En este blog, se ofrece una tribuna para la exposición y discusión de los Problemas que Afectan la formación del Odontólogo, el ejercicio profesional y todo tema atinente al Mejoramiento de la salud bucal de la población, y a la Jerarquización de la profesión.
El nivel de la enseñanza universitaria, y por consiguiente la calidad del producto profesional, se hallan íntimamente ligados a las pautas de financiamiento del sector. El volúmen de los presupuestos universitarios estatales, arrastra en nuestro país a través de los tiempos una crónica situación de estancamiento, dado que las cifras destinadas alcanzan apenas para cubrir los salarios docentes y no docentes, que consumen más del 80 % del total asignado, y al mismo tiempo dichas retribuciones son consideradas insuficientes para la función del personal en todas sus categorías. Como queda expuesto en el presupuesto del año 2017 para las 56 universidades nacionales (ver gráfico ), y según lo erogado solo en un mes, que insume un 7 % del total anual, multiplicado por 13 meses, representa casi el 90 % del total asignado para el año.
El presupuesto correspondiente a 2018, (ver gráfico) prevée un incremento cercano al 25 % con respecto al año anterior ( casi 27 % en la UBA ). Sin embargo la inflación y la devaluación de la moneda lo terminan liquando sensíblemente. Esta es la situación real de nuestras casas de altos estudios nacionales; presupuestos aparéntemente abultados, y ejecución signada por el gasto en salarios con muy escasa proporción destinada a bienes y servicios fundamentales para el desarrollo de la tecnología educativa. Las facultades de odontología a su vez se diferencian en gran medida de las otras, en función de su costosa infraestructura destinada al desarrollo de las destrezas prácticas que el educando requiere, al mismo tiempo que tambien va adquiriendo los conocimientos científicos y las destrezas analíticas. La renovación y mantenimiento del equipamiento dental, se ha podido encarar en escasas oportunidades gracias a la asignación de partidas extraordinarias y a la autogeneración de recursos por las propias facultades. Así y todo, como la valuación de la tecnología va asociada en gran medida a la fluctuación del tipo de cambio, no siempre el incremento de los recursos en moneda nacional se traduce linealmente en los presupuestos. Así, si trasladamos los presupuestos en pesos, a los valores en moneda fuerte, notamos que los procesos de devaluación de la moneda local afectan las disponibilidades reales. Si extrapolamos al valor del dolar los presupuestos de la Facultad de Odontología de la UBA desde el año 2013 hasta la actualidad, podemos apreciar la fluctuación que se produce en los mismos como consecuencia de la depreciación del peso moneda nacional. AÑO Presupuesto en $ Presupuesto en U$S _____________________________________________________ 2003 10.000.000 3.500.000 2006 20.000.000 6.000.000 2008 30.000.000 9.000.000 2011 80.000.000 18.000.000 2013 120.000.000 12.000.000 2015 160.000.000 12.000.000 2018 400.000.000 15.000.000 ______________________________________________________ ( el valor dolar empleado es un promedio de la suma de los valores trimestrales durante la ejecución de los presupuestos anuales ) Obsérvence las disparidades que surgen entre los presupuestos en moneda corriente cuando se transpolan a dólares estadounidenses, moneda ésta que se utiliza mayormente en la comercialización de los insumos y equipamiento odontológico. En el año 2011, con un presupuesto que ronda los 80 millones de pesos, según la cotización promedio alcanza los 18 millones de dólares, mientras que en 2018, con un presupuesto casi 5 veces mayor en pesos, su transformación a dólares lo lleva a 15 millones. Tán solo la estabilidad de la moneda nacional y la ausencia de inflación, permitirá contar con presupuestos acordes con las necesidades, y hasta podrá intentarse una verdadera recategorización presupuestaria de las distintas facultades utilizando la metodología del "presupuesto base cero", dejando de lado los vetustos sistemas de asignación de partidas con criterios políticos o a través de mecanismos en los que priman el peso académico de los rectores y decanos, o el número de alumnos inscriptos en cada facultad, sin atender a las diferencias ostensibles entre los recursos instruccionales, la investigación y la extensión comunitaria que demanda cada carrera en particular. Ningún dinero resulta en demasía cuando se lo aplica a la formación de los recursos humanos superiores que requiere un país. El esfuerzo que la comunidad realiza a través de sus aportes al tesoro nacional, para permitir el funcionamiento de las universidades públicas y gratuitas, requiere de profundos estudios para su aplicación a los efectos de evitar que se esterilice en decisiones que no apuntan a los verdaderos paradigmas sobre los que deben sostenerse.
