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jueves, 2 de marzo de 2023

APLICACIONES DE LA INTELIGENCIA ARTIFICIAL EN LA ODONTOLOGIA


 La inteligencia artificial (IA), constituye un conjunto de sistemas y dispositivos, cuyo nombre fué acuñado por primera vez en 1956, que tratan de imitar la inteligencia humana a los efectos de llevar a cabo tareas que apuntan a superar la informción, recopilando datos que tienden a mejorar las capacidades humanas.
Puede decirse que en los últimos 20 años, se ha convertido en una parte cada vez más importante de nuestras vidas.
A través de la IA se puede manipular gran parte de la industria, del agro, de la ciencia, convertir el habla en texto, manipular juegos como el ajedrez, etc.
Los Institutos Nacionales de la Salud de USA (NIH), reconocen que la IA puede colaborar con las ciencias de la salud mejorando la atención de los enfermos, interpretando fiélmente los resultados de las pruebas diagnósticas químicas y de imágenes, y a tomar decisiones sobre la oportunidad y certeza de los tratamientos.
En consonancia con este pensamiento, la Organización Panamericana de la salud (OPS) ha publicado reciéntemente dos informes sobre la IA, que abarcan una ámplia temática sobre su aplicación en el área de la salud.
El primer informe lleva a cabo un exhaustivo análisis de la IA, que abarca desde su base de sustentación, hasta sus aplicaciones en las ciencias de la salud, obligando al lector a introducirse en los más profundos misterios y en su futuro promisorio, aunque con las dudas razonables, que involucra el empleo de sus aplicaciones en el sector de la salud, participando activamente para lograr extender las redes de telecomunicaciones y lograr una conectividad universal que ayude a fomentar los servicios de telesalud.
Precisamente, ésta última preocupación se vió reflejada en el segundo informe al que la OPS denominó "Conectividad Universal".
Este informe, como el anterior, es considerados por la OPS como verdadera caja de herramientas,y están destinadas al apoyo de los principios rectores de la transformación digital del sector de la salud, asegurando la conectividad hacia 2030.
La conectividad, tanto como el ancho de banda, se proponen como verdaderos determinantes sociales de la salud, lo que resulta un desafío si se considera que una tercera parte de la población de Amérca Latina y El Caribe no tienen acceso a internet. Por dicha razón, se trata de asegurarlo para reducir las brechas existentes con las personas que viven en zonas rurales, asentamientos informales, zonas de difícil acceso, y núcleos poblacionales en condiciones de vulnerabilidad.
INTELIGENCIA ARTIFICIAL EN ODONTOLOGIA :

Sin duda alguna, la IA reduce el tiempo en muchos procedimientos terapéuticos, disminuye sus costos, y puede evitar los errores asociados a la tecnología médica.
La odontologia puede y debe utilizar la IA, como modo de beneficiarse de dichos resultados.
Así como el siglo XX, para algunos científicos, investigadores y clínicos fué marcado por tres revoluciones en la odontología como el progreso en los métodos de anestesia, el descubrimiento de la acción anticaries del flúor, y la detección de una activa participación microbiana en la etiología de la caries y la enfermedad periodontal, puede presumirse que en el siglo XXI, en base a los progresos de la ciencia, la odontología será impactada también por tres revoluciones, la IA, la robótica y la regeneración tisular.
En ésta entrada, nos referiremos a la IA, y en próximas publicaciones abordaremos los otros temas.
Así como la OPS ha producido las publicaciones ya citadas al comienzo, también la Federación Dental Internacional (FDI) ha llevado a cabo un profundo estudio sobre la incidencia de la IA sobre la odontología al que se lo incluye entre los libros blancos de la institución.     El informe, (solo disponible por ahora en idioma inglés), reconoce a la IA como una tecnología clave para el futuro de la profesión dental, y considera la forma de ayudar al logro de la estrategia VISION 2030 de la FDI para el logro de una salud oral óptima para todos.
El documento identifica áreas en que la IA puede facilitar dicha estrategia, pero también hace un llamado para que la comunidad se involucre fijando estándares, regulaciones y prácticas recomendables para evitar los riesgos que entraña su uso.
El informe describe el uso de la IA en cuatro áreas de la odontología 
* en la atención individual del paciente
* en la salud pública y comunitaria
* en la planificación y monitoreo de la fuerza de trabajo
* en la investigación dental
Entendemos que también debiera plantearse un quinto área, que es la educación dental como ya lo veremos más adelante.

