LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LA SALUD BUCODENTAL

Desde el año 2005, en que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la " Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud ", para brindar apoyo y asesoramiento a aquellos paises que ostentan índices desfavorables y desigualdades en la atención de la salud, dieron comienzo una serie de estudios sistematizados que lograron desentrañar verdades que ya eran conocidas desde hace décadas.
Así pudieron visualizarse cláramente los determinantes relativos a la economía, el medio ambiente, los derechos humanos básicos, las cuestiones de género y los temas prioritarios de la salud y del acceso equitativo a los servicios para su prevención y restauración.

 Ya Lalonde en 1974, había estudiado todas aquellas causales de enfermedad que, con independencia de la etiología púramente biologicista, podían según él actuar como causas primordiales, concomitantes o predisponentes de patologías que eran normálmente abordadas con un criterio púramente médico. 
Los analistas de la determinancia social de la salud, pudieron a través de minuciosas investigaciones llegar a establecer hasta los porcentajes en que cada determinante influía, en su momento, en la alteración de la salud.
En 2008, sobre la base de los estudios llevados a cabo por la

OMS, se pudieron individualizar y definir las razones subyacentes de las disparidades en materia de salud, las que fueron descriptas por la comisión formada en 2005 y que aconsejó "subsanar las desigualdades en una generación". No obstante, los recursos se siguen direccionando a la asistencia, vale decir que se espera a la aparición de la enfermedad para recién impulsar su abordaje.
La desigualdad en el ingreso y su influencia social y económica
(con repercusión en la alimentación, educación, estrés, etc.), la exposición ambiental y el acceso desigual a los servicios sanitarios, fueron señalados como fundamentales en el estudio mencionado.
Sobre la base de las recomendaciones, en 2009, la Asamblea Mundial de la Salud en su resolución WHA62.14, instó a los estados miembros al abordaje de las desigualdades y a poner en ejecución programas que integren la salud en todas las políticas gubernamentales.
La primera "Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud" se llevó a cabo en 2011 en Rio de Janeiro (Brasil), en la que se intercambiaron experiencias y se delimitaron cinco áreas como fundamentales para la aplicación eficaz de las políticas que se enfocan hacia los determinantes sociales. Ellas son :

1.- La gobernanza para abordar las principales causas de las
     inequidades en materia de salud.
2.- La función del sector de la salud en la reducción de dichas
     inequidades.
3.- La promoción de la participación de las comunidades.
4.- La acción mundial alineando los actores y las prioridades.
5.- La vigilancia de los análisis y mediciones que fundamentan
     las políticas relativas a los determinantes sociales.

En 2011, en San José (Costa Rica), 27 paises de la región de las Américas examinaron el documento y aportaron las contribuciones de la región.
Entre éstos aportes merecieron ser destacados los siguientes :

a.- La experiencia brasilera en transferencias monetarias 
     condicionadas para erradicar el hambre y la pobreza, que
     concluyeron en el "Programa Bolsa Familia" que alcanza a 52
     millones de personas en los 27 estados de Brasil, y se centra en
     el uso de incentivos para cambiar ciertas actitudes y
     comportamientos de las familias pobres.

b.- El "Area Verde de Morro da Policía", en Porto Alegre (Brasil),
     con la inserción del personal de salud en las comunidades a fin
     de actuar sobre los determinantes sociales de la salud.

c.- El "Grupo de Referencia Canadiense sobre los Determinantes
     Sociales de la Salud", de naturaleza autónoma constituido por
     expertos e interesados directos dirigido por el gobierno y ONGs.
     que trata de abordar las inequidades en materia de salud, en un
     país con acceso prácticamente universal a los servicios de salud
     que sin embargo trata de individualizar algunos bolsones de
     inequidad.

d.- Plan de trabajo sobre equidad, con la creación de la "Secretaría
     Técnica de Determinantes de Salud" en el área del Ministerio de
     Salud de Chile.

e.- Plan sobre "Políticas Públicas" de Costa Rica, país que desde la
     década de los 50 del siglo pasado, en que abolió su ejército,
     adoptó un modelo de desarrollo que asignó prioridad a la
     inversión pública en sectores de la educación, vivienda,
     saneamiento y bienestar social, con una ámplia promoción del
     acceso a la salud.  A través de una vigorosa acción, el
     Ministerio de Salud se volcó hacia acciones sociales destinadas
     al mejoramiento de los indicadores de salud, sobre la base del
     concepto conocido como "Producción Social de la Salud".

f.- Alianza nacional para la acción encaminada a acabar con las
     disparidades en materia de salud en los EE.UU, que afectan a
     sus minorías raciales y étnicas, a otras poblaciones de riesgo, y
     a las personas de posición socioeconómica y nivel educativo
     bajos.

g.- Políticas sociales que fueron implementadas en el estado de
     Utah, EE.UU, uno de los más saludables del país, con el
     objetivo de eliminar las disparidades existentes.