Es un hecho ya fuera de discusión, que la atención odontológica brindada en los centros públicos de salud ( hospitales, unidades sanitarias, etc. ), ya forma parte de un esquema perimido que solo ayuda a superar algunas dificultades individuales, con la provisión de prestaciones básicas y atención de las emergencias a un número limitado de pacientes. Esta tarea, que insume recursos humanos, técnicos y económicos, no parece influir en los índices de incidencia y prevalencia de las enfermedades más comunes de la cavidad bucal. La atención individual, es fácilmente superada por el incremento de la patología, y en la medida en que no se acompañe de una promoción adecuada de la salud y de acciones preventivas, los esfuerzos serán desperdiciados. Al mismo tiempo, el trabajo aislado del odontólogo en la comunidad ya no se considera una opción razonable, pues resulta ajena a los lineamientos de la atención primaria de salud ( APS ) desplegada a través de los sistemas locales de salud ( SILOS ). Las experiencias gubernamentales de la primera mitad del siglo XX, no lograron crear conciencia en la comunidad y tampoco brindaron herramientas que permitieran combatir con éxito los graves problemas de salud dental de nuestra población. Sin embargo, merecen destacarse algunas acciones de promoción que la Dirección de Sanidad Escolar, en épocas en que la educación del país estaba centralizada en el Consejo Nacional de Educación, desarrolló en barrios carenciados de las grandes urbes y poblaciones del interior desatendidas, a través de la acción individual de los profesionales de su dependencia que visitaban las escuelas primarias y distribuían material a través del que se brindaba información para maestros, padres y alumnos. Publicaciones e informes que dejaron colegas como los doctores Ries Centeno, Rapaport y otros resultan dignificantes. Tampoco deben olvidarse las acciones restaurativas que llevaban a cabo las unidades rodantes de Sanidad Escolar, en muchos casos también apelando a mutilaciones dentarias a los efectos de paliar situaciones de dolor o de policaries avanzadas. En las décadas de los 70 y 80, algunas facultades de odontología incluyeron en su currícula acciones comunitarias de extensión, llevando a contingentes de alumnos a poblaciones del interior del país, a algunas villas de emergencia de los cordones de las grandes ciudades o montando servicios en centros hospitalarios polivalentes. En la U.B.A, cabe mencionar la acción desarrollada a través de la Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria en poblaciones pequeñas como Caraguatay en Misiones o montando un servicio con tecnología apropiada para la atención infantil en el Hospital Penna de Buenos Aires. Estas experiencias locales, no inciden significativamente en los índices globales, pero permiten hacer un seguimiento de los resultados y obtener patrones que luego puedan servir para encarar planes más amplios. Al mismo tiempo, ésta experiencia introduce al educando en un ámbito externo a la facultad poniéndolo en íntimo contacto con la realidad social del país. Vale la pena destacar, una experiencia novedosa para nuestro medio fundada en las premisas de Alma Ata a través de los criterios de APS y los SILOS. Entre los años 1988-89, el gobierno de la Provincia de Buenos Aires, por intermedio de su ministerio de salud a cargo de Floreal Ferrara, da inicio a un proyecto que dejaba de lado en las políticas de acción comunitaria los criterios individuales para la atención de la salud, estableciendo un sistema integrado que bajo el nombre de Atención Ambulatoria Médica y Domiciliaria de la Salud ( ATAMDOS ), logró la formación de equipos multidisciplinarios que actuaban localmente con participación de la comunidad. Cabe consignar, que el esfuerzo desarrollado fue intenso, si se tiene en cuenta la cobertura de un área como la Provincia de Buenos Aires, que representaba el 38 % de la población del país, con una densidad de 44,5 hab. por kilómetro cuadrado, 134 municipios y 12 regiones sanitarias. El equipo de Atamdos, estaba compuesto por cinco personas : un médico, un odontólogo, un psicólogo, una trabajadora social y un administrativo. En algunos casos especiales se sumaba un bioquímico y un enfermero. Este conjunto de agentes de salud, funcionaba en el seno de una comunidad constituida por 300 familias que controlaban sus acciones y se reunían con el equipo para programar las actividades. Los profesionales tenían retención del título ( bloqueo de matrícula ) desarrollando una dedicación exclusiva; la remuneración triplicaba a la de los profesionales de carrera y poseían cobertura social y de salud. Los logros obtenidos en los casi 2 años de vigencia del plan fueron significativos. Se disminuyó notablemente el número de cesáreas, se acotó el uso innecesario de medicamentos, se incentivó el cuidado dental, se dio apoyo a los niños con conflicto en la escuela y se notó un franco descenso de la mortalidad infantil. La falta de consenso de los gobiernos municipales, muchos de los cuales se mantenían apegados al modelo médico hegemónico, y cuestiones de rivalidad metodológica, intolerancia ideológica y enfrentamiento político entre dirigentes y funcionarios dieron por tierra con el sistema, siendo absorbidos los integrantes de los equipos por la burocracia sanitaria tradicional. Este sistema, fue utilizado en varios países latinoamericanos, en alguno de ellos ( ECOS en El Salvador ), todavía se encuentra vigente y espasmódicamente se ha vuelto a reinstalar en algunas jurisdicciones provinciales argentinas. En 2006 el Ministerio de Salud de la Nación puso en ejecución el llamado " PMC " ( Programa médico comunitario ) al que señaló como una " innovadora política de fortalecimiento de los recursos humanos para el primer nivel de atención, cuyo propósito es la consolidación de la estrategia de la APS a nivel de los SILOS ". El plan incluye algunas líneas de capacitación en servicio, tanto para los integrantes de los equipos como para líderes comunitarios. En Agosto de 2012 se realizó la última convocatoria a médicos y odontólogos con perfiles orientados a la APS, a una selección que privilegiaba la pertenencia de por lo menos 2 años en el sector público, o a quienes poseyeran residencia o especialidad en salud comunitaria. Dos mil quinientos médicos y quinientos odontólogos integran actualmente los equipos en todas las circunscripciones adheridas, a los que se suman otros agentes profesionales como psicólogos, enfermeros, obstétricas, trabajadores sociales y otros recursos no profesionales, con los que se completa una planta de diez mil agentes que desarrollan su actividad en horarios convencionales. La experiencia todavía no ha sido analizada en profundidad, aunque por lo expuesto, y dada la no participación activa de la comunidad en las decisiones y control del sistema, pareciera que no se ha sumado nada demasiado nuevo a la estructura vigente. No obstante, vale la pena esperar los resultados a largo plazo.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires ( CABA ), funciona el CESAC ( Centros de Salud y Atención Comunitaria ) en número que ronda los 40, y que a semejanza del Ecos salvadoreño incluye equipos familiares y otros especializados. Se desempeñan médicos clínicos, obstetras y pediatras, odontólogos, psicólogos y psiquiatras, psicopedagogos, licenciados en educación, fonoaudiólogos, kinesiólogos, nutricionistas, antropólogos, sociólogos, terapistas ocupacionales, farmacéuticos y enfermeros. De los primeros 256.033 pacientes atendidos ( estimación anual 2009 ), 22.430 lo fueron en odontología, los que se distribuyeron de la siguiente forma :
