LA SEPSIS Y LA INFECCION BUCAL

 En general, las infecciones de la cavidad bucal y sus anexos, evolucionan favorablemente cuando se aplican las medidas terapéuticas destinadas a su tratamiento, y pueden cursar como enfermedades localizadas. En otras oportunidades pueden vehiculizarse a través de la vía hemática,(septicemia, bacteriemia) afectando algún órgano o sistema, o provocar una sepsis, con la posibilidad de desencadenar un shock séptico.  En cualquiera de los casos, el estado general del paciente y fundamentalmente su sistema inmunitario, pueden actuar como barreras defensivas.

En general algunos autores establecen una diferencia entre septicemia y sepsis. Sin embargo una gran mayoría estiman que solo es una diferencia semántica, ya que la presencia de microorganismos en la sangre ya establece un compromiso con el estado general del paciente, y de acuerdo a la respuesta que su sistema inmunitario ofrezca, la gravedad se incrementa.

Las infecciones localizadas en la cavidad bucal están representadas fundamentalmente por los abscesos dentarios, la periodontitis, la pericoronaritis, y aún por aquellas desencadenadas por lesiones en las encías o de las mucosas que suelen producirse durante el cepillado dental o el empleo de elementos mecánicos que coadyuvan a la eliminación de restos de comida en los espacios interdentarios. La sintomatología de la sepsis suele escalar una cadena de acontecimientos que se inicia con una disminución de la presión arterial a límites peligrosos, especialmente cuando se disemina a los pulmones, estómago, riñones o vejiga.

Los síntomas clásicos pueden resumirse en acuerdo con los NIH :

               Respiración y frecuencia cardíaca aceleradas

               Dificultad para respirar

               Confusión y desorientación

               Dolores o malestar externo

               Fiebre, escalofríos

               Piel pegajosa o sudorosa

Estas complicaciones suelen ser más frecuentes en personas mayores, en enfermos con patologías crónicas, inmunodeficientes, mujeres embarazadas y en niños menores de un año.

El peligro de las infecciones bucales se acentúa cuando invaden zonas anatómicas en las que resulta difícil el drenaje del pus y las bacterias proliferan rápidamente y aprovechan la rica vascularización, tal el caso de la región glososupraioidea (piso de boca) donde un simple flemón leñoso puede escalar a una celulitis difusa y desencadenar una angina de Ludwig, con su cortejo de complicaciones locales como la necrosis tisular, y hasta un edema de glotis.

Su diseminación afecta el estado general del paciente, pudiendo llevarlo a la muerte.

El tratamiento antibiótico debe comenzarse precozmente, acompañado de un estudio clínico minucioso que incluye el cultivo bacteriano y el antibiograma requiriendo el debridamiento de los tejidos y la instalación de drenajes.

En los últimos años, la sepsis y el shock séptico se han constituido en un verdadero problema de salud pública en el mundo.

 

El 2 de Octubre de 2024, la OPS y las autoridades de salud de las Américas se comprometieron a implementar una estrategia y un plan de acción para el abordaje de la sepsis. Allí se manifiesta que la demora en su diagnóstico y tratamiento puede tener consecuencias letales. A nivel mundial, la sepsis y el shock séptico son responsables del 20 % de todas las defunciones.

En el seno del 61° Consejo Directivo de la OPS, se adopta un enfoque integrado destinado a reducir la carga de la sepsis que abarque el quinquenio 2024-2029. Para poder lograr los objetivos propuestos, se apela a la concientización social, la participación comunitaria y estimular mejoras en la atención de la salud.

Entre los objetivos propuestos puede mencionarse una guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas 2024-2026, entre la que se incluye el empleo de antibióticos, recurriendo a los más apropiados según la detección por antibiogramas, individualizando bien las cepas microbianas incorporando principios del sistema AWaRE (acceso, precaución, reserva) de la OMS, que proporciona información sobre el tratamiento de las 30 infecciones más comunes.

Estas guías ayudan al manejo terapéutico para estandarizar el tratamiento según las variables clínicas y epidemiológicas.

La OPS en conjunto con la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, analizan periódicamente los avances en el diagnóstico de la sepsis, que son puestas a disposición de los profesionales de la salud.

