COBERTURA DE SALUD Y POBLACIÓN VULNERABLE EN ARGENTINA

Aclaración : Esta publicación ha tomado como referencia, los datos publicados en ocasión del Censo Nacional llevado a cabo en el año 2010, último realizado hasta la fecha. Los datos poblacionales y epidemiológicos han sufrido cambios hasta la fecha, no obstante lo cual, entiendo que lo expuesto refleja un estado de situación que bien puede considerarse compatible con la realidad actual.

 

Es vulnerable, toda persona que no cuenta con los mecanismos de defensa para sortear los distintos avatares a que lo expone su mero hecho de vivir, pero especialmente que no puede contar con los medios que le impidan ser presa fácil de ataques externos, y fundamentalmente de fuerzas que lo debilitan y de infortunios que lo enferman y discapacitan, estando impedido de recurrir a los instrumentos que puedan oponerse a los mismos.
Sin lugar a dudas, no existe un hecho más tangible de vulnerabilidad, que la carencia de acceso a los sistemas destinados a prevenir las enfermedades y a recuperar los niveles de salud perdidos, hecho que responde a una clara inequidad social rallana en la humillación.
Las razones que alientan las vulnerabilidades en salud son infinitas, pero ciertamente conocidas y difícilmente abordables, ya que obedecen a un incremento de la demanda de recursos o a un uso desafortunado de los mismos cuando no arbitrario.
Es un hecho cierto que el incesante avance de la ciencia y la tecnología imponen un incremento a veces desmesurado del gasto en salud, que desequilibra cualquier presupuesto. El abuso de medicamentos y tecnología costosos no siempre responde a una indicación racional de los mismos, y en algunos casos tiende a apaciguar más la demanda de los propios enfermos o sus familiares que a utilizarlos bajo indicaciones precisas.  La propia OMS, ha coincidido que casi el 40 % de lo gastado en salud, apunta a prolongar en unos meses la vida de enfermos ya declarados incurables. Pero también es cierto que la prolongación de la expectativa de vida, no siempre achacable a los adelantos médicos, está generando un aumento de las capas poblacionales de mayor edad, con la consecuencia de más enfermedad y más discapacidad, sin que se note un incremento de los más jóvenes que son en última instancia quienes deben proveer la base de su sustento.
Otra importante razón que compromete la inelasticidad de los recursos aplicables a la salud, es el derroche en los gastos administrativos, en comparación con los gastos médicos propiamente dichos que ascienden a un término medio del 20 % de lo gastado.
Nuestro país, según datos proporcionados por el Censo Nacional Poblacional 2010, presenta un índice de cobertura de la salud francamente desalentador. (ver cuadro).

Si bien la población vulnerable fluctúa según las distintas provincias, el término medio oscila alrededor del 37 %,  inaceptable en un país que invierte ingentes recursos en todos los subsistemas de salud.

ALGUNOS NÚMEROS SOBRE EL GASTO EN SALUD :

En el año 2015, según estimaciones oficiales, Argentina invirtió en el área de la salud la suma de 450.000 millones de pesos ( La OMS estimó los mismos en 72.000 millones de dólares ), abarcando el gasto estatal, de la seguridad social y los aportes privados a través de la medicina prepaga y los desembolsos directos. Cabe consignar que el gasto percápita en salud en 2020 es uno de los más altos del mundo, girando en rededor al 9.4 % del PBI, y en el sector público oscila en el 2.7 %. La inversión per cápita supera los u$s 600.
El Estado, a través de la infraestructura nacional, provincial y municipal, pone a disposición de la población alrededor de 1.200 establecimientos públicos con internación, y más de 7.000 centros de atención ambulatoria. El gasto del sector público abarca al 28 % de la población. El 72 % restante se reparte en los demás subsectores.
Más de ochocientos centros con internación aportan la medicina privada ( 200 instituciones ) y las Obras Sociales ( 300 según las últimas estimaciones ). Estas últimas consumen el 35 % del presupuesto global, aplicado al 40 % de la población. La Obra Social de los jubilados (PAMI), cubre al 11 %,  la medicina prepega al 18 % y el gasto de bolsillo involucra al 31 % de la población.
Con respecto a los organismos estatales, cabe consignar que resulta un tanto difícil estimar el gasto administrativo, pero según datos oficiales y privados llegaría al 20 % del total del presupuesto . Las Obras Sociales tienen un gasto autorizado hasta el 8 % una vez descontado el 10 % que aportan a la Superintendencia de Servicios de Salud, para gastos de alta complejidad y tratamientos costosos en enfermos con discapacidades permanentes. 
El gasto estatal resulta llamativo, si se tiene en cuenta que el Ministerio de Salud de la Nación prácticamente no posee infraestructura hospitalaria ( uno solo y ultradimensionado ), aunque cubre 38 planes, 8 campañas y 3 programas de investigación y formación de recursos humanos.
A no dudarlo, el descomunal gasto administrativo del Estado requiere de auditorías que determinen fehacientemente hacia donde se direccionan los recursos, y las Obras Sociales, con 300 planteles administrativos, bien podrían integrarse para unificar el gasto en cifras muy inferiores a las necesarias para manejarse por separado.