Diagnóstico, fichado y plan de tratamiento.........5732.....13.9 % Enseñanza de técnicas de higiene bucal..............5034.....12.2 % Urgencias.............................................................4426.....10.8 % Motivación en menores de 13 años.....................3020..... 7.3 % Extracciones dentarias.........................................2749.......6.7 % Inactivación de caries..........................................2563.......6.2 % Aplicaciones de flúor...........................................2659.......6.5 % Ionómeros vítreos................................................2373........5.8 % Pasos intermedios de tratamiento........................1210........2.9 % Tartrectomía y cepillado mecánico.....................1861.........4.5 % Obturaciones por fotocurado...............................1258.........3.1 % Amalgamas cavidad simple.................................1384.........3.4 % Obturaciones con composites................................827.........2.0 % Certificados bucodentales....................................1182.........2.9 % Selladores de puntos y fisuras.............................. 772.........1.9 % Test de susceptibilidad a la caries........................2206.........5.4 % Tratamiento de dientes primarios c/formocresol.. 426.........1.0 % Tratamiento de gingivitis marginal crónica............382.........0.9 % Amalgama cavidad compuesta................................255.........0.6 % Reconstrucción de dientes anteriores........................46.........0.1 % Resinas preventivas.................................................110.........0.3 % Otras.........................................................................662........1.6 % Total.....22.430 100 %
En el primer semestre de 2010, las prácticas odontológicas se distribuyeron de acuerdo al siguiente cuadro :
Por lo que puede observarse de los cuadros expuestos y de la metodología empleada por el sistema, puede pensarse apriori que el CESAC no representa nada nuevo en la atención de la comunidad de la Ciudad de Buenos Aires, aunque es de esperar que hacia el futuro, pueda reorientarse hacia pautas mas compatibles con la APS, en la medida que los recursos humanos disponibles han demostrado identificación con el programa, y en consecuencia, de fácil reconversión. En Diciembre de 2014, fué puesto en marcha un ambicioso plan de salud bucodental denominado " Argentina Sonríe " sin ningún tipo de sujeción al Ministerio de Salud ya que se manejaba desde una ciudad del sur del país. Una absoluta falta de planificación basada en estudios epidemiológicos y sociales, y una presunción de ámplia cobertura con tán solo 20 unidades móviles para 20 millones de personas, tornó el plan en por lo menos insustentable, con un costo desproporcionado para su escaso rendimiento. En algo más de un año, fué decididamente abortado. Ya no caben dudas de la necesidad de establecer mecanismos y planes que privilegien la atención comunitaria, pero también es cierto, que si éstos planes no se estructuran sobre bases epidemiológicas serias, y no incluyen a la comunidad tanto en la planificación como en el control del sistema, los resultados no serán los esperados. Los grandes centros poblacionales rodeados de cordones urbanos sumergidos en la pobreza, y las pequeñas poblaciones con economías regionales deprimidas y escasos incentivos para la radicación de profesionales, alejados de los grandes centros de capacitación, requieren de medidas que superan un simple modelo de atención de la salud. Vale la pena sin embargo, insistir en las metas que la OMS dejara perfectamente establecidas en Riga en 1991 :
* Mantenimiento de la salud para todos como meta permanente.
* Renovación y fortalecimiento de las estrategias de salud para todos.
* Intensificación de la acción social y política en favor de la salud.
* Creación y movilización de líderes de salud para todos.
* Capacitación de las poblaciones.
* Utilización de la colaboración intersectorial como fuerza en pro de la salud para todos.
* Fortalecimiento de los sistemas de salud locales basados en la Atención Primaria de la Salud.
* Planificación, preparación y apoyo al personal sanitario.
* Perfeccionamiento y uso racional de la ciencia y la tecnología apropiada.
* Superación de los problemas que siguen pendientes de solución.
La superación de los graves problemas de salud, incluida la salud bucal, requiere de un esfuerzo descomunal de autoridades y población, lo que al decir de Bello " aparece como un desafío impostergable : encontrar la luz en medio del caos, la palabra en medio del silencio, y la esperanza desde el abatimiento y el cansancio".
El gráfico precedente, expone los rangos de ingesta de bebida cola expresados en litros por habitante y por año en los paises de mayor consumo. Como puede observarse, Argentina ocupa uno de los lugares más destacados, y es dable pensar, que éste hecho tal vez, constituya uno de los tantos factores cariogénicos que mantienen casi inalterables los índices de incidencia y prevalencia de la caries dental en las últimas décadas. Es dable observar, que las bebidas gaseosas se consumen en mayor proporción en los hogares de bajos ingresos, que son los mismos que luego no pueden acceder a la consulta dental, ni a las dietas balanceadas. El excesivo consumo de bebidas gaseosas, no solo afecta la salud bucal, sino que se constituye en un fuerte condicionante del sobrepeso, la obesidad y la diabetes. El daño que éstas bebidas causan a la capa protectora de los dientes ( esmalte ), no está asociado solamente a su alto contenido de azúcar. Aquellas conocidas como "light", "zero" o "sin azucar", conservan un alto potencial de daño debido a su Ph, a su naturaleza carbonatada, y a su contenido en ácido fosfórico. Las lesiones que han sido demostradas, tanto in vivo como en el laboratorio, se manifiestan no solo en los dientes (erosión, aplanamiento de las caras triturantes de los molares, hipersensibilidad y pigmentación interna), sino también en las encías y en la densidad del hueso alveolar. Ya no caben dudas que estamos frente a un verdadero problema de salud pública. Los padres de los niños en edad escolar, sus maestros, y las organizaciones encargadas de proveer alimentación en los comedores estudiantiles y comunitarios, deben comprender que las dietas tienen la misión de balancear los alimentos destinados a satisfacer el hambre, aportando insumos para el crecimiento y desarrollo, por sobre aquellos que símplemente satisfacen gustos o calman deseos.