Un tema siempre preocupante es la utilización de los elementos indispensables para el abordaje de la sepsis hospitalaria. Al respecto, dichos establecimientos pueden acceder a recursos tales como los Elementos Centrales de Sepsis del CDC y de la Encuesta Anual de NHSN de USA., todos en apoyo del programa EndSepsis, que hace un llamado de atención sobre la infección dental como etiología de la sepsis y del Shock Séptico, aconsejando la pronta atención de las infecciones bucales y la incentivación en los pacientes para el empleo de las prácticas básicas de higiene dental.

La sepsis y el shock son condiciones potencialmente mortales. El shock séptico es un subtipo de sepsis, de mayor gravedad debido a las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas que origina. La mortalidad oscila entre el 40 y 60 de los casos.

Si bien el manejo de las infecciones odontológicas ha mejorado en los últimos tiempos, aún se requieren mejoras en la formación continua y poder enfrentar la resistencia bacteriana.

El reconocimiento temprano y el manejo terapéutico rápido, mejoran los resultados. Los principios para el logro de éstos objetivos son :

                      Establecer la gravedad de la infección

                      Evaluar las defensas del paciente

                      Elegir el lugar de cuidado

                      Intervención quirúrgica

                      Apoyo médico

                      Terapia antibiótica adecuada

                      Evaluación frecuente del enfermo

Una de las situaciones que deben tenerse en cuenta para una evaluación de la evolución de la infección, y la gravedad que conlleva la ubicación de la misma, resulta indispensable, ya que los riesgos asociados a su gravedad dependen en muchas oportunidades de su localización geográfica :

El manejo eficaz de las infecciones odontológicas, como lo hemos podido apreciar, requiere del conocimiento y respeto de una serie de condiciones y principios a los efectos de minimizar las complicaciones de orden general que caracterizan a la sepsis y el shock séptico, y su respeto evita llegar a ellas con el peligro de poner en riesgo la propia vida del paciente. La clínica debe prevalecer para anticiparse a los acontecimientos desagradables y anticiparse a ellos sin descartar la colaboración interprofesional. Así debe evaluarse :

En este día mundial de la sepsis, valla el reconocimiento a todas aquellas instituciones que se ocupan del estudio y difusión de todos los aspectos que rodean a un tema tan importante como las infecciones, y se proponen llamar la atención de profesionales y enfermos a través de acciones de difusión y concientización.

 

DIA MUNDIAL DE LA FISIOTERAPIA : 8 de SEPTIEMBRE

 

LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS EN CIRUGIA BUCAL

Se ha comprobado, a través de informes de organismos internacionales y de estadísticas proporcionadas por centros médicos polivalentes y colegios de farmacéuticos, que el 10 % de todos los antimicrobianos empleados en humanos, son prescriptos por profesionales odontólogos.  Gran parte de ellos se aplican como terapéutica de procesos patológicos originados en infecciones dentales o de los tejidos de sostén, y en otros casos como una medida preventiva para evitarlos a posteriori de realizarse intervenciones quirúrgicas que involucran distintas áreas de la cavidad bucal, tejidos vecinos y órganos que la limitan e integran su función.                                                No nos referiremos en éste artículo a aquellos casos en que la administración de antibióticos en forma previa a la intervención obedece al hecho de tratar de evitar la vehiculización de patógenos a través de la vía sanguínea en pacientes con comorbilidades, encontrando  nichos débiles que pueden ser  afectados por pequeños volúmenes inoculados y alterar la función de órganos o sistemas que se encuentran vulnerables. Al respecto vale recordar la expresión de un maestro de la medicina argentina, el Prof. Pángaro : " Cuando un diabético anda mal, hay que buscar una infección intercurrente ".

La preocupación que describiremos en éste artículo, se centrará en cuando se encuentra debidamente justificado el empleo preventivo de antimicrobianos en la práctica quirúrgica, y como deben extremarse las preocupaciones por su mal uso o empleo excesivo en sistemas de salud débiles, facilitando la resistencia microbiana.

Al respecto, el profesional debe evaluar convenientemente lo oportuno de dicha medida, y no apresurarse a la indicación de un antibiótico antes de agotar otras medidas disponibles.

Al respecto, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha elegido una frase aplicable que constituye un verdadero eslogan :

" PRESCRIBIR INTELIGENTE, PROTEGER FUTUROS ".