Las inequidades en materia de salud, se deben a las condiciones de la sociedad en la que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece. Esas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud y abarcan experiencias de los primeros años de vida, la educación, la situación económica, el empleo y trabajo digno, la vivienda, el medio ambiente y los sistemas eficaces de prevención con la instauración de hábitos saludables, o de tratamiento de los problemas de salud.
Esta situación no solo puede afectar a los sectores vulnerables, sino a toda la población.

En Agosto de 2019, se lleva a cabo una encuesta por parte del NEJM ( The New England Journal of Medicine ), organo de difusión de la Sociedad Médica de Massachusetts, bajo la consigna que "el cuidado de la salud se enfrenta a los determinantes sociales de la salud".

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La encuesta llevada a cabo por el Catalist Insights Council del NEJM,  publica sus resultados (ver infografía) que demuestran que existe una conciencia generalizada sobre la importancia de abordar los determinantes sociales de la salud, incrementando así una mayor recopilación de datos sobre las necesidades sociales relacionadas con la salud, y sobre los datos obtenidos en USA, (azul) incorpora datos globales (violeta) que involucran a gran parte de los paises que integran la OMS. En ésta oportunidad, se desacoplan algunos determinantes que estaban expuestos en la infografía anterior de la OMS de 2008, y el listado completo es el siguiente :

* Posición frente a la cobertura sanitaria.

* Situación de seguridad psicológica y emocional.

* Vivienda.

* Necesidades de transporte.

* Seguridad alimentaria.

* Aislamiento o soporte social.

* Posición socioeconómica.

* Educación.

* Contexto social.

Como puede observarse, el transcurso de los años y la ocurrencia de situaciones impredecibles, altera la impronta que los determinantes sociales ejercen sobre la salud.  Basta con comparar, en los 2 estudios mencionados, como a través del tiempo, por ejemplo, ha variado el porcentaje correspondiente a la participación de la disponibilidad de atención sanitaria accesible como condicionante, ya que la OMS lo sitúa en un 11 %, y el NEJM  lo ubica entre el 60 % y 80 % de los condicionantes.  Vale tambien mencianar al respecto, que los distintos paises poco se apoyan al delinear sus políticas de inversión en salud en los estudios sobre los determinantes sociales, ya que, como también lo expusiéramos más atrás, los recursos destinados a la cobertura de la salud, fueron extremádamente más cuantiosos cuando los determinantes de cobertura eran menores, en 2008, que los que se destinan en 2019 (según se desprende de los informes de los propios gobiernos ), cuando esos mismos determinantes son infinítamente mayores ( 60 a 80 % ).

La insuficiencia de recursos familiares para la atención de la salud, tambien es un tema variable según las épocas. En tiempos de bonanza económica, la población en general concurre con mayor asiduidad a la atención de su salud, la que disminuye drásticamente en tiempos de crisis. Basta mencionar como ejemplo actual, la situación que agobia a gran parte de la humanidad, y que puede sintetizarse en un país como México, en donde el Instituto Mexicano del Seguro Social, informa que el 80 % de los mexicanos que concurren al odontólogo, lo hacen cuando ya requieren un tratamiento invasivo, por ende más costoso, y de ellos, la mitad lo abandonan por razones de índole económica y educativa; y que el 30 % de la población, concurre tán sólo una vez al año y por una emergencia.

Toda ésta situación de precariedad de la atención de la salud, se dá en un contexto de incremento de la pobreza y el desempleo que afecta a las clases media y baja de la población, y se replica en gran parte de la América Latina y el Caribe.

Los paises de altos ingresos también fueron impactados por la actual situación económica global. En uno de las últimas publicaciones de los CDC de USA, se informa que 1 de cada 3 personas que poséen algún tipo de seguro médico, no reciben tratamiento oportuno, y que solo el 46 % de las personas cubiertas por Medicaid, tienen posibilidades de tratamiento con relación a quienes poséen un seguro privado.

