Siempre se ha asociado la pobreza con la enfermedad, y en parte puede esgrimirse como razón en disímiles regiones del planeta. Sería absurdo no reconocer las ventajas del crecimiento económico como motor del avance científico y tecnológico, del desarrollo y progreso de las comunicaciones, del florecimiento de la educación, de las artes y la cultura, y sin lugar a dudas de la salud. Solo que, sin el marco ético de una política social eficiente, la abundancia de bienes por si misma no es garantía de una justa distribución social.
Si la riqueza de una nación trajera por sí sola, como necesaria consecuencia, la mejor salud para todos sus habitantes, sin desigualdades ni exclusiones, la salud de los más desposeidos estaría asegurada y la riqueza sería la condición para lograrla.
Este tema ya lo abordamos en éste blog en varias oportunidades, y hemos puesto el acento en la salud bucodental. Así podemos mencionar artículos como "Calidad de vida y salud bucodental" del 27/10/2014; "La dinámica socioeconómica y su impacto en la salud bucodental" del 15/07/2015;."La salud bucodental como índice de progreso social" del 19/12/2016 y "Pobreza y salud bucodental" del 13/04/2018. Existen ejemplos contradictorios en el mundo, y en nuestro país, sobre situaciones de holgura económica con impacto positivo en la salud de las personas, y otros con los mismos resultados aún en países o zonas con escaso desarrollo económico.
En una publicación de la revista NEJM en 2001(Marmot) expone los resultados de un estudio que demuestra una marcada diferencia en la expectativa de vida de casi 20 años entre la población blanca de los 10 condados más saludables de EE.UU, sobre la población negra de los 10 condados más pobres. Por el contrario, Amartya Sen, en 1998 compara países o regiones con distinto PBI per cápita, y demuestra que un estado de La India, Kerala, con un PBI per cápita de u$s 200, posee una expectativa de vida de 73 años en los límites un mismo país con un promedio de 60 años. Gabón, con un PBI de u$s 4.000 (petróleo de por medio) llega a una expectativa de vida de 54 años, y China, con un PBI promedio de u$s 500, alcanza los 71 años. En Argentina, la mortalidad infantil es desigual entre las provincias del país, fluctuando en algunas por encima del promedio nacional, y en otras por debajo. Es por ésta razón, que el país no puede encasillarse como pobre, ni subdesarrollado, ni en vías de crecimiento, sino más bien, según la expresión de Lacerda, como "desigualmente desarrollado", pero en vías de empobrecimiento. En dicha condición, conviven zonas fráncamente saludables que se observan en algunas poblaciones urbanas y rurales, con bolsones de pobreza e indigencia, principálmente en los cordones conurbanos o en o en el interior profundo del país.
Sin embargo, y no obstante los fondos dispuestos para el cuidado de la salud del pueblo, y especialmente de los pobres, no se ha logrado avanzar en la erradicación de la pobreza y en las coberturas sociales. Por supuesto que los avances de la ciencia y la tecnología han permitido doblegar epidemias, y enfrentar con éxito enfermedades como la tuberculosis, las enfermedades eruptivas, y abordar con éxito las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, etc., y lograr avances como en la expectativa de vida, que de 29 años en 1.900 se elevó a 74 en 2010. En éste año 2025, el 98 % de los niños llegan a cumplir el primer año de vida, cuando a principios del siglo pasado llegaban solo 3 de cada 4 niños. El Banco Mundial, califica a los paises sobre la base del PBI per cápita en "países de bajo ingreso" "países de mediano ingreso" y países de ingreso alto", y ha publicado un documento sobre la situación de los países según dicha situación, proponiendo medidas tendientes a elevar la posición de los menos favorecidos, "Estrategia 3i."
En el ámbito de las enfermedades bucodentales, sin embargo, no se han podido bajar sustancialmente los índices epidemiológicos de las dos enfermedades de mayor incidencia y prevalencia, la caries y la enfermedad periodontal. La atención de la salud bucal no alcanza a grandes núcleos poblacionales, especialmente marginados y vulnerables, y como consecuencia de la pobreza creciente, también ha sido impactada la clase media, que décadas atrás, tenía acceso a la asistencia privada.
La atención estatal, y también de los organismos de la seguridad social creados a través de la ley de Obras Sociales, no da abasto para cubrir la simple demanda real, y los requerimientos de atención son pospuestos con largas esperas o directamente no son satisfechos en tiempo y forma. La pobreza empuja a grandes masas de la población a la desnutrición y la enfermedad, y no se visualizan medidas tendientes a paliarla. En lo que va del siglo XXl, (según informes del PNUD y la UCA) nunca estuvo por debajo del 25 % de la población, alcanzando a finales del 2022 al 43 %, en Diciembre de 2023 al 49.5 % ( mas de 17 millones de personas ), y el 8.1 % se encontraba en condiciones de indigencia). Según el PNUD (Agencia de desarrollo de la ONU), 27 millones se encuentran actualmente en la misma situación, o sea el 57.4 %. Ya el censo nacional de 2021, informaba que solo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, casi 1.000 personas estaban en situación de calle. Toda ésta situación descripta no hace más que agrandar la brecha entre los que pueden acceder a la salud y quienes se encuentran desguarnecidos.