Los desarrollos de la IA consisten en construir sistemas cuya única preferencia es la precisión.  Es un medio nuevo de observación y medición que apunta a la verdad, y tiende a corregir las inconsistencias que complican los diagnósticos, y a evitar intervenciones innecesarias validando la necesidad y la oportunidad del tratamiento.
Los ejemplos de aplicación de la IA en la odontología son múltiples, y arrancan con la propia relación profesional-paciente, que tomando conocimiento de las costumbres, rutinas, y la atención que presta a las recomendaciones y su cumplimiento, ayudan al odontólogo a encaminar en forma mas segura y precisa el tratamiento.
En cuanto al diagnóstico y pronósticos de probabilidades, la tecnología digital y la innovación se ponen al servicio del ejercicio de la profesión a través de aplicaciones como Pearlii, que puede detectar problemas de salud dental como la caries o la gingivitis.
Videa healt, gestiona la carga de trabajo del odontólogo.
Denti Al mejora hasta un 30 % la detección de patologías bucales en un tiempo exhiguo de no más de 4".
Smart teeth para medir el Ph salival.
Invisaling Smile Architect, un software de Alingn Tecnology, son aplicaciónes que informan si se están cumpliendo adecuádamente las acciones previstas de los alineadores dentales, a través de tecnologá 3D con planificación digital en tiempo real.  
Implantes inteligentes que miden su grado de oseointegración, movilidad, y en las patologías periimplantarias, desarrollando algoritmos de diagnóstico y terapéutica.
Cepillos dentales inteligentes (foto) como el Sonicare y el Colibree de Philips, que cumplen con tareas de presión y movimiento que, si bien deben ser mensuradas y evaluadas por el profesional, ayudan notáblemente al paciente. También puede emplearse tecnología digitalizada para el abordaje integral de los fisurados labio-alvéolo-palatinos (FLAP), como ayuda para lograr una mejor asequibilidad de los pacientes, especiálmente para los que viven a mucha distancia de los grandes centros de atención, para cuya tarea ya se encuentran en desarrollo proyectos como el Digital Cleft Care  empleado en Colombia.
Un aporte significativo de la IA se dá en la interpretación y diagnóstico por imágenes. El primer software de IA en el mundo que interpreta radiografías dentales fué lanzado por la empresa Pearl y que ya fué aprobado por la FDA. Obtiene detección de patologías en tiempo real e identifica con precisión los problemas odontológicos a partir de los Rx complementando la opinión del profesional, por lo
que se lo denomina "second opinion".
Todas éstas intervenciones de la IA, se gestan utilizando plataformas que reunen simulaciones de la realidad virtual, algoritmos de IA, block chain, tecnologías de metaverso y la llamada web 3.0, que cada una desde su alcance, permiten un enfoque holístico de la atención del paciente.
Los block chain, son bloques de almacenación de información. Las tecnologías de metaverso, constituyen un universo 3D persistente en línea que combina múltiples espacios virtuales diferentes. La web 3.0 domina los lenguajes de programación, y los algoritmos pueden entenderse como una secuencia de pasos finitos, bien definidos que resuelven un problema, aplicable en tareas cotidianas tan simples como cepillarse los dientes o lavarse las manos. 
Todas éstas tecnologías, emplean sistemas de chatbot. Este sistema es una aplicación de la IA que puede responder a un sinnúmero de cosas que se le soliciten, incluyendo hablar en whatsap por el sistema de GPT 3, y responde, con una amplia información a múltiples preguntas. 
Algunos programadores aseguran que los chatbot tienen conciencia. En realidad se ha demostrado que no tienen conciencia ni inteligencia. Funcionan a través de una llamada "red neuronal", pero resulta ser un término engañoso.
Microsoft lanzó una nueva versión de su motor de búsqueda Bing, que incluye un chatbot que puede responder preguntas en una prosa clara y concisa, que en realidad algunos la consideran imprecisa y de baja credibilidad.  Ciertos chatbot pueden reconocer imágenes, fotos y hasta palabras, como Sori de Apple y Alexa de Amazón.
La realidad es que se nutren de internet, y es sabido cuanta información errónea y noticia basura circulan por la WEB. Se ha dado el caso que pueden llegar a responder en forma distinta a la misma pregunta.  Este modo extraño de funcionamiento, los torna como poco confiables, y en ciertos casos, peligrosos.
Habíamos manifestado en párrafos anteriores, que a las cuatro áreas que propone la FDI, convendría agregar una más que es el empleo de éstas herramientas en la educación, especialmente en la universitaria.
El plagio masivo, ha obligado a las universidades a reestructurar sus cursos y pruebas de exámen.
En una publicación especializada del New York Times, se expresa que el uso del chat GPT puede llegar a permitir la generación de ideas, explicación de conceptos y afinar la información (IA generativa)  Fué lanzado al mercado por el laboratorio de IA  Open Al en 2022. Esta aplicación ha generado resistencias. La Universidad de New York y la de Seatle han prohibido su utilización , ya que según ellas, impide el desarrollo de la capacidad de asimilar y retener los conceptos que se imparten en los procesos de enseñanza-aprendizaje.
Google, creó la MDA, herramienta algo más sofisticada de inteligencia.
Se interpreta que éstas plataformas pueden engañar a la gente. Así entónces se utilizan programas como el GPT Zero, que detecta con rapidéz las posibilidades de plagio. No obstante, algunos profesores universitarios han eliminado las pruebas, evaluaciones cognitivas  y redacciones virtuales.