EL AUMENTO DE LA LONGEVIDAD :

La duración promedio de la vida de las personas ha aumentado en todo el mundo en forma ostensible en la últimas décadas.
El análisis de 188 paises sobre la esperanza de vida sana ha aumentado en 5 años en los últimos 20 años, pero también se ha incrementado en la esperanza de vida de las personas con enfermedades y discapacidades ( The Lancet ).  Esta última situación ha desatado un desafío para la inversión en encontrar formas más efectivas de prevenir o tratar las principales causas de enfermedad y discapacidad, mas los recursos disponibles no son elásticos, en la medida que la variante de la pirámide poblacional marca un desequilibrio entre el incremento de las bandas etárias de personas mayores de 60 años, sobre un decrecimiento de las bandas inferiores, que en última instancia son las que deben soportar el peso del mantenimiento de las primeras, tanto en la seguridad social como en la salud.  En nuestro país, el censo del 2010 dejó muy en claro ésta situación, la que puede apreciarse comparándola con tan solo 50 años atrás.( ver gráfico ).
Mucha de esa población de más de 60 años, por imperio de circunstancias propias de la edad, se ha constituido en un núcleo vulnerable, tan importante como la niñez desatendida y los desempleados y trabajadores informales.

LAS PERSONAS CON DIFICULTAD O LIMITACIÓN
PERMANENTE :

El censo 2010 considera "persona con dificultad o limitación permanente", a aquellas que declaran tener "limitación en las actividades diarias y restricciones en la participación, originadas en una deficiencia ( ver, oir, caminar, agarrar objetos, entender, aprender, etc. ) y que afectan a una persona en forma permanente para desenvolverse en su vida cotidiana dentro de su entorno físico y social ( educación, recreación, trabajo etc. ).
Tanto quienes poseen certificado de discapacidad como quienes no lo tienen, pero declaran alguna de las limitaciones enunciadas, solo fueron contabilizadas cuando la discapacidad es permanente.  Muchas de éstas personas, en especial aquellas que pertenecen al grupo etario de 65 años en más, constituyen una carga importante para la sociedad si se tiene en cuenta que representan casi el 41 % del sector, y que generalmente requieren de tratamientos y módulos de rehabilitación largos y costosos, pero que no los reciben en gran parte de la muestra.
Hemos querido poner de manifiesto con éste aporte, muy parcial por supuesto, algunas de las falencias de nuestro sistema de salud inherentes a su funcionamiento, tratando de buscar el porqué de una situación que margina a gran parte de la población, a pesar de los ingentes recursos disponibles, que ubican a nuestro país entre los que más presupuesto dedican al área de la salud. En las decisiones de nuestros legisladores, gobernantes en general, instituciones de la salud y población comprometida, radicarán las soluciones que permitan brindar salud para todos con equidad y sin ningún tipo de condicionantes de carácter social o económico. 

PUEDEN LAS PROFESIONES DE LA SALUD INFLUIR SOBRE LAS ENFERMEDADES DE LA GENTE ?

 

 