Aún en condiciones óptimas de cobertura, se ha demostrado que la incidencia de muchas enfermedades, y su progresión, no responde lineálmente a la aplicación de las acciones de recuperación y rehabilitación de la salud, y que actuando sobre el entorno social del enfermo, o sobre las condiciones de vida de las poblaciones, los resultados suelen ser más halagueños.
Basta tan solo con analizar la mortalidad por cáncer en paises de ingresos altos y medios, influenciados por la crisis económica global asociada al incremento del desempleo y la caida del gasto público en salud, factores que impactaron decisívamente sobre los indicadores y tasas de mortalidad, tanto de cáncer como de otras enfermedades transmisibles y no transmisibles.
Tomando solo el desempleo, se pudo comprobar que el incremento del 1 % del mismo, se asoció con el aumento de la mortalidad por cáncer, no en forma inmediata, si no a través del tiempo, lo que se explica por las restricciones del gasto y las situaciones de estrés.
Los autores de la investigación, publicada en The Lancet de Mayo del 2016, estiman que la crisis económica de 2008-10, se asoció con una mortalidad de 260.000 casos solo en los 35 paises que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).

Las enfermedades bucodentales no son una excepción, y podemos comprobarlo a través de estudios socioepidemiológicos, como su incremento acompaña situaciones de restricción económica de las personas y de vulnerabilidad social que se exteriorizan en los niveles de acceso a los servicios de salud. Basta consignar que en nuestro país, los índices estancados de caries y enfermedad periodontal, se corresponden con datos de la realidad. El censo del 2010 nos dice que el 37 % de la población manifiesta no tener acceso a los distintos sistemas de salud.

La OMS ha producido un documento al respecto, que resulta esclarecedor sobre la acción de los determinantes sociales en la producción de las enfermedades bucodentales, lo que queda expresado en el gráfico adjunto.

     
      

No caben dudas que las medidas básicas de prevención, apuntan a no claudicar ante los determinantes sociales de la salud bucodental, y si bien pueden verse influenciadas por situaciones de restricción, su simpleza y bajo costo son un acicate para que los sistemas y programas gubernamentales y de la seguridad social, puedan afrontarlos cuando las condiciones económicas de las personas así lo requieran.

LA SALUD BUCODENTAL EN LOS " OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE " DE LA " OMS "

 

El 25 de Septiembre de 2015, los paises miembros de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), adoptaron un conjunto de objetivos y metas globales destinadas a erradicar la pobreza, proteger el medio ambiente y asegurar la prosperidad para todos los seres que habitan el planeta, como parte de una nueva agenda de desarrollo sostenible cuyos 17 ítems deben alcanzarse en 2030.

Estos " Objetivos de Desarrollo Sostenible " ( ODS ), abarcan un sinnúmero de acciones a desarrollar, tales como mejorar el aire que se respira, cuya contaminación provoca siete millones de muertes prematuras; reducir el aumento de la temperatura global del planeta apuntando a un responsable manejo del cambio climático, y otras muchas acciones de cambio social, educativo, económico e institucional, que al mismo tiempo tiendan a una reducción de las desigualdades.

El objetivo N° 3, apunta a la " SALUD Y BIENESTAR ", y como profesionales de la salud, es nuestro deber prestar debida atención colaborando desde nuestro humilde puesto, de manera individual, o a través de nuestras instituciones en la obtención de dicho objetivo.

La reducción de las causas de muerte, el aumento de la esperanza de vida y la financiación eficiente de los sistemas sanitarios con mayor acceso de la gente al personal de salud, tiene por objeto ayudar a salvar vidas de millones de personas y a que todos los seres humanos puedan gozar de una vida saludable y placentera.

Resulta más que óbvia la importancia de éste objetivo, que tiende a garantizar una vida sana y a promover el bienestar de todos en todas las edades.

Sin embargo, pudo visualizarse que, entre una extensa lista de acciones a cumplir, no figuraba en ninguna de las metas la salud bucodental.

No obstante ello, la Federación Dental Internacional ( FDI ), se abocó a la elaboración de un proyecto para una " Odontología Sostenible " hacia el año 2020, trazando estrategias y proponiendo soluciones para ayudar a reducir el impacto ambiental de la odontología y de la industria dental, y a delinear acciones destinadas al abordaje de las enfermedades bucodentales que afectan a la mitad de la población mundial.

Al mismo tiempo, la FDI elaboró un " Código de Prácticas de Sostenibilidad " que fueron distribuidas entre todos los miembros de la institución.

Como resultado de la preocupación de la profesión odontológica organizada por la nó inclusión de la salud bucodental entre las áreas de ocupación de los ODS, en la 74 Asamblea Mundial de la Salud llevada a cabo entre los días 24/5 al 1/6 de 2021, la OMS aprobó una resolución patrocinada por la FDI, que recomienda " a los miembros de la OMS que, al momento de definir sus prioridades, planes de acción y metas de salud, incorporen como uno de los componentes transversales, el tema de la salud oral ".