La IA ha llegado para quedarse, y su empleo constituye uno de los aportes significativos hacia el futuro en todas las áreas del conocimiento. En el campo de la salud, recae una gran responsabilidad de los programadores y profesionales que emplean las distintas plataformas, en evitar que la IA se convierta en una herramienta nociva y distractiva, que deje de lado las clásicas formas de aprender y los parámetros básicos de la bioetica, y bregar para que se mantenga la intimidad de los enfermos, ofreciéndoles al mismo tiempo aportes fundamentales para preservar, recuperar y mantener su salud.




jueves, 16 de febrero de 2023

COMPLICACIONES BUCALES INDUCIDAS POR LA QUIMIOTERAPIA

 La quimioterapia, es un procedimiento terapéutico que consiste en la introducción en los seres vivos, de una sustancia química en forma local o a través del torrente circulatorio, con el objetivo de modificar el funcionamiento de los tejidos, órganos o sistemas para llevarlos a la normalidad; de eliminar microorganismos y todo tipo de parásitos nocivos para el organismo, y destruir células y tejidos que, alejándose de los patrones normales que la genética impone para su crecimiento,se constituyen en elementos extraños al organismo y lo atacan deteriorando sus funciones y provocando efectos letales.
Estas sustancias químicas, destinadas fundamentálmente a la recuperación de la salud, también se emplean para su protección.
Desde la aparición de la mostaza nitrogenada en 1943, primera sustancia empleada para el tratamiento del cáncer, el término quimioterapia, introducido por Erlich muchos años antes, se asocia casi exclusívamente al tratamiento de dicha enfermedad y de las patologías malignas en general, denominándose como citostáticos, a los distintos agentes químicos empleados en dicha terapéutica, aunque alguno de ellos es fráncamente citotóxico.
Los estudios y publicaciones sobre los más ámplios campos que abarca la quimioterapia, han sido llevados a cabo por numerosos investigadores, y la mayor parte de las investigaciones y avances sobre el tema son analizados y suscriptos por instituciones especializadas como el Instituto Nacional del Cáncer, dependiente de los Sistemas Nacionales de Salud de U.S.A, y la Sociedad Americana del Cáncer.

La quimioterapia acciona sobre la actividad celular, alterándola al punto de modificar la síntesis de los ácidos nucleicos, la división celular, o la síntesis proteica.  Su acción se obtiene de forma sistémica y nó local como la cirugía y la radioterapia.
El nivel de toxicidad de los antineoplásicos en general, abarca una serie de daños específicos sobre las células tumorales, pero también sobre los tejidos sanos, especialmente aquellos con mayores tasas de recambio celular tales como la médula ósea, los folículos pilosos, los órganos reproductores y las mucosas. La cavidad bucal sufre con asiduidad los efectos nocivos de la quimioterapia. La lesión, temporaria o permanente, o la muerte celular, pueden ser resultantes de su empleo, pudiéndose también extender a las células del corazón, los riñones, pulmones, vejiga y sistema nervioso. Muchos de éstos efectos se producen a largo plazo (efectos tardíos), y pueden aliviarse o curarse totálmente.
Antes de aparecer las complicaciones a las que nos referiremos más adelante, es necesario hacer mención a ciertos llamados de atención que, si bien pueden detectarse en el consultorio dental, es el oncólogo quien debe mensurarlos para adoptar las medidas pertinentes.
Esos llamados son :
                               * Hipertermia
                               * Moretones y sangrado espontáneo
                               * Erupción cutánea
                               * Hinchazón en en la boca
                               * Escalofríos intensos
                               * Dolor en la zona de cateterización
                               * Dolor de cabeza intenso
                               * Dificultades para respirar
                       * Diarrea o vómitos prolongados
                               * Sangre en la orina y heces.
                              

Estos síntomas y signos prodrómicos, pueden controlarse, aunque no siempre logran evitarse las complicaciones de la quimioterapia, algunas de las cuales son la prolongación de éstos signos y síntomas, y otros aparecen durante el tratamiento o a posteriori del mismo.
Las complicaciones a que hacemos referencia, y que pueden aparecer en forma unitaria o asociadas son:
                          a)  Cansancio
                          b)  Caida del cabello
                          c)  Tendencia a las equímosis,
                               y sangrado espontáneo
                          d)  Infecciones
                          e)  Anemia
                          f ) Náuseas y vómitos 
                          g)  Cambios en el apetito
                          h ) Estreñimiento
                          i  ) Diarreas graves
                          j  ) Ulceras bucales
                          k ) Dolor al tragar
                          l  ) Entumecimiento, hormigueo
                                y dolores musculares
                          ll ) Cambios en la piel y uñas
                                ( sequedad, cambio de color )
                          m ) Alteraciones urinarias
                           n ) Alteraciones del peso
                           o ) Alteraciones en la capacidad
                                de concentración
                           p ) Cambios en el estado de ánimo
                           q ) Problemas en la fertilidad y
                                y la función sexual

Debe tenerse especial cuidado en la prescripción de medicamentos por la interacción que podría generar con la quimioterapia.  La administración de aspirina, podría producir una alteración plaquetaria en número y función. Algunas vitaminas reducen los efectos de ciertas drogas antineoplásicas.

Finalidades de la quimioterapia : 

          1.-  Como único tratamiento
     2._  Como neoadyuvante (para evaluar su efectividad antes de la cirugía o la radioterapia)
           3.-  Adyuvante ( después del tratamiento )
      4.-  De inducción o conversión (cuando la enfermedad se encuentra en estado avanzado, a los efectos de convertirla en operable)
         5.-  Paliativa (para aliviar los síntomas cuando la enfermedad se encuentra en estado terminal). 

DROGAS ANTINEOPLÁSICAS :
                                        Desde hace casi 80 años, se emplean diversos tipos de drogas con finalidad antineoplásica con efectos que ván de lo citostático a lo citotóxico, y que se encuadran en diversos  grupos químicos.
Más de 50 fármacos se emplean en la actualidad, y su empleo depende del tipo de tumor, su localización, el estado general del enfermo y de los tratamientos previos o concomitantes.
  