El estado tambien debe cumplir su función, no solo en el nivel de promoción de la salud, sino adoptando políticas que obliguen a reemplazar las bebidas gaseosas en los colegios por jugos de frutas, o símplemente agua.
* SOLÍA TENER PACIENTES AHORA TENGO UN LISTADO DE USUARIOS
* SOLÍA DIAGNOSTICAR AHORA ME APRUEBAN UNA PRÁCTICA
* SOLÍA EFECTUAR TRATAMIENTOS AHORA ESPERO AUTORIZACIÓN PARA PROVEER SERVICIOS
* SOLÍA TENER UNA PRÁCTICA EXITOSA COLMADA DE PACIENTES AHORA ESTOY REPLETO DE PAPELES
* SOLÍA EMPLEAR MI TIEMPO PARA ESCUCHAR A MIS PACIENTES AHORA DEBO UTILIZARLO PARA JUSTIFICARME ANTE LOS AUDITORES
* SOLÍA TENER SENTIMIENTOS AHORA TENGO FUNCIONES
* SOLÍA SER MÉDICO AHORA NO SE LO QUE SOY
Estas expresiones del Dr. Schachter, no son ni mas ni menos que las preocupaciones de la gran mayoría de los profesionales de la salud. Pero lo más lamentable de ésta situación, es que la retribución del trabajo profesional no se corresponde con la responsabilidad e idoneidad que se nos exige para el desarrollo de nuestra tarea. Es un hecho que, el 80 % de las clínicas y sanatorios privados de todo el país, que brindan empleo a más de 250.000 trabajadores de la salud que atienden a los afiliados a las Obras Sociales, Prepagas, PAMI, mutualidades, fundaciones etc., se hallan afectados por una crisis que pone en serias dudas la continuidad de sus servicios. Lo mismo sucede con los prestadores individuales, cuyos consultorios han visto incrementar en los últimos tiempos, los gastos directos e indirectos y la carga impositiva que transforma en no retributivos los aranceles que les fijan dichas instituciones, aún con la conformidad de las instituciones profesionales que los representan en la firma de los convenios. El valor actual de los aranceles, se encuentra completamente desfasado con la realidad, y resulta imprescindible que las autoridades y directivos de los distintos actores que componen el sector, evalúen con suficiente tino el monto de las retribuciones, a los efectos de poder afrontar los incrementos de salarios por parte de las instituciones prestadoras de servicios ante los incrementos salariales del que solicitan los trabajadores de la sanidad, que afectarán la estructura de costos de las mismas y de los profesionales en forma individual. Los desmesurados incrementos de los insumos y equipamiento, también habrán de incidir en la desactualización de los aranceles que requerirán un urgente reajuste. LA SALUD NO TIENE PRECIO, PERO LA ATENCIÓN DE LA SALUD TIENE UN COSTO. Si no se toman en consideración todos los factores que integran la estructura de costos de las prestaciones de salud, y no se los adecua a las necesidades y requerimientos de los profesionales, el resultado final será una atención resentida que repercutirá sobre los niveles de protección sanitaria individual y colectiva.
La humanización de la medicina, más allá de la mera aportación científica y técnica, es una de las preocupaciones y de los mayores dilemas que enfrentan las profesiones de la salud a comienzos del siglo veintiuno. A ésta situación, se arriba a través de un largo proceso que desde una concepción individual de la moral, desemboca en una verdadera ética social, reemplazando el paternalismo, vigente desde el medioevo, por una nueva cultura legalista, que transforma los principios morales en códigos cada vez más normativos y jurídicos. El "Ethos", que en la antígua Grecia definía el órden natural de la vida humana, y que aceptaba como justo lo que se ajustaba a ese órden, dió la base al nacimiento de las ciencias morales que rigen la conducta humana, y que dan orígen al concepto de "Etica". Cómo en cualquier actividad humana, el cuidado de la salud a través del ejercicio de las ciencias de la salud, también fué alcanzado por los dictados de la ética, lo que trajo aparejado el fin del paternalismo médico surgido como consecuencia del juramento hipocrático. A éste respecto, y según los escritos de la época, el profesional debe "querer" el bien de sus enfermos, aunque sin contar con su voluntad, ya que "el enfermo no posee autonomía moral". Responsabilidad moral e impunidad jurídica, enmarcaban el accionar de las ciencias médicas, tanto cómo el del sacerdocio o la realeza. El médico debía someterse a la ley médica y a nadie más. Pero, al decir de LAIN ENTRALGO, no hay ciencias puras, y la medicina tampoco lo es. Todas ellas "se hallan condicionadas por la estructura social en que se desarrollan, y en muchos casos, influenciadas por el poder político o económico y por las creencias individuales o colectivas". En ese esquema, la resolución de problemas morales, es tán importante y tán difícil como arribar a un correcto diagnóstico o tomar decisiones terapéuticas acertadas. El criterio de proporcionalidad, debe gobernar el accionar del científico. El profesional de la salud tiene la obligación de cuidar la salud de sus pacientes, pero nó a cualquier precio, y el accionar de las profesiones a través de los tiempos, va creando un cúmulo de normas de conducta y principios morales cuyo ajuste permanente condiciona el accionar humano. La ética no sólo se tiene, también se construye. En el área de las ciencias de la salud, el concepto de BIOETICA resume el criterio hasta aquí expuesto. El término "Bioética", es un neologismo acuñado por POTTER en 1971, al que definió como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales".
