EL MAL ALIENTO ( halitosis )

UN  ESTIGMA  BIOLÓGICO  Y  SOCIAL

El hecho cierto de encontrar pacientes con sus bocas impecables y padecer de halitosis, y por el contrario, individuos con bocas descuidadas, con múltiples procesos cariosos o con enfermedad periodontal que no experimentan el síntoma, crea una cierta confusión
tanto en la población en general como entre los propios odontólogos.  De cualquier manera, tampoco deja de ser cierto que una persona con mal aliento impresiona en general, más que aquella que muestra despojos de sus piezas dentarias al hablar o sonreir.
La halitosis, sin temor a equivocarnos, constituye un obstáculo social, mucho más, cuando la persona que la padece se rodea de otra gente, ya familia, ya compañeros de trabajo, y cuando esa característica no placentera tiene influencias en la aceptación por parte de su entorno.  El primer afectado en muchos casos, no es quien la experimenta sino quienes lo rodean, mucho más, si se sabe que una persona con halitosis puede padecerla durante mucho tiempo sin darse cuenta de su existencia.  Vale decir, que es autoignorada pero extérnamente repelente.
Esta situación, puede influir en la vida social de quien la sufre, en especial cuando desarrolla actividades en relación con otras personas, pudiendo llegar a constituirse en un verdadero obstáculo para el trabajo, para el progreso y aún para sus relaciones sentimentales.
Es una buena medida por parte de quienes rodean a la persona con mal aliento, y experimentan esa desagradable sensación, se lo adviertan en forma explícita y hasta cruel, a los efectos de que el incriminado tome conciencia de su problema.
La halitosis puede interpretarse como un síntoma ( o signo ), o bien como una verdadera patología.
La palabra deriva de la voz latina "hálitos", que significa aliento, y del sufijo "osis", que hace referencia a una condición patológica, o por lo menos, anormal.  La padecen alrededor del 50 % de la población ( de forma continuada o circunstancial ) haciéndose más evidente en personas de la tercera edad y especiálmente del sexo femenino. Según distintos autores, las denominaciónes de halitosis, mal aliento, bromopnea, fetor ex ore, etc., pueden usarse indistíntamente, y es conocida desde los principios de la humanidad.
La literatura griega y romana hacen referencia a éste padecimiento, aunque se encuentran antecedentes remotos en el Génesis, el Talmud y el Corán, quienes lo caracterizan como sociálmente inaceptable.
Muchas personas, manifiestan poseerla cuando en realidad nadie puede constatarla. Estos pacientes, incluidos en la categoría de pitiáticos, padecen en realidad lo que se llama pseudohalitosis, halitosis imaginaria o hálitofobia, y poseen una extraña fijación en su aliento que a veces se transforma en una obsesión o neurosis, y que puede terminar aislándolos sociálmente, impulsándolos a depender de enjuagues, sprays, pastillas etc. en forma permanente. En algunos casos, sin embargo, por algunas patologías en las vias respiratorias superiores, el paciente llega a percibir una especie de olor desagradable ( un ej. es la cacosmia subjetiva en el cáncer del seno maxilar ) que sin embargo no resulta ofensivo para sus interlocutores.  Estos casos ( excluida la cacosmia ), requieren a veces algún apoyo psicológico, sin contar con el accionar del odontólogo para alejarlos de la preocupación, nó solo en forma verbal ( algunos psicólogos aconsejan el empleo de tests o cuestionarios específicos ), sino demostrándosele lo errónea de su apreciación, con el empleo de algún halímetro que le muestre la negatividad del contenido de su aliento de gases nauseabundos.
 CLASIFICACIÓN :
                                Se han ensayado un sinnúmero de clasificaciones de la halitosis, las que se corresponden con la interpretación que cada autor o investigador haga sobre dicha anomalía.
A los efectos de una simplificación, que oriente a discriminar los factores etiológicos, podemos aportar el siguiente esquema :

               1.-  HALITOSIS  VERDADERA
               2.-  HALITOSIS  IMAGINARIA
                                                
                                                    TRANSITORIA
HALITOSIS  VERDADERA  

                                                                                 LOCAL (bucal)
                                                    PERMANENTE
                                                                                 GENERAL
                                                                                 (extrabucal)
    
CAUSALES DEL MAL ALIENTO :
                                                           
                                                           Teniendo en cuenta  que el 90 % de los casos de mal aliento, son de orígen bucal , es lógico que los estudios e investigaciones se dirijan a develar las causas locales de dicha situación. No obstante no deben desdeñarse causales de vecindad como los senos paranasales, y de orden general como el consumo habitual de alimentos como el ajo, las bebidas ácidas, los picantes, el pescado, etc.  Tambien el consumo de tabaco, y causas inherentes al aparato digestivo como la digestión lenta y el reflujo gastroesofágico. Enfermedades como la diabetes pueden también originar halitosis como consecuencia de la producción de cuerpos cetónicos que se exteriorizan durante la respiración.  La xerostemía o sequedad bucal, suele ser tambien una causal del mal aliento.
La presencia de bacterias , en especial gramnegativas anaerobias  en la saliva, y por consiguiente en todos los tejidos bañados por ella , determina que el accionar de las mismas en la degradación natural de los desechos o detritos que se acumulan en los nichos de la lengua, encía, restauraciones dentales, y en general en la intimidad de la placa bacteriana que tapiza la mayor parte de las superficies dentarias y de los tejidos anexos, origine el desprendimiento de gases volátiles denominados "compuestos volátiles azufrados" ( VSC en la sigla inglesa ) .   Estos gases son el fruto de la descomposición de los aminoácidos cargados de sulfuros, derivados de las proteinas en descomposición.
Estos compuestos, causantes del mal aliento, son principálmente el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano y el dimetil sulfuro. 

