LA SEQUEDAD BUCAL ( Xerostomía )

 

La sequedad de la cavidad bucal, denominada xerostomía, que afecta a las glándulas salivales que se ven impedidas de segregar saliva, determina la aparición de una serie de alteraciones anatómicas y funcionales de diversa gravedad.
La ausencia de saliva puede ser parcial ( hiposialia, sialopenia ), o total ( asialia ).  Las glándulas salivales mayores, son tres pares de órganos constituidos por acinos especializados, que se encuentran ubicados en la zona mandibular del cráneo, y hay también un sinnúmero de pequeñas glándulas ubicadas en el paladar, carrillos y labios.
Las glándulas mayores son las parótidas ( las más importantes ) situadas por debajo y delante del lóbulo de la oreja y abrazando por fuera y detrás la rama ascendente de la mandíbula, y les acompañan las  glándulas submaxilares, que se encuentran en las partes laterales del piso de la boca, y las glándulas sublinguales, las más pequeñas, también ubicadas en el piso bucal pero en su región anterior, por debajo de la lengua.  Todas ellas vuelcan su producción de saliva en la cavidad bucal a través de sus conductos excretores, en la que desempeña diversas funciones, tanto por su acción física ( lubricación de los tejidos, autolimpieza ) como por sus efectos químicos ( participación en la primera etapa del metabolismo de algunos alimentos, en la cadena inmunitaria, en la acción antibacteriana etc.).
Como puede desprenderse de ésta simple descripción de las acciones de la saliva, su disminución, y peor aún su ausencia completa, provocan una serie de complicaciones locales y generales
y en muchos casos, como causal predisponente, concomitante o desencadenante, determina la aparición de patologías agudas o crónicas que afectan gravemente la salud de quien las padece.
La reducción de saliva, como efecto secundario, afecta el proceso de la alimentación ( primera etapa de la nutrición )alterando la masticación, impidiendo la conformación del bolo alimenticio y dificultando las acciones de tragar, de saborear los alimentos
( interfiere en las papilas gustativas ) e incluso de expresar correctamente las palabras.
La sequedad bucal facilita al mismo tiempo la producción de caries dental y enfermedad periodontal, determina la aparición de fisuras y surcos en las comisuras, en los labios y en la lengua, como la instalación de llagas y aftas en toda la mucosa, sobre cuya base se agregan infecciones bacterianas y fúngicas, que afectan a los sujetos tanto dentados como desdentados, provocando en éstos últimos, sensaciones de disconfort con el uso de las prótesis parciales y especialmente las completas o totales.
              INCIDENCIA

La sumatoria de todas las causales de xerostomía, determina una incidencia que puede llegar a afectar, según las regiones, hasta al 40 % de la población, englobando desde las percepciones más débiles de sequedad bucal hasta las más graves.
Afecta con mayor predilección al sexo femenino con cifras oscilantes según los países, y se detecta en general en personas  mayores de 50 años, aunque algunas causales pueden desarrollarla en edades menores y aún en infantes.

SINTOMATOLOGIA
                                   Se puede interpretar como una verdadera hiposialia o sialopenia, la excreción por debajo de 0,1-0,2 ml. por minuto en reposo, o menos de 500 ml. por día ( la excreción normal ronda el 1,5 litro diario ).  El análisis con estímulo ( sustancias locales, sialagogos o estímulo eléctrico ) determina la hiposialia cuando los rangos son menores de 0,5-0,7 ml. por minuto. Estas cifras deben darse todos los días y por no menos de tres meses para considerar la disminución de la secreción salival como patológica.
Los pacientes que presentan alteraciones en la secreción salival, experimentan una serie de signos y síntomas que están en relación con la gravedad de su disminución. Entre los más destacados se pueden mencionar :

* Disconfort en la vida diaria ( en relación a los síntomas ).

* Sensación quemante o urente en las mucosas bucales.

* Dificultades en el acto de comer ( ya descriptas ).

*Hinchazón en las glándulas salivales.

* Exceso en la ingesta de líquidos por aumento de la sed.

DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD ( patogenia )

En general, los síntomas pueden aparecer en forma abrupta o tener una fase inicial leve e ir incrementándose con el tiempo.
Esto se relaciona con la causa que la produce, pudiendo existir períodos de remisión transitoria que alternan con períodos activos, aunque en aquellos casos en que la causa no puede abordarse con efectividad, la xerostomía se instala en forma definitiva.