La ética institucionalizada. Desde la más remota antiguedad, hubo una tácita aceptación sobre la importancia de la ética en todos los órdenes de la actividad humana, y se la consideró desde siempre un requisito para todos aquellos emprendimientos de naturaleza comunitaria o social en los que estuviera en juego el bien común. La salud y la vida, son tal vez ejemplos paradigmáticos de lo que debe entenderse como bien común, y cuando el Estado se impone su regulación, pasan a convertirse en derechos. Sin embargo, el reconocimiento e instrumentación como derecho de éstos principios esenciales, arranca con la "Declaración Universal de los Derechos del Hombre", dictada por la Organización de las Naciones Unidas en 1948. Esta declaración, no obstante representar un hito en la materia, se fundamentó en una serie de estudios y publicaciones referidas a la normativa moral individual y colectiva. Un antecedente insoslayable lo constituyen los escritos de John Locke en 1690. En 1776 la declaración de independencia de los EE.UU de Norteamérica, y en 1789, la declaración de la Asamblea Nacional Francesa, institucionalizan los derechos humanos básicos, pero el sujeto de dichos derechos, tanto individual como colectivo era un invitado de piedra en su instrumentación. Recién en el siglo XIX aparece en el ejercicio de las ciencias médicas en los EE.UU de N.América, el reconocimiento a la participación del enfermo en la determinación y aceptación de los criterios impuestos por la ciencia. Ello dá nacimiento al "consentimiento", que sin embargo todavía se hallaba consideráblemente acotado. Vale la pena recordar que las sanciones se aplicaban a los profesionales, cuando se vulneraban sólo las normas médicas. En el siglo XX se profundiza dicho reconocimiento al paciente ,y a partir de los comienzos de su segunda mitad, se reconoce como deber ineludible del profesional la adecuada información para que el consentimiento tenga un verdadero sustento. Desde 1970 se lo incorpora como derecho constitucional para los enfermos y asociaciones de consumidores, dándose un fuerte fundamento político en la Comisión Presidencial de 1982. Ya en 1973, la Asociación Americana de Hospitales aprobó los derechos del paciente. En su artículo 9°, y referido al tema que nos ocupa, dice: "El paciente tiene derecho a ser advertido si el Hospital se propone incluirlo o efectuar algun ensayo clínico relacionado con su asistencia o tratamiento, y tiene derecho a rehusar su participación en dichos proyectos". Este artículo, fué el resultado de una serie de consideraciones basadas en el Código de Nuremberg, surgido del juicio homónimo en 1946, y de un importante número de publicaciones sobre estudios experimentales inmorales. En España, el Real decreto 944 de 1978 del Ministerio de Sanidad y Consumo, establece las bases del accionar sobre seres humanos, constituyendo un verdadero ejemplo en su género. En sus considerandos, manifiesta que "El ensayo clínico,en cualquier caso, será precedido por una experimentación galénica, farmacológica y toxicológica en animales, que constituye la base necesaria para salvaguardar, hasta dónde es científicamente posible, y desde un principio, la integridad física y mental de las personas sometidas al mismo". En Argentina, el derecho a la vida aparecía implícito en el artículo 33° de nuestra Constitución, pero sólo a partir de la reforma de 1994, quedó explícitamente encuadrado en los artículos 14°, 41°, 42°, 75° y 125°, reforzado con la incorporación con jerarquía constitucional del Pacto de San José de Costa Rica. Sin embargo, ya desde 1979, a través de la Resolución 858 del Ministerio de Salud Pública, se normatizaba sobre la investigación en humanos, reproduciendo casi literalmente la declaración de Helsinki de 1964. Esta normativa no obstante, requería para su soporte legal de acciones que se produjeron quince años después a través de la reforma mencionada, y de mecanismos de control y ejecución como la ley 24742 de 1996,que estableció la obligatoriedad de existencia de Comités Hospitalarios de Etica, cuya función abarca el asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación, respecto de aquellas cuestiones éticas que surgen de la práctica de la medicina hospitalaria. Estos comités, de hecho ya venían funcionando en numerosas instituciones prestadoras de servicios de salud como el Instituto Nacional de estudios sobre Virosis Hemorrágica de Pergamino, el Hospital Italiano de Buenos Aires, el Instituto Fatala-Chaben, el Hospital de Clínicas José de San Martin, el Hospital Pediátrico Humberto Notti de Mendoza, etc, sin contar los innumerables códigos de Etica de Instituciones científicas, Colegios Profesionales y el propio de la Asociación Internacional de Investigación Odontológica, que aclara en su Capítulo IV, que su objetivo" no consiste en restringir la práctica de investigaciones científicas,sino de brindar principios generales para guiar la conducta de los científicos e inspirarlos para que actúen de acuerdo con principios éticos en todas sus actividades profesionales".