Vale la pena recordar, que ya en la década de 1950, muy poco después de la aparición de los antibióticos, en las áreas quirúrgicas hospitalarias, su prescripción en forma preventiva resultaba casi una habitualidad.  En mis comienzos como ayudante en la Cátedra de Cirugía Dentomaxilar de la UBA, era de uso colectivo el empleo de una receta común para todos los pacientes a operarse, que incluía un sedante suave, una droga "coagulante" como el lactato de calcio, y un antibiótico (penicilina V bucal), en recetas confeccionadas en imprenta, que los enfermos podían requerir en la farmacia del viejo Hospital de Clínicas de la UBA.

La infección del lecho quirúrgico puede deberse a diferentes causas locales, que se ven acrecentadas por situaciones patológicas  de orden general que provocan una depleción del sistema retículo endotelial tales como las alteraciones suprarrenales, la obesidad mórbida, la diabetes y algunos medicamentos.

La profilaxis antibiótica en odontología no solo se restringe a la práctica quirúrgica, ya que también suele emplearse en periodoncia, endodoncia etc., sin descartar algunos casos de pacientes con comorbilidades graves en los que no debe descartarse su indicación en heridas o escoriaciones de las mucosas producidas en actividades cotidianas como masticar, empleo del cepillo y la seda dental, en los que la movilización de gérmenes resulta evidente, pero no se considera oportuno y necesario como prevención en todos los casos, y el empleo de medios locales es más aceptable.

Existen comprobaciones que la profilaxis antiinfecciosa reduce significativamente el riesgo de infección de las heridas quirúrgicas, por lo que se estima que son fácilmente prevenibles. Sin embargo en algunas publicaciones se ha puesto en duda su infalibilidad.

Estas infecciones son causadas por microorganismos preexistentes en la herida (saprófitos) o por otros que proviniendo de otras fuentes penetran en la misma (patógenos).

Los CDC (Centros de control de enfermedades de USA), estiman que éstas infecciones pueden afectar la superficie cutánea o mucosa 

(infecciones subcutáneas), en los músculos o fascias (profundas) o en órganos vecinos al sitio de la operación (diseminadas).  La prevención depende del tipo de herida infligida según se presente limpia, contaminada o sucia (presencia de pus). En general, las heridas limpias no requieren prevención antibiótica, salvo en los casos de pacientes con su estado general vulnerable.  No obstante en las emergencias, o cuando se introducen injertos aloplasticos pueden estarlo.

Las heridas de la cavidad bucal son más susceptibles de infectarse por encontrarse en una cavidad con una nutrida flora microbiana indígena, que fácilmente puede atravesar la barrera que separa lo saprófito de lo patológico a través de un cambio de serogrupo. También puede deberse a una infección preexistente, al efecto vasoconstrictor de los anestésicos inyectados localmente, al trauma operatorio, a infecciones vecinas o a alteraciones vasomotoras de los tejidos involucrados.

La intervención más común de la cirugía bucal es la exodoncia, la que requiere en contadas ocasiones de una prevención preoperatoria, con las salvedades que ya hemos marcado. Durante muchos años, la técnica quirúrgica no concluía con la síntesis de los tejidos, salvo cuando la extracción era complicada, y el paciente al finalizar la misma quedaba con la herida descubierta o con la colocación de una gasa que permanecía comprimida durante el tiempo requerido para la formación del coágulo sanguíneo, por lo que quedaba expuesta a una posible contaminación, y en muchas oportunidades se daba una complicación bastante común denominada alveolitis, en la que se diferenciaban dos tipos, la "alveolitis húmeda", caracterizada por una desorganización de los tejidos intraalveolares o la "alveolitis seca", en la que el alvéolo se presentaba vacío con exposición ósea.( ver

imágenes).

En el caso de la alveolitis húmeda, un simple curetaje o limpieza con agua a presión solía normalizar la cicatrización. En la seca, muy dolorosa, era necesario reencaminar la cicatrización por segunda intención con la colocación de algún obtundente, o con gasa iodoformada recambiable, muchas veces acompañada con la administración de un antibiótico.

La incorporación de la síntesis (sutura) como paso final de la intervención, bajó enormemente la ocurrencia de éstas complicaciones (ver imágenes de las dos opciones, cicatrización expuesta Vs. cicatrización con sutura). No se disponen estadísticas que utilicen datos referidos a cohortes de pacientes con prevención antibiótica contra cohortes que no la hayan recibido. Esta situación conlleva un componente de ética profesional, pues muchos enfermos recibirían medicación que no siempre sería necesaria, y otros podrían verse privados de ella cuando en la realidad estaría indicada.