ETIOLOGIA ( causas )
                                     Algunas causas de la xerostomía, pueden ser transitorias, y se solucionan cuando éstas se interrumpen, ya de forma espontánea o a través de algún tipo de intervención.
Ello dependerá del diagnóstico exacto y oportuno de las mismas, y de la disponibilidad de las medidas terapéuticas adecuadas.

1.- OBSTRUCCION DE LOS CONDUCTOS EXCRETORES DE 
     LAS GLANDULAS :
                                       La presencia de cálculos salivales ( sialolitos ) en alguno o varios de los conductos excretores, dificultan la llegada de la saliva a la cavidad bucal, lo mismo que la presencia de tumores propios o de vecindad, éstos últimos actúan generalmente por compresión.  En todos éstos casos, la cirugía libera la vía de salida de la saliva y se restablece la función.

2.- ACCION DE DROGAS Y MEDICAMENTOS
                                                                                Según estimaciones de los organismos internacionales, entre 400 y 500 drogas en sus distintas dosificaciones pueden alterar la producción o secreción de la saliva. Se estima que el 80 % de los efectos medicamentosos sobre la cavidad bucal están representados por la xerostomía en sus distintas gradaciones.  Los psicofármacos son los más incriminados, pudiendo destacarse además algunos analgésicos, antihipertensivos, antihistamínicos, diuréticos, antineoplásicos y anticolinérgicos, además de la acción deletérea del tabaco, el alcohol, las drogas duras y en menor medida de algunas infusiones que contienen cafeína como el té y el café.

3.- EL ENVEJECIMIENTO :
                                               No es una situación natural la edad avanzada como causal de la hiposecreción salival. En general lo que repercute no es la edad propiamente, sino las patologías que suelen acompañarla. En individuos ancianos, pero relativamente sanos, no se detectan alteraciones significativas.

4.- LAS RADIACIONES IONIZANTES :
                                                                   El empleo de la radioterapia en pacientes portadores de cáncer, en especial cuando la patología afecta zonas vecinas a las glándulas salivales, suele repercutir en la secreción salival debido a las alteraciones que provoca en el estroma y en los acinos glandulares.  El empleo de ésta terapéutica por un tiempo prolongado, puede llegar a provocar la atrofia definitiva de alguna o todas las glándulas salivales con el efecto ya descripto.

5.- QUIMIOTERAPIA :
                                      El empleo de las drogas antineoplásicas por lapsos prolongados, altera el funcionamiento glandular, aunque no provoca atrofia definitiva del tejido glandular.

6.- CAUSAS PSICOGENAS :
                                                La ansiedad, la depresión, la anorexia nerviosa, el stress, la baja autoestima y el burn-out, pueden determinar alteraciones transitorias mas o menos duraderas en la secreción salival, las que se resuelven con la terapia apropiada.
Los más altos porcentajes de incidencia de la xerostomía se deben a éstas causales, a las que también puede sumarse la causa subjetiva
( pacientes pitiáticos ), razón por la cual algunos organismos de salud internacionales la califican como enfermedad de tipo social.

7.- ALTERACIONES EN LA MASTICACION :
                                                                              Una disminución de la mecánica masticatoria, ya por dietas restrictivas como por el uso incorrecto de prótesis, también puede alterar la producción de saliva. No es poco común que nuestros pacientes portadores de prótesis, especialmente las completas, nos consulten por dicha razón, a la que identifican en forma primaria como una alteración en la percepción del gusto de las comidas.

8.- ENFERMEDADES ORGANICAS :
                                                               La diabetes, hipertensión,
VIH-Sida, fibrosis quística y otras en menor cuantía, suelen afectar no solo la cantidad de saliva secretada, sino también su composición. Demás está decir que el manejo médico adecuado de éstas enfermedades, aliviará los síntomas de la xerostomía o los anulará definitivamente.

9.- ALTERACIONES NEUROLOGICAS :
                                                                     La parálisis cerebral, la parálisis facial ( Bell ) y el trauma con lesión o interrupción de los troncos nerviosos que intervienen en el funcionamiento de las glándulas salivales, suelen ser causal de una importante disminución en  la producción de saliva, cuando no de su total anulación.

10.- ENFERMEDADES CONGENITAS Y CROMOSOMICAS :
                                 Algunas afecciones hereditarias o congénitas pueden determinar alteraciones en la secreción salival o directamente, como en el síndrome de DOWN, traer aparejada la ausencia congénita de alguna o de todas las glándulas salivales.
Muchos de los niños portadores de éste síndrome, que poseen sus glándulas, presentan no obstante alteraciones en la composición de la saliva,
La ausencia uni o bilateral de alguna de las glándulas salivales, se presenta en casi un 25 % de los enfermos con DOWN según estudios llevados a cabo en Nueva Zelanda e Israel, haciendo mención de haber encontrado algún caso de aplasia ( falta total ) de todas las glándulas salivales.