ENSAYO CLINICO O RECURSO TERAPEUTICO ? Si bien el tema que nos ocupa roza la bioética aplicada a la investigación clínica, es universalmente aceptado que no habrá ética en la investigación, si antes no se afianza en la práctica profesional. También es cierto, que debe admitirse que la interpretación de lo que es la investigación clínica, no resulta fácil de objetivar, en la medida en que el tramo que separa al recurso experimental del recurso terapéutico no es lineal, sino mas bien una zona gris que es más o menos amplia, segun el recurso en análisis. El uso de cualquier recurso terapéutico, aún el de aquellos que ya han superado las etapas y secuencias metodológicas previas a su aplicación en humanos, cómo, experimentación en animales, pruebas químicas, físicas, toxicológicas,etc., sigue constituyendo una verdadera investigación. Ello obedece a factores de distinto órden, biológico, psicológico, social y a la propia individualidad bioquímica de la especie humana. Basta pensar que la misma aspirina, que calma el dolor y que previene la trombosis arterial, también puede producir el sindrome de Reyé, mortal en muchas de sus manifestaciones. Basta con analizar los dispares resultados que se obtienen con la aplicación de métodos quirúrgicos, implantes, injertos etc. aún respetando las más precisas indicaciones y ajustando los procedimientos a los más estrictos protocolos. La aplicación de cualquier recurso disponible, por tanto, debe siempre guardar los principios de la ética médica, respetando y valorando los conocimientos imprescindibles que la epidemiología y la clínica nos proveen, comenzando por una adecuada valoración de todos los parámetros y su constancia pormenorizada en una historia clínica. Los ensayos clínicos controlados, en cambio, son instrumentos científicos diseñados para reemplazar las intuiciones, las corazonadas y el charlatanismo médico, por terapias experimentales llevadas a cabo agotando los medios de seguridad para el paciente. La responsabilidad moral del profesional de la salud, es por lo tanto doble. Cómo clínico, su responsabilidad médica le exige actuar en el mejor interés de sus pacientes inmediatos, y cómo investigador científico, actúa con la necesidad de generar conocimientos cuya aplicación beneficiará a futuros pacientes. Cada actuación del profesional en su función clínica, se ubica en un sitial extremádamente vulnerable, y en su función de investigador, en una posición moralmente riesgosa.
CONCLUSIONES Todo producto de aplicación en el area de la salud que se vuelque al mercado, toda tecnología médica que se introduzca para el diagnóstico y el tratamiento de los enfermos, todo procedimiento invasivo que tienda a la restauración anatómica o funcional de los pacientes, ya no será aceptable sinó está asentado sobre una base moral. La ética es un prerrequisito de la cooperación humana para el logro de cualquier objetivo compartido. La comunidad debe tener la tranquilidad de que su salud está en manos de personas seriamente comprometidas con elevados estándares éticos en el ejercicio de las profesiones, pero que al mismo tiempo esa concepción moral se traslada a los distintos ámbitos que proveen servicios de salud, además de aquellos que administran y distribuyen recursos, los que planifican y los que legislan en un tema tan sensible a la sociedad. Que también la equidad, es fundamentalmente una cuestión ética, y que la obstaculización hacia el avance se produce cuando la intervención de los recursos humanos se manifiesta a través de acciones de importancia dudosa, en las que no cuentan los derechos de los enfermos, las necesidades de la sociedad, la viabilidad de los procedimientos o los costos de aplicación, y que por tanto una amplia red de salvaguardias, debe garantizar los métodos y procedimientos del ejercicio profesional y de la investigación clínica.
La sequedad de la cavidad bucal, denominada xerostomía, que afecta a las glándulas salivales que se ven impedidas de segregar saliva, determina la aparición de una serie de alteraciones anatómicas y funcionales de diversa gravedad. La ausencia de saliva puede ser parcial ( hiposialia, sialopenia ), o total ( asialia ). Las glándulas salivales mayores, son tres pares de órganos constituidos por acinos especializados, que se encuentran ubicados en la zona mandibular del cráneo, y hay también un sinnúmero de pequeñas glándulas ubicadas en el paladar, carrillos y labios. Las glándulas mayores son las parótidas ( las más importantes ) situadas por debajo y delante del lóbulo de la oreja y abrazando por fuera y detrás la rama ascendente de la mandíbula, y les acompañan las glándulas submaxilares, que se encuentran en las partes laterales del piso de la boca, y las glándulas sublinguales, las más pequeñas, también ubicadas en el piso bucal pero en su región anterior, por debajo de la lengua. Todas ellas vuelcan su producción de saliva en la cavidad bucal a través de sus conductos excretores, en la que desempeña diversas funciones, tanto por su acción física ( lubricación de los tejidos, autolimpieza ) como por sus efectos químicos ( participación en la primera etapa del metabolismo de algunos alimentos, en la cadena inmunitaria, en la acción antibacteriana etc.). Como puede desprenderse de ésta simple descripción de las acciones de la saliva, su disminución, y peor aún su ausencia completa, provocan una serie de complicaciones locales y generales y en muchos casos, como causal predisponente, concomitante o desencadenante, determina la aparición de patologías agudas o crónicas que afectan gravemente la salud de quien las padece. La reducción de saliva, como efecto secundario, afecta el proceso de la alimentación ( primera etapa de la nutrición )alterando la masticación, impidiendo la conformación del bolo alimenticio y dificultando las acciones de tragar, de saborear los alimentos ( interfiere en las papilas gustativas ) e incluso de expresar correctamente las palabras. La sequedad bucal facilita al mismo tiempo la producción de caries dental y enfermedad periodontal, determina la aparición de fisuras y surcos en las comisuras, en los labios y en la lengua, como la instalación de llagas y aftas en toda la mucosa, sobre cuya base se agregan infecciones bacterianas y fúngicas, que afectan a los sujetos tanto dentados como desdentados, provocando en éstos últimos, sensaciones de disconfort con el uso de las prótesis parciales y especialmente las completas o totales. INCIDENCIA
La sumatoria de todas las causales de xerostomía, determina una incidencia que puede llegar a afectar, según las regiones, hasta al 40 % de la población, englobando desde las percepciones más débiles de sequedad bucal hasta las más graves. Afecta con mayor predilección al sexo femenino con cifras oscilantes según los países, y se detecta en general en personas mayores de 50 años, aunque algunas causales pueden desarrollarla en edades menores y aún en infantes.