                  1.-  Agentes alquilantes ( actúan sobre el ADN )

                  2.-  Derivados del platino ( se aplican en el cáncer bucal )

                  3.-  Antimetabolitos ( se emplean en el cáncer bucal
                        por ejemplo el metrotexate que actúa por interacción
                        con las topoisomerasas y los microtúbulos del
                        citoplasma )

                  4.-  Antibióticos con propiedades citostáticas

                  5.-  Corticosteroides

                  6.-  Hormonas ( por ejemplo el tamoxifeno, que bloquea
                         los receptores de estrógeno en las células cancerosas
                         del seno )
Todas éstas drogas se administran por vía intravenosa.
Algunas drogas, como la bleomicina, utilizada para el tratamiento
del de algunos cánceres por sus efectos citostáticos, se administran locálmente a los efectos de no deteriorar las venas.
Existe una gran variedad de complicaciones originadas por la quimioterapia que no se dán todas al mismo tiempo, ni en todas las personas.  Se las clasifica en AGUDAS, cuando aparecen durante el tratamiento y luego desaparecen, y CRONICAS, que se extienden más allá del mismo en forma inmediata, o aparecen meses o años después de la administración de las drogas.
No todas las medicaciones producen las mismas complicaciones, y en las modernas, se ha notado una apreciable disminución.

COMPLICACIONES BUCALES :
                                                        La cavidad bucal, tánto como los tejidos y órganos que la limitan e integran su función, pueden verse afectados por la quimioterapia, y más aún si ésta se combina con radioterapia. Entre las que se presentan con mayor asiduidad podemos incluir :
MUCOSITIS : es tal vez la más común y consiste en una inflamación de la mucosa que recubre los tejidos de la boca, y puede afectarla parcial o totálmente. Suele presentarse acompañada de úlceras de color rojizo similares a una quemadura.                   En general cicatriza espontáneamente si no se infecta, y en algunas oportunidades puede causar dificultades en la respiración y la deglución.  Sus efectos erosivos pueden prevenirse moviendo trocitos de hielo por toda la boca antes de recibir cada dosis de la medicación. El cepillado debe realizarse con cerdas suaves y realizar enjuagues suaves bastante seguidos para mantener húmedas las mucosas.  Si se forman costras, pueden llevarse a cabo enjuagues con agua oxigenada al 3 % en 100 c.c de agua, limpiando suavemente la superficie con gasa suave humedecida en agua salada.  No deben usarse analgésicos para controlar el dolor, y debe prestarse especial atención en los casos de bruxomanía. Al mismo tiempo debe limitarse el uso de prótesis ya que puede inducir la aparición de infecciones virales como el herpes.

HIPOSIALIA : La sequedad bucal (xerostomía) es casi una constante durante el tratamiento. Muy pocas veces es total, pero la saliva se presenta espesa acompañada de ardor, sed intensa y grietas en los labios y comisuras, como así también cambios en la superficie de la lengua.  Esta complicación puede desaparecer, y otras veces no recobrarse por completo. El enfermo debe sorber agua a menudo, evitar los alimentos que contengan mucho azúcar y prestar atención a la higiene, especiálmente los portadores de prótesis. Algunos autores recomiendan la acupuntura para morigerar ésta complicación.

SANGRADO GINGIVAL ESPONTÁNEO.

PIGMENTACIÓN DE LAS MUCOSAS.

INFECCIONES :  La alteración del equilibrio saludable de la flora microbiana bucal, puede provocar infecciones, en especial la candidiasis. La infección en el enfermo con cáncer es frecuente, debido a la neutropenia causada por la enfermedad o la quimioterapia. El enfermo debe extremar la limpieza de sus manos.

FATIGA.

DIFICULTADES PARA CONCILIAR EL SUEÑO : se desencadenan como consecuencia de las otras complicaciones.

PERDIDA DEL APETITO :  se lo asocia a las dificultades para la ingesta de alimentos, lo que ocasiona pérdida de peso corporal. Debe recurrirse a licuados, sustancias picadas o molidas con alto contenido de calorías y proteinas y se debe recurrir al apoyo nutricional.
Se recomienda una alimentación saludable con frutas y verduras, limitar las carnes rojas y procesadas, con poca sal o escabeche, comidas frecuentes, caminata antes de comer, barras nutritivas e ingerir los líquidos entre comidas.
La deshidratación y la desnutrición, estimulan aún más las complicaciones.

DAÑO EN LOS NERVIOS DE LA REGIÓN :  Suelen observarse parestesias, parálisis faciales y disgeusia (cambios en el sentido del gusto) provocado por el daño a las papilas gustativas.

COMPLICACIONES EN LOS NIÑOS :  En muchos casos la quimioterapia ocasiona un retardo en la erupción de los dientes, reducción de su tamaño, dificultades en el alineamiento, y a veces alteraciones en el desarrollo de los huesos de la cara.

PROBLEMAS SOCIALES :  pueden desencadenarse por deficiente alimentación, dificultades en el habla, frustración, aislamiento y depresión. Resulta fundamental el apoyo psicológico.