11.- ENFERMEDADES DE AUTOINMUNIDAD :
                                                                                   Entre las enfermedades autoinmunes que afectan la secreción salival, se destaca el Sindrome de SJOGREN.  Ya mencionado por Mikuliecz en 1888, la descripción definitiva la desarrolla Sjogren en 1933.
Este síndrome es una enfermedad crónica, progresiva y sistémica que afecta la secreción lagrimal ( xeroftalmia ) y salival ( xerostomía ), amén de algunas otras mucosas como las de los órganos genitales, a los que pueden sumarse alteraciones pulmonares y en oportunidades, una afectación de la función del 5° par craneal ( trigémino ).
En las glándulas salivales, se presenta con una infiltración linfocítica de los acinos glandulares, pudiendo llegar  potencialmente a la producción de algún tipo de linfoma.
Se presenta más en las mujeres, en edades superiores a los 50 años y con una incidencia del 0,1-0,2 % de la población, pudiendo presentarse en dos formas, el primario cuando solo afecta las secreciones, o el secundario, cuando se agregan otras lesiones autoinmunes como la artritis reumatoidea, la enfermedad celíaca y otras.
Si bien esta enfermedad responde a los cánones de los procesos autoinmunes, en general actúa como gatillo para desencadenarla una infección viral.

                            TRATAMIENTO

Como ya lo manifestáramos, el tratamiento se vincula directamente a la causa, y puede por lo tanto ser local o general así como medicamentoso o quirúrgico, requiriendo en muchas ocasiones del complemento o de la función rectora de la psicoterapia.
Desde el punto de vista bucal, deben adoptarse una serie de medidas destinadas a minimizar la sintomatología con acciones locales, pudiendo emplearse también drogas que se indican cuando existe función remanente, y procedimientos quirúrgicos cuando son los indicados para el caso.
Así podemos resumir las distintas terapéuticas :

*  Reforzar la higiene bucal.
*  Uso de pastas dentales con flúor.
*  Realizar topicaciones con flúor.
*  Ingesta frecuente de líquidos no azucarados ni ácidos.
*  Usar gomas de masticar con xilitol.
*  Realizar enjuagues bucales con soluciones salinas.
*  Uso de saliva artificial de laboratorio, o en su reemplazo
    elaborarla hirviendo 2 tunas ( nopales, chumberas ) en un litro
    de agua con una hoja de menta o yerbabuena, soluciones que
    pueden utilizarse con un atomizador las veces necesarias.
*  Estimulación del flujo salival con sialagogos como la
    pilocarpina ( droga parasimpáticomimética ) o la bromhexina.
*  Psicoterapia ( en los casos que corresponda según la causa ).
*  Empleo de inmunomoduladores, especialmente en el síndrome
    de Sjogren, que es un abordaje terapéutico en el que se
    intenta interferir en los procesos de autorregulación del sistema
    de defensa, con el empleo de inmunoestimuladores e
    inmunohinibidores, cuya función se basa en lograr un equilibrio
    entre los leucocitos TH1/TH2 y entre el desoxicortisol y el
    cortisol.
El interferón gamma y algunas drogas de síntesis pueden emplearse
al respecto, así como también puede recurrirse al tratamiento
homotóxico a través de microdosis o nanodosis de productos
obtenidos de extractos de órganos ( animales, plantas ) y algunos
venenos, según los estudios de Heine en la práctica de terapias no
convencionales.
La estimulación de los linfocitos TH3 es la base de éstas terapias,
cuyos resultados todavía no han demostrado absoluta eficacia.
En éstos últimos años, se ha montado una línea de investigación monitoreada por el National Institute of Dental and Craniofacial Research ( NIH ) que se lleva a cabo en la Clinical Center de Bethesda (Maryland), y que consiste en la transferencia de genes restauradores de la saliva, empleando un virus modificado con acción correctiva sobre el flujo de saliva, acción ejercida sobre la aquaporina 1, proteina que actúa sobre el transporte de agua hacia las células de los acinos glandulares. 
La boca seca, o xerostomía, representa un verdadero desafío para
los investigadores y clínicos, debiendo tenerse bien en claro que,
algunas terapéuticas son aplicables con éxito cuando la causa lo
permite, pero que cuando se ha dañado el tejido glandular, se ha interrumpido la conexión nerviosa, o cuando directamente se han
 atrofiado las glándulas salivales, solo puede disponerse de
medidas paliativas tendientes a mejorar la calidad de vida, disminuyendo lo más posible el disconfort que la xerostomía provoca. 