Sin embargo, en una estadística que lleváramos a cabo en la cátedra de cirugía dentomaxilar de la Facultad de Odontología de la UBA, a lo largo de un año en la década de 1970, sobre los pacientes que accedían a la clínica para realizarse una o más exodoncias, que tenían indicación precisa. Se contabilizaron un total de 26 tipos de accidentes y complicaciones en un total de algo más de 10.000 extracciones llevados a cabo en  3.400 pacientes, de los cuales casi 350 presentó algún tipo de ellos (10%), representando la infección postoperatoria el 4 % del total  (algo menos de 150 pacientes). Cabe consignar que no todas las exodoncias fueron simples, ya que casi el 20 % debieron llevarse a cabo por procedimientos más complejos como la alveolectomía parcial de alguna pared ósea,  o la odontosección, algunas veces imprevista y en otros ya indicada a priori por el estudio radiográfico previo llevado a cabo en todos los casos. Debo destacar que la atención de los enfermos fue llevada a cabo por estudiantes del 4° año de la carrera asistidos por profesionales competentes.

La infección postoperatoria de la herida quirúrgica según los CDC, puede ser superficial, y se da en forma casi inmediata a la operación, e involucra piel o mucosa y tejido celular subcutáneo, suele presentar inflamación, a veces con un drenaje purulento con apertura de la herida. La infección profunda se produce en general algunos días después de la operación, y suele acompañarse de fiebre y mal estado general, absceso y mal olor.

En los casos de cirugía con otros tipos de complejidad, la infección suele darse con cifras que superan a las de la exodoncia.

En la Revista Española de Cirugía Oral y Máxilofacial (Marzo-Abril 2004), se expone una estadística llevada a cabo en un servicio de la especialidad excluyéndose la exodoncia. Los diagnósticos se llevaron a cabo según los criterios predictivos de los CDC, fundamentálmente el tiempo empleado para la intervención, grado de contaminación (cultivo microbiano) y reintervención.

El resultado se expone según el grupo etario (ver cuadro).

Los estudios microbiológicos se obtuvieron de las secreciones y su resultado se expone en el cuadro adjunto.

Es de destacar que el 85 % de los casos recibieron medicación preventiva prequirúrgica, utilizando los parámetros aceptados tanto para la droga administrada como en lo referente a dosis y tiempo.  Esta situación ofrece margen para la discusión sobre el real efecto de la prevención o de la insuficiencia de la metodología empleada para su obtención.

Estas complicaciones pueden provocar una reacción en cadena a partir de la infección local, afectando la salud general del individuo, dejando daños tisulares, insuficiencia multiorgánica y muerte.

El diagnóstico incluye una elevación de la temperatura prolongada de más de 40 grados, dificultad para respirar, confusión o desorientación y malestar extremo. Recibe el nombre de septicemia (NIH) y debe ser combatida lo antes posible con identificación del microorganismo causante y el correspondiente antibiograma.

A los efectos de prevenir la infección quirúrgica, generalmente se eligen drogas antimicrobianas en acuerdo a la duración de la operación, a la cantidad de tejidos involucrados en la misma, y al espectro de patógenos habituales esperados para la zona. Esta última consideración no siempre está al alcance del cirujano antes de la operación. En intervenciones comunes se aconseja la administración del antibiótico en una dosis única. En los procedimientos bucomáxilofaciales, según la OMS y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), deben administrarse 2 g. de amoxicilina 30 a 60 minutos antes de la operación o ampicilina intramuscular. En enfermos con antecedentes alérgicos, se aconseja 2 g. de cefalexina. Los enjuagues previos con una solución de clorhexidina al 0.2 % también se encuentran indicados.

Los NIH de USA, hacen mención a una publicación del Dental Journal (Basilea) de Noviembre de 2024, en la que se manifiesta que en los últimos tiempos, el uso de la profilaxis antibiótica se  ha reducido considerablemente como consecuencia de la resistencia microbiana producida por el empleo indiscriminado de dicho procedimiento. También en España, se está dando una reducción sostenida de su empleo que en 2025 que llega al 18.8 %, fundamentálmente en los hospitales públicos. The Lancet advierte al mismo tiempo que, entre 2007 y 2015 las muertes por resistencia aumentaron 2.5 veces, incriminando al uso indebido como causal.

El cirujano bucomaxilofacial, debe evaluar convenientemente cada situación en particular y no usar la prevención antimicrobiana como un procedimiento habitual estandarizado si no están dadas las condiciones que lo requieran.