                                           PREVENCIÓN

1.-  Alimentación sana.
2.-  Higiene bucal adecuada
3.-  Supresión del tabaco
4.-  Chequeos dentales periódicos
5.-  Tratamiento de las caries y la gingivitis previo a la iniciación de 
       la quimioterapia

Las complicaciones que ocasiona la quimioterapia en la boca, no son totálmente evitables, aunque siguiendo los consejos profesionales, sin duda pueden minimizarse y en ciertos casos pasar desapercibidas.
 






                    
                 















martes, 7 de febrero de 2023

ALGUNOS DATOS ACTUALIZADOS DE LA MATRICULA ODONTOLOGICA


 Como lo hacemos en forma periódica, y como consecuencia de no contar con información fehaciente de parte de los organismos públicos, con excepción del Ministerio de Educación de la Nación, que nos provée los datos referentes al número de egresados anualmente de las universidades públicas y privadas, aprovecharemos ésta oportunidad, no sólo para actualizar las cifras que publicáramos en la edición de éste blog correspondiente al 18 de Febrero de 2022, sino también para hacer algunas consideraciones que aplican al tema que abordamos.
Si nos atenemos a los informes que proporcionan los organismos internacionales (OPS-OMS) y la Federación Dental Inetrnacional (FDI), debemos aclarar que tanto la OMS como la OPS, se atienen a los datos que le proporciona cada país, y la FDI, cuenta con los afiliados de libre agremiación de sus instituciones asociadas, que sólo representan el 50 % de los odontólogos del mundo, y que por tanto debe abrevar en informes de dichas entidades no siempre cercanos a la realidad de cada país.
La ONU informa de la presencia de 31 millones de profesionales de la salud en el mundo, de los cuales 2 millones son odontólogos, y la OMS estima que es aceptable una relación de un odontólogo cada 3.500 habitantes, pero la realidad nos muestra que apenas alcanza a uno cada 4.000, con apreciables diferencias según los paises y las regiones que los integran. Así encontramos :

            *   30 paises poséen menos de 1 cada 3.000 habitantes.
            *   83 paises poséen 1 entre 3.001 y 20.000 habitantes.
            *   32 paises poséen 1 entre 20.001 100.000 habitantes. 
            *   40 paises poséen 1 entre 100.001 y 1.000.000 de ".
            *     6 paises poséen 1 en más de 1.000.000 de habitantes.

Existen paises, como vemos, que ostentan una relación menor a los 3.000 habitantes por odontólogo. La Universidad de Malmo, ha llevado a cabo una investigación sobre la cantidad de odontólogos cada 100.000 habitantes en 143 paises, y en un gráfico muestra un ránking de paises según éste parámetro :

Resulta llamativa la ausencia entre los paises con mayor número de odontólogos, de un país como Argentina que sin duda se encuentra en el tope de dicha lista.
Siguiendo la fórmula que hemos adoptado desde hace varios años, y tomando como base el número de egresados en el país, aplicando un índice empírico que consideramos lo más cercano a la realidad que toma en consideración los profesionales jubilados, los que se retiran del ejercicio activo o diréctamente nunca ejercieron por dedicarse a otros menesteres, los fallecidos, y los emigrantes e inmigrantes, que restan aproximádamente un 20 % a la cifra del producto de nuestras 20 facultades, obtenemos el número de odontólogos en el país lo más cercano a la realidad.  La cifra exacta debiera ser obtenida por la información que ofrecieran las distintas provincias, pero ello resulta casi imposible ya que algunas de ellas no poséen mecanismos para lograrlo. Sólo aquellas provincias en las que funcionan los colegios profesionales, que tienen un exacto conocimiento de los profesionales en ejercicio, las otras, que si bien tienen la obligación de otorgar la matrícula a través de sus organismos competentes, en general no supervisan el ejercicio, y por tanto sus cifras carecen de certidumbre.
En Argentina, funcionan colegios odontologicos en las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Chaco, Entre Rios, Jujuy, Misiones, Salta, Santa Cruz, Santa Fé, Santiago del Estero y Tucumán.      Vale decir que de las 24 ciecunscripciones del país, sólo la mitad poséen  colegios, y si bien son las que tienen el mayor número de habitantes, las otras 12 , entre las que se cuenta la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), representan un porcentaje no desdeñable.
Así es como los informes nacionales de los ministerios de Educación y Salud, resultan discordantes, y los informes que se hacen llegar a los organismos internacionales no suelen ser los reales.
En el año 2019, contábamos con 64.000 odontólogos en el país. Tal como ya lo informáramos en la anterior pulicación, el número se incrementó a 64.550, y según los últimos datos obtenidos, el número actualizado según el índice de egreso correspondiente al año 2021(ver cuadro)sería de 65.900 al 31/12/21.
En base a dichos números, la relación sería de 1 odontólogo cada 740 habitantes, o de 130 cada 100.000 habitantes, lo que coloca a Argentina, entre los paises con mayor número de odontólogos con relación a su población, en el mundo. 