Entre el 14 y 18 de agosto de 1994, se llevó a cabo en la Escuela de Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz, en Rio de Janeiro, la " 1a. Conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública ", y la " XVI Conferencia de la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública ".
Del análisis de las presentaciones y discusiones de los grupos de trabajo, referidas a las propuestas y experiencias sobre las reformas en salud que se llevaron a cabo en las américas, puede extractarse que todos coincidían en la necesidad de un nuevo sistema que reemplace al vigente( basado en la enfermedad ), que contemple la salud como el resultado de una interacción entre el conocimiento científico, los saberes técnicos, las políticas ambientales y la participación de nuevos actores sociales con un profundo conocimiento e inserción en la comunidad.
Esta primera conferencia, produjo un documento final denominado " Declaración de Rio : Equidad, sustentabilidad, democracia, salud y educación para el siglo XXI ".
El compromiso asumido por los integrantes y panelistas, representantes de estados y de organizaciones públicas y no gubernamentales, se centró en la necesidad de una profunda reforma de los sistemas de salud en las américas que se sustente en una educación en salud pública con una concepción transdisciplinaria, formando recursos que promuevan el desarrollo local descentralizando el poder hacia los gobiernos locales, con un  
acceso universal a  los servicios y una eficacia y calidad de las prácticas que mejore la salud de la gente.
Numerosas voces, no todas ligadas al sector de la salud, se expidieron paralélamente sobre el tema. Dice Bunge, " la salud individual y la condición social se entrelazan, y la pobreza  tiende a incrementar la mortalidad ".
Después de aquella conferencia, ya no caben dudas que si nó se modifica el entorno, no existe posibilidad de brindar salud efectívamente.  La enfermedad y la miseria, se autoalimentan y autosostienen, y el profesional de la salud, vé con impotencia como todo lo que aprendió se pierde en la maraña de situaciones sociales que actúan como vallas en su accionar.
Los profesionales que ya hemos transpuesto una respetable barrera de años de trabajo, somos epígonos de maestros que nos enseñaron la biología en forma abstracta, desvinculada del entorno social.
La práctica, nos ha hecho comprender que una nueva epistemología social debe guiar nuestras acciones profesionales, enlazándolas a las necesidades y contexto de nuestros enfermos.
Si la caries dental y la enfermedad periodontal, son enfermedades infecciosas, cuyo desarrollo y sus efectos se correponden con conductas modificables, ya no es posible desentenderse de las intervenciones basadas en investigaciones científicas, en acciones de salud que las pongan en práctica, y de interpretar en cada caso el medio físico y cultural del paciente.
Debemos hacer carne en nuestras conciencias, que lo que nos provéen nuestras disciplinas corre por detrás de las necesidades del presente, y lo que a veces consideramos un avance terapéutico encaminado a la rehabilitación de nuestros enfermos, no es más que un parche que soslaya la verdadera misión que la sociedad nos ha confiado, nó tanto la de curar las enfermedades y rehabilitar los daños irreversibles, sino el crear las condiciones para que la gente no se enferme, mucho más aún, cuando la etiología, la patogenia y la terapéutica de las afecciones, son evidentes y están al alcance de nuestro conocimiento.
Nadie puede poner en duda el avance científico que constituyeron los implantes dentales y el uso de la tecnología biocompatible. Pero debemos preguntarnos, ¿ son éstos procedimientos verdaderos recursos terapéuticos o un remedio al fracaso de la odontología conservadora y preventiva ?.  Fueron los pulmotores y las terapias de rehabilitación verdaderos recursos contra la polio, aún salvando miles de vidas ?, o fué la vacuna antipolio la que le propinó el golpe de gracia a la enfermedad ?.
Es imposible desconocer los avances en las técnicas de recuperación cardiovascular a través del empleo de válvulas, stents e intervenciones quirúrgicas, aunque hubiera resultado más fácil y  menos oneroso evitar la acumulación de placas ateromatosas y mejorar las condiciones de vida que impactan sobre el aparato cardiocirculatorio.
La enfermedad no es unívoca, y asienta en personas de distinta condición, y ésta última a veces es la que determina la pertinencia de nuestras intervenciones.
Recuerdo de mis años en el servicio de odontología del Hospital Pedro Fiorito de Avellaneda que dirigía Juan José Carraro, haber citado conjúntamente con los colegas Fontán y Edelstein a un niño para una intervención quirúrgica, a la que le reservamos dos horas de nuestra tarea.  Llegado el dia, el niño no concurre, y lo primero que pensamos fué en el tiempo que nos hizo perder, amén de la falta de respeto por nuestra tarea.
A las 48 horas, reaparece el niño acompañado por su madre, y al preguntársele la razón de su ausencia la madre nos contestó en su lenguaje llano, " tuve que lavarle los pantalones y no secaron en tiempo ".  Indagando en la condición socioeconómica de la familia, llegamos a la conclusión que el niño poseía un solo pantalón, y sin él no podía concurrir al hospital.  Demás está decir que, la reprogramación de la intervención provocó una demora que empeoró la situación de su patología y ocasionó la pérdida de varias piezas dentarias. No estuvo en nuestras manos superar los problemas que un contexto adverso volcaba sobre un indefenso niño.
Otro aspecto importante en la relación profesional-paciente, lo constituye el hecho de si los profesionales de la salud somos ejemplos que impactan en los hábitos y costumbres de nuestros pacientes.  Médicos que fuman o se embriagan frente a los enfermos o a la comunidad en general.  Médicos y odontólogos que nó respetan los más elementales hábitos higiénicos.  Odontólogos con piezas dentarias deterioradas, ausentes o con halitosis manifiesta fácilmente detectables por sus pacientes, no constituyen ejemplos que induzcan a imitarlos o a tomarlos como modelo a seguir. El adoctrinamiento en salud debe sustentarse en un nuevo apotegma que exprese, " haz lo que yo digo, que es lo que yo hago, y que es lo que se debe hacer ".
Y un último aspecto que el profesional debe evaluar y prestarle especial atención, es la equidad en el acceso a los sistemas de salud
como parte de la prevención y de la cura de las enfermedades de la gente.  La adecuación de los sistemas asistenciales a la epidemiología de nuestros dias, puede representar la diferencia entre el éxito o el fracaso de una intervención.  Enfermos más añosos, con más patologías asociadas y con serias dificultades socio-económicas para sostener los tratamientos que requieren, son los trazos con que el presente dibuja la realidad que enfrentamos a diario.  Se requiere el compromiso de toda la sociedad y de cada conciencia en forma individual para no rendirnos a esquemas del pasado, ni a la irresponsable negación de lo que está delante de nuestros ojos.  Sin embargo el

 