71 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD 2018

EL MAL ALIENTO ( halitosis )

UN  ESTIGMA  BIOLÓGICO  Y  SOCIAL

El hecho cierto de encontrar pacientes con sus bocas impecables y padecer de halitosis, y por el contrario, individuos con bocas descuidadas, con múltiples procesos cariosos o con enfermedad periodontal que no experimentan el síntoma, crea una cierta confusión
tanto en la población en general como entre los propios odontólogos.  De cualquier manera, tampoco deja de ser cierto que una persona con mal aliento impresiona en general, más que aquella que muestra despojos de sus piezas dentarias al hablar o sonreir.
La halitosis, sin temor a equivocarnos, constituye un obstáculo social, mucho más, cuando la persona que la padece se rodea de otra gente, ya familia, ya compañeros de trabajo, y cuando esa característica no placentera tiene influencias en la aceptación por parte de su entorno.  El primer afectado en muchos casos, no es quien la experimenta sino quienes lo rodean, mucho más, si se sabe que una persona con halitosis puede padecerla durante mucho tiempo sin darse cuenta de su existencia.  Vale decir, que es autoignorada pero extérnamente repelente.
Esta situación, puede influir en la vida social de quien la sufre, en especial cuando desarrolla actividades en relación con otras personas, pudiendo llegar a constituirse en un verdadero obstáculo para el trabajo, para el progreso y aún para sus relaciones sentimentales.
Es una buena medida por parte de quienes rodean a la persona con mal aliento, y experimentan esa desagradable sensación, se lo adviertan en forma explícita y hasta cruel, a los efectos de que el incriminado tome conciencia de su problema.
La halitosis puede interpretarse como un síntoma ( o signo ), o bien como una verdadera patología.
La palabra deriva de la voz latina "hálitos", que significa aliento, y del sufijo "osis", que hace referencia a una condición patológica, o por lo menos, anormal.  La padecen alrededor del 50 % de la población ( de forma continuada o circunstancial ) haciéndose más evidente en personas de la tercera edad y especiálmente del sexo femenino. Según distintos autores, las denominaciónes de halitosis, mal aliento, bromopnea, fetor ex ore, etc., pueden usarse indistíntamente, y es conocida desde los principios de la humanidad.
La literatura griega y romana hacen referencia a éste padecimiento, aunque se encuentran antecedentes remotos en el Génesis, el Talmud y el Corán, quienes lo caracterizan como sociálmente inaceptable.
Muchas personas, manifiestan poseerla cuando en realidad nadie puede constatarla. Estos pacientes, incluidos en la categoría de pitiáticos, padecen en realidad lo que se llama pseudohalitosis, halitosis imaginaria o hálitofobia, y poseen una extraña fijación en su aliento que a veces se transforma en una obsesión o neurosis, y que puede terminar aislándolos sociálmente, impulsándolos a depender de enjuagues, sprays, pastillas etc. en forma permanente. En algunos casos, sin embargo, por algunas patologías en las vias respiratorias superiores, el paciente llega a percibir una especie de olor desagradable ( un ej. es la cacosmia subjetiva en el cáncer del seno maxilar ) que sin embargo no resulta ofensivo para sus interlocutores.  Estos casos ( excluida la cacosmia ), requieren a veces algún apoyo psicológico, sin contar con el accionar del odontólogo para alejarlos de la preocupación, nó solo en forma verbal ( algunos psicólogos aconsejan el empleo de tests o cuestionarios específicos ), sino demostrándosele lo errónea de su apreciación, con el empleo de algún halímetro que le muestre la negatividad del contenido de su aliento de gases nauseabundos.
 CLASIFICACIÓN :
                                Se han ensayado un sinnúmero de clasificaciones de la halitosis, las que se corresponden con la interpretación que cada autor o investigador haga sobre dicha anomalía.
A los efectos de una simplificación, que oriente a discriminar los factores etiológicos, podemos aportar el siguiente esquema :