La OMS afirma que la resistencia antimicrobiana es una de las 10 principales amenazas de salud pública a la que se enfrenta la humanidad.  La propagación de patógenos farmacorresistentes ha tornado ineficaces a los antimicrobióticos en situaciones en las que no hace mucho tiempo su efecto era el adecuado.

Ya no se obtienen fácilmente drogas innovadoras para la lucha contra las infecciones como en otros tiempos, y una de las razones es el empleo indebido y excesivo de las existentes.

Los profesionales de la salud, deben asumir la responsabilidad que les compete.

 

DEFICIENCIA MASTICATORIA : SUS EFECTOS

La masticación defectuosa, genera trastornos y complicaciones de orden  local y regional, pudiendo también comprometer la salud orgánica y provocar desórdenes psicológicos.                                    El dolor y las lesiones en las encías en los casos de edentulismo total o parcial, cambios en la fonación, manifestaciones dolorosas y funcionales originadas en la ATM por desórdenes en la oclusión, deficiencias en la alimentación, y descenso de la autoestima y  retracción social por el colapso que experimentan los tejidos peribucales al alterar la estética, son algunas de las más destacables.

La pérdida de piezas dentarias es considerada la principal causa de masticación defectuosa, ya por ausencia total de las mismas, o también por pérdidas parciales, especialmente de dientes que intervienen en el corte y desgarro previo de los alimentos, como por la presencia de espacios desdentados de molares coincidentes entre ambas arcadas dentarias que impiden una correcta desintegración física de los alimentos.

La pérdida de dientes afecta a casi el 70 % de la población mayor de 20 años, y en su mayor parte la causa principal es la caries dental, que representa el 72 % de los casos.

El incremento de la expectativa de vida determina que la proporción vaya en aumento, considerándose que hoy en día el 81 % de la población adulta y mayor cuenta con menos de 20 piezas dentarias.

La OPS, ha abordado en profundidad el tema del edentulismo, y  estima que la prevalencia global de la pérdida dental completa es de casi el 7 % de la población de 20 a 60 años,  para las personas de 60 o más años se eleva al 23 %, y el 20 % corresponde a desdentados totales unimaxilares.

Existen también otras causas de dificultad en la masticación, en sujetos en los que no hay una pérdida de dientes pero impiden la función.

Las alteraciones en la oclusión, principalmente la mordida abierta y las malformaciones maxilares, tanto en sentido transversal como anteroposterior tales como el prognatismo y el láterognatismo, impiden una buena oclusión, y por ende la masticación se encuentra comprometida.

La articulación témporomandibular (ATM) también cumple una importante función en la eficiencia masticatoria, ya que es la que facilita los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula, tanto como los de lateralidad y circunducción que constituyen la base de la función masticatoria. El sindrome de disfunción y dolor, que se torna incapacitante por el dolor que produce durante los movimientos mandibulares, que cuenta en su etiología con una masticación defectuosa, ya fue mencionado en 1934 por James Costen quien diera nombre al sindrome que enunciara, y que se integra con otras alteraciones en los tejidos y organos vecinos.

Cabe consignar que el dolor en la ATM fué incluido en el número 11 de la clasificación de los dolores faciales de la Asociación Americana del Dolor, y que es producido por artritis, miositis, espasmos, rigidez refleja, contracturas, subluxación recidivante y eventualmente una ausencia total de la función originada en una constricción por problemas musculares o cicatriciales, o una anquilosis del cóndilo mandibular o de la apófisis coronoides con la cavidad glenoidea del hueso temporal.

Todas las causas enumeradas, que interfieren o imposibilitan la masticación, desarrollan efectos primarios o secundarios que fueran publicados por la FDI como resolución de su Asamblea General de 2003 en Sydney y revisados en la Asamblea General de 2009 en Singapore.

DOLOR :

               La masticación defectuosa puede desencadenar dolor por diversos motivos. Cuando el número de dientes es insuficiente, la persona tiene dificultades para trozar los alimentos sólidos, y en su empeño por lograrlo utiliza, aún involuntáriamente los espacios desdentados llegando a lastimar las encías y el paladar. Esta situación se acentúa cuando la persona posée dientes en una sola arcada. El resultado, que consiste en escoriaciones de las mucosas o heridas desgarrantes no es otro que el dolor.