                                                                                                                                                                                     
                       

martes, 31 de enero de 2023

LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) LLAMA A LA JUVENTUD








 








Como respuesta a éste llamamiento, instamos a todas las instituciones del país, políticas, sindicales, profesionales y barriales, a asociarse a ésta convocatoria, teniendo en cuenta la infinidad de acciones que puedan llevarse a cabo en beneficio de la salud  de la población.
                            CONTACTO : mediainquiries@who.int

miércoles, 25 de enero de 2023

EL CALCIO Y LAS ENFERMEDADES BUCODENTALES


 A los efectos de complementar el contenido de dos publicaciones de éste blog, (Osteoporosis y Odontología, 7/4/2022 y Vitamia D y salud bucodental, 25/8/2018 ), trataremos de exponer algunas consideraciones y aportes de la ciencia, para interpretar con una mayor profundidad todos los aspectos que rodean a la relación del metabolismo cálcico con las esfermedades que afectan a los huesos maxilares y los dientes.
Generálmente, existe una presunción basada en estudios serios, en que algunas condiciones de salud y ciertas afecciones, se hallan íntimamente ligadas a un papel, a veces preponderante y otras no tanto, que cumpliría el calcio en los organismos vivos provistos de un esqueleto de soporte, y sobre otras patologías no tán relacionadas a dicha condición.
La salud ósea, especialmente en adultos mayores, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y hematológicas, la preeclámpsia, el control del peso y el sindrome metabólico, se caracterizan entre las enfermedadessy condiciones con distintos grados de compromiso.
En relación con las enfermedades bucodentales, la pérdida ósea, relacionada  especiálmente con la edad, es casi una constante tanto en hombres como en mujeres, provocando un incremento del riesgo de fracturas, osteoporosis y osteopenia como consecuencia de una disminución de la masa ósea, y en el caso de la osteoporosis, alterando la calidad del tejido.
Esta condición se exacerba en las mujeres durante la menopausia hasta 5 años después de su comienzo, en donde la tasa de formación ósea resulta cláramente inferior a la de reabsorción.
El calcio, es un mineral que constituye gran parte de la estructura de los huesos y dientes, y su reserva ionizada en la sangre y en algunos tejidos, también resulta imprescindible en la coagulación de la sangre por su absoluta necesidad en la cascada química que la posibilita, y también ayuda a la vasoconstricción, vasodilatación, transmisión nerviosa y la secreción hormonal, todas condiciones relevantes para la salud bucodental.
Tanto en los huesos como en los dientes, el calcio constituye una matríz inorgánica asociado al fosfato, obteniendo la hidroxiapatita.
Los huesos en general, se encuentran sometidos a una constante remodelación con reabsorción y depósito que ayuda al proceso de crecimiento y a la reparación de los daños que puedan afectarlos.
Esta situación particular no se dá en los dientes, y los tejidos que los integran presentan distintas condiciones de dureza y flexibilidad.
Los huesos maxilares, especiálmente a nivel de sus rebordes, lugar en el que se afirman los dientes, sí pueden ser influenciados por la remodelación, de lo que puede desprenderse yá, a primera vista, que si la relación entre ambos procesos se altera como consecuencia de alguna deficiencia de calcio en la masa ósea, las piezas dentarias pueden ir perdiendo su sustento. La relación entre los dientes y la apófisis ósea que los sustenta es tán estrecha, que ésta se mantiene estable mientras los dientes están presentes, y se reabsorbe cuando faltan, llegando a veces a desaparecer y mantener al hueso maxilar inferior tán sólo con su basal, y al superior, lindando estrechamente con las cavidades neumáticas con las que limita. Tambien, resulta llamativo el hecho que se dá cuando se extraen los dientes y son reemplazados por implantes dentales compatibles. En éste caso el reborde alveolar se comporta como si estuvieran los dientes naturales, y puede pensarse que la masticación, función esencial del primer tiempo de la nutrición, que es la alimentación, sería una función protegida, y a través de una especie de memoria genética, el organismo tienda a preservarla.  Es indudable que la reabsorción de los rebordes, cuando todavía están los dientes, resulta por tanto una situación anómala que todavía no ha encontrado una respuesta adecuada, ya que la naturaleza infecciosa de la periodontitis no puede explicar fehacientemente que se rompa esa simbiosis  estrecha entre diente y canastilla alveolar en respuesta tán solo a la infección.
El balance del calcio total en una persona, oscila entre los 1.200 g. en las mujeres y 1.400 en los varones. En las primeras, puede verse alterado como consecuencia de la disminución en la producción de estrógenos durante la menopausia.

Las necesidades de calcio en el organismo
dependen de la edad y el sexo, y se expresan en miligramos por día, aunque pueden variar en acuerdo a las condiciones de salud o a las necesidades circunstanciales que la ciencia debe tener en cuenta, tanto por razones patológicas, accidentales, problemas en su absorción o el caso especial de las embarazadas.

A los efectos de cubrir las necesidades de calcio, la dieta de las personas debe contener alimentos que posean dicho mineral.
La FDA, considera que el valor diario (VD) del  calcio es de 1.300 mg. para adultos y niños de más de 4 años, y ha publicado una tabla en la que figuran distintos alimentos, expresados en porciones, y el VD de cada una de dichas porciones, lo que ayuda a comparar el contenido del nutriente en el contexto de una dieta total. El DV de la tabla, es por tanto el porcentaje de calcio que representa el contenido de cada porción, sobre la necesidad diaria de las personas.