La concentración de los  VSC en el aliento, constituyen un marcador objetivo de la halitosis que se mide con los  halímetros. La presencia de más de 150 partes por billón, ya es un indicio de mal aliento. Tambien puede emplearse la cromatografía de gases. 
La putrescina, la cadaverina y el escatol , son diaminas que también colaboran en la producción del mal aliento. 
La placa bacteriana es, como dijéramos, un importante reservorio de detritos de distinto orígen y bacterias específicas que tapiza todos los tejidos bucales, sin embargo, el acento se ha puesto en la lengua como la más importante fuente de VSC, y ésto se comprueba con mayor incidencia en algunos tipos de lengua con un tejido de recubrimiento dorsal anfractuoso. Existen distintos tipos de lengua ( despapilada, geográfica, saburral, pilosa, etc. ) . La parte posterior de la lengua, con sus papilas caliciformes alineadas en V, es la más habitada por los restos proteicos y bacterianos, los que constituyen una placa bacteriana de un grosor mayor a la que recubre los dientes y encía.  Esta placa bacteriana,se comporta como un biofilm, en el que actúan en comunidad, varios tipos de microorganismos, cooperantes y sinérgicos que crecen embebidos en una matríz de exopolisacáridos, constituyendo un microambiente adherido a una superficie inerte o un tejido vivo, al que los antiinfecciosos penetran con mucha dificultad.
Vale recordar, que la placa bacteriana, es además y fundamentálmente, la causa de la desmineralización del esmalte, proceso inicial de la caries dental, y de la inflamación gingival, que dá inicio a la enfermedad periodontal con su cortejo de pérdida ósea, formación de bolsas y producción de pus. Estas lesiones, también son causales de halitosis.
La producción y concentración de los VSC, depende por tanto de la higiene bucal, de la secreción salival, de la temperatura, del PH, de la inflamación y sangrado de los tejidos, y de las características anatómicas y espacios retentivos ( prótesis fijas, implantes etc. ).

Está demostrado, que la halitosis responde a un verdadero ciclo, en el que, los VSC se generan como consecuencia de las causales ya descriptas, pero al mismo tiempo, realimentan el proceso a través de una acentuación del proceso inflamatorio por su efecto tóxico sobre los tejidos ( ver gráfico ).

CONTROL  DE  LA  HALITOSIS :

 Si como ya hemos mencionado, la placa o biofilm constituye un verdadero obstáculo para la acción de los medicamentos de uso local o general, no queda otra alternativa, como tratamiento, que la remoción de la misma, tarea que se cumple fundamentálmente con el cepillado dental y el uso del hilo dental.
Sin embargo, en las últimas décadas se ha dado una especial atención a la lengua como nicho de las substancias que generan los VSC.
En el año 2003, la Asociación Dental Americana produjo una serie de recomendaciones, entre las que deposita una especial atención en el abordaje de la superficie lingual.
La A.D.A propone al respecto, distintas formas de raspado del dorso lingual con elementos mecánicos que permitan el arrastre de la placa depositada en dicha zona, haciendo mención de estudios que habían demostrado una reducción de los VSC en un 75 % en individuos que adoptaron dicha técnica, con independencia del elemento usado.

Distintos adminículos metálicos, cepillos especiales y superficies rugosas se impusieron en el comercio dental, todos ellos con la clara función de eliminar la capa saburral que recubre el dorso de la lengua.
No caben dudas, que existe una ámplia evidencia de los resultados positivos obtenidos a través de éstos métodos, sin olvidar por supuesto, las otras intervenciones que se requieren a los efectos de controlar y eliminar las enfermedades bucales más comunes, y evitar que todos los procedimientos de rehabilitación con materiales o dispositivos inertes, se constituyan en reservorios de restos alimenticios, células muertas y colonias bacterianas, que dán orígen al ciclo vicioso que origina la halitosis, y así poder transformar esos rostros que trasuntan angustia y desesperación, en sonrisas francas que dejan translucir la alegría y las ánsias de disfrutar la salud.
Si bien en los medios, se pueden encontrar algunas propuestas para combatir la halitosis, como la leche entera, el café, el té verde, la menta y la corteza de la flor de la magnolia en forma de caramelos, todos los estudios serios inducen al empleo de los medios mecánicos descriptos como los mas indicados para combatir ésta expresión clara originada en las bacterias agrupadas en biofilms, cuya remoción resulta indispensable sin atenuantes.

   
                                            Dedicado in memoriam al 

                                     Dr. Bernardo Levit , pionero en nuestro 
                                        
                                         medio de la investigación sobre la 

                                                     HALITOSIS                                                       

12 de MAYO : DIA INTERNACIONAL DE LA ENFERMERIA

Vaya en éste día, un especial reconocimiento a las enfermeras, enfermeros y asistentes dentales, sin cuya inapreciable colaboración, nuestra tarea resultaría harto difícil de llevar a cabo.

