LA INVESTIGACION DENTAL Y LA CICATRIZACION DE LAS HERIDAS

UN GOLPE MORTAL A LA PLACA BACTERIANA DENTAL ?

La combinación de varios factores como el exceso de azúcar en la dieta, malos hábitos de higiene y presencia de microorganismos específicos, desencadenan la formación de una biopelícula ácida, conocida como placa dental, que es la causante de la caries dental, la enfermedad crónica transmisible (ECT) más difundida en el ser humano, que afecta a uno de cada cinco niños y a un alto porcentaje de jóvenes y adultos.
En un estudio publicado recientemente en Nature Communications por un grupo de investigadores, liderados por Hyun Koo de la Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Pensilvania y David Cormode de la Escuela de Ingeniería y Ciencias Aplicadas de Penn, utilizaron nanopartículas aprobadas por la FDA, para interrumpir la formación de biopelículas y prevenir la aparición de caries dental en un modelo animal que imita la caries de la primera infancia. 

ALGUNOS ASPECTOS RELATIVOS A LA COBERTURA DE LA SALUD EN ARGENTINA

Entre los años 2002 y 2015, el Banco Mundial ha concedido un aporte de 300 millones de dólares al gobierno argentino, para ser empleados en mejorar el acceso a la salud de la población en general, remarcando la necesidad de disminuir los plazos de espera para obtener una cita médica, alargar la esperanza de vida al nacer, y emplear racionálmente los recursos para tratar de equipararse con otros paises que, con un gasto inferior en porcentaje sobre el PBI, obtienen mejores resultados en las tasas de mortalidad infantil.

La esperanza de vida al nacer, se ha incrementado desde 74 años en 2002, hasta 76.3 en 2015.  La tasa de mortalidad infantil ha descendido de 16.8 en 2002, a casi 10 en 2015.

Siendo que el Sistema de Obras Sociales se constituye en el principal receptor de la población enferma, o de aquella que demanda prácticas preventivas, resulta casi excluyente su participación en el financiamiento de la salud en Argentina.

En epocas normales, el crecimiento económico es el motor que impulsa la sobrevivencia de las Obras Sociales sin demasiados contratiempos, ya que el sustento financiero surge de la dupla que constituyen los aportes de los afiliados al sistema mas las contribuciones patronales, ambos sustentados en la generación de puestos de trabajo.  Pero la exclusión y la pobreza derivados de la actual crisis económica, que afecta a casi la cuarta parte de nuestra población, y la informalidad de sus puestos de trabajo, le impide el acceso a la atención de su salud, no solo en dichas instituciones sino tambien en la práctica privada.  Solo el sistema público, con sus crónicos problemas de financiación y sus rémoras administrativas, puede hacerse cargo de dicha población dentro de sus posibilidades casi siempre insuficientes.

La idea de integración en un verdadero sistema tutelado por el estado, debe prevalecer en la mente de los dirigentes y funcionarios por sobre los apetitos y mezquindades que todavía persisten e impiden el goce de una digna prestación de los servicios de salud para todos los argentinos.

No se puede hablar de inclusión social sin integración. No podemos incluir gente sin integrarlos al sistema.

Una revisión del sistema de salud, un marcado control sobre sus financiadores y efectores, y una distribución racional de los recursos, que no son pocos, resulta imprescindible si se quieren elevar los índices reales de cobertura y disponer de una población sana y adecuádamente protegida.