Otro tipo de manifestación dolorosa se experimenta cuando la ATM es forzada a la realización de movimientos anormales como consecuencia de una búsqueda de posiciones de la mandíbula tendientes a compensar la dificultad de obtener una relación normal entre las arcadas dentarias, situación que de perpetuarse, puede desencadenar el sindrome de disfunción y dolor de la ATM cuyo tratamiento en la mayoría de los casos se orienta a la restitución de una adecuada función masticatoria. Vale decir que, la función masticatoria y la función de la ATM establecen casi siempre un círculo vicioso patológico. 

ALTERACIONES DE LA NUTRICION :

                                                                   La presencia de menos de 20 dientes funcionales (FDI), representa un escollo para el logro de una nutrición adecuada.

Las deficiencias en la función nutricional, con la pérdida de energía que la acompañan, comienzan generalmente en la cavidad bucal, considerada como el órgano de inicio del aparato digestivo.

A través de ella se produce el ingreso de las sustancias nutricionales, cuyo tratamiento en la boca constituye la primera etapa denominada alimentación, a la que siguen el metabolismo y la excreción.  En esta primera etapa se incluye la selección y tratamiento de los alimentos, los que luego de introducirse en la boca inician el proceso tendiente a la formación del bolo alimenticio.

La introducción de los alimentos en la boca, especialmente los sólidos, estimula la secreción de la  saliva a través de un mecanismo reflejo que contribuye a dicho efecto conjuntamente con la masticación de los mismos. Los movimientos mandibulares que actúan en la masticación responden también a un mecanismo semiautomático que al estilo de un reflejo condicionado se activa cuando se introduce un alimento sólido en la boca, y se repite una vez iniciada hasta que concluye cuando se integra el bolo alimenticio.  Cuando la masticación es deficiente, los fragmentos de alimento no son lo suficientemente pequeños como para que la saliva interactúe con ellos, y no solo se corre el riesgo de aspiración, sino que la función digestiva de la saliva no se lleva a cabo en forma adecuada, y el bolo alimenticio traspone la barrera faríngea con falencias metabólicas. No olvidemos que la saliva posee enzimas importantes como la pepsina, tripsina y la amilasa, denominada ptialina, cuya acción constituye el primer eslabón de la digestión de los carbohidratos. El resultado de ésta falencia se traduce en la producción de gases, pesadez y acidez estomacal.

Las digestiones pesadas que provocan una quema insuficiente de calorías y una acumulación de los desechos por mas tiempo de lo normal, generan un incremento de peso. El tratamiento de la obesidad mórbida consiste en un programa destinado a la pérdida de peso, que incluye un control odontológico de la función masticatoria, habiéndose detectado una relación estrecha entre una alimentación adecuada con el índice de masa corporal.

La tos crónica suele también presentarse en éstos casos, y según la FDI, lo suele hacer en un 32 % mas que con una masticación eficiente.

Antes de los 35 años de edad, también se menciona como posible efecto de la deficiencia masticatoria el desarrollo del sindrome metabólico, con una clara propensión a las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, constituyendo también un factor de riesgo para padecer algunos tipos de demencia y Alzheimer, ya que una eficiente masticación, aumenta el flujo sanguíneo en el cerebro estimulando la actividad neural central.

Cabe consignar, que la deficiencia masticatoria no es solo observable por la ausencia de un número importante de dientes o por alteraciones en la oclusión. Existen métodos evaluativos del rendimiento masticatorio, tanto desde el punto de vista de la habilidad de mezcla, como de la conminución. En el primer caso se han utilizado pruebas como los chicles de color cambiable, que han demostrado bastante validez. Las pruebas de conminución, incluyen el tamizaje del bolo alimenticio, el escaneo óptico o el empleo de gelatina gominolenta, y han demostrado resultados prometedores.

No obstante todavía no puede afirmarse que sean totalmente efectivas, y la observación clínica, tanto como las alteraciones de la salud observables, siguen validando la presencia de la ineficiencia masticatoria.  

ALTERACIONES PSICOSOMATICAS :

                                                                    La pérdida de dientes, principal causal de la deficiencia masticatoria, no altera solo la salud física de quienes la padecen, y si bien el edentulismo no es naturalizado por la mayoría de las personas afectadas, suelen asumirlo como inevitable en las poblaciones vulnerables que por condiciones económicas, geográficas o culturales, en entornos de una deficiente respuesta de los sistemas de salud, no pueden acceder a la rehabilitación de sus bocas.