En dicha asamblea, los estados miembros de la OMS reafirmaron su compromiso con la salud bucodental, reconociendo la " carga mundial de las enfermedades bucodentales y sus asociaciones con otras afecciones, instando a abordar los factores de riesgo compartidos y mejorar la capacidad profesional de los odontólogos, para brindar una atención constante y de calidad, e incluir la salud bucodental en la cobertura sanitaria universal (UHC), solicitando al mismo tiempo que la profesión organizada y los organismos públicos, desarrollen una estrategia global y un plan de acción sobre  salud bucodental con metas hacia el año 2030.

La FDI, se impuso entonces la tarea de elaborar un proyecto denominado VISIÓN 2030, destinado a " proporcionar una salud bucodental óptima para todos ".

El proyecto elaborado con participación de instituciones y personas de los paises miembros de la FDI, se basa en tres pilares fundamentales:

El informe VISIÓN 2030 recomienda estrategias para gestionar las cargas de enfermedades orales que las comunidades puedan adaptar a sus requerimientos y necesidades, permitiendo poner en práctica soluciones relevantes.

El informe tambien considera las formas en que los grandes cambios en la sociedad, tales como el envejecimiento poblacional, requerirán que los odontólogos adapten y sigan disponiendo de las herramientas suficientes para ofrecer una atención consistente.

No caben dudas, que las propuestas de la FDI a la OMS, deben figurar en las agendas permanentes de las instituciones profesionales, las que a su vez, deben convocar para su conocimiento y eventual participación, a la mayor cantidad de odontólogos dispuestos a colaborar en una tarea fundamental, no solo para la salud de la población, sino también para involucrarnos en una problemática que afecta el crecimiento y desarrollo de nuestro ejercicio profesional.
 

 

DISPARIDADES EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD DENTAL

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), "el acceso a la salud es un objetivo impostergable, y si alguien necesita de lo que sabemos hacer pero no lo recibe, algo funciona muy mal ".
El derecho a la salud no es un privilegio.  Es muy importante seguir profundizando en la investigación sobre las patologías dentales, tratando de lograr nuevos avances y aportes que permitan mejorar la salud bucodental deteriorada de la gente, pero también resulta imperativo el tratar que todo lo ya conseguido, pueda llegar a la totalidad de la población.
Sin embargo muchos factores, no sujetos al voluntarismo de la clase profesional, se constituyen en barreras a veces infranqueables para que ello suceda.  Ya no se acepta que la sola acción de los profesionales de la salud sea el principal motor del mejoramiento de la salud poblacional.  Tal vez ni siquiera sea el principal factor no obstante la importancia de su misión.
Las desigualdades sociales y económicas son consideradas en las últimas décadas como determinantes sociales de la salud de la gente.  La igualdad en el acceso a los servicios, la atención en forma proporcional a las necesidades y el trabajo permanente y conjunto del sector de la salud con los otros sectores sociales, pueden lograr una efectiva equidad.
Los mecanismos de cooperación técnica, entre todos éstos sectores, promueven el establecimiento de sistemas de atención adecuados, de prevención y lucha contra las enfermedades, el mejoramiento de las condiciones ambientales, la formación de un personal de salud calificado, eficiente y eficaz, el desarrollo de la investigación biomédica, socioepidemiológica y operacional, y la ejecución  idónea de los programas de salud.
En odontología, un programa variado destaca la creación de sistemas de atención primaria de la salud que alcancen a toda la población, el mejoramiento de la salud de la madre y el niño, la lucha para lograr una buena nutrición, el fomento de las medidas de promoción conocidas que han demostrado efectividad, y la formación de personal en todas sus categorías con una impronta en la salud comunitaria.
Ya no caben dudas de que las desiguales condiciones de vida producen desigualdades sociales en salud que siempre son injustas, pero al mismo tiempo son evitables.  Si bien los profesionales vinculados a la salud constituyen el eje de todo programa o política del sector, la organización social y política del país, y las autoridades gubernamentales de los tres poderes del estado, son las que pueden determinar un abordaje integral de las desigualdades sociales que permitan la adopción de modelos que contribuyan a poner en condiciones de igualdad a toda la población.
Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Harvard, publicado el 5 de Octubre de 2015 en el JAMA Internal Medicine, llega a la conclusión que las disparidades en la atención de la salud determinan que los pobres y las minorías en general, deben esperar más tiempo para recibir   atención, ya que su condición los obliga a optar por opciones sanitarias de emergencia o centros comunitarios o efectores públicos, quienes disponen para dicha atención de una menor cantidad de personal y menor eficiencia, y como consecuencia, deben esperar más tiempo para recibir los cuidados necesarios.
Todos éstos grupos desprotegidos, también sufren disparidades y resultan más vulnerables a las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y ofrecen por tanto un campo más propicio para que las enfermedades  bucodentales, no debidamente prevenidas y atendidas, produzcan verdaderos estragos en sus bocas.
Esta situación también se da en sectores de mayor poder económico que los carenciados, y que dependen de las diversidades de sus coberturas de salud, ya obras sociales o medicina prepaga.  En el primer caso, la seguridad social ofrece baches fácilmente detectables, tanto en la prevención como en la atención de la enfermedad. Las largas esperas en los turnos programados, la falta de una adecuada orientación hacia los especialistas, las cirugías pospuestas por carencia de camas para internación, la falta de planes preventivos, el copago en algunas prestaciones especializadas, en los estudios por imágenes y en los medicamentos, y un destrato y atención descomedida por parte de cierto personal administrativo constituyen algunos ejemplos palpables.
En las empresas de medicina prepaga se detectan también disparidades, tanto en la división por categorías con costos que difieren en relación al cúmulo de acciones que cubren, las primas no siempre justificables, los listados profesionales acotados, los copagos y la falta de explicitación de los alcances de las coberturas, beneficios y acciones, son también ejemplos que explican la disparidad.
Por todo lo expresado, resulta conveniente que cada ciudadano, sano o enfermo, con exclusión de su condición social, asuma una serie de decisiones que están en consonancia con sus derechos y con su deber de atender no solo a su propia salud, sino también a la de su familia.
Una serie de prioridades deben conjugarse para evitar caer en disparidades, que no por obvias, deban aceptarse como inevitables, entre las que podemos citar :