Esta recomendación no es matemática, ya que no existe una correlación absoluta entre la ingesta y la absorción del calcio como pudiera pensarse, ya que se ha demostrado que con ingestas de 200 mg. por dia, se absorbe el 45 %, y con ingresos que pueden superar los 2.000 mg por dia solo se absorbe el 15 %.
La absorción es mayor en niños pequeños (puede llegar al 60 %), y disminuye progresívamente en los adultos hasta el 25 %, y aún menos.
En ciertas ocasiones la reabsorción puede estar vinculada al consumo de ciertos fármacos, disminuyendo ostensíblemente como en el caso de la ciprofloxacina, o a niveles inadecuados de vitamina D.
Por todo lo expuesto, resulta imprescindible medir la presencia del calcio en el organismo.  Para tener una idea de dicha presencia, se pueden dimensionar los niveles en el plasma o suero, entendiéndose por normales, concentraciones que oscilan entre los 8.8 a 10.4 mg.por decilitro en personas sanas.
En realidad, ésta medición no refleja exáctamente el estado nutricional y su concentración en los huesos, para lo cual el estudio se complementa con la medición de los niveles de calcio ionizado, que es la forma biológicamente activa, y que oscila entre 4.6 y 5.3 mg. por decilitro en suero.  La densitometría por rayos X, analiza la densidad del mineral, evaluando el estado del calcio acumulado a lo largo de la vida.
En casos específicos, en los que existe imposibilidad de absorción del calcio en acuerdo con sus necesidades, pueden adicionarse a la dieta jugos o leches fortificadas según indicación médica.
La FDA, estima que el 70 % del calcio proviene de los productos lácteos, cuya absorción ronda el 30 %, mientras que el calcio restante proviene de productos no lácteos (ver gráficos), y su absorción se estima en un 5 %.
La hipocalcemia, como ya hemos manifestado, puede deberse a dietas restringidas, a deficiencias de vitamina D o magnesio, y también a alteraciones de la hormona paratiróidea.
Ciertos medicamentos también interfieren en la absorción del calcio, tal el caso que comentáramos de la ciprofloxacina, como tambien por el empleo de bifosfonatos o de inhibidores de la bomba de protones.
Los síntomas son irritabilidad neuromuscular con hormigueo de las manos y piés y espasmos musculares. Pueden darse también cuadros más graves que afectan los riñones, cerebro y corazón, y el sindrome metabólico. Todas éstas manifestaciones pueden preceder o nó, a la reabsorción y debilitamiento de los huesos con fracturas espontáneas.
Ingerir en éstos casos grandes cantidades de azúcares, grasas, sodio y bebidas alcohólicas, pueden empeorar el cuadro hipocalcémico.
La hipercalcemia tambien debe evitarse, aunque los límites son amplios y las complicaciones aparecen precózmente permitiendo su corrección. En la tabla siguiente constan los límites según las edades.

ENFERMEDAD PERIODONTAL Y CALCIO.

La relación entre las alteraciones del metabolismo cálcico, como la osteopenia y osteoporosis, con el edentulismo, todavía merece de una investigación minuciosa. Se han publicado investigaciones bioepidemiológicas que aseguran que la ausencia de dientes en las personas adultas es entre 2 y 4 veces mayor en los enfermos osteoporóticos, y que el 20 % de los enfermos con osteoporosis presenta edentulismo, contra el 7 % de los nó osteoporóticos.
Sin embargo, tambien se ha demostrado, que la pérdida de inserción epitelial, primer estadío de la enfermedad periodontal, se produce en muchos casos en pacientes libres de osteoporosis.
Al mismo tiempo, se ha constatado la presencia de ciertas citoquinas, como las interleuquinas, asociadas a la periodontitis con reabsorción ósea, las que pueden tenerse como biomarcadores cuando se los encuentra en el fluido crevicular, y en otros estudios, se ha encontrado una asociación significativa entre la pérdida de inserción con una densidad ósea disminuida.
Estas aparentes contradicciones, nos induce a pensar que todavía no está dicha la última palabra con relación a la etiologia de la enfermedad periodontal, aún aceptando la intervención de bacterias en su iniciación y progresión, pero sin descartar la participación de algún tipo de alteración en la bioquímica del calcio.
La enfermedad periodontal, no sería sólo una afección local que asienta exclusívamente en el complejo dentomaxilar, y nuevos estudios serán necesarios para clarificar su compleja etiología.

CARIES Y CALCIO.