VITAMINA "D" Y SALUD BUCODENTAL

La investigación médica, en su avance sin pausa, no solo ha logrado desentrañar el misterio de la acción desempeñada sobre la salud en general de innumerables principios activos y sustancias que produce nuestro cuerpo, o que ingresan a través de los alimentos.
El de las vitaminas, constituye un campo sobre el que los descubrimientos superan lo imaginable, aunque todavía es mucho lo que se desconoce.
En el caso que nos ocupa, la vitamina "D" es un ejemplo paradigmático que a través del tiempo no deja de asombrarnos.
Durante mucho tiempo la investigación la asoció casi con exclusividad con el metabolismo óseo, y su asociación con el calcio y el fósforo era reconocida como la madre de una serie de acciones que resultaban relevantes para  el desarrollo y mantenimiento de una salud adecuada de nuestro esqueleto, nuestras articulaciones y de los propios músculos que las motorizan.
Es lógico suponer, que los huesos maxilares no quedan fuera de la acción de la vitamina "D", y que en diversas afecciones de los mismos se la incriminara como causa principal o predisponente cuando disminuye, y por tanto se la empleara como tratamiento, y hasta se insinuara su efecto favorable en su empleo preventivo. 
La vitamina "D", regula los niveles de calcio y fosforo en sangre, junto a la hormona paratiróidea y la calcitonina, ya favoreciendo su absorción a partir de la piel o de los alimentos en el intestino, y regulando la reabsorción del calcio en los riñones.
Se ha demostrado también que el metabolito activo de la vitamina "D", el " 1,25(OH) vit. D ", inhibe la producción de citoquinas y la generación de células anormales, situación que según los investigadores, se aprecia más en sujetos mayores de 50 años.
También se han señalado acciónes sobre el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardíacas, las de autoagresión, etc..
En el caso de las enfermedades bucodentales, nos  interesa la relación, señalada en numerosas investigaciones, de la vitamina "D" con la caries dental y la enfermedad periodontal, sin olvidar la acción deletérea que su disminución ocasiona a la fortaleza y tamaño de los huesos maxilares.  Tanto el ergocalciferol ( vit.D2 ) como el colecalciferol ( vit D3 ), cuando disminuye su contenido en sangre, favorece la aparición de enfermedades óseas como la osteoporosis, la osteomalacia y el raquitismo.
La destrucción del tejido periodontal podría estar mediada por la liberación de citoquinas proinflamatorias producidas localmente por acción de la placa bacteriana. En huéspedes susceptibles, las citoquinas también pueden estimular la resorción ósea. La vitamina "D", puede actuar sobre la enfermedad periodontal a través de su efecto sobre la mineralización ósea y por su acción inmunomoduladora.  Estas mismas acciones son desarrolladas sobre la caries dental.
Según investigaciones llevadas a cabo en la Universidad de Manitoba, los bebés nacidos de madres con bajos niveles de vitamina "D", poséen mayores riesgos de presentar defectos en el esmalte dental, erupción tardía y caries en la infancia.
En una publicación de Marzo de 2014 de la Asociación Española de Pediatría, se menciona una investigación en la que se compararon dietas con suplementación de vitamina"D", con otras no suplementadas. En los niños que recibieron suplementación, se comprobó una significativa reducción de la incidencia de caries dental en comparación con aquellos que no la recibieron.
La vitamina "D" se puede obtener a través de la piel por exposición directa a los rayos del sol (no a través de vidrios o cremas protectoras ) por un mecanismo por el cual se transforma la provitamina "D" (7 dehidrocolesterol) por acción de los rayos U.V.
También se la obtiene de la dieta o por ingestión de suplementos específicos.
Los alimentos ricos en vitamina "D" son las yemas de huevo , los pescados de agua salada, los hongos, el hígado vacuno, y en menor proporción la leche animal ( especiálmente la vacuna, según lo publicado por el Hospital St. Michael, Canadá ) y los cereales.

Es necesario destacar los beneficios que aporta la vitamina "D" al sistema inmunitario, lo que le permite luchar fuértemente contra bacterias y virus, por lo que resulta indispensable cubrir las necesidades diarias de las personas que lo requieran según se consigna en el cuadro siguiente :
  