1.-  Disponer de tiempo para desplegar una actividad física
      recomendable bajo supervisión de los organismos prestadores.
2.-  Dormir bien.
3.-  Recibir en lo posible una alimentación saludable bajo 
      supervisión profesional.
4.-  Tener acceso a todos los servicios preventivos.
5.-  Jugar un papel activo en la salud propia y familiar.
6.-  Informarse sobre sus derechos en cualquiera de los programas
      y planes de salud a los que puede recurrir.
7.-  Saber adonde recurrir e indagar sobre la conveniencia o no de
      elegir a su eventual proveedor de salud.
8.-  Archivar en forma privada o a través de mecanismos 
      informáticos de las instituciones prestadoras, toda la
      información acumulable sobre la salud propia y familiar.
9.-  Disponer de un listado de los medicamentos que consume cada
      uno de los miembros de la familia.
10.-Antes de concurrir a una consulta, anotar todas las preguntas e
      inquietudes a transmitir al profesional, y no permitir que la
      escasez de tiempo a que se aferran los interlocutores, vayan en
      desmedro de su correcta atención, y si fuera necesario,
      promover ante las autoridades del ente responsable de la
      atención, la queja que corresponda cuando los profesionales
      son obligados a cumplir con cupos de pacientes en escasos
      períodos de tiempo.

Tal como lo expone la OMS, "pueden proponerse mecanismos para salvaguardar los principios de la salud para todos y la equidad en la atención. Pero por la propia naturaleza de los mecanismos, la base de esa protección es la persuación moral.  En último término, las fuerzas implicadas son tan arrasadoras o tan débiles como lo sea la confianza en la rectitud de los objetivos perseguidos".
En 2005, la OMS puso en marcha la " Comisión de Determinantes Sociales de la Salud ", cuyo informe final titulado "Subsanar las Desigualdades en una Generación", publicado en 2008, supuso un hito en la sistematización del abordaje de los determinantes sociales de la salud, y un punto de partida para  situar éste tema en la agenda internacional.  En Mayo de 2009, la 62a. Asamblea Mundial de la Salud, adoptó la resolución WHA 62.14, que supone una clara llamada a la acción de los estados miembros para "reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud".
El ANÁLISIS DE LAS DEFICIENTES CONDICIONES DE SALUD BUCODENTAL QUE EXPERIMENTAN GRANDES SECTORES DE NUESTRA SOCIEDAD, PONEN AL DESCUBIERTO LAS DISPARIDADES, CARACTERIZADAS POR DEFICIENCIAS EN LA ATENCIÓN, ASOCIADAS CON DESVENTAJAS SOCIALES, ECONÓMICAS, AMBIENTALES Y GEOGRÁFICAS, QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA, PREVALENCIA Y LA MORTALIDAD DE LA POBLACIÓN.