Desde el año 2005, en que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la " Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud ", para brindar apoyo y asesoramiento a aquellos paises que ostentan índices desfavorables y desigualdades en la atención de la salud, dieron comienzo una serie de estudios sistematizados que lograron desentrañar verdades que ya eran conocidas desde hace décadas.
Así pudieron visualizarse cláramente los determinantes relativos a la economía, el medio ambiente, los derechos humanos básicos, las cuestiones de género y los temas prioritarios de la salud y del acceso equitativo a los servicios para su prevención y restauración.
Ya Lalonde en 1974, había estudiado todas aquellas causales de enfermedad que, con independencia de la etiología púramente biologicista, podían según él actuar como causas primordiales, concomitantes o predisponentes de patologías que eran normálmente abordadas con un criterio púramente médico.
Los analistas de la determinancia social de la salud, pudieron a través de minuciosas investigaciones llegar a establecer hasta los porcentajes en que cada determinante influía, en su momento, en la alteración de la salud.
En 2008, sobre la base de los estudios llevados a cabo por la
OMS, se pudieron individualizar y definir las razones subyacentes de las disparidades en materia de salud, las que fueron descriptas por la comisión formada en 2005 y que aconsejó "subsanar las desigualdades en una generación". No obstante, los recursos se siguen direccionando a la asistencia, vale decir que se espera a la aparición de la enfermedad para recién impulsar su abordaje.
La desigualdad en el ingreso y su influencia social y económica
(con repercusión en la alimentación, educación, estrés, etc.), la exposición ambiental y el acceso desigual a los servicios sanitarios, fueron señalados como fundamentales en el estudio mencionado.
Sobre la base de las recomendaciones, en 2009, la Asamblea Mundial de la Salud en su resolución WHA62.14, instó a los estados miembros al abordaje de las desigualdades y a poner en ejecución programas que integren la salud en todas las políticas gubernamentales.
La primera "Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud" se llevó a cabo en 2011 en Rio de Janeiro (Brasil), en la que se intercambiaron experiencias y se delimitaron cinco áreas como fundamentales para la aplicación eficaz de las políticas que se enfocan hacia los determinantes sociales. Ellas son :
1.- La gobernanza para abordar las principales causas de las
inequidades en materia de salud.
2.- La función del sector de la salud en la reducción de dichas
inequidades.
3.- La promoción de la participación de las comunidades.
4.- La acción mundial alineando los actores y las prioridades.
5.- La vigilancia de los análisis y mediciones que fundamentan
las políticas relativas a los determinantes sociales.
En 2011, en San José (Costa Rica), 27 paises de la región de las Américas examinaron el documento y aportaron las contribuciones de la región.
Entre éstos aportes merecieron ser destacados los siguientes :
a.- La experiencia brasilera en transferencias monetarias
condicionadas para erradicar el hambre y la pobreza, que
concluyeron en el "Programa Bolsa Familia" que alcanza a 52
millones de personas en los 27 estados de Brasil, y se centra en
el uso de incentivos para cambiar ciertas actitudes y
comportamientos de las familias pobres.
b.- El "Area Verde de Morro da Policía", en Porto Alegre (Brasil),
con la inserción del personal de salud en las comunidades a fin
de actuar sobre los determinantes sociales de la salud.
c.- El "Grupo de Referencia Canadiense sobre los Determinantes
Sociales de la Salud", de naturaleza autónoma constituido por
expertos e interesados directos dirigido por el gobierno y ONGs.
que trata de abordar las inequidades en materia de salud, en un
país con acceso prácticamente universal a los servicios de salud
que sin embargo trata de individualizar algunos bolsones de
inequidad.
d.- Plan de trabajo sobre equidad, con la creación de la "Secretaría
Técnica de Determinantes de Salud" en el área del Ministerio de
Salud de Chile.
e.- Plan sobre "Políticas Públicas" de Costa Rica, país que desde la
década de los 50 del siglo pasado, en que abolió su ejército,
adoptó un modelo de desarrollo que asignó prioridad a la
inversión pública en sectores de la educación, vivienda,
saneamiento y bienestar social, con una ámplia promoción del
acceso a la salud. A través de una vigorosa acción, el
Ministerio de Salud se volcó hacia acciones sociales destinadas
al mejoramiento de los indicadores de salud, sobre la base del
concepto conocido como "Producción Social de la Salud".
f.- Alianza nacional para la acción encaminada a acabar con las
disparidades en materia de salud en los EE.UU, que afectan a
sus minorías raciales y étnicas, a otras poblaciones de riesgo, y
a las personas de posición socioeconómica y nivel educativo
bajos.
g.- Políticas sociales que fueron implementadas en el estado de
Utah, EE.UU, uno de los más saludables del país, con el
objetivo de eliminar las disparidades existentes.
Las inequidades en materia de salud, se deben a las condiciones de la sociedad en la que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece. Esas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud y abarcan experiencias de los primeros años de vida, la educación, la situación económica, el empleo y trabajo digno, la vivienda, el medio ambiente y los sistemas eficaces de prevención con la instauración de hábitos saludables, o de tratamiento de los problemas de salud.
Esta situación no solo puede afectar a los sectores vulnerables, sino a toda la población.En Agosto de 2019, se lleva a cabo una encuesta por parte del NEJM ( The New England Journal of Medicine ), organo de difusión de la Sociedad Médica de Massachusetts, bajo la consigna que "el cuidado de la salud se enfrenta a los determinantes sociales de la salud".