Si tomamos como ejemplo la Ciudad de Buenos Aires, cuya población se mantiene estable desde mediados de la década de 1940, y oteando en la historia de la atención bucodental en el área pública estatal, podemos observar que ya desde las primeras décadas del siglo XX la ciudad contaba con instituciones públicas dedicadas a la prevención y tratamiento de las enfermedades bucodentales. Durante muchos años, funcionaron el Instituto Municipal de Odontología, en el que me he desempeñado como practicante, y que disponía de un horario de atención corrida las 24 Hs. del día para todas las especialidades, con excepción de ortodoncia que se llevaba a cabo en el Instituto Municipal de Ortodoncia,(ambos institutos se fusionaron para constituir el Hospital Municipal de Odontología "Dr José Dueñas inaugurado en 1966). También funcionaban los consultorios dentales de la Asistencia Pública, los servicios de odontología de casi todos los hospitales generales (éstos últimos en horario matutino)(el hospital Durand también disponía de un servicio nocturno) y las clínicas de la Facultad de Odontología de la UBA, además, dependiente de la misma universidad, también atendía al público una amplia clínica dental en el edificio de la Cátedra de Tisioneumonología. Algunas instituciones y empresas privadas disponían de consultorios dentales comunitarios gratuitos, de la misma forma en que lo hacían los servicios odontológicos de los hospitales de comunidades extranjeras. Cabe consignar, que éstos últimos atendían preferentemente a sus asociados que oblaban cuotas mensuales al alcance de cualquier obrero o empleado. Vale mencionar, que alguna de dichas entidades, como el Centro Gallego, cubrían la totalidad del costo de los medicamentos, no sólo en internación sino también en la práctica ambulatoria. En 1948 se incorpora el Hospital Nacional de Odontología ( hoy Hospital Ramón Carrillo ) que cubría todas las especialidades en horario prolongado, y en la década de 1960 el Hospital de Odontología Infantil del barrio de la Boca, donado por el pintor Benito Quinquela Martín en cuyo homenaje lleva su nombre. En la década de 1970, como consecuencia de la aprobación de la ley de Obras Sociales Sindicales, la atención dental fue incluida entre las prestaciones obligatorias, las que eran prestadas en servicios propios o por contratación de consultorios privados a través de modelos "per cápita", "por prestación" o por "cartera fija" tal como ya lo venían realizando las Obras sociales provinciales como el IOMA en la Provincia de Buenos Aires y las Obras Sociales del Banco de la Provincia de Buenos Aires y de los Servicios Eléctricos del Gran Buenos Aires (Segba).
Hemos tomado como referencia la Ciudad de Buenos Aires, y podemos observar una infraestructura pública más que suficiente para atender las necesidades de salud bucodental de la población, habiendo hecho referencia a que su población permanecía estable a medida que crecía la oferta de servicios. No podemos ignorar, que a partir de la década de 1940, al rededor de la ciudad se establecía un cinturón urbano, dependiente de la Provincia de Buenos, que alberga a millones de personas que aprovechando la industrialización, emigraron de otras provincias y se afincaron en barrios densamente poblados que en muchos casos daban inicio a lo que luego se denominaran como "villas de emergencia", constituidas por familias de escaso poder adquisitivo. Precisamente, millones de esas personas se trasladan diariamente a la Capital, no solo para trabajar sino también para hacer uso de sus servicios, entre ellos los de salud.
Sin embargo, tanto las inequidades como la ausencia de respuestas a la crisis que afecta la salud de los porteños, afectan a los grandes centros urbanos no obstante contar con recursos de aparente opulencia, mucho más a las pequeñas ciudades o pueblos de 1000 o 2000 habitantes que a veces no cuentan con un solo odontólogo. Pareciera por tanto que no es solo un problema de exceso de demanda, sino de problemas lindantes con la economía y la desigual distribución de los recursos humanos profesionales.
Como ya lo expresáramos, todavía padecemos a nivel país de índices epidemiológicos en salud bucodental que no se condicen con las posibilidades con que contamos a pesar de la situación de vulnerabilidad y de creciente pobreza. Habría que pensar que algunas otras razones influyen al momento de la aplicación de los recursos disponibles. Una creciente burocracia, una ineficiencia en el control de los costos y mantenimiento de la calidad de los servicios, y la ausencia de planes con estrategias y tácticas bien definidas, ya que puede discutirse la filosofía del planeamiento, pero jamás su necesidad.