SALVE VIDAS : LIMPIESE LAS MANOS

Las infecciones asociadas a la atención sanitaria ( IAAS ), son una  preocupación constante de los organismos internacionales y locales de la salud.
La prevención de las infecciones es una parte fundamental de los sistemas de salud. " Salve vidas, límpiese las manos " es la expresión que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elegido para liderar la campaña destinada a llamar la atención de los profesionales del área, de los responsables gubernamentales y privados de los establecimientos sanitarios, de los líderes sociales y políticos y de las personas en general.
Esta campaa, no es más que la continuación de la zaga del  programa " Una atención limpia  es una atención más segura ", que la OMS lanzara en 2008, y que a través del tiempo ha podido comprobar que su seguimiento salvó millones de vidas.
Tanto el correcto lavado de manos, como el empleo de una solución desinfectante a base de alcohol, constituyen una tecnología de bajo costo que previene las IAAS y los brotes de enfermedades infecciosas mortales cada año.
Una buena higiene de manos, salva vidas.

La correcta higiene de las manos, es un indicador de calidad que  destaca la seguridad de los sistemas de salud, cuyo componente odontológico la requiere de sobremanera, en la medida que todas las acciones  que lleva a cabo el odontólogo suceden en la cavidad bucal, puerta de ingreso fundamental del organismo humano, y al mismo tiempo portadora de humores y secreciones que pueden transmitirse a terceros si nó se recurre a la barrera imprescindible para evitarlo.

RESULTAN CREIBLES LOS ÍNDICES SOBRE CARIES DENTAL ?

La investigación e información epidemiológica, representa sin duda un aporte sustancial para el avance de la ciencia, la prevención de las enfermedades y la recuperación de la salud.
Al mismo tiempo, expresa los avances y retrocesos en materia sanitaria y permite  confrontar con las cifras que ostentan otras latitudes, lo que nutre de experiencias dispares que ayudan a la planificación estratégica.
Existen ya numerosas patologías de cuya ocurrencia deben informar los centros de salud y los profesionales en general, cumpliendo con su obligada notificación ante los organismos específicos, con lo que se pueden trazar tendencias epidemiológicas sobre cuya base se establecen las políticas del sector.
También  existe un compromiso de los gobiernos en hacer llegar dicha información a las organizaciones internacionales de la salud, las que procesan dichas cifras a los efectos de delinear políticas globales.
Siendo la caries dental una de las enfermedades no transmisibles más difundidas en el mundo, y salvo honrosas excepciones, la mayor  parte de los paises no le asignan la importancia que requiere, y aún en aquellos casos en que la información epidemiológica llega a los organismos mundiales o regionales de la salud, suelen ser fragmentarias, no representan a la totalidad del país, o peor aún, son recogidas a través de mecanismos incorrectos.
Desde la primera encuestaa llevada a cabo por Emile Magitot en Francia en el siglo XIX a los efectos de obtener un mapeo epidemiológico de la caries dental, puede asegurarse que recién en la segunda mitad de la década de los 60 del siglo XX, se procede seriamente a un abordaje técnico-científico  de la cuantificación de la caries en el mundo.  La Organización Mundial de la Salud (OMS) asume dicha responsabilidad con la creación de la Unidad de Salud Oral.
La epidemia de caries dental asociada a la revolución industrial, incita a la OMS en 1962 a tratar de unificar la metodología de recolección de datos y su posterior notificación.
En aquellos años la enfermedad era súmamente grave en los paises industrializados, y de menor severidad en los paises en desarrollo, datos que luego se fueran revirtiendo según pudo constatarse a partir de la primera encuesta global en 1974
El índice tomado como referencia para la recolección de datos, fué el ya conocido CPO (diente cariado-perdido-obturado) que fuera desarrollado por Klein, Palmer y Knutson en 1935 en EE.UU, aplicado en niños de 12 años.
La OMS considera dicha edad como estratégica, por entender que representa un punto vulnerable e intermedio del período de vida en el que es mayor la incidencia de caries.
Esta elección en su momento, de los 12 años, en realidad mide la gravedad de la caries en niños que poséen sus dientes desde un corto tiempo, y por lo tanto no han estado expuestos a los riesgos de contraer la enfermedad y a sus condicionantes sociales en las condiciones que la ciencia fué esclareciendo más adelante.  Una revisión de dicha edad, o el agregado de otros momentos de la vida para aplicar el ídice CPO no debe descartarse hacia el futuro.
En Argentina, los índices se establecían a través de la Dirección de Sanidad Escolar con un criterio más administrativo que estadístico, y los datos obtenidos no eran demasiado confiables. Cifras que oscilaban   entre un CPO 3 y 10, daban a entender que, o las muestras no eran significativas, o los análisis eran súmamente fragmentarios.
Recién en 1987 se obtiene un mapeo nacional que hace variar las cifras obtenidas entre 3 y 5 .  Resultaba si muy interesante en el país, la obtención de datos sobre la salud bucodental en los jóvenes
de 20 años (luego fué de 18), etapa de  sus vidas en la que se incorporaban al servicio militar obligatorio. Previo a dicha incorporación, se les practicaba un exhaustivo estudio de su estado de salud que incluía por cierto el examen bucodental, y que llamatívamente permitía constatar que una importante cantidad de dichos jóvenes eran exceptuados de la obligación como concecuencia de su deficiente estado bucal, que establecía como límite la presencia de más de 6 pérdidas dentarias en las que quedaban comprendidas la ausencia de dientes y las superficies afectadas en forma profunda. La gratificación se centraba en que la sanidad militar se ocupara de los conscriptos que quedaban debajo de esa cifra y se incororaban al sistema por el lapso que oscilaba entre uno y dos años. La desaparición del servicio militar en la década de 1990, determinó que tanto el control como el abordaje de las necesidades de atención quedaran también suspendidas.
Volviendo a la tarea que asumiera la OMS, con el objetivo de construir el Banco de Datos sobre Salud Bucodental en 1965, se seleccionaron 80 paises dispuestos a colaborar, los que debían informar los resultados de su CPO global en base a la realización de encuestas, rastreo de publicaciones serias, informes oficiales de muestreos aleatorios y estimaciones fidedignas de organismos públicos.
El 68 % de los paises desarrollados disponían de datos concretos, en comparación con los paises en transición que solo disponían el 32 %, y cuyos datos no eran del todo confiables.  En Europa respondían satisfactoriamente el 50 % de los paises seleccionados, y en las Américas solo lo hacía el 26 %.
Los mapeos mundiales que se obtuvieron en las tres ocasiones que se exponen en los gráficos resultaban muy variables. En América estaban influidos por condiciones que derivaban de los distintos lugares de obtención de datos, tales como las zonas urbanas, periurbanas o rurales, y también por el tamaño de las muestras aportadas, que en el 34 % de los paises oscilaban locálmente en los mil casos, y en el 13 % en tan solo trescientos.