SINTOMATOLOGIA Se puede interpretar como una verdadera hiposialia o sialopenia, la excreción por debajo de 0,1-0,2 ml. por minuto en reposo, o menos de 500 ml. por día ( la excreción normal ronda el 1,5 litro diario ). El análisis con estímulo ( sustancias locales, sialagogos o estímulo eléctrico ) determina la hiposialia cuando los rangos son menores de 0,5-0,7 ml. por minuto. Estas cifras deben darse todos los días y por no menos de tres meses para considerar la disminución de la secreción salival como patológica. Los pacientes que presentan alteraciones en la secreción salival, experimentan una serie de signos y síntomas que están en relación con la gravedad de su disminución. Entre los más destacados se pueden mencionar :
* Disconfort en la vida diaria ( en relación a los síntomas ).
* Sensación quemante o urente en las mucosas bucales.
* Dificultades en el acto de comer ( ya descriptas ).
*Hinchazón en las glándulas salivales.
* Exceso en la ingesta de líquidos por aumento de la sed.
DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD ( patogenia )
En general, los síntomas pueden aparecer en forma abrupta o tener una fase inicial leve e ir incrementándose con el tiempo. Esto se relaciona con la causa que la produce, pudiendo existir períodos de remisión transitoria que alternan con períodos activos, aunque en aquellos casos en que la causa no puede abordarse con efectividad, la xerostomía se instala en forma definitiva.
ETIOLOGIA ( causas ) Algunas causas de la xerostomía, pueden ser transitorias, y se solucionan cuando éstas se interrumpen, ya de forma espontánea o a través de algún tipo de intervención. Ello dependerá del diagnóstico exacto y oportuno de las mismas, y de la disponibilidad de las medidas terapéuticas adecuadas.
1.- OBSTRUCCION DE LOS CONDUCTOS EXCRETORES DE LAS GLANDULAS : La presencia de cálculos salivales ( sialolitos ) en alguno o varios de los conductos excretores, dificultan la llegada de la saliva a la cavidad bucal, lo mismo que la presencia de tumores propios o de vecindad, éstos últimos actúan generalmente por compresión. En todos éstos casos, la cirugía libera la vía de salida de la saliva y se restablece la función.
2.- ACCION DE DROGAS Y MEDICAMENTOS Según estimaciones de los organismos internacionales, entre 400 y 500 drogas en sus distintas dosificaciones pueden alterar la producción o secreción de la saliva. Se estima que el 80 % de los efectos medicamentosos sobre la cavidad bucal están representados por la xerostomía en sus distintas gradaciones. Los psicofármacos son los más incriminados, pudiendo destacarse además algunos analgésicos, antihipertensivos, antihistamínicos, diuréticos, antineoplásicos y anticolinérgicos, además de la acción deletérea del tabaco, el alcohol, las drogas duras y en menor medida de algunas infusiones que contienen cafeína como el té y el café.
3.- EL ENVEJECIMIENTO : No es una situación natural la edad avanzada como causal de la hiposecreción salival. En general lo que repercute no es la edad propiamente, sino las patologías que suelen acompañarla. En individuos ancianos, pero relativamente sanos, no se detectan alteraciones significativas.
4.- LAS RADIACIONES IONIZANTES : El empleo de la radioterapia en pacientes portadores de cáncer, en especial cuando la patología afecta zonas vecinas a las glándulas salivales, suele repercutir en la secreción salival debido a las alteraciones que provoca en el estroma y en los acinos glandulares. El empleo de ésta terapéutica por un tiempo prolongado, puede llegar a provocar la atrofia definitiva de alguna o todas las glándulas salivales con el efecto ya descripto.
5.- QUIMIOTERAPIA : El empleo de las drogas antineoplásicas por lapsos prolongados, altera el funcionamiento glandular, aunque no provoca atrofia definitiva del tejido glandular.
6.- CAUSAS PSICOGENAS : La ansiedad, la depresión, la anorexia nerviosa, el stress, la baja autoestima y el burn-out, pueden determinar alteraciones transitorias mas o menos duraderas en la secreción salival, las que se resuelven con la terapia apropiada. Los más altos porcentajes de incidencia de la xerostomía se deben a éstas causales, a las que también puede sumarse la causa subjetiva ( pacientes pitiáticos ), razón por la cual algunos organismos de salud internacionales la califican como enfermedad de tipo social.
7.- ALTERACIONES EN LA MASTICACION : Una disminución de la mecánica masticatoria, ya por dietas restrictivas como por el uso incorrecto de prótesis, también puede alterar la producción de saliva. No es poco común que nuestros pacientes portadores de prótesis, especialmente las completas, nos consulten por dicha razón, a la que identifican en forma primaria como una alteración en la percepción del gusto de las comidas.