                          *  Hasta los 12 meses        400 U.I por día
                          *  De 1 a 13 años               600   "    "     "
                          *  De  14  a  18 años          600-700  "     "
                          *  De  19  a  70 años          600  U.I  "     "
                          *  Mayores de 71 años       800   "    "     "
                          *  Mujeres embarazadas
                              o en lactancia                  600   "    "     "
 Es muy importante el rol que cumplen en la administración de la vitamina "D" los alimentos suplementados o fortificados. En los EE.UU de N.A, la leche debe incluir un suplemento de 400 U.I por litro. En Argentina se procede en igual medida con las leches descremadas, aunque en las llamadas leches fortificadas puede llegar a quintuplicarse el suplemento.
La presencia de vitamina "D" en las poblaciones depende de varios factores. La vitamina natural canalizada por la piel suele depender de los usos solares, del tipo de trabajo y de la cobertura textil. El 70 % de la población europea tiene bajos niveles de vitamina "D", y los paises del norte del hemisferio ártico y del sur del antártico se encuentran en las mismas condiciones. Por ello deben extremar los cuidados en  el empleo de alimentos adecuados  o suplementos.
Resulta indispensable sin embargo, tener presente que el ingreso de la vitamina "D" a la sangre, tanto a través de la dieta común, por obra de los alimentos suplementados  o por su administración farmacológica, debe respetar ciertas restricciones que surgen de sus interferencias metabólicas con drogas como la prednisona o el fenobarbital; de su antagonismo con los bifosfonatos, algunos antiácidos, los anticonvulsionantes, los barbitúricos, los diuréticos y la digitalina; y además evaluar el riesgo beneficio en los pacientes ateroscleróticos, con insuficiencia cardíaca o renal, y en la sarcoidosis.
Todavía no existe una fuerte inclinación a la administración de vitamina "D" como medida preventiva o como elección terapéutica, tanto para la caries dental como para la enfermedad periodontal. Su acción benéfica ha sido demostrada sobre la salud oral, especiálmente sobre los huesos maxilares, dientes y paradencio, por lo que ante la presencia de policaries, enfermedad periodontal grave, o ante la necesidad de actuar sobre el hueso ya por traumatismos, o intervenciones quirúrgicas, entre ellas la instalación de implantes dentales, deben evaluarse los niveles séricos de vitamina "D", especiálmente en personas en las que pueda desconfiarse de algún tipo de mengua en los mismos tales como los mayores, los que poséen piel oscura, los obesos o con sobrepeso, los fumadores o que estén expuestos al humo, los vegetarianos extrictos (las leches vegetales no tienen vitamina "D"), los enfermos de hipoparatiroidismo, raquitismo, hipofosfatemia familiar, con terapia anticonvulsiva prolongada o con escasa exposición al sol.
Toda evaluación clínica, por tanto, debe requerir el auxilio del laboratorio como reaseguro de resultados favorables para nuestros tratamientos, a través de la medición de la 25-hidroxivitamina D, cuyas cifras óptimas oscilan entre los 40-80 ng/ml. y también del nivel de calcemia.  Esta valoración permitirá la suplementación que se estime conveniente, y también evitará la indicación terapéutica empírica que puede llevar a la intoxicación si se superan los 
125 ng/ml. 
                 

