LOS ENSAMBLAJES MICROBIANOS EN LA ETIOLOGIA DE LA CARIES DENTAL

 

ACERCA DE LA ETIOLOGIA SOCIAL DE LA CARIES DENTAL

Ya nadie duda, desde hace muchos años, de la naturaleza infecciosa de la caries dental.  Tampoco se objeta al bacilo de Koch como productor de la tuberculosis. Pero también es cierto que éstas enfermedades crónicas transmisibles, como tantas otras, requieren de un contexto favorable para que sus gérmenes causales invadan los organos y desencadenen las lesiones que las caracterizan.
Sobre ese contexto, llámese concausas, causas predisponentes, condicionantes o determinantes sociales de la caries dental, he publicado varias entradas en éste blog.
El 15 de Octubre de 2015, hacía referencia a la declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 24 de Febrero del 2004, que analizaba en profundidad el impacto de la pobreza sobre la salud en general y sobre la salud bucodental en particular.
El 28 de Marzo de 2016, analizaba pormenorizádamente la ausencia de cobertura de salud en nuestro país, lo que determinaba la presencia de un gran porcentaje de población vulnerable a las enfermedades crónicas transmisibles.
El 15 de Abril del mismo año, ampliaba datos e información reciente sobre dicho tema, poniendo énfasis en las disparidades en la atención asociadas con desventajas sociales, económicas, ambientales y geográficas.
El 17 de Septiembre de 2016, hice mención a los determinantes sociales de la salud y a los alcances de la " Comisión sobre determinantes sociales de la salud " establecida en 2005 por la OMS, sobre la base de estudios ya existentes desde 1974, en los que se analizaban las causas biológicas, el medio ambiente, los estilos de vida, las conductas de salud y los sistemas de atención como concausas de la enfermedad.
Todas éstas publicaciones, se basaban en estudios de los organismos nacionales e internacionales relacionados con la salud, tanto general como bucodental, haciendo hincapié en algunas investigaciones socioepidemiológicas, en estadísticas y en informes oficiales e institucionales sobre el tema.
A los efectos de ampliar y consolidar los conocimientos ya disponibles sobre los determinantes sociales, vale la pena analizar un estudio dado a publicidad en el mes de Julio de 2018, sobre una investigación llevada a cabo en el contexto del " Programa de salud oral " del Departamento de salud del Estado de Minnesota, (EE.UU), considerado uno de los más abarcativos sobre la salud de sus habitantes, que se estaba llevando a cabo desde 2015, y resumía la experiencia de caries dental en una cohorte de niños del tercer grado de las escuelas públicas de dicho estado.
Tres aspectos se fijaron como determinantes sociales de caries dental: la pobreza relacionada con la raza o étnia de los niños evaluados, su ubicación geográfica, tanto urbana como rural, y el tipo de alimentación que dichos niños recibían.
Con relación al primer aspecto, debemos aceptar que la pobreza y la exclusión social son verdaderos detonantes de la vulnerabilidad hacia las enfermedades crónicas, entre ellas la caries dental, y que en Minnesota la población es caracterizada en tres categorías que guardan relación con su estátus económico en relación decreciente :
              1.- La población blanca no hispánica
              2.- La población no blanca, no hispánica (de color)
              3.- La población hispánica.
 Según puede observarse en el gráfico adjunto, los estudiantes hispanos del tercer grado de las escuelas públicas (nicho de población más pobre), tenían 1.4 veces más probabilidades de experimentar caries dental en comparación con los estudiantes blancos ( 66 % frente al 47 % ).
En el segundo gráfico, se puede constatar la diferencia entre la experiencia de caries de los niños de zonas urbanas con relación a los que viven en zonas rurales. Estos últimos, tenían 1.3 más probabilidades de tener caries que los niños de zonas urbanas. Sin duda aquí no juega el estatus económico, sino que el determinante de peso radica en la dificultad de acceso a la atención dental por razones geográficas.
El tercer gráfico, exterioriza un aspecto importante de los determinantes sociales relacionado con la alimentación infantil.
En las escuelas públicas de Minnesota, los niños de hogares pobres pueden acceder, según su nivel económico, a los almuerzos gratuitos. Otros niños, pueden hacerlo según su capacidad económica a otros tipos de alimentos. La calidad de la comida entónces, resulta variable según el porcentaje de su costo que aporta el alumno.
El estudio pudo determinar que aquellos niños que se hacían cargo de mas del 75 % del costo del almuerzo, poseen caries en un 40 %, y en el otro extremo, vale decir quienes reciben el almuerzo gratis o abonan menos del 25 %, la incidencia sube al 62 %.