8.- ENFERMEDADES ORGANICAS : La diabetes, hipertensión, VIH-Sida, fibrosis quística y otras en menor cuantía, suelen afectar no solo la cantidad de saliva secretada, sino también su composición. Demás está decir que el manejo médico adecuado de éstas enfermedades, aliviará los síntomas de la xerostomía o los anulará definitivamente.
9.- ALTERACIONES NEUROLOGICAS : La parálisis cerebral, la parálisis facial ( Bell ) y el trauma con lesión o interrupción de los troncos nerviosos que intervienen en el funcionamiento de las glándulas salivales, suelen ser causal de una importante disminución en la producción de saliva, cuando no de su total anulación.
10.- ENFERMEDADES CONGENITAS Y CROMOSOMICAS : Algunas afecciones hereditarias o congénitas pueden determinar alteraciones en la secreción salival o directamente, como en el síndrome de DOWN, traer aparejada la ausencia congénita de alguna o de todas las glándulas salivales. Muchos de los niños portadores de éste síndrome, que poseen sus glándulas, presentan no obstante alteraciones en la composición de la saliva, La ausencia uni o bilateral de alguna de las glándulas salivales, se presenta en casi un 25 % de los enfermos con DOWN según estudios llevados a cabo en Nueva Zelanda e Israel, haciendo mención de haber encontrado algún caso de aplasia ( falta total ) de todas las glándulas salivales.
11.- ENFERMEDADES DE AUTOINMUNIDAD : Entre las enfermedades autoinmunes que afectan la secreción salival, se destaca el Sindrome de SJOGREN. Ya mencionado por Mikuliecz en 1888, la descripción definitiva la desarrolla Sjogren en 1933. Este síndrome es una enfermedad crónica, progresiva y sistémica que afecta la secreción lagrimal ( xeroftalmia ) y salival ( xerostomía ), amén de algunas otras mucosas como las de los órganos genitales, a los que pueden sumarse alteraciones pulmonares y en oportunidades, una afectación de la función del 5° par craneal ( trigémino ). En las glándulas salivales, se presenta con una infiltración linfocítica de los acinos glandulares, pudiendo llegar potencialmente a la producción de algún tipo de linfoma. Se presenta más en las mujeres, en edades superiores a los 50 años y con una incidencia del 0,1-0,2 % de la población, pudiendo presentarse en dos formas, el primario cuando solo afecta las secreciones, o el secundario, cuando se agregan otras lesiones autoinmunes como la artritis reumatoidea, la enfermedad celíaca y otras. Si bien esta enfermedad responde a los cánones de los procesos autoinmunes, en general actúa como gatillo para desencadenarla una infección viral.
TRATAMIENTO
Como ya lo manifestáramos, el tratamiento se vincula directamente a la causa, y puede por lo tanto ser local o general así como medicamentoso o quirúrgico, requiriendo en muchas ocasiones del complemento o de la función rectora de la psicoterapia. Desde el punto de vista bucal, deben adoptarse una serie de medidas destinadas a minimizar la sintomatología con acciones locales, pudiendo emplearse también drogas que se indican cuando existe función remanente, y procedimientos quirúrgicos cuando son los indicados para el caso. Así podemos resumir las distintas terapéuticas :
* Reforzar la higiene bucal. * Uso de pastas dentales con flúor. * Realizar topicaciones con flúor. * Ingesta frecuente de líquidos no azucarados ni ácidos. * Usar gomas de masticar con xilitol. * Realizar enjuagues bucales con soluciones salinas. * Uso de saliva artificial de laboratorio, o en su reemplazo elaborarla hirviendo 2 tunas ( nopales, chumberas ) en un litro de agua con una hoja de menta o yerbabuena, soluciones que pueden utilizarse con un atomizador las veces necesarias. * Estimulación del flujo salival con sialagogos como la pilocarpina ( droga parasimpáticomimética ) o la bromhexina. * Psicoterapia ( en los casos que corresponda según la causa ). * Empleo de inmunomoduladores, especialmente en el síndrome de Sjogren, que es un abordaje terapéutico en el que se intenta interferir en los procesos de autorregulación del sistema de defensa, con el empleo de inmunoestimuladores e inmunohinibidores, cuya función se basa en lograr un equilibrio entre los leucocitos TH1/TH2 y entre el desoxicortisol y el cortisol. El interferón gamma y algunas drogas de síntesis pueden emplearse al respecto, así como también puede recurrirse al tratamiento homotóxico a través de microdosis o nanodosis de productos obtenidos de extractos de órganos ( animales, plantas ) y algunos venenos, según los estudios de Heine en la práctica de terapias no convencionales. La estimulación de los linfocitos TH3 es la base de éstas terapias, cuyos resultados todavía no han demostrado absoluta eficacia. En éstos últimos años, se ha montado una línea de investigación monitoreada por el National Institute of Dental and Craniofacial Research ( NIH ) que se lleva a cabo en la Clinical Center de Bethesda (Maryland), y que consiste en la transferencia de genes restauradores de la saliva, empleando un virus modificado con acción correctiva sobre el flujo de saliva, acción ejercida sobre la aquaporina 1, proteina que actúa sobre el transporte de agua hacia las células de los acinos glandulares. La boca seca, o xerostomía, representa un verdadero desafío para los investigadores y clínicos, debiendo tenerse bien en claro que, algunas terapéuticas son aplicables con éxito cuando la causa lo permite, pero que cuando se ha dañado el tejido glandular, se ha interrumpido la conexión nerviosa, o cuando directamente se han atrofiado las glándulas salivales, solo puede disponerse de medidas paliativas tendientes a mejorar la calidad de vida, disminuyendo lo más posible el disconfort que la xerostomía provoca.