ACERCA DE LA ETIOLOGIA SOCIAL DE LA CARIES DENTAL

Ya nadie duda, desde hace muchos años, de la naturaleza infecciosa de la caries dental.  Tampoco se objeta al bacilo de Koch como productor de la tuberculosis. Pero también es cierto que éstas enfermedades crónicas transmisibles, como tantas otras, requieren de un contexto favorable para que sus gérmenes causales invadan los organos y desencadenen las lesiones que las caracterizan.
Sobre ese contexto, llámese concausas, causas predisponentes, condicionantes o determinantes sociales de la caries dental, he publicado varias entradas en éste blog.
El 15 de Octubre de 2015, hacía referencia a la declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 24 de Febrero del 2004, que analizaba en profundidad el impacto de la pobreza sobre la salud en general y sobre la salud bucodental en particular.
El 28 de Marzo de 2016, analizaba pormenorizádamente la ausencia de cobertura de salud en nuestro país, lo que determinaba la presencia de un gran porcentaje de población vulnerable a las enfermedades crónicas transmisibles.
El 15 de Abril del mismo año, ampliaba datos e información reciente sobre dicho tema, poniendo énfasis en las disparidades en la atención asociadas con desventajas sociales, económicas, ambientales y geográficas.
El 17 de Septiembre de 2016, hice mención a los determinantes sociales de la salud y a los alcances de la " Comisión sobre determinantes sociales de la salud " establecida en 2005 por la OMS, sobre la base de estudios ya existentes desde 1974, en los que se analizaban las causas biológicas, el medio ambiente, los estilos de vida, las conductas de salud y los sistemas de atención como concausas de la enfermedad.
Todas éstas publicaciones, se basaban en estudios de los organismos nacionales e internacionales relacionados con la salud, tanto general como bucodental, haciendo hincapié en algunas investigaciones socioepidemiológicas, en estadísticas y en informes oficiales e institucionales sobre el tema.
A los efectos de ampliar y consolidar los conocimientos ya disponibles sobre los determinantes sociales, vale la pena analizar un estudio dado a publicidad en el mes de Julio de 2018, sobre una investigación llevada a cabo en el contexto del " Programa de salud oral " del Departamento de salud del Estado de Minnesota, (EE.UU), considerado uno de los más abarcativos sobre la salud de sus habitantes, que se estaba llevando a cabo desde 2015, y resumía la experiencia de caries dental en una cohorte de niños del tercer grado de las escuelas públicas de dicho estado.
Tres aspectos se fijaron como determinantes sociales de caries dental: la pobreza relacionada con la raza o étnia de los niños evaluados, su ubicación geográfica, tanto urbana como rural, y el tipo de alimentación que dichos niños recibían.
Con relación al primer aspecto, debemos aceptar que la pobreza y la exclusión social son verdaderos detonantes de la vulnerabilidad hacia las enfermedades crónicas, entre ellas la caries dental, y que en Minnesota la población es caracterizada en tres categorías que guardan relación con su estátus económico en relación decreciente :
              1.- La población blanca no hispánica
              2.- La población no blanca, no hispánica (de color)
              3.- La población hispánica.
 Según puede observarse en el gráfico adjunto, los estudiantes hispanos del tercer grado de las escuelas públicas (nicho de población más pobre), tenían 1.4 veces más probabilidades de experimentar caries dental en comparación con los estudiantes blancos ( 66 % frente al 47 % ).
En el segundo gráfico, se puede constatar la diferencia entre la experiencia de caries de los niños de zonas urbanas con relación a los que viven en zonas rurales. Estos últimos, tenían 1.3 más probabilidades de tener caries que los niños de zonas urbanas. Sin duda aquí no juega el estatus económico, sino que el determinante de peso radica en la dificultad de acceso a la atención dental por razones geográficas.
El tercer gráfico, exterioriza un aspecto importante de los determinantes sociales relacionado con la alimentación infantil.
En las escuelas públicas de Minnesota, los niños de hogares pobres pueden acceder, según su nivel económico, a los almuerzos gratuitos. Otros niños, pueden hacerlo según su capacidad económica a otros tipos de alimentos. La calidad de la comida entónces, resulta variable según el porcentaje de su costo que aporta el alumno.
El estudio pudo determinar que aquellos niños que se hacían cargo de mas del 75 % del costo del almuerzo, poseen caries en un 40 %, y en el otro extremo, vale decir quienes reciben el almuerzo gratis o abonan menos del 25 %, la incidencia sube al 62 %.

Estos tres ejemplos, resultan paradigmáticos en cuanto a la incidencia de los determinantes sociales en la producción de caries dentales.
Con independencia del factor causal primario, representado los los microorganismos específicos, los determinantes sociales juegan un rol importante en la etiología de la enfermedad, y resulta remarcable que dichos determinantes, tales como la pobreza estructural, la deficiente alimentación, y las conductas que favorecen el progreso de la caries, no siempre son el resultado de una elección autónoma.
La mayoría de quienes viven en la pobreza, o peor aún en la indigencia, consumen lo que pueden pagar, que con seguridad es poco y de baja calidad.  La capacidad para intentar un cambio, se halla frecuentemente limitada por razones de índole social.
La falta de atención pública, ya no es solo patrimonio de las poblaciones rurales.  Las migraciones internas en busca de mejores condiciones de vida, desde las zonas rurales a las urbanas, ha creado verdaderos cordones periféricos en las grandes ciudades que siguen manteniendo sus anteriores niveles de pobreza, o viviendo en entornos poco saludables que los hacina y deteriora su salud.
Los planes y programas de salud, que tienden a morigerar la incidencia de caries dental a través de una atención básica y espasmódica, no pueden dar solución a pesar del empeño de la profesión odontológica, a las graves carencias que presenta la población en general y los niños en particular.
El paciente tratado, vuelve a su entorno y a su situación previa, lo que hecha por tierra el esfuerzo desplegado.
El sector de la salud, hace lo que está a su alcance para el empleo de los conocimientos científicos y los avances tecnológicos a los efectos de atacar a los gérmenes causantes de enfermedad, y repara los daños generados por la misma. La sociedad, a través de sus organos de gobierno, debe intentar desterrar los determinantes que favorecen la acción de las causas biológicas, y orientarse a fortalecer los determinantes de la salud a través de acciones generales y específicas como las que se detallan :

*  Asegurar a cada niño el mejor comienzo de su vida.
*  Promover la educación y aprendizaje durante toda la vida.
*  Resguardar las condiciones dignas de trabajo.
*  Asegurar un ingreso indispensable para una vida saludable.
*  Estimular el mantenimiento de espacios saludables y
    sostenibles para vivir y trabajar.
*  Promover un enfoque preventivo de las enfermedades.
*  Restaurar la salud perdida y rehabilitar a las personas de los 
    daños causados por la enfermedad.