Los sujetos desdentados total o parcialmente no lo sufren solo como un problema estético, aunque las derivaciones de dicha situación constituyen un escollo para la elección de los alimentos, la obtención de empleos que requieren una exposición pública, discriminación por parte de algunos sectores sociales que en muchas oportunidades los empuja a cubrirse la boca para hablar o reir, no frecuentan encuentros de comida por la lentitud para comer en relación a los demás comensales, y se aíslan con el consiguiente malestar emocional que afecta sensiblemente su calidad de vida.  Muchas de éstas personas sufren afecciones psíquicas que agravan su situación pues no están en condiciones de asumir los costos de su tratamiento.

En conclusión, la masticación deficiente se constituye en una causa predisponente, condicionante o determinante de una amplia serie de estados patológicos nocivos para la salud en general.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), ha llevado a cabo el día 2 de Junio próximo pasado un seminario web, que bajo el título de "Equipamiento de rehabilitación para el primer nivel de atención" destinado a efectos de reforzar la " Estrategia y Plan de acción sobre Discapacidad y Rehabilitación " de la institución.

  

Llama la atención, que entre las numerosas discapacidades que se incluyen en el plan, no figure la deficiencia masticatoria, siendo que en el primer nivel de atención resulta fundamental la reposición protética de los dientes perdidos, no obstante lo cual es una prestación que los servicios públicos, y aún las empresas de medicina prepaga, escatiman, y en ciertos casos directamente la ignoran.

Perder dientes, sin reponerlos, constituye una causa predisponente, condicionante o determinante de una extensa serie de patologías, nocivas para la salud en general.

El edentulismo constituye sin duda una limitación funcional, vale decir una discapacidad, que sin embargo no es abordada en su justa medida en los planes y programas de salud.

La rehabilitación de dichos enfermos se constituye en una necesidad impostergable, ya que dicha discapacidad desencadena una cadena de dificultades y alteraciones para la salud global de las personas ya que resulta :

                  NEGATIVAMENTE NUTEICIONAL

                  PSICOLÖGICAMENTE TRAUMÁTICA

                  SOCIALMENTE PERJUDICIAL

                  FUNCIONALMENTE LIMITANTE

CONGRESO MUNDIAL DE LA FEDERACION DENTAL INTERNACIONAL (FDI) 2026

 

LA VITAMINA " D " Y LA SALUD BUCODENTAL

 A pesar de los estudios clínicos e investigaciones llevados a cabo durante casi un siglo, la etiología de la caries dental y de la periodontitis (las dos enfermedades más prevalentes que afectan la cavidad bucal), que enferman a más de la mitad de la población mundial, todavía sigue siendo una incógnita. Por supuesto que se ha avanzado considerablemente sobre las causas predisponentes, las enfermedades concomitantes que pueden resultar estimulantes o agravantes de las enfermedades mencionadas, y hasta en los determinantes biológicos y sociales que inciden en su producción.    Uno de los factores sobre los que se ha llamado la atención, es sobre el metabolismo del calcio, al que ya nos refiriéramos en una publicación anterior, pero no hemos puesto explícitamente de manifiesto el compromiso de la vitamina D en todo el proceso que incide sobre los tejidos óseo y dentario, y que desemboca en las patologías mencionadas.

La vitamina D, también denominada "vitamina del sol", juega un rol preponderante sobre la salud en general, y sobre la salud bucodental en particular. 

Es una sustancia esteroide que actúa como una hormona, es soluble en grasa (liposoluble), que ayuda a la absorción del calcio. Se extrae de los alimentos y por exposición a la luz solar.  La vitamina D2 se fabrica por irradiación ultravioleta del ergosterol de la levadura, y la D3, es el resultado de la misma irradiación sobre la 7-dehidrogenasa de la lanolina. Ambas, se sintetizan en la piel humana a través de un complejo mecanismo de doble hidroxilación que involucra órganos esenciales como el hígado y los riñones (ver gráfico). La D2 es el ergocalciferol, y la D3 el colecalciferol

La vitamina D desarrolla una actividad endocrina a través de la cual promueve la homeostasis sérica del calcio y fosfato, regulando su absorción intestinal. Además modula la expresión de un considerable número de genes, que se estima en hasta un 10% del genoma.

Su acción además, ayuda a los músculos y al sistema inmunitario,ya que sus receptores están dispuestos en todos los tejidos del cuerpo.