 

profesional de la salud, no deja de ser una simple persona, con su carga de problemas y con la mochila de una responsabilidad que a veces lo abruma y que termina por enfermarlo.  Ya hemos tratado en una publicación anterior el Burn-out, a la que remito al lector, pero, sin llegar a una situación tán dramática, es cada vez mayor el número de médicos, odontólogos y enfermeros que caen en el estrés, al que podríamos definir como  "una situación laboral que combina la alta exigencia y el bajo poder de decisión ". En nuestro país, Pasqualini ya enfocaba hace más de 60 años  los alcances del Sistema General de Adaptación ( SGA ), estudiado profúndamente por Hans Selie, pero que todavía no se lo presumía como una epidemia para los propios profesionales de la salud.   También debe analizarse desde el punto de vista sociológico, las agresiones a que son sometidos los profesionales de la salud, por el solo hecho de ser la cara visible de un sistema obsoleto e injusto.
Es indiscutible, que el saber debe llegar a quienes lo necesitan, sin embargo ello no siempre depende de quienes lo poseen.  Es imperioso trabajar para que se alcancen en la población mayores niveles de equidad, y la seguridad de una actividad económica que sea ecológicamente sustentable para las presentes y futuras generaciones, promoviendo una democracia participativa en la cual aquellos que toman decisiones acerca de la salud, sean responsables ante quienes vean afectada la suya.
La salud pública, debe propender a fortalecer la capacidad de la sociedad, para construir su salud y realizar complétamente su potencial humano a través de las tres libertades esenciales señaladas por Amartya Sen :
* VIVIR SIN TEMOR
* VIVIR SIN CARENCIA
* VIVIR CON DIGNIDAD

ALGUNOS ASPECTOS CONTROVERSIALES DE LAS POLÍTICAS DE SALUD

Es bien conocido que los sistemas de salud, se estructuran sobre la base de tendencias con connotaciones sociales, políticas, conceptuales, tecnológicas y fundamentálmente económicas.
La base ideológica de todas éstas tendencias, está íntimamente ligada a las concepciones económicas de los regímenes de gobierno, y éstas, lógicamente impactan sobre la eficiencia, eficacia y calidad de los sistemas.
En nuestro país, las ideologías han sido cambiantes a través de los tiempos, y la alternancia en el predominio de algunas de ellas ha creado una verdadera confusión en la planificación, y por tanto, una asincronía en las políticas del sector, en las que el tema de los costos resulta crucial en su enunciación.
¿ Es una realidad, que cuando se gasta más en salud se obtiene más calidad en los servicios ?. Este es un interrogante, que los sanitaristas de todas las tendencias políticas e ideológicas se han hecho sin lograr responderla con convicción.
Los EE.UU de N.A. gastan en salud el 18 % de su PBI., y sin embargo figuran entre los puestos 15 a 20 ( según distintas estimaciones ) en calidad y equidad de sus servicios de salud, lo que nó se corresponde con su alto PBI per cápita.

En el cuadro que se acompaña referido a uno de los índices básicos de salud como es la mortalidad infantil, se puede comparar la relación entre el PBI. per cápita de algunos paises ( acceso a la riqueza individual de su población ) y el impacto que dicho hecho genera sobre las tasas de mortalidad infantil.
De la misma manera sucede con los índices CPO. pára la caries o el índice de Russell para la enfermedad periodontal en odontología, si comparamos a nuestro país con otros de menor PBI p/c.en 2012.

           País                         PBI per cápita                 CPOD

   ARGENTINA                     18.205 u$s                      3.4
   BRASIL                               12.038 u$s                      3.1
   BELICE                                 8.300 u$s                      0.6
   EL SALVADOR                    7.734 u$s                     1.4
   GUYANA                               7.500 u$s                     1.3
   NICARAGUA                         3.336 u$s                     2.8

Según se desprende de éste extracto del informe contenido en el documento " La salud bucal en los niños de bajos ingresos " producido por la OPS en 2012, la correspondencia directa entre los índices económicos y de salud no son lineales. Tampoco es cierto que el recorte del gasto en salud, si la política es correcta, provoque automáticamente una reducción irremediable de la calidad de los servicios de salud.
De la misma manera no resulta lineal la relación entre los índices cariogénicos altos con las medidas preventivas que se adopten, aunque en general, dichos índices resultan mas bajos cuando se aplican mecanismos de control.  En una investigación socioepidemiológica en la que se tomaron como referentes ciertas medidas preventivas, se obtuvieron los resultados expuestos en los gráficos anexos.                                                               

 

No siempre un costo mayor en las acciones de protección o recuperación de la salud, apuntan a mejoras significativas de los índices epidemiológicos, y ello debe estar perfectamente identificado en los planes de salud y conocido por los propios prestadores de servicios.                                                                

Cuando no existen pautas precisas dentro de un sistema, los profesionales a veces ignoran los costos de los tratamientos que indican, y en otros casos, indican prestaciones de alto costo, aún sin evidencias de su efecto beneficioso.

Las opciones, no priorizan la atención médica como única medida; la salud es el resultado de factores y acciones que nó siempre pueden manejar los recursos humanos del sector y que derivan del medio ambiente, de la calidad de vida, de la provisión de agua potable, de la correcta eliminación de las excretas, de la vivienda digna y del acceso al trabajo en condiciones de respeto al ser humano.  Por ésta razón, los costos de la prestación de los servicios de salud deben ser discutidos en el contexto descripto, y valorizarse y analizarse con los propios pacientes e instituciones en acuerdo con los resultados predecibles.                                                          

              En muchos casos, la reducción de los costos puede  enfocarse  desde distintas ópticas. Las acciones virtuales y el empleo de las tecnologías de información y comunicación ( TICs ), principálmente en promoción y prevención, pueden abaratar costos, pero las sobreprescripciones que a veces se engendran a través de éstas tecnologías, pueden resultar inconvenientes nó solo desde el punto de vista económico, sino también desde lo biológico. 