La caries dental ya no depende tan solo de los estreptococos específicos. Una serie de acciones positivas acota su accionar, y si son negativas lo promueven. Son los llamados "determinantes sociales ".

LOS VAIVENES DEL FINANCIAMIENTO DE LA UNIVERSIDAD PUBLICA

El nivel de la enseñanza universitaria, y por consiguiente la calidad del producto profesional, se hallan íntimamente ligados a las pautas de financiamiento del sector.
El volúmen de los presupuestos universitarios estatales, arrastra en nuestro país a través de los tiempos una crónica situación de estancamiento, dado que las cifras destinadas alcanzan apenas para cubrir los salarios docentes y no docentes, que consumen más del 80 % del total asignado, y al mismo tiempo dichas retribuciones son consideradas insuficientes para la función del personal en todas sus categorías.
Como queda expuesto en el presupuesto del año 2017 para las 56 universidades nacionales (ver gráfico ), y según lo erogado solo en un mes, que insume un 7 % del total anual, multiplicado por 13 meses, representa casi el 90 % del total asignado para el año.

 El presupuesto correspondiente a 2018, (ver gráfico) prevée un incremento cercano al 25 % con respecto al año anterior ( casi 27 % en la UBA ). Sin embargo la inflación y la devaluación de la moneda lo terminan liquando sensíblemente.
Esta es la situación real de nuestras casas de altos estudios nacionales; presupuestos aparéntemente abultados, y ejecución signada por el gasto en salarios con muy escasa proporción destinada a bienes y servicios fundamentales para el desarrollo de la tecnología educativa.
Las facultades de odontología a su vez se diferencian en gran medida de las otras, en función de su costosa infraestructura destinada al desarrollo de las destrezas prácticas que el educando requiere, al mismo tiempo que tambien va adquiriendo los conocimientos científicos y las destrezas analíticas.
La renovación y mantenimiento del equipamiento dental, se ha podido encarar en escasas oportunidades gracias a la asignación de partidas extraordinarias y a la autogeneración de recursos por las propias facultades.
Así y todo, como la valuación de la tecnología va asociada en gran medida a la fluctuación del tipo de cambio, no siempre el incremento de los recursos en moneda nacional se traduce linealmente en los presupuestos.
Así, si trasladamos los presupuestos en pesos, a los valores en moneda fuerte, notamos que los procesos de devaluación de la moneda local afectan las disponibilidades reales.
Si extrapolamos al valor del dolar los presupuestos de la Facultad de Odontología de la UBA desde el año 2013 hasta la actualidad, podemos apreciar la fluctuación que se produce en los mismos como consecuencia de la depreciación del peso moneda nacional.

   AÑO                Presupuesto en $              Presupuesto en U$S
_____________________________________________________

  2003                     10.000.000                        3.500.000
  2006                     20.000.000                        6.000.000
  2008                     30.000.000                        9.000.000
  2011                     80.000.000                       18.000.000
  2013                   120.000.000                       12.000.000
  2015                   160.000.000                       12.000.000
  2018                   400.000.000                       15.000.000
______________________________________________________
( el valor dolar empleado es un promedio de la suma de los valores trimestrales durante la ejecución de los presupuestos anuales )