La encuesta llevada a cabo por el Catalist Insights Council del NEJM, publica sus resultados (ver infografía) que demuestran que existe una conciencia generalizada sobre la importancia de abordar los determinantes sociales de la salud, incrementando así una mayor recopilación de datos sobre las necesidades sociales relacionadas con la salud, y sobre los datos obtenidos en USA, (azul) incorpora datos globales (violeta) que involucran a gran parte de los paises que integran la OMS. En ésta oportunidad, se desacoplan algunos determinantes que estaban expuestos en la infografía anterior de la OMS de 2008, y el listado completo es el siguiente :
* Posición frente a la cobertura sanitaria.
* Situación de seguridad psicológica y emocional.
* Vivienda.
* Necesidades de transporte.
* Seguridad alimentaria.
* Aislamiento o soporte social.
* Posición socioeconómica.
* Educación.
* Contexto social.
Como puede observarse, el transcurso de los años y la ocurrencia de situaciones impredecibles, altera la impronta que los determinantes sociales ejercen sobre la salud. Basta con comparar, en los 2 estudios mencionados, como a través del tiempo, por ejemplo, ha variado el porcentaje correspondiente a la participación de la disponibilidad de atención sanitaria accesible como condicionante, ya que la OMS lo sitúa en un 11 %, y el NEJM lo ubica entre el 60 % y 80 % de los condicionantes. Vale tambien mencianar al respecto, que los distintos paises poco se apoyan al delinear sus políticas de inversión en salud en los estudios sobre los determinantes sociales, ya que, como también lo expusiéramos más atrás, los recursos destinados a la cobertura de la salud, fueron extremádamente más cuantiosos cuando los determinantes de cobertura eran menores, en 2008, que los que se destinan en 2019 (según se desprende de los informes de los propios gobiernos ), cuando esos mismos determinantes son infinítamente mayores ( 60 a 80 % ).
La insuficiencia de recursos familiares para la atención de la salud, tambien es un tema variable según las épocas. En tiempos de bonanza económica, la población en general concurre con mayor asiduidad a la atención de su salud, la que disminuye drásticamente en tiempos de crisis. Basta mencionar como ejemplo actual, la situación que agobia a gran parte de la humanidad, y que puede sintetizarse en un país como México, en donde el Instituto Mexicano del Seguro Social, informa que el 80 % de los mexicanos que concurren al odontólogo, lo hacen cuando ya requieren un tratamiento invasivo, por ende más costoso, y de ellos, la mitad lo abandonan por razones de índole económica y educativa; y que el 30 % de la población, concurre tán sólo una vez al año y por una emergencia.
Toda ésta situación de precariedad de la atención de la salud, se dá en un contexto de incremento de la pobreza y el desempleo que afecta a las clases media y baja de la población, y se replica en gran parte de la América Latina y el Caribe.
Los paises de altos ingresos también fueron impactados por la actual situación económica global. En uno de las últimas publicaciones de los CDC de USA, se informa que 1 de cada 3 personas que poséen algún tipo de seguro médico, no reciben tratamiento oportuno, y que solo el 46 % de las personas cubiertas por Medicaid, tienen posibilidades de tratamiento con relación a quienes poséen un seguro privado.
Aún en condiciones óptimas de cobertura, se ha demostrado que la incidencia de muchas enfermedades, y su progresión, no responde lineálmente a la aplicación de las acciones de recuperación y rehabilitación de la salud, y que actuando sobre el entorno social del enfermo, o sobre las condiciones de vida de las poblaciones, los resultados suelen ser más halagueños.
Basta tan solo con analizar la mortalidad por cáncer en paises de ingresos altos y medios, influenciados por la crisis económica global asociada al incremento del desempleo y la caida del gasto público en salud, factores que impactaron decisívamente sobre los indicadores y tasas de mortalidad, tanto de cáncer como de otras enfermedades transmisibles y no transmisibles.
Tomando solo el desempleo, se pudo comprobar que el incremento del 1 % del mismo, se asoció con el aumento de la mortalidad por cáncer, no en forma inmediata, si no a través del tiempo, lo que se explica por las restricciones del gasto y las situaciones de estrés.
Los autores de la investigación, publicada en The Lancet de Mayo del 2016, estiman que la crisis económica de 2008-10, se asoció con una mortalidad de 260.000 casos solo en los 35 paises que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).
Las enfermedades bucodentales no son una excepción, y podemos comprobarlo a través de estudios socioepidemiológicos, como su incremento acompaña situaciones de restricción económica de las personas y de vulnerabilidad social que se exteriorizan en los niveles de acceso a los servicios de salud. Basta consignar que en nuestro país, los índices estancados de caries y enfermedad periodontal, se corresponden con datos de la realidad. El censo del 2010 nos dice que el 37 % de la población manifiesta no tener acceso a los distintos sistemas de salud.
La OMS ha producido un documento al respecto, que resulta esclarecedor sobre la acción de los determinantes sociales en la producción de las enfermedades bucodentales, lo que queda expresado en el gráfico adjunto.
No caben dudas que las medidas básicas de prevención, apuntan a no claudicar ante los determinantes sociales de la salud bucodental, y si bien pueden verse influenciadas por situaciones de restricción, su simpleza y bajo costo son un acicate para que los sistemas y programas gubernamentales y de la seguridad social, puedan afrontarlos cuando las condiciones económicas de las personas así lo requieran.