Las limitaciones a veces odiosas del acceso a los servicios de salud cuando resultan innecesarias, engendran críticas y resistencias que politizan la acción y crean vallas difíciles de derribar.  La ecuación costo-calidad , analizada en un marco de comprensión, debe equilibrarse a los efectos de nó comprometer los resultados de los planes de salud.                                                                                   

En muchas oportunidades, el crecimiento de los costos de los servicios se halla ligado al empleo de estudios y tratamientos excesivos, ya por una desmedida ambición económica como por la imposibilidad o falta de convicción para explicar y convencer a los pacientes de su falta de pertinencia en el caso.  La prescripción de medicamentos innecesarios, de estudios por imágenes y análisis biológicos que no aportan beneficios y de acciones invasivas que resultan innócuas, son algunos ejemplos.  La odontología abusa de pastas dentales medicamentosas y de enjuagues anodinos que nó aportan las bondades que se explicitan en el vademécum.  A veces la propia industria y el comercio dental, alientan a través de la propaganda subliminal, a los pacientes a solicitar tratamientos complejos, fácilmente reempazables por otros más conservadores y menos costosos.                                                                                            

Un aspecto Que tiende a desequilibrar las finanzas de los sistemas de salud, lo constituye el lucro empresario que alienta una tendencia alcista en los seguros de la medicina prepaga, que a mucha gente ya le resulta imposible de afrontar.                                                 En los EE.UU de N.A, los ingresos familiares entre los años 2000 y 2009 aumentaron un 2 %, y las primas de sus seguros de salud un 8 %.  De continuarse con ésta proporción, en 2021 el costo de una prima resultaría la mitad de los ingresos, y en 2033 la superaría. ( Rev. Annals of Family Medicine ).

Si se incluyen los copagos, la ecuación se agrava aún más. En los servicios públicos el costo no es percibido en forma inmediata por el paciente sino en forma indirecta, y si la situación financiera se complica, se recurre a un incremento de las tasas y tributos, o se opta por una prestación deficiente de los servicios.                           Nuestro país, también se encamina a un impacto de la financiación sobre éstos dos subsectores de atención. Pero el sistema de Obras Sociales, que hasta ahora ha respondido sin demasiados sobresaltos al impacto de los costos crecientes, puede llegar a colapsar en la medida que los salarios no evolucionen en linea con los incrementos, o que intenten descargar sobre los afiliados al sistema sus ajustes a través de un incremento en los aportes.                          Ya no caben dudas, que los cambios estructurales resultan indispensables, atendiendo más que a quien sustenta económicamente al sistema, sino a qué atención debe proveerse sin alterar la calidad de los servicios.                                                      

Tanto la salud, como la educación, fueron baluartes de la Argentina en la lucha por el progreso social y económico.  Las décadas de los 50-60 del siglo pasado, vieron con inmenso placer una transformación sanitaria representada por una política de salud basada en la renovación de la vieja estructura hospitalaria,  con una fuerte presencia del estado en los programas asistenciales, docentes y de investigación. En la década  de los  70, la seguridad social a través de la novedosa aparición de las Obras Sociales sindicales, llegó a lograrse una cobertura del 70 % de la población.                   Este liderazgo que Argentina mantuvo por sobre los otros paises latinoamericanos se fué debilitando, con señales de decadencia que la sumergían en el subdesarrollo. La asimetría social y económica, que por un lado privilegiaba algunas urbes y polos de población pudiente, y por otro sumía en niveles degradantes a otras zonas del país, nos recuerda a la caracterización que Lacerda hacía de Brasil, nó como país subdesarrollado, sino como "desiguálmente desarrollado".                                                                                    

                 Con un PBI per cápita muy superior al de paises como Chile, Costa Rica o Cuba ( ver el cuadro del principio ), pero inferior en resultados de política sanitaria como el índice de mortalidad infantil, el panorama de la salud pública en          Argentina, se sumergía en un cono de sombras. El hospital público en decadencia ( fundamentálmente en su infraestructura y equipamiento ), la obras sociales en franco estancamiento ( se derrocharon ingentes recursos provistos por el Banco Mundial para su reconversión ), la aparición de la medicina prepaga, hoy parciálmente aliada en cierto modo con las obras sociales, y presentada como la tabla de salvación de quienes todavía tienen la posibilidad de dedicar una parte de sus ingresos para preservar su salud, pero que nó responde con una contraprestación acorde a los   montos recaudados, son la expresión de un sistema y de una política francamente desalentadora.                                                    

          Muchas vidas de niños y madres jóvenes se sacrifican ( 1 niño muere cada 15 segundos en el mundo por una enfermedad relacionada con el agua ), muchos enfermos crónicos padecen dificultades para encarar tratamientos largos y costosos; muchas personas todavía presentan altos índices de caries dental y enfermedad periodontal mostrando sus bocas desdentadas, pero el estado todavía no redefine su rol y no asume la responsabilidad que le compete.                                   