Obsérvence las disparidades que surgen entre los presupuestos en moneda corriente cuando se transpolan a dólares estadounidenses, moneda ésta que se utiliza mayormente en la comercialización de los insumos y equipamiento odontológico.
En el año 2011, con un presupuesto que ronda los 80 millones de pesos, según la cotización promedio alcanza los 18 millones de dólares, mientras que en 2018, con un presupuesto casi 5 veces mayor en pesos, su transformación a dólares lo lleva a 15 millones.
Tán solo la estabilidad de la moneda nacional y la ausencia de inflación, permitirá contar con presupuestos acordes con las necesidades, y hasta podrá intentarse una verdadera recategorización presupuestaria de las distintas facultades utilizando la metodología del "presupuesto base cero", dejando de lado los vetustos sistemas de asignación de partidas con criterios políticos o a través de mecanismos en los que priman el peso académico de los rectores y decanos, o el número de alumnos inscriptos en cada facultad, sin atender a las diferencias ostensibles entre los recursos instruccionales, la investigación y la extensión comunitaria que demanda cada carrera en particular.
Ningún dinero resulta en demasía cuando se lo aplica a la formación de los recursos humanos superiores que requiere un país. El esfuerzo que la comunidad realiza a través de sus aportes al tesoro nacional, para permitir el funcionamiento de las universidades públicas y gratuitas, requiere de profundos estudios para su aplicación a los efectos de evitar que se esterilice en decisiones que no apuntan a los verdaderos paradigmas sobre los que deben sostenerse.