 Del escrutinio de toda ésta información obtenida, la OMS concluyó que los paises pueden dividirse de acuerdo a su CPO global de la siguiente manera :

 

Argentina en 1969 calificaba como alto en su CPO global. En 1993 pasó a un nivel intermedio, y en 2003 mantuvo dicha calificación.

Por estimaciones internas, puede asegurarse que en los 13 años subsiguientes no ha habido un cambio sustancial, hecho ligado al alto grado de falta de acceso de la población a los servicios dentales (más del 50 %).

Por otra parte, no existe un sistema de recolección de datos confiable y permanente en el país, razón por la cual no se elevan informes a los organismos internacionales de la salud, condición que experimentan en mayor o menor grado gran parte de los paises de la región, según puede observarse en la lista de los paises que cumplieron con dicho requisito en uno de los últimos informes de la OMS que se exponen a continuación:

Se ha difundido desde una óptica comercial, que los mapeos son construcciones imaginarias que corren paralelas a la eficacia de las campañas publicitarias relacionadas con productos y tecnología para el cuidado de los dientes del público en general.

La industria de las pastas dentales, informa sobre el consumo per cápita de dicho producto en diversos paises, estimando que, siendo una de las principales medidas para la prevención de la caries dental, debiera correponderse con el estado de salud bucodental de la población, sin tener en cuenta que dicho producto es solo un mínimo coadyuvante de la tecnica preventiva que es el cepillado dental. 

Las cifras de consumo que consigna la industria en algunos paises son :

                         Perú...............................138 g. por habitante por año

                         Argentina.......................300 g.   "         "          "     "

                         Uruguay..........................300 g.   "         "          "     "

                          Chile...............................460 g.   "         "          "     "

                          México............................500 g.   "         "          "     "

                          Colombia.........................500 g.   "         "          "     "

                          Unión Europea................ 700 g.   "         "          "     "

                          Brasil...............................   1 Kg.  "         "          "     "

                          Estados Unidos............... 650 g a 2 Kg.   "          "     "

Si la correspondencia fuera tán lineal entre el índice CPO de un país y el consumo de pasta dental per cápita, no se podrían observar las discrepancias que se perciben en los mapeos expuestos. Así vemos como México, que ostenta un bajo índice en las primeras mediciones, presenta un consumo mediano de pasta dental. Tampoco se observa una correspondencia entre el alto consumo de los EE.UU. y sus bajos índices de salud dental, si se tiene en cuenta que las personas de entre 3 y 19 años, tienen el 20 % de las caries sin tratar.

Por todo lo antedicho, surgen una serie de consideraciones que vale la pena remarcar.  La OMS ha establecido como cifra ideal del CPO para un país la de 1.5, aunque admitía que para el año 2015 resultaría una cifra aceptable alcanzar un CPO de 3, meta que sin duda no ha sido alcanzada en las Américas.

No obstante, resulta indispensable que cada país mantenga vigente un régimen estable de recolección de datos para aportar a los organismos internacionales, pero fundamentálmente para poder fijar metas y establecer mecanismos que apunten a una disminución de los índices de caries dental.

Cabe consignar que Argentina cuenta con una infraestructura educativa primaria de más de 20.000 establecimientos, a los que concurren casi 500.000 alumnos del último grado (la mayor parte de ellos con 12 años de edad promedio).

Si bien la recolección de datos no necesariamente debe cubrir la totalidad de los educandos, una cifra razonable y significativa para muestra del país no debiera ser inferior al 20 % del total, con lo que serían encuestados casi 100.000 niños, por supuesto tratando de abarcar las dispares ubicaciones geográficas y los distintos estamentos socioeconómicos.