A pesar de su situación económica, Argentina no es presa de su ausencia de recursos. El Banco Mundial se refiere con el término de "Sobrecapacidad de la tierra", a la situación de muchos países de consumo restringido, frente a lo que son capaces de generar. En nuestro caso, el consumo es la cuarta parte de lo que se produce, lo que supone que la riqueza generada por el país puede brindar bienestar para 200 millones de habitantes, contando con solo 47 millones.
No obstante, a través de los años, los gobiernos han recurrido a préstamos internacionales cuyo reintegro y costo financiero los empujan a una mayor pobreza, y lo que es peor, a una dependencia que limita las capacidades de decisión.
Tan solo en las últimas décadas, aprovechando la decisión de la "Alianza Global contra el Hambre y la Pobreza" del G20, de encarar una ayuda para paliar dicha situación por la que atraviesan más de 700 millones de personas, reforzada por decisiones del Banco Mundial, se recibieron diversos préstamos bajo condiciones favorables para su devolución y otros no reintegrables. La última reunión, llevada a cabo en Rio de Janeiro el 24 de Julio de 2024 aprueba un paquete integral de iniciativas para el abordaje del hambre y la pobreza, ampliando los programas de protección social, principalmente destinados a cubrir los servicios básicos de salud, y diversos préstamos fueron asignados a nuestro país totalizando varios miles de millones de dólares. Diversas agencias internacionales han concurrido también a los efectos de otorgar auxilio económico, entre las que se cuentan la Asociación Internacional de Fomento (AIF), la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), el Fondo Internacional del desarrollo agrícola (Fida), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), el Programa Mundial de Alimentos (PMA), la Organización Mundial de la Salud (OMS), y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), mas algunos préstamos del Fondo Monetario Internacional (FMI). Muchos de estos préstamos no especifican su destino directo a la atención de la salud, pero si a acciones relacionadas con la salud ambiental, como obras de infraestructura en provisión de agua potable, redes cloacales y saneamiento ambiental, esenciales para la salud de la población, y en educación, si se tiene en cuenta que buena parte de los niños egresados de la escuela primaria tienen dificultades para la comprensión de textos, sin la cual resulta difícil llevar a cabo campañas de promoción de la salud. Vale consignar, que el Banco Mundial, con fecha 11 de Abril del corriente año, ha aprobado un nuevo financiamiento de U$S 1.500 millones para fortalecer la agenda de reformas gubernamental.
Ya hemos hecho referencia a algunas razones que impiden la concreción de políticas de salud, pero también es necesario centrarse en el mal uso de los recursos, en su posible desvío para otros usos, o directamente en su ingreso a los canales de la corrupción.
Basta tan solo mencionar que los préstamos internacionales y las donaciones de fundaciones privadas se suelen emplear en la creación de comisiones especiales para su administración, generalmente evaden las normas para contrataciones del estado o se utilizan para fines no previstos a través de mecanismos poco transparentes, esterilizando los fines para los que fueron otorgados. También los recursos presupuestarios públicos no siempre son administrados con la honestidad que la función pública requiere. Importaciones fraudulentas, sobreprecios, licitaciones dirigidas y muchos otros mecanismos de corrupción, que a la larga restan fondos para la cobertura de salud de los mas necesitados e imponen retribuciones incompatibles con la función y responsabilidad que les cabe a los recursos humanos de la salud.
La corrupción en general tiene como socia a la impunidad. Poco se ocupan los jueces y las fiscalías en llevar adelante la infinidad de denuncias que reciben, y las propias Obras Sociales y empresas de Medicina Prepaga, a pesar de los cuantiosos recursos que recaudan, hacen la vista gorda ante situaciones de largas esperas para acceder a las consultas y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que los enfermos requieren. Lo medicamentos, con algunas excepciones, son cubiertos en no más del 50 % de su costo, y el trato de los afiliados no siempre se aviene al respeto y consideración a que tienen derecho las personas enfermas que reclaman una atención para enfrentar su deterioro corporal. El país, debe enfrentar sin demoras la puesta en práctica de un sistema que, integrando todos los efectores de salud, permita ordenar los recursos y ponerlos al alcance de toda la población, especialmente de quienes se encuentran sin posibilidades de acceder a los servicios, quienes son asistidos por planes sociales que, desde el punto de vista de la seguridad social, no son mas que un mero paliativo que suele utilizarse como herramienta política partidista, dejando de lado la verdadera inversión que provea empleo digno y bienestar físico, mental y social.
Decía el destacado sanitarista García Díaz : "Los gobiernos, en nombre de la justicia social, se olvidan de la austeridad republicana". Todavía es posible modificar un panorama deprimente instalado desde hace muchos años, tratando de desarmar todos los intereses sectoriales y enfrentando las presiones que, sin duda han representado el accionar de quienes anteponen sus ideologías y favores, que a la larga impiden la concreción de políticas que cuiden la salud de las mayorías.