        Las políticas de salud requieren elaboración, tiempo y consenso. No existen decretos mágicos ni leyes providenciales gestadas en las penunbras. Los valores que deben volver a primar no son otros que el derecho a la salud, la solidaridad social, la participación, la subsidiariedad, la adecuada educación profesional y capacitación del personal, la información, la investigación y fundamentálmente la necesidad imperiosa de poner en marcha un sistema descentralizado, desconcentrado pero coordinado e integrado. Admitir las discrepancias y buscar coincidencias, es la única forma de construir futuros previsibles, y los profesionales de la salud, tánto  en su condición de funcionarios como en la de efectores, deben asumir su responsabilidad respetando las consignas morales  que superan los alcances limitados de la bioética.                                                                   La ética médica, ya no es el reaseguro de una relación profesional-paciente que enfrente con éxito la enfermedad y la pobreza.  Las poblaciones sociálmente postergadas, donde todavía se mantienen abiertos inmensos hiatos entre ricos y pobres en un mundo globalizado, exigen la vigencia de una auténtica justicia social ( siempre declamada y nunca asumida ),equivalente a una

"sociobioética", que sin esperar que la mano invisible del mercado ni la magnanimidad de los gobiernos  den solución a los problemas, y se  encaminen las acciones como política de estado por encima de los modelos gastados, apuntando a una visión de futuro que nó solo tienda a incorporar experiencias foráneas, sino a sustentarlas en la propia realidad social.

                                               

CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA 2012

Entre los dias 17 y 21 de Septiembre del corriente año, la Organización Panamericana de la Salud ( O.P.S ) ( P.A.H.O ),  llevará a cabo la 28a. Conferencia Sanitaria Panamericana en la que se debatirán temas como el sedentarismo, las dietas deficientes y el consumo de alcohol y tabaco en 48 paises de la región, de los cuales 38 son Estados miembros.
La O.P.S cumple 110 años de existencia, y es la organización regional de salud pública mas antigua del mundo y una de las mas reconocidas por su acción en las Américas.
El documento preliminar, presentado el primer dia de deliberaciones por la presidenta de la organización, la médica argentina Mirta Roses quien concluye su mandato, hace referencia a varios aspectos cruciales de la salud en la región.
Los datos expuestos en la presentación, son en general positivos y aluden a una disminución de 44 millones de las personas en situación de pobreza, y en 27 millones los que estaban en condiciones de pobreza extrema.

También resulta remarcable la ganancia de 4 años en la esperanza de vida.  En el año 2000, la media era de 72,2 años y en 2010 fué de 76,2, aunque dicho incremento fué desigual en los distintos paises.
En la última década el número de personas mayores de 60 años aumentó de 92 millones a casi 120 millones, pero la mortalidad descendió gracias a las mejoras en el acceso a la salud pública.  Así y todo, la región sigue siendo la más desigual del planeta.

A pesar del aumento del 43% en el gasto sanitario del sector público, no se alcanzaron los niveles necesarios para una cobertura universal. Como logros positivos, puede mencionarse una cobertura básica de vacunación del 92%.  Se eliminó el sarampión y la rubeola endémicos y se produjo un registro muy bajo en mortalidad infantil.
Todos los paises eliminaron la ceguera por oncocercosis y, a excepción de Brasil, la lepra.
Los desafíos futuros pasan por las enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes y la obesidad.  Las muertes por asesinatos, accidentes de tránsito y transtornos mentales, son también desafíos al futuro. 

No se hizo mención a la salud dental, pero sería dable esperar alguna mejoría como consecuencia del mejoramiento general de la situación de salud y del descenso en los índices de pobreza. El subregistro y la falta de estadísticas confiables, sigue siendo una asignatura pendiente de la profesión, que no permite a los organismos internacionales como la O.P.S, evaluar con objetividad los datos disponibles.  La profesión odontológica debe asumir tambien dichos desafíos hacia los años venideros.                                                                                         

 

¿ ES NECESARIA LA AYUDA EXTERIOR PARA MEJORAR LOS ÍNDICES DE SALUD ?

En éstos últimos tiempos, se ha desatado una polémica a nivel mundial sobre la verdadera efectividad que los aportes financieros de los organismos internacionales y de los paises ricos, obtienen en beneficio de la salud en las poblaciones marginadas y excluidas.
En ciertos cenáculos, la ayuda internacional es observada como una respuesta adecuada y eficiente para ayudar a las políticas de salud de algunos paises, con índices alarmantes en la epidemiología de sus enfermedades más prevalentes.  Otros sectores de opinión, generalmente impregnados por ideologías nacionalistas, censuran dichas prácticas por provenir de paises o instituciones cuyas políticas han colaborado en provocar y mantener dichas situaciones, aduciendo que con dicha ayuda, presionan y comprometen a los paises receptores a seguir manteniendo una dependencia que los agobia.
Si se analiza desideologizando el problema, en las últimas décadas se han podido observar resultados positivos en paises de Africa, Asia y Latinoamérica, en los que la colaboración financiera internacional ayudó a combatir y eliminar verdaderas plagas que diezmaban amplios sectores de su población.