Ya hemos visto que la caries dental es una enfermedad infecciosa que afecta en principio al esmalte dental, al que los gérmenes específicos, streptococus mutans y streptococus mitis, atacan a través del ácido láctico que producen, destruyendo los tejidos superficiales y profundos del diente. Este proceso no es reversible, y es influenciado por determinantes biológicos y sociales que favorecen su avance.
No quiero detenerme en la consideración de éstos últimos, pero sí me interesa señalar algunos aspectos relativos a la participación que le cabe al metabolismo del calcio como factor fundamental en la producción de la enfermedad.
Es totálmente cierto que la teoría ácida de Miller ha prevalecido en la etiología del proceso carioso, lo que transforma a la enfermedad en una contingencia casi exclusívamente local.  Sin embargo, algunos avances en la prevención de la caries ponen de manifiesto que el metabolismo cálcico juega un importante rol en su producción. 
El descubrimiento de la acción del flúor como factor de prevención, encendió una luz en cuanto a que la modificación del esmalte dentario, transformando su estructura de hidroxiapatita en flúorapatita, lo tornaba más resistente a la acción de los gérmenes evitando la aparición de la enfermedad. La mayor parte de las investigaciones epidemiológicas así lo han demostrado, no obstante todavía quedan algunos aspectos oscuros.  Por ejemplo, ésta acción no ha demostrado ser lineal, y muchos pacientes, que nacen y viven en regiones con presencia de aguas con flúor, a pesar de poseer sus dientes con un color pardo (diente veteado), lo que demuestra una intensa presencia del halógeno, presentan al mismo tiempo caries dental avanzada.
De igual manera, personas que extreman sus cuidados bucales y eliminan casi por completo la placa dental, padecen de caries, y otros que descuidan totálmente su higiene bucal, presentando cantidades extremas de tártaro adherido a sus dientes, no sólo no presentan caries, sino tampoco periodontitis.
Es indudable que existen factores todavía desconocidos, que no se relacionan totálmente con las bacterias incriminadas. La presencia de microorganismos en la tuberculosis es conocida desde hace mucho tiempo, y sin embargo el bacilo de Koch, presente en los tejidos de muchas personas no lleva inexoráblemente a dicha enfermedad.
Lo mismo ocurre con el basilo de Hansen, cuya presencia no es sinónimo seguro de lepra. Sin duda que existen algunas condiciones orgánicas inherentes a los propios microorganismos que, ya sea por un volúmen del inóculo inadecuado o por una insuficiente virulencia no puedan vulnerar las defensas, pero tambien puede pensarse en alguna otra condición orgánica que facilita o es la causa principal de la enfermedad, y las bacterias son partícipes importantes pero no causales absolutas de la misma.
En las investigaciones sobre caries experimental, siguiendo el modelo de Miller in vitro, se obtuvieron manchas blancas, y también indicios de reducción de la dureza del esmalte, pero nó caries como las que observamos en la boca de los pacientes.
En cuanto a los ensayos de inmunización, tendientes a la obtención de una vacuna, no obtuvieron resultados efectivos.
La caries, como enfermedad infecciosa, necesita de la presencia de microorganismos para que se produzca, pero sin duda también se requiere de algún tipo de desequilibrio químico en el metabolismo cálcico.
Los estudios y descubrimientos de la genética, nos acercan evidencias al respecto. En un trabajo científico llevado a cabo por la Universidad de Nueva York y publicado el 23 de Abril de 2019 en Science Signaling,  han demostrado los investigadores, que la mutación del gen ORAL 1, al codificar la proteina dominante disminuyendo el influjo del calcio, afecta la formación del esmalte y debilita la función de los ameloblastos. Tal vez en un futuro, la genética nos brinde la posibilidad de obtener resultados inversos, es decir, modificaciones  que eviten las caries, o que puedan revertirlas una vez iniciadas.
La terapia génica ya ha sido investigada con resultados alentadores en la sequedad bucal ( NIH ), a través de la transferencia de genes productores de saliva utilizando un virus modificado, que actúa sobre una proteina fundamental en la producción de saliva como la aquaporina 1.  El vector viral deposita el ADN de aquaporina en la intimidad de las glándulas salivales con la indicación de comenzar a producir saliva.
Sin duda alguna, la modificación genética, influyendo sobre el metabolismo cálcico a nivel de los maxilares y los dientes, es un arma terapéutica no soñada algunos años atrás.
En acuerdo con algunas publicaciones recientes, puede intuirse que los procesos de reabsorción ósea en maxilares dentados o con implantes oseointegrados, dicha reabsorción pareciera ser local, en muchos casos sin afectación o compromiso del esqueleto. Algunos trabajos de investigación aparecidos en el Journal of Clinical Periodontology, abonan la idea que puede interferirse el metabolismo cálcico en forma local, ya impidiendo la acción de los macrófagos por la aplicación de la electropuntura, o induciendo la formación de hueso nuevo incorporando locálmente distintos productos que ayuden a estimular el crecimiento oseo, a través de la matríz extracelular sobre la que se depositan las sales de calcio, reactivando al mismo tiempo el sistema inmunológico que acelera el proceso de cicatrización.  Esa matríz sirve de soporte estructural, y se han ensayado un gel de ácido hialurónico, fibrina rica en plaquetas sobre un sustituto óseo, el gel de alendronato o un nuevo hidrogel, rígido, que permite que las células se diferencien en nuevas celulas formadoras de hueso. Esta última opción, todavía en fase experimental, se lleva a cabo cultivando celulas en un modelo 3D del gel,y midiendo el impacto del hidrogel en animales con grandes defectos óseos, los que recuperaron su grosor y generaron nuevos vasos sanguíneos. Los investigadores, pertenecientes a la Escuela de Medicina Dental de Tel Aviv y de la Universidad de Ann Arbor, Michigan, son optimistas en el futuro empleo del hidrogel para la reparación alveolar completa, o la neoformación ósea en la reabsorción de la canastilla alveolar que soporta los dientes naturales o los implantes dentales.

Con seguridad, sobre la etiología y patogenia de las enfermedades bucodentales no está todo dicho, y tanto la caries dental como la periodontitis, poséen sin duda una dependencia del metabolismo cálcico todavía no debídamente mensurado, de ahí la necesidad del odontólogo de que, ante la presencia de dichas enfermedades, sin dejar de atender todas las medidas de prevención y recuperación local, no soslaye la importancia de conocer el estado nutricional de los pacientes.