VITAMINA D Y ENFERMEDADES BUCODENTALES :

Idéntica acción a la que desarrolla la vitamina D sobre el sistema óseo, se lleva a cabo sobre los dientes y el hueso alveolar.

Actúa en forma directa sobre los osteoclastos maduros a través de un activador específico a quienes obliga a eliminar el calcio y el fósforo del hueso, manteniendo los niveles séricos de dichos minerales.

El riesgo de deficiencia suele afectar a casi un cuarto de la población mundial. En EE.UU se ha encontrado un riesgo que ronda el 23 %, y según publicaciones (Rev. de Investigación Periodontal), se han comprobado altas posibilidades de periodontitis. No sólo se afecta el metabolismo óseo, ya que también compromete la odontogénesis y favorece la infección en las encías. La producción de caries como de periodontitis son riesgos previsibles, ya que resulta indispensable para la mineralización ósea y dentaria.

La vitamina D en proporciones normales induce la producción de elementos génicos estructurales, incluidas las proteinas de unión al calcio, como algunas de naturaleza extracelular como esmaltes, amelogeninas, sialoglucoproteinas de dentina y fosfoproteinas, todas ellas fundamentales en la formación del esmalte y la dentina.

Los bajos niveles de vitamina D se asocian a una alta prevalencia de caries dental, aunque los mecanismos de dicha confluencia no está clara todavía. También se ha observado en dicha situación su importancia en los movimientos dentarios durante los tratamientos de ortodoncia. Al mismo tiempo la hipovitaminosis D, se la ha encontrado asociada a niveles altos de prevalencia en neoplasias y cáncer bucal.

La deficiencia de vitamina D, puede obedecer a múltiples razones. La escasa absorción a nivel del intestino, alimentación con productos que carecen de ella en las proporciones necesarias, tales como las personas intolerantes a la lactosa, alergia a la leche, dietas vegetarianas o veganas, exposición limitada a la luz solar, y enfermedad renal o hepática entre otras, provocando el raquitismo en los niños, o la osteomalacia en los adultos. Muchos de éstos casos se previenen con una exposición solar adecuada (la exposición excesiva puede llegar a destruir la vitamina y convertirla en fotoproductos inactivos), suplementando las dietas o mejorando las alteraciones de los órganos que intervienen en su metabolismo. 

Además de los peligros que entraña la hipovitaminosis D con relación a la osteogénesis, amelogénesis, dentinogénesis y periodontitis, no debemos olvidar su ingerencia en las enfermedades cardiovasculares, depresión, esclerosis múltiple, diabetes tipo 2, y alteraciones en el crecimiento y desarrollo.

Por dicha razón ha de conservarse en forma equilibrada su presencia en el organismo, y su determinación sérica debe llevarse a cabo en forma periódica.

La National Library of Medicine perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de USA, ha establecido en 2020 la cantidad de vitamina D que se requiere cada día ajustado a la edad :

También se han estudiado los límites máximos diarios de vitamina D que incluyen, su ingesta a través de los alimentos, bebidas y suplementos, con excepción de alguna necesidad extra que será determinada por el médico.

Ciertas capas de la población suelen presentar deficiencias de Vit D y están determinadas en general por cuestiones raciales y geográficas.

La pigmentación de la piel puede afectar los niveles séricos de Vit D, tanto en las personas que no son sospechadas de deficiencia, como aquellas que reciben suplementos farmacológicos.
La hipervitaminosis D puede presentar náuseas, vómitos, debilidad muscular, deshidratación y hasta insuficiencia renal.

También pueden presentarse riesgos por su interacción con esteroides, estatinas y algunos diuréticos de la familia de las thiazidas.

En general los profesionales optan para su empleo como suplemento dietario por la D3, tan solo por su rápida absorción intestinal, no habiéndose encontrado diferencia sustancial con la D2 en su forma de actuar.

Las fuentes naturales de vitamina D son variadas (ver cuadro), y debe tenerse muy en cuenta su escasa presencia en las frutas y vegetales en general:

El fortalecimiento de los huesos y los dientes, y su activa participación en las encías a través del sistema inmunológico, constituyen desde el punto de vista odontológico un resguardo de la salud bucodental, y cuando las personas se presentan con policaries o gingivitis, no debe descartarse la interconsulta, y de ser necesario se indicará un examen sérico de la vitamina D.