Las plantas de odontólogos comunales y provinciales son más que suficientes para asumir el compromiso de evaluar a los 100.000 niños, y si se asignaran anualmente un número de 100 niños a cada profesional (16 horas de trabajo para informar el CPO), 1000 odontologos que ya pertenecen al sistema público de salud serían más que suficientes para encarar dicha tarea, que servirá de base para elaborar los planes de salud con base epidemiológica y en acuerdo a las necesidades de la población.

No puede haber planeamiento si se carece de estadísticas serias. Puede discutirse la filosofía del planeamiento, jamás su necesidad, y su basamento lo constituye la disposición de una información epidemiológica confiable.

Una complementación entre las areas de la salud y la educación, resultará al efecto como estríctamente indispensable. Resulta reconfortante sin embargo, saber que no obstante las dificultades que se interponen a la tarea de mantener actualizado un estudio regional sobre una patología tan extendida, en los primeros días de Abril de 2018, ha quedado constituida el OICAL ( Observatorio de Investigación sobre Caries Dental en América Latina ), institución fundada en la ciudad de Lima, con recursos profesionales que integran la IADR ( Internacional Association of Dental Research ). Bienvenida ésta excelente iniciativa.

     

QUE ESTÁ HACIENDO EL "PROSANE" EN SALUD BUCODENTAL ?

En el año 2013, se dieron los primeros pasos para el lanzamiento de un programa de salud aplicable a los niños en edad escolar  entre los 5 y 13 años de edad, cubriendo desde el primero hasta el sexto año de la escuela primaria.
En 2014, comenzó su puesta en funciones, por lo que nuestro interés se puso de manifiesto en la publicación de éste Blog del 28 de Marzo de 2015. 
Vale la pena exponer para su conocimiento, la misión y funciones del " Programa Nacional de Salud Escolar ", ( PROSANE ) al que nos estamos refiriendo :

En el año 2014, se llevó a cabo la primera, y única hasta ahora, recolección de datos sobre distintos aspectos de la salud general, incluyendo la bucodental. Luego de su ordenamiento y evaluación, fueron publicados. Cabe consignar, que la muestra abarcó un total aproximado a los 200.000 niños de entre 5 y 13 años que cursaban desde el primero al sexto año ( el 25 % correspondían a la Provimcia de Buenos Aires ), abarcando un número aproximado de 3.700 establecimientos escolares de 19 provincias del país.

Los datos obtenidos, publicados en 2016, en lo referente a salud bucodental se centran fundamentálmente en la caries dental y en las maloclusiones.

La tabla correspondiente a la caries dental, nos muestra el porcentaje de niños que presentan cavidades u obturaciones, no haciendo mención a las piezas extraidas, lo que se desprende de la ficha empleada para la recolección de datos :

Es lamentable que el trabajo llevado a cabo por profesionales, destacable por cierto, no se haya centrado en el índice CPO (según se desprende de la ficha empleada y de las tablas expuestas),  a los efectos de contar con datos estadísticos serios y comparables. Al mismo tiempo, tanto el número de niños censados (200.000) sobre un total de 4.000.000 disponibles, y un número de 3.700 escuelas, sobre un total de 23.000 disponibles, le reste al estudio la posibilidad de que sea evaluada la muestra como significativa.

No sabemos si en dicha evaluación ha participado la Dirección Nacional de Salud Bucodental, ya que no es mencionada en ningún momento, lo que demostraría una total desconexión de áreas con funciones similares en la estructura del Ministerio de Salud.

El 16 de Septiembre de 2016, se firmó un convenio entre el Ministerio y las provincias, a los efectos de llevar a cabo una política conjunta en acuerdo a los lineamientos del Prosane, para cuya misión se estableció una política presupuestaria que distribuye  80 pesos por cápita de alumnos censados ( u$s 8 al cambio del momento ), que serán transferidos a las provincias o municipios que adhieran al programa.

Para el 2018, se encuentran previstas acciones en las provincias de San Juan, Misiones, Jujuy, Santiago del Estero, Tucumán y Entre Rios, y en los municipios de Calafate (Santa Cruz), Azul   

(Buenos Aires) y General Pueyrredón (Buenos Aires).

Es de desear que hacia el futuro, en el área de la salud bucodental, el Prosane integre a la Dirección Nacional de Salud Bucodental; que la muestra sea más significativa, y que la recolección de datos se lleve a cabo respetando los índices aceptados universálmente, y por fin, que los datos obtenidos permitan no solo el diagnóstico de la situación, sino, y fundamentálmente, asignar los  recursos indispensables para la recuperación y rehabilitación de la salud bucodental de nuestros escolares.