Estos tres ejemplos, resultan paradigmáticos en cuanto a la incidencia de los determinantes sociales en la producción de caries dentales.
Con independencia del factor causal primario, representado los los microorganismos específicos, los determinantes sociales juegan un rol importante en la etiología de la enfermedad, y resulta remarcable que dichos determinantes, tales como la pobreza estructural, la deficiente alimentación, y las conductas que favorecen el progreso de la caries, no siempre son el resultado de una elección autónoma.
La mayoría de quienes viven en la pobreza, o peor aún en la indigencia, consumen lo que pueden pagar, que con seguridad es poco y de baja calidad.  La capacidad para intentar un cambio, se halla frecuentemente limitada por razones de índole social.
La falta de atención pública, ya no es solo patrimonio de las poblaciones rurales.  Las migraciones internas en busca de mejores condiciones de vida, desde las zonas rurales a las urbanas, ha creado verdaderos cordones periféricos en las grandes ciudades que siguen manteniendo sus anteriores niveles de pobreza, o viviendo en entornos poco saludables que los hacina y deteriora su salud.
Los planes y programas de salud, que tienden a morigerar la incidencia de caries dental a través de una atención básica y espasmódica, no pueden dar solución a pesar del empeño de la profesión odontológica, a las graves carencias que presenta la población en general y los niños en particular.
El paciente tratado, vuelve a su entorno y a su situación previa, lo que hecha por tierra el esfuerzo desplegado.
El sector de la salud, hace lo que está a su alcance para el empleo de los conocimientos científicos y los avances tecnológicos a los efectos de atacar a los gérmenes causantes de enfermedad, y repara los daños generados por la misma. La sociedad, a través de sus organos de gobierno, debe intentar desterrar los determinantes que favorecen la acción de las causas biológicas, y orientarse a fortalecer los determinantes de la salud a través de acciones generales y específicas como las que se detallan :

*  Asegurar a cada niño el mejor comienzo de su vida.
*  Promover la educación y aprendizaje durante toda la vida.
*  Resguardar las condiciones dignas de trabajo.
*  Asegurar un ingreso indispensable para una vida saludable.
*  Estimular el mantenimiento de espacios saludables y
    sostenibles para vivir y trabajar.
*  Promover un enfoque preventivo de las enfermedades.
*  Restaurar la salud perdida y rehabilitar a las personas de los 
    daños causados por la enfermedad.

La caries dental ya no depende tan solo de los estreptococos específicos. Una serie de acciones positivas acota su accionar, y si son negativas lo promueven. Son los llamados "determinantes sociales ".

AZUCAR Y CARIES DENTAL EN LOS NIÑOS

Una de las causas relevantes en la producción de la caries dental, que ya hemos abordado en publicaciones anteriores, está representada por el consumo de azúcar refinada, en especial en los niños de edad escolar.  La preferencia por los alimentos y golosinas azucaradas es casi innata en el ser humano, desde su etapa de bebé recién nacido hasta las personas de edad avanzada.
Por supuesto que para que se produzca ésta relación lineal, deben darse otras situaciones y factores como la susceptibilidad del huésped, los agentes bacterianos, la deficiente higiene bucal y la consistencia y adherencia de los alimentos azucarados, y en todos los casos la relación se halla ligada a la mayor o menor permanencia de la exposición de los dientes al contacto con el azúcar, lo que casi siempre depende de la viscosidad del alimento y de la dificultad o ausencia de remoción a través de una técnica de cepillado adecuada.
En un interesante relevamiento llevado a cabo en la Provincia de Buenos Aires, sobre 2.474 alumnos de entre primero y sexto grado primario en siete municipios, ha evaluado la frecuencia de las caries, el sobrepeso y las dificultades visuales.  Según los resultados obtenidos en los distritos de Bragado, Carlos Casares, Chivilcoy, Pinamar, Mercedes, Villa Gesell e Hipólito Yrigoyen, que fueron relevados por el Programa de Sanidad Escolar (PROSANE), el 40 % de los niños presentan caries, el 20.21 % tenían algún tipo de sobrepeso ( obesidad incluida ) y el 15 % sufría algún déficit visual.
El consumo de golosinas y bebidas gaseosas se da en alto grado en éstos grupos etarios, a lo que se pueden sumar en los casos de caries, un deficiente estado de higiene dental.  El control de la dieta, resulta pues imprescindible para la prevención de éstas enfermedades, y en cuanto a la caries, debe moderarse el consumo de alimentos con azúcares refinados, lo que tambien habrá de influir en el sobrepeso, con el cortejo de posibilidades de incremento del riesgo de sufrir problemas cardiovasculares, hipertensión y diabetes hacia el futuro.
Una adecuada selección de los alimentos naturales, resulta esencial para contrarrestar la producción de caries, con independencia de los otros factores mencionados, e inclinándose por aquellos ricos en polifenoles y flavonoides.
El té verde posee una fuerte capacidad inhibitoria sobre las bacterias cariógenas y las catequinas.  Los alimentos que elevan el pH de la saliva, como el queso y las verduras de colores vivos como las zanahorias, coles, espinacas, etc., tambien desarrollan una acción benéfica por su contenido en polifenoles.
Los cítricos se aceptan, conjúntamente con las manzanas, como las frutas más aceptables por su bajo contenido en azúcares y por su aporte en vitamina C, calcio y flavonoides, sin descartar tambien el consumo de frutas secas.  El consumo de ajo, cebolla, cardamomo, jengibre, tomillo y clavo de olor, puede sumar el aporte de su aceptada acción anticaries.

CONCLUSIONES :
                                La fructosa y la glucosa, componentes de la zacarosa, que es el azúcar familiar y el que se utiliza en la fabricación de gran parte de las golosinas y bebidas gaseosas, ha demostrado una acción deletérea sobre los dientes y al mismo tiempo un desbalance en la dieta de los niños que los induce al sobrepeso.  En el primer caso, el azúcar adherido al esmalte dental formando el biofilm llamado placa dental, constituye el hábitat ideal para los microorganismos específicos productores del deterioro de los tejidos dentales y del avance de la caries, y si bien su supresión en la dieta alimentaria no es garantía absoluta de la desaparición de ésta enfermedad, su presencia es uno de los factores esenciales en su producción.