               1.-  HALITOSIS  VERDADERA
               2.-  HALITOSIS  IMAGINARIA
                                                
                                                    TRANSITORIA
HALITOSIS  VERDADERA  

                                                                                 LOCAL (bucal)
                                                    PERMANENTE
                                                                                 GENERAL
                                                                                 (extrabucal)
    
CAUSALES DEL MAL ALIENTO :
                                                           
                                                           Teniendo en cuenta  que el 90 % de los casos de mal aliento, son de orígen bucal , es lógico que los estudios e investigaciones se dirijan a develar las causas locales de dicha situación. No obstante no deben desdeñarse causales de vecindad como los senos paranasales, y de orden general como el consumo habitual de alimentos como el ajo, las bebidas ácidas, los picantes, el pescado, etc.  Tambien el consumo de tabaco, y causas inherentes al aparato digestivo como la digestión lenta y el reflujo gastroesofágico. Enfermedades como la diabetes pueden también originar halitosis como consecuencia de la producción de cuerpos cetónicos que se exteriorizan durante la respiración.  La xerostemía o sequedad bucal, suele ser tambien una causal del mal aliento.
La presencia de bacterias , en especial gramnegativas anaerobias  en la saliva, y por consiguiente en todos los tejidos bañados por ella , determina que el accionar de las mismas en la degradación natural de los desechos o detritos que se acumulan en los nichos de la lengua, encía, restauraciones dentales, y en general en la intimidad de la placa bacteriana que tapiza la mayor parte de las superficies dentarias y de los tejidos anexos, origine el desprendimiento de gases volátiles denominados "compuestos volátiles azufrados" ( VSC en la sigla inglesa ) .   Estos gases son el fruto de la descomposición de los aminoácidos cargados de sulfuros, derivados de las proteinas en descomposición.
Estos compuestos, causantes del mal aliento, son principálmente el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano y el dimetil sulfuro. 

La concentración de los  VSC en el aliento, constituyen un marcador objetivo de la halitosis que se mide con los  halímetros. La presencia de más de 150 partes por billón, ya es un indicio de mal aliento. Tambien puede emplearse la cromatografía de gases. 
La putrescina, la cadaverina y el escatol , son diaminas que también colaboran en la producción del mal aliento. 
La placa bacteriana es, como dijéramos, un importante reservorio de detritos de distinto orígen y bacterias específicas que tapiza todos los tejidos bucales, sin embargo, el acento se ha puesto en la lengua como la más importante fuente de VSC, y ésto se comprueba con mayor incidencia en algunos tipos de lengua con un tejido de recubrimiento dorsal anfractuoso. Existen distintos tipos de lengua ( despapilada, geográfica, saburral, pilosa, etc. ) . La parte posterior de la lengua, con sus papilas caliciformes alineadas en V, es la más habitada por los restos proteicos y bacterianos, los que constituyen una placa bacteriana de un grosor mayor a la que recubre los dientes y encía.  Esta placa bacteriana,se comporta como un biofilm, en el que actúan en comunidad, varios tipos de microorganismos, cooperantes y sinérgicos que crecen embebidos en una matríz de exopolisacáridos, constituyendo un microambiente adherido a una superficie inerte o un tejido vivo, al que los antiinfecciosos penetran con mucha dificultad.
Vale recordar, que la placa bacteriana, es además y fundamentálmente, la causa de la desmineralización del esmalte, proceso inicial de la caries dental, y de la inflamación gingival, que dá inicio a la enfermedad periodontal con su cortejo de pérdida ósea, formación de bolsas y producción de pus. Estas lesiones, también son causales de halitosis.
La producción y concentración de los VSC, depende por tanto de la higiene bucal, de la secreción salival, de la temperatura, del PH, de la inflamación y sangrado de los tejidos, y de las características anatómicas y espacios retentivos ( prótesis fijas, implantes etc. ).

Está demostrado, que la halitosis responde a un verdadero ciclo, en el que, los VSC se generan como consecuencia de las causales ya descriptas, pero al mismo tiempo, realimentan el proceso a través de una acentuación del proceso inflamatorio por su efecto tóxico sobre los tejidos ( ver gráfico ).

CONTROL  DE  LA  HALITOSIS :

 Si como ya hemos mencionado, la placa o biofilm constituye un verdadero obstáculo para la acción de los medicamentos de uso local o general, no queda otra alternativa, como tratamiento, que la remoción de la misma, tarea que se cumple fundamentálmente con el cepillado dental y el uso del hilo dental.
Sin embargo, en las últimas décadas se ha dado una especial atención a la lengua como nicho de las substancias que generan los VSC.
En el año 2003, la Asociación Dental Americana produjo una serie de recomendaciones, entre las que deposita una especial atención en el abordaje de la superficie lingual.
La A.D.A propone al respecto, distintas formas de raspado del dorso lingual con elementos mecánicos que permitan el arrastre de la placa depositada en dicha zona, haciendo mención de estudios que habían demostrado una reducción de los VSC en un 75 % en individuos que adoptaron dicha técnica, con independencia del elemento usado.