POBREZA Y SALUD BUCODENTAL

Una permanente preocupación de los organismos internacionales y de las ONG de distintos paises, ha puesto el ojo sobre la pobreza que experimentan centenares de millones de personas en el mundo, hecho que quedó reflejado en la declaración de la

 Asamblea General de las Naciones Unidas en 1992, con el objeto de promover la conciencia de las personas sobre la necesidad de eliminar la pobreza y la indigencia en todo el mundo, como una apuesta al desarrollo de los pueblos.
En 2014, la Directora General de la UNESCO manifestaba : " en el año 2000 se fijaron los Objetivos de Desarrollo del Milenio, y la meta de reducir a la mitad los índices de pobreza extrema se logró cinco años antes del plazo fijado para 2015.  Pero ésto no bastó. La pobreza sigue siendo una trágica realidad para un número demasiado grande de mujeres y hombres de todo el mundo.
Esta realidad se traduce en una vida diaria de hambre, privación y enfermedad, que merma los derechos y la dignidad humanos y arroja sombras sobre el desarrollo de sociedades enteras ".
Todos los expertos en materia social reconocen que la pobreza genera malas condiciones de salud, y alimenta de manera negativa un círculo que agrava las condiciones de vida. Esta situación coloca a muchos paises o regiones ante un futuro seriamente comprometido.
En términos de salud comunitaria, el cociente de distribución del ingreso de una sociedad, es más importante que el ingreso global.
Ello explica que algunas comunidades pobres, pero más igualitarias, ostenten niveles de salud superiores a otras más opulentas pero inequitativas.
Dice Raúl Mercer que "estamos asistiendo a un mundo desigual, en que la expresión de la situación de la niñez (y de otros grupos etarios) , ofrece múltiples facetas producto de la diversidad de circunstancias familiares, comunitarias y sociales en las que los individuos nacen, crecen y se desarrollan".
La OMS clasifica a la extrema pobreza con el Código Z 59.5 dentro de la clasificación internacional de enfermedades, y la destaca como la más cruel de las dolencias, que no reconoce solamente una etiología de carácter biológico, sino que se asocia a carencias de agua potable, de saneamiento ambiental, de medicamentos y de accesibilidad a los centros de salud.
La pobreza es una expresión multidimencional (UNICEF) en la que los grupos más vulnerables, sufren una privación de los recursos materiales, espirituales y emocionales indispensables para sobrevivir, desarrollarse y prosperar, lo que les impide disfrutar de sus derechos, alcanzar su pleno potencial y participar como miembros en pié de igualdad en la sociedad.
La sola garantía del libre acceso a la atención de la salud resulta insuficiente si los otros factores inherentes a las condiciones de vida ya descriptos no son abordados. El concepto de "Salud en todas las políticas", contempla una forma inteligente de encarar la problemática, apelando al único efector con capacidad y responsabilidad de asumirla, que es el Estado en su máxima expresión.
Argentina, al igual que muchos paises de la región, se encuentra en un proceso de consolidación democrática, con plena vigencia de los derechos elementales, y una clara disposición desde hace varios años de eliminar la pobreza.
El rol directriz de las políticas sociales, asentadas en la posibilidad de contar con los recursos que han sido provistos por un escenario favorable desde el contexto internacional, ha permitido contar con los fondos indispensables para atacar los determinantes de la pobreza y la exclusión social.
La determinación de aplicar políticas sociales asentadas en estrategias y programas, basadas en derechos de las personas, han permitido una distribución de recursos tanto desde la oferta como desde la demanda, orientadas con dicho fin.
Sin duda, todo lo llevado a la práctica, es insuficiente para la resolución total de la pobreza y la indigencia, ya que resulta difícil desembarazarse de los problemas burocráticos, de ciertas corruptelas, y de la complejidad que ofrece un país federal en el que todavía persisten inequidades territoriales históricas al interior de cada una de las 24 provincias que integran el país.

POBREZA Y SALUD BUCODENTAL :
                                                       
                                                                  La relación estrecha existente entre la pobreza y las enfermedades bucodentales, ha sido señalada desde hace muchas décadas. La OMS ha abordado el tema en numerosas oportunidades, y en 2004 emitió una declaración basada en estudios de la propia organización llevados a cabo en distintos paises.

 " Una mala salud bucodental, puede tener profundas repercusiones
en la salud general y en la calidad de vida ", ha afirmado el Dr. Petersen. " El dolor, las infecciones dentales, los problemas en la masticación, la pérdida de piezas dentarias y la existencia de dientes descoloridos o dañados, tienen efectos importantes en la vida y el bienestar de las personas ".

 La falta de dientes no es solo un problema estético o funcional, sino que repercute en la autoestima y en la condición mental y social de quien lo padece.
Sin embargo, para algunos aspectos relativos a la protección de la salud bucodental, la falta de medios, suplida a veces a bajo costo por el Estado, no es un obstáculo insalvable para la conservación de los dientes. El empleo del flúor en el agua de bebida, y el cepillado dental, obran como preventivos de la caries dental.
La provisión de cepillos y pasta dental a los niños y adolescentes jóvenes, con una adecuada enseñanza de la técnica correcta de cepillado, obra de la misma manera que la vacunación obligatoria.
La escuela es el ámbito apropiado para dicha tarea, y la misma no debe ser el resultado de una imposición que irrita, sino del convencimiento de que representa un hábito saludable que debe llevarse a cabo con satisfacción y alegría.
Por todo ello, el sistema educativo debe ser el gran aliado de la salud de los niños, y los maestros convenientemente asesorados, deben ser la polea de transmisión de los conocimientos básicos para una correcta educación para la salud. Al respecto, recuerdo la anécdota de dos colegas (los dres. Juan C. Pacífico y Norberto Sacot) que concurrían periódicamente a una remota escuela de la comunidad Mapuche de Neuquén a brindar charlas y realizar una revisión de las bocas de los alumnos. En una oportunidad, a mediados de la década de 1980, al frente del aula les  preguntan a los niños si sabían que era una caries. Varias manos se levantaron y uno de ellos contestó : "una infección".  Cual no fué la sorpresa de los colegas, si se tiene en cuenta que Paul Keyes, en 1960, recién había enunciado dicha característica de la enfermedad, y muchos odontologos todavía no se arriesgaban a asegurar dicha etiología. La educación hace milagros, y la aptitud del maestro resultó esclarecedora para los educandos, y demuestra como el conocimiento puede incidir en las actitudes ante la enfermedad.  Vale la pena consignar, que según el último Censo Nacional el 36 % de los hogares particulares no poseen ningún tipo de cobertura de salud ( 14.314.682 habitantes ), con picos del 55.9 % en Santiago del Estero. Esta situación se contrapone con el caso de Brasil en donde el 55 % de la población no ha consultado en el año de la encuesta a ningún odontólogo, siendo un 28 % de la población el carente de acceso a algún tipo de cobertura.   Sin embargo los índices epidemiológicos son muy similares, lo que hace presumir que existen diferencias en la prevención de las enfermedades dentales tal vez por razones eminentemente educativas.