SALUD BUCAL Y ODONTOLOGIA COMUNITARIA

Es un hecho ya fuera de discusión, que la atención odontológica brindada en los centros públicos de salud ( hospitales, unidades sanitarias, etc. ), ya forma parte de un esquema perimido que solo ayuda a superar algunas dificultades individuales, con la provisión de prestaciones básicas y atención de las emergencias a un número limitado de pacientes.
Esta tarea, que insume recursos humanos, técnicos y económicos, no parece influir en los índices de incidencia y prevalencia de las enfermedades más comunes de la cavidad bucal.
La atención individual, es fácilmente superada por el incremento de la patología, y en la medida en que no se acompañe de una promoción adecuada de la salud y de acciones preventivas, los esfuerzos serán desperdiciados.
Al mismo tiempo, el trabajo aislado del odontólogo en la comunidad ya no se considera una opción razonable, pues resulta ajena a los lineamientos de la atención primaria de salud ( APS ) desplegada a través de los sistemas locales de salud ( SILOS ).
Las experiencias gubernamentales de la primera mitad del siglo XX, no lograron crear conciencia en la comunidad y tampoco brindaron herramientas que permitieran combatir con éxito los graves problemas de salud dental de nuestra población.
Sin embargo, merecen destacarse algunas acciones de promoción que la Dirección de Sanidad Escolar, en épocas en que la educación del país estaba centralizada en el Consejo Nacional de Educación, desarrolló en barrios carenciados de las grandes urbes y poblaciones del interior desatendidas, a través de la acción individual de los profesionales de su dependencia que visitaban las escuelas primarias y distribuían material a través del que se brindaba información para maestros, padres y alumnos. Publicaciones e informes que dejaron colegas como los doctores Ries Centeno, Rapaport y otros resultan dignificantes.  Tampoco deben olvidarse las acciones restaurativas que llevaban a cabo las unidades rodantes de Sanidad Escolar, en muchos casos también apelando a mutilaciones dentarias a los efectos de paliar situaciones de dolor o de policaries avanzadas.
En las décadas de los 70 y 80, algunas facultades de odontología incluyeron en su currícula acciones comunitarias de extensión, llevando a contingentes de alumnos a poblaciones del interior del país, a algunas villas de emergencia de los cordones de las grandes ciudades o montando servicios en centros hospitalarios polivalentes.
En la U.B.A, cabe mencionar la acción desarrollada a través de la Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria en poblaciones pequeñas como Caraguatay en Misiones o montando un servicio con tecnología apropiada para la atención infantil en el Hospital Penna de Buenos Aires.
Estas experiencias locales, no inciden significativamente en los índices globales, pero permiten hacer un seguimiento de los resultados y obtener patrones que luego puedan servir para encarar planes más amplios. Al mismo tiempo, ésta experiencia introduce al educando en un ámbito externo a la facultad poniéndolo en íntimo contacto con la realidad social del país.
Vale la pena destacar, una experiencia novedosa para nuestro medio fundada en las premisas de Alma Ata a través de los criterios de APS y los SILOS.  Entre los años 1988-89, el gobierno de la Provincia de Buenos Aires, por intermedio de su ministerio de salud a cargo de Floreal Ferrara, da inicio a un proyecto que dejaba de lado en las políticas de acción comunitaria los criterios individuales para la atención de la salud, estableciendo un sistema integrado que bajo el nombre de Atención Ambulatoria Médica y Domiciliaria de la Salud ( ATAMDOS ), logró la formación de equipos multidisciplinarios que actuaban localmente con participación de la comunidad.
Cabe consignar, que el esfuerzo
desarrollado fue intenso, si se tiene en cuenta la cobertura de un área como la Provincia de Buenos Aires, que representaba el 38 % de la población del país, con una densidad de 44,5 hab. por kilómetro cuadrado, 134 municipios y 12 regiones sanitarias.
El equipo de Atamdos, estaba compuesto por cinco personas : un médico, un odontólogo, un psicólogo, una trabajadora social y un administrativo. En algunos casos especiales se sumaba un bioquímico y un enfermero.
Este conjunto de agentes de salud, funcionaba en el seno de una comunidad constituida por 300 familias que controlaban sus acciones y se reunían con el equipo para programar las actividades.
Los profesionales tenían retención del título ( bloqueo de matrícula ) desarrollando una dedicación exclusiva; la remuneración triplicaba a la de los profesionales de carrera y poseían cobertura social y de salud.
Los logros obtenidos en los casi 2 años de vigencia del plan fueron significativos. Se disminuyó notablemente el número de cesáreas, se acotó el uso innecesario de medicamentos, se incentivó el cuidado dental, se dio apoyo a los niños con conflicto en la escuela y se notó un franco descenso de la mortalidad infantil.
La falta de consenso de los gobiernos municipales, muchos de los cuales se mantenían apegados al modelo médico hegemónico, y cuestiones de rivalidad metodológica, intolerancia ideológica y enfrentamiento político entre dirigentes y funcionarios dieron por tierra con el sistema, siendo absorbidos los integrantes de los equipos por la burocracia sanitaria tradicional.
Este sistema, fue utilizado en varios países latinoamericanos, en alguno de ellos ( ECOS en El Salvador ), todavía se encuentra vigente y espasmódicamente se ha vuelto a reinstalar en algunas jurisdicciones provinciales argentinas.
En 2006 el Ministerio de Salud de la Nación puso en ejecución el llamado " PMC " ( Programa médico comunitario ) al que señaló como una " innovadora política de fortalecimiento de los recursos humanos para el primer nivel de atención, cuyo propósito es la consolidación de la estrategia de la APS a nivel de los SILOS ".
El plan incluye algunas líneas de capacitación en servicio, tanto para los integrantes de los equipos como para líderes comunitarios.
En Agosto de 2012 se realizó la última convocatoria a médicos y odontólogos con perfiles orientados a la APS, a una selección que privilegiaba la pertenencia de por lo menos 2 años en el sector público, o a quienes poseyeran residencia o especialidad en salud comunitaria.
Dos mil quinientos médicos y quinientos odontólogos integran actualmente los equipos en todas las circunscripciones adheridas, a los que se suman otros agentes profesionales como psicólogos, enfermeros, obstétricas, trabajadores sociales y otros recursos no profesionales, con los que se completa una planta de diez mil agentes que desarrollan su actividad en horarios convencionales.
La experiencia todavía no ha sido analizada en profundidad, aunque por lo expuesto, y dada la no participación activa de la comunidad en las decisiones y control del sistema, pareciera que no se ha sumado nada demasiado nuevo a la estructura vigente.  No obstante, vale la pena esperar los resultados a largo plazo.

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires ( CABA ), funciona el
CESAC ( Centros de Salud y Atención Comunitaria ) en número que ronda los 40, y que a semejanza del Ecos salvadoreño incluye equipos familiares y otros especializados.
Se desempeñan médicos clínicos, obstetras y pediatras, odontólogos, psicólogos y psiquiatras, psicopedagogos, licenciados en educación, fonoaudiólogos, kinesiólogos, nutricionistas, antropólogos, sociólogos, terapistas ocupacionales, farmacéuticos y enfermeros.
De los primeros 256.033 pacientes atendidos ( estimación anual 2009 ), 22.430 lo fueron en odontología, los que se distribuyeron de la siguiente forma :