El sida, la malaria, la tuberculosis, la poliomielitis y otras de menor incidencia fueron cediendo, y en algunos paises fueron borradas por la acción de los gobiernos locales, apuntalados por la cooperación internacional.
La Organización Mundial de la Salud (O.M.S), se ha constituido en un constante acicate para la obtención y distribución de fondos, acompañados por la formación del personal auxiliar y profesional que deben intervenir en la aplicación de los programas financiados.

Las cumbres de los años 2000 y 2001 en Nigeria, permitieron la creación de un fondo global, y al mismo tiempo los paises participantes acordaron la reducción o anulación de los pagos de la deuda externa de las naciones pobres involucradas en la ayuda, con el compromiso de que las partidas acordadas se aplicarían al incremento de los porcentajes del producto bruto destinados a la salud. La OMS, se ha volcado especialmente a la atención de las enfermedades transmisibles a través de campañas de vacunación y provisión e investigación de medicamentos para algunas pandemias como el sida.  Sus fondos no obstante, se han visto reducidos últimamente.  Ya en 2001, los EE.UU redujeron su participación del 25 al 22% en el presupuesto. Los paises BRICS, a pesar de su fortaleza económica, solo colaboran con el 7,3% en el presupuesto 2012-13. Así las cosas, la OMS solo podrá aplicar para la lucha contra las enfermedades no transmisibles ( diabetes, cáncer, enfermedades cardíacas ) un 3% de su presupuesto, haciendo una fuerte apuesta a las pandemias transmisibles.

Sin embargo, muchos especialistas siguen preguntándose si " ¿ es necesaria la ayuda externa para mejorar la salud ? " No cabe duda que las limitaciones de los recursos en los paises pobres, y en algunos en vias de desarrollo, les ha impedido acceder a niveles aceptables de salud.   La diversificación de sus fuentes financiadoras, por fuera de sus límites geográficos, a veces ayuda a poner en práctica planes específicos.  Los medicamentos y las nuevas tecnologías terapéuticas surgen con mayor rapidéz que los nuevos recursos económicos asignados por los gobiernos. En 31 estados miembros de la O.M.S se gastan menos de u$s 35 por persona por año, y en 4 de ellos menos de u$s 10.  Si éstas cifras se comparan con los 7.000 de EE.UU de N.A. y Noruega; los 6.000 de Suiza, los 3.600 de los paises de la OCDE, y aún los 600 de Argentina, nos dá una idea de la situación.                                       Las fuentes externas, se constituyen con fondos que aportan organismos internacionales financiados por los paises ricos, y tambien por programas específicos privados, éstos últimos comenzados en el año 2000 con la aplicación de una tasa sobre los pasajes aéreos que financia la UNITAID, destinados a la compra de medicamentos para combatir la epidemia de VIH/SIDA, tuberculosis y malaria.  Ya lleva aportados mas de 1000 millones de dólares a 93 paises.                                                                               La Fundación " MILLENIUM" lanzó  una campaña llamada Massive-Good  como complementaria de UNITAID, que recaudó 2000 millones de dólares que fueron destinados principalmente a campañas de inmunización.   Hasta 2008, se había mantenido un flujo importante de recursos, que se fué acotando a partir de la crisis financiera internacional.  Algunos paises recibieron desde el 16,5 % de sus gastos sanitarios solo en el año 2003, los que ascendieron al 24,8 % en 2007, y que luego fueron descendiendo.                          Fundaciones como la " Bill y Melinda Gates " ( su presupuesto casi duplica al de la OMS ), la Cruz Roja Internacional, la AIF ( Asociación mutual de fomento ) dependiente del Banco Mundial desde 1960, la OXFAM Internacional, que recibe donativos privados y los canaliza a través del FMI y Banco Mundial para aplicar en situaciones de crisis y desastres humanitarios ( Darfur, CHad, Congo etc. ) , la Kelloggs Foundation (desde 1941 aplica recursos destinados a la salud, becas etc.) y La Caixa ( España ) , han colaborado al respecto. Esta última organización, desarrolla programas de cooperación desde 1997 en paises de Asia, Africa y América Latina, que en número de 25 iniciativas beneficiaron a mas de 700.000 personas, abarcando planes de vacunación y formación de agentes de sanitarios. En colaboración con GAVI  ALLIANCE, destinaron en 2008, 400 millones de euros para planes destinados a niños menores de 5 años en 72 paises con un PB per cápita inferior a los 1000 dólares.

Las estadísticas manejadas por la OMS, han puesto de manifiesto descensos del 50% en la muerte de niños menores de 5 años, igual que en las muertes por malaria y mujeres embarazadas, y al mismo tiempo un brusco descenso en la incidencia del sida y la tuberculosis.                                                                                      

De los 4000 millones aplicados a la ayuda internacional en 1995, se produjo un incremento a 17.000 en 2007, 20.000 en 2008 y 27.000 en 2011, datos informados por el " Comité de ayuda al desarrollo "  de la " Organización para la cooperación y desarrollo económicos " No obstante estos éxitos obtenidos, no han menguado las opiniones de escépticos sobre la efectividad de los planes de ayuda internacional, a pesar de los constantes llamados de la O.M.S a incrementar la misma.  Estos especialistas que disienten con la organización, basan sus opiniones en algunos hechos visibilizados en algunos paises tales como :                                                          

1.- El gasto en salud continúa bajo

2.- Los paises donantes no especi

fican objetivos claros       

3.- Las contribuciones no siempre

se condicen con la realidad,

y en muchas oportunidades

 se aplican a lo que se deno

mina "cooperación técnica"

que insume altos porcen

tajes de los fondos para

pagar funcionarios, ase

sores y tecnología pertene

cientes a los paises donantes.