Al respecto vale mencionar que según datos proporcionados por la consultora Kantar Worldpanel que se especializa en estudios de mercado, en Argentina se consumen 300 gramos de pasta dental por habitante por año, y en Brasil casi 1 Kg.  En México se consumen 530 g., en Colombia 520, en Chile 460 y en EE.UU 650. 
Las desigualdades en salud y la inequidad en el acceso a la atención dental, son en su gran mayoría, sin embargo, el resultado de las condiciones de pobreza de gran parte de nuestra población. En la medida que los recursos financieros se hacen cada vez más inequitativos y restrictivos, las posibilidades de las familias ricas y pobres de invertir en sus hijos, o en su propia salud bucodental, tambien se hace cada vez más desigual. En algunos paises, el tema de la atención bucodental a los estratos más pobres de la comuniad fué asumido, en mínimas proporciones, por algunas ONG al estilo de las antíguas "Damas de Caridad", por instituciones profesionales y por algunas organizaciones privadas al estilo de la "Tdb" ( Turma do bem ) en Brasil, constituida por odontologos dispuestos a atender en forma gratuita a niños hasta los 18 años. Esta misma institución ha logrado interesar a distintos municipios de Brasil a elaborar políticas de salud dental y ofrecer a los niños carenciados unos kits de higiene bucal en forma gratuita. A los odontologos colaboradores se los denomina "Dentistas do bem", y actualmente se encuentran promoviendo una política de expansión en varios paises. No cabe duda que éste tipo de acciones, con todo lo que significan de solidarias y éticas, no son más que una gota en el océano para  conseguir logros importantes. Decía Nerio Rojas en su texto de Medicina Legal hace poco menos de un siglo, que de nada valen éstos esfuerzos esporádicos para solucionar los grandes problemas de salud, y que solo el Estado a través de sus instituciones, puede poner en juego políticas de amplio alcance.      El Estado por tanto, ya a través de su propia infraestructura o por asignaciones específicas; y la seguridad social, deben asegurar la provisión de servicios profesionales que permitan la inclusión de las personas carentes de recursos que les permitan conservar su salud y acceder a los tratamientos de la odontologia restauradora y rehabilitadora.

Mil seiscientos millones de personas son consideradas pobres en el mundo según la UNESCO.  Romper el círculo de la pobreza de aquí al 2030, forma parte de una transformación cultural ámplia, basada en la solidaridad, la colaboración y la paz.
De todos nosotros depende que ello sea posible, apelando a herramientas poderosas para la transformación social como la educación, la cultura, la ciencia, la comunicación y la información.

 

ALGO MAS SOBRE MEDICAMENTOS FALSIFICADOS

En una reunión llevada a cabo en Buenos Aires, en Noviembre de 2011, con el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud,
con la presencia de delegados de las 193 naciones integrantes de la O.M.S, y con la presidenta de la organización, Margaret Chan, se discutió el tema en lo que dió en llamarse " Primera Reunión del Mecanismo de Estados Miembros sobre Productos Médicos de Calidad Subestándar, Espúrios, de Etiquetado Engañoso, Falsificados o de Imitación ".
Entre los objetivos fijados hacia futuro, se destacan la identificación de necesidades y obstáculos; la formulación de recomendaciones sobre políticas y la creación de instrumentos en el área de prevención, detección y control de medicamentos que nó posean garantías debidas de seguridad, calidad y eficacia.  Al mismo tiempo, se intercambiarán experiencias y prácticas, se fomentará la cooperación internacional y se fortalecerán las capacidades de las autoridades regulatorias de los paises en la materia.
La seguridad de los productos médicos entraña una problemática compleja, en la que conviven intereses diversos, muchas veces encontrados. La O.M.S, y todos sus miembros, ubican la salud de los pacientes por encima de cualquier interés comercial.
Cabe consignar, que la O.M.S ha publicado su estricta política de control de calidad, la que es llevada a cabo con medicamentos de suministro urgente en paises en desarrollo, la que se encuentra vigente desde hace casi 10 años.
Dicha política, ha determinado la constitución de un " Panel de expertos de revisión ", que evalúan los medicamentos y recomiendan su precalificación por el organismo internacional.
Esta acción, permite que dichos medicamentos sean financiados por el " Fondo Global " y se apliquen a la lucha contra epidemias o enfermedades desatendidas.( el último año distribuyó terapias a 900.000 personas más para el tratamiento del sida, la tuberculosis y la malaria ).

