argentina, se sumergía en un cono de sombras. El hospital público en decadencia ( fundamentálmente en su infraestructura y equipamiento ), la obras sociales en franco estancamiento ( se derrocharon ingentes recursos provistos por el Banco Mundial para su reconversión ), la aparición de la medicina prepaga, hoy parciálmente aliada en cierto modo con las obras sociales, y presentada como la tabla de salvación de quienes todavía tienen la posibilidad de dedicar una parte de sus ingresos para preservar su salud, pero que nó responde con una contraprestación acorde a los   montos recaudados, son la expresión de un sistema y de una política francamente desalentadora.                                                    

          Muchas vidas de niños y madres jóvenes se sacrifican ( 1 niño muere cada 15 segundos en el mundo por una enfermedad relacionada con el agua ), muchos enfermos crónicos padecen dificultades para encarar tratamientos largos y costosos; muchas personas todavía presentan altos índices de caries dental y enfermedad periodontal mostrando sus bocas desdentadas, pero el estado todavía no redefine su rol y no asume la responsabilidad que le compete.                                   

        Las políticas de salud requieren elaboración, tiempo y consenso. No existen decretos mágicos ni leyes providenciales gestadas en las penunbras. Los valores que deben volver a primar no son otros que el derecho a la salud, la solidaridad social, la participación, la subsidiariedad, la adecuada educación profesional y capacitación del personal, la información, la investigación y fundamentálmente la necesidad imperiosa de poner en marcha un sistema descentralizado, desconcentrado pero coordinado e integrado. Admitir las discrepancias y buscar coincidencias, es la única forma de construir futuros previsibles, y los profesionales de la salud, tánto  en su condición de funcionarios como en la de efectores, deben asumir su responsabilidad respetando las consignas morales  que superan los alcances limitados de la bioética.                                                                   La ética médica, ya no es el reaseguro de una relación profesional-paciente que enfrente con éxito la enfermedad y la pobreza.  Las poblaciones sociálmente postergadas, donde todavía se mantienen abiertos inmensos hiatos entre ricos y pobres en un mundo globalizado, exigen la vigencia de una auténtica justicia social ( siempre declamada y nunca asumida ),equivalente a una

"sociobioética", que sin esperar que la mano invisible del mercado ni la magnanimidad de los gobiernos  den solución a los problemas, y se  encaminen las acciones como política de estado por encima de los modelos gastados, apuntando a una visión de futuro que nó solo tienda a incorporar experiencias foráneas, sino a sustentarlas en la propia realidad social.