4.- Muchos paises, aplican

restricciones o les dán

mal uso a los fondos

recibidos, principal

mente cuando el dinero

se maneja a través de

organismos públicos que

aplican para su empleo

las mismas normativas

que usan con los fondos

públicos, como las leyes

de contrataciones del

estado y de contabilidad,

que prohijan una pesa

da burocracia.         

5.- La formación del

personal sanitario,

encargado de poner

en práctica y monitorear

los planes subsidiados,

insumen gran parte

de los recursos reci

bidos, y cuando éstos

se agotan, los paises

no están en condicio

nes de renovar los

contratos.              

6.- La distribución de

los aportes, se realiza

en forma discrecional,

provocando situacio

nes de injusticia como

que algunos paises

pobres reciben

donaciones que repre

sentan 5 dólares p/c,

y paises medios 20.

La odontología, no ha sido tenida muy en cuenta en los planes, tanto públicos como privados de los organismos proveedores de las donaciones y subsidios.                                                                     

La O.M.S, ha aplicado fondos en paises africanos para la provisión de equipamiento y formación de personal intermedio, como tambien para el desarrollo de programas de fluoración de aguas o de sal.  Lo mismo ha sucedido en América Latina a través de la O.P.S, quien vió restringido en gran parte su presupuesto por la decisión de los EE.UU de suspender su contribución durante varios años, siendo que era la más importante.                                                      

No obstante, la organización viabilizó fondos aportados por gobiernos y empresas como Colgate o la Fundación Kellogg destinados al financiamiento de foros, seminarios y talleres institucionales como los llevados a cabo por la ALAFO ( Asociación latinoamericana de facultades de odontología ), y posteriormente la OFEDO ( Organización de facultades y escuelas de odontología ) de la UDUAL ( Union de universidades de América Latina ), la que durante la presidencia de Ariel Gomez, con sede en Buenos Aires, organizó una serie de actividades en varios paises latinoamericanos, y publicó un boletín ( que se exhibe mas arriba ) que reflejaba las acciones de la institución, en las que se debatieron y analizaron los problemas de la odontología regional y se propusieron medidas tendientes al mejoramiento de la salud dental, que muchos gobiernos llevaron a la práctica.

Estas instituciones latinoamericanas, promovieron y acordaron el empleo de fondos para el apoyo de facultades y centros de salud a través de programas como el "Proladeo", en Venezuela, bajo la dirección de Manlio Sardi, o el cambio curricular en la Facultad de Odontología de la U.B.A. con un proyecto financiado por la Kellogg para el desarrollo y montaje de tecnología apropiada liderado por Noemí Bordoni. Todos éstos fondos además, se volcaron en parte a la impresión de libros, boletines y otras publicaciones de gran valor informativo.  Al mismo tiempo, a mediados de la década de 1980, con el apoyo de la O.P.S, se llevó adelante un programa de autoevaluación de facultades de medicina y odontología, a través del mecanismo del " análisis prospectivo", luego discutido en la Focap 91 en Panamá. Tuve la oportunidad de participar como coordinador del proyecto en Argentina, Uruguay y Paraguay, informando los resultados a la OFEDO y al rectorado de la U.B.A, que a mi entender constituyó un importante aporte a la evaluación de facultades, tal como fuera expuesto en entradas anteriores. El proyecto no pudo avanzar en su totalidad, frustrándose por problemas económicos y de aceptación de algunas facultades. Sin embargo, contribuyó a la realización del encuentro denominado " La universidad latinoamericana y la salud de la población "que se realizara con mucho éxito en La Habana. 

No es cierto, que los aportes internacionales comprometan políticamente a los paises recipiendarios, ni que hayan resultado ineficaces en la disminución de los índices de enfermedad a los que apuntaban.   Lo que sí resulta indispensable, es analizar el listado de las objeciones que hemos puntualizado, y aplicar en todos los casos la " Resolución de París " de 2005, que propone como estrategia para optimizar el empleo de los fondos recibidos, que los paises receptores formulen y ejecuten sus propios planes en acuerdo a sus propias prioridades, con controles que eviten desvios y dilapidación de dinero y esfuerzos, y que los flujos de aportes sean predecibles y sostenibles a largo plazo.                                                                    

La pobreza y la ignorancia, son los caldos de cultivo para debilitar la calidad de vida y acelerar la muerte de millones de seres humanos.                                       

Todo lo que el mundo desarrollado, pueda aportar para mejorar la vida de nuestros congéneres pobres y excluidos, debe aplicarse sin ningún tipo de obstáculos.