Los criterios evaluados son el cumplimiento de las buenas prácticas de fabricación, calidad de los ingredientes activos, el proceso de formulación y la medida en que el producto permanece estable en condiciones climáticas adversas.
La Argentina ha reconocido a los medicamentos y productos de uso sanitario, como bienes públicos, reafirmando la supremacía de la salud pública y del acceso a productos médicos seguros, de calidad y eficaces.
La trazabilidad de medicamentos es uno de los últimos avances en materia de lucha contra la circulación de productos ilegítimos ( ya nos hemos referido al tema en una entrada anterior ), colocando al país en la vanguardia en el uso de tecnologías para fortalecer la vigilancia.

Al respecto vale mencionar la importantísima acción de la Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica ( ANMAT ), dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, que comenzara a funcionar en la década de los 90.  Su primer director fué el Dr. Pablo Bazerque, médico, odontólogo, profesor de la UBA e investigador del Conicet, cuyo desempeño permitió dar los primeros pasos en su organización y otorgarle al instituto la jerarquía científica que mantiene hasta el presente.( vaya mi agradecimiento por haber podido compartir con Bazerque una ayudantía en la cátedra de fisiología y por haberme permitido ser su secretario cuando ocupara el decanato de la Facultad de Odontología de la UBA .
La ANMAT, creó el Programa Nacional de Control de Mercado de Medicamentos y Productos Médicos en 1997, al que luego denominara específicamente " Programa Nacional de Pesquisa de Medicamentos Ilegítimos " a los efectos de combatir las bandas que, en locales no habilitados o simples galpones, producían fármacos destinados al tratamiento de diversas enfermedades.
El trabajo de éste programa, permitió reducir signifícativamente la presencia de medicamentos ilegítimos en la cadena de comercialización.
Su implementación se realizó en el marco de un convenio técnico-científico acordado por la autoridad sanitaria nacional, el sector farmacéutico industrial y las asociaciones profesionales. Así la ANMAT pudo disponer de un poder de policía,  que se complementa con una comisión de fiscales que lleva adelante acciones de su competencia, creada por la Procuradoría General de la Nación por Resolución 54/1997, quienes se encargan de llevar adelante las actuaciones y, en su caso, penalizar a los infractores.
Mediante la Disposición 2124/2011, se amplió el ámbito de actuación del programa, abarcando no solo a los medicamentos, sino también a todo producto de uso médico ( incluido los odontológicos ).
Los productos clasificados como ilegítimos para el programa, incluyen :
1.- Productos falsificados.
2.-Productos adulterados.
3.- Productos robados en la etapa
     de comercialización.
4.- Productos ingresados de
     contrabando.
5.- Productos nó registrados ante
     la autoridad sanitaria.
6.- Muestras médicas u obsequios en
     etapas de comercialización.
7.- Productos vencidos.

La ANMAT ha producido un manual de información al consumidor a los efectos de alertar a los pacientes, e inducirlos a usar las vias establecidas para las denuncias que correspondan:

              INFORMACIÓN AL CONSUMIDOR

• Adquiera los medicamentos en farmacias debídamente habilitadas.
• No adquiera medicamentos en la via pública o a través de internet.
• Verifique la calidad de los empaques, desconfiando de aquellas unidades con tachones, enmiendas o signos de haber sufrido la eliminación de leyendas, logotipos o etiquetas.
• No adquiera productos cuyos dispositivos de seguridad ( lacres, precintos etc. ) hayan sido violados.
• Ante cualquier duda acerca de la legitimidad de un producto, comuníquese con el Programa " ANMAT Responde ", al tel. 0800-333-1234 o al Programa Nacional de Control de Mercado de Medicamentos y Productos Médicos al tel. 4340-0800, interno 2562.

Si tiene dudas al respecto de la legitimidad de un producto y quiere realizar una notificación, puede completar on line la planilla de " Notificación de Medicamento o Producto Médico Presúntamente Ilegítimo " que encontrará en el sitio web de la ANMAT, en el apartado " Medicamentos ", o personálmente en Av. Caseros 2161, de 9 a 13 horas en Mesa de Entradas.

El medicamento es un bien social de consumo, por lo tanto no puede ser tratado como una mercancía común.
Sobre éstas bases deben ser implementadas las políticas sobre el tema. Sin atacar la rentabilidad de la industria fármacoquímica, es necesario comprender que el Estado debe jugar un papel esencial a los efectos de establecer justicia en la llegada del medicamento a todos los enfermos, por encima de su condición socioeconómica, asumiendo cuando así se requiera, el financiamiento de aquellos productos cuyo costo impacta sobre aquellos que los requieren para curar sus enfermedades y acceder a una vida digna, y al mismo tiempo, garantizar la calidad del medicamento castigando a quienes intentan lucrar por sobre la salud de la gente a través de mecanismos delicuenciales.
 
EL MEDICAMENTO Y LOS PRODUCTOS DE USO EN MEDICINA Y ODONTOLOGÍA, SON UN BIEN SOCIAL. EL PROFESIONAL DEBE SER UN CUSTODIO DE SU CALIDAD Y CONFIABILIDAD.