Diagnóstico, fichado y plan de tratamiento.........5732.....13.9 %
Enseñanza de técnicas de higiene bucal..............5034.....12.2 %
Urgencias.............................................................4426.....10.8 %
Motivación en menores de 13 años.....................3020.....  7.3 %
Extracciones dentarias.........................................2749.......6.7 %
Inactivación de caries..........................................2563.......6.2 %
Aplicaciones de flúor...........................................2659.......6.5 %
Ionómeros vítreos................................................2373........5.8 %
Pasos intermedios de tratamiento........................1210........2.9 %
Tartrectomía y cepillado mecánico.....................1861.........4.5 %
Obturaciones por fotocurado...............................1258.........3.1 %
Amalgamas cavidad simple.................................1384.........3.4 %
Obturaciones con composites................................827.........2.0 %
Certificados bucodentales....................................1182.........2.9 %
Selladores de puntos y fisuras..............................  772.........1.9 %
Test de susceptibilidad a la caries........................2206.........5.4 %
Tratamiento de dientes primarios c/formocresol..  426.........1.0 %
Tratamiento de gingivitis marginal crónica............382.........0.9 %
Amalgama cavidad compuesta................................255.........0.6 %
Reconstrucción de dientes anteriores........................46.........0.1 %
Resinas preventivas.................................................110.........0.3 %
Otras.........................................................................662........1.6 %
                                                                 Total.....22.430     100 %

En el primer semestre de 2010, las prácticas odontológicas se distribuyeron de acuerdo al siguiente cuadro :

            Consultas....................................4429
            Operatoria Dental.......................8008
            Endodoncia.................................  201
            Odontología preventiva..............6744
            Odontopediatría..........................1345
            Periodoncia.................................1808
            Radiología...................................1573
            Cirugía Bucal..............................1204

                                     Total.................25.312

Por lo que puede observarse de los cuadros expuestos y de la metodología empleada por el sistema, puede pensarse apriori que el CESAC no representa nada nuevo en la atención de la comunidad de la Ciudad de Buenos Aires, aunque es de esperar que hacia el futuro, pueda reorientarse hacia pautas mas compatibles con la APS, en la medida que los recursos humanos disponibles han demostrado identificación con el programa, y en consecuencia, de
fácil reconversión.
En Diciembre de 2014, fué puesto en marcha un ambicioso plan de salud bucodental denominado " Argentina Sonríe " sin ningún tipo de sujeción al Ministerio de Salud ya que se manejaba desde una ciudad del sur del país. Una absoluta falta de planificación basada en estudios epidemiológicos y sociales, y una presunción de ámplia cobertura con tán solo 20 unidades móviles para 20 millones de personas, tornó el plan en por lo menos insustentable, con un costo desproporcionado para su escaso rendimiento. En algo más de un año, fué decididamente abortado.

Ya no caben dudas de la necesidad de establecer mecanismos y planes que privilegien la atención comunitaria, pero también es cierto, que si éstos planes no se estructuran sobre bases epidemiológicas serias, y no incluyen a la comunidad tanto en la planificación como en el control del sistema, los resultados no serán los esperados.
Los grandes centros poblacionales rodeados de cordones urbanos sumergidos en la pobreza, y las pequeñas poblaciones con economías regionales deprimidas y escasos incentivos para la radicación de profesionales, alejados de los grandes centros de capacitación, requieren de medidas que superan un simple modelo de atención de la salud.
Vale la pena sin embargo, insistir en las metas que la OMS dejara perfectamente establecidas en Riga en 1991 :

*  Mantenimiento de la salud para todos como meta permanente.

*  Renovación y fortalecimiento de las estrategias de salud para
    todos.

*  Intensificación de la acción social y política en favor de la salud.

*  Creación y movilización de líderes de salud para todos.

*  Capacitación de las poblaciones.

*  Utilización de la colaboración intersectorial como fuerza en pro
    de la salud para todos.

*  Fortalecimiento de los sistemas de salud locales basados en la
    Atención Primaria de la Salud.

*  Planificación, preparación y apoyo al personal sanitario.

*  Perfeccionamiento y uso racional de la ciencia y la tecnología
    apropiada.

*  Superación de los problemas que siguen pendientes de solución.

La superación de los graves problemas de salud, incluida la salud bucal, requiere de un esfuerzo descomunal de autoridades y población, lo que al decir de Bello " aparece como un desafío impostergable : encontrar la luz en medio del caos, la palabra en medio del silencio, y la esperanza desde el abatimiento y el cansancio".