Distintos adminículos metálicos, cepillos especiales y superficies rugosas se impusieron en el comercio dental, todos ellos con la clara función de eliminar la capa saburral que recubre el dorso de la lengua.
No caben dudas, que existe una ámplia evidencia de los resultados positivos obtenidos a través de éstos métodos, sin olvidar por supuesto, las otras intervenciones que se requieren a los efectos de controlar y eliminar las enfermedades bucales más comunes, y evitar que todos los procedimientos de rehabilitación con materiales o dispositivos inertes, se constituyan en reservorios de restos alimenticios, células muertas y colonias bacterianas, que dán orígen al ciclo vicioso que origina la halitosis, y así poder transformar esos rostros que trasuntan angustia y desesperación, en sonrisas francas que dejan translucir la alegría y las ánsias de disfrutar la salud.
Si bien en los medios, se pueden encontrar algunas propuestas para combatir la halitosis, como la leche entera, el café, el té verde, la menta y la corteza de la flor de la magnolia en forma de caramelos, todos los estudios serios inducen al empleo de los medios mecánicos descriptos como los mas indicados para combatir ésta expresión clara originada en las bacterias agrupadas en biofilms, cuya remoción resulta indispensable sin atenuantes.

   
                                            Dedicado in memoriam al 

                                     Dr. Bernardo Levit , pionero en nuestro 
                                        
                                         medio de la investigación sobre la 

                                                     HALITOSIS                                                       

12 de MAYO : DIA INTERNACIONAL DE LA ENFERMERIA

Vaya en éste día, un especial reconocimiento a las enfermeras, enfermeros y asistentes dentales, sin cuya inapreciable colaboración, nuestra tarea resultaría harto difícil de llevar a cabo.

SALVE VIDAS : LIMPIESE LAS MANOS

Las infecciones asociadas a la atención sanitaria ( IAAS ), son una  preocupación constante de los organismos internacionales y locales de la salud.
La prevención de las infecciones es una parte fundamental de los sistemas de salud. " Salve vidas, límpiese las manos " es la expresión que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elegido para liderar la campaña destinada a llamar la atención de los profesionales del área, de los responsables gubernamentales y privados de los establecimientos sanitarios, de los líderes sociales y políticos y de las personas en general.
Esta campaa, no es más que la continuación de la zaga del  programa " Una atención limpia  es una atención más segura ", que la OMS lanzara en 2008, y que a través del tiempo ha podido comprobar que su seguimiento salvó millones de vidas.
Tanto el correcto lavado de manos, como el empleo de una solución desinfectante a base de alcohol, constituyen una tecnología de bajo costo que previene las IAAS y los brotes de enfermedades infecciosas mortales cada año.
Una buena higiene de manos, salva vidas.

La correcta higiene de las manos, es un indicador de calidad que  destaca la seguridad de los sistemas de salud, cuyo componente odontológico la requiere de sobremanera, en la medida que todas las acciones  que lleva a cabo el odontólogo suceden en la cavidad bucal, puerta de ingreso fundamental del organismo humano, y al mismo tiempo portadora de humores y secreciones que pueden transmitirse a terceros si nó se recurre a la barrera imprescindible para evitarlo.

RESULTAN CREIBLES LOS ÍNDICES SOBRE CARIES DENTAL ?

La investigación e información epidemiológica, representa sin duda un aporte sustancial para el avance de la ciencia, la prevención de las enfermedades y la recuperación de la salud.
Al mismo tiempo, expresa los avances y retrocesos en materia sanitaria y permite  confrontar con las cifras que ostentan otras latitudes, lo que nutre de experiencias dispares que ayudan a la planificación estratégica.
Existen ya numerosas patologías de cuya ocurrencia deben informar los centros de salud y los profesionales en general, cumpliendo con su obligada notificación ante los organismos específicos, con lo que se pueden trazar tendencias epidemiológicas sobre cuya base se establecen las políticas del sector.
También  existe un compromiso de los gobiernos en hacer llegar dicha información a las organizaciones internacionales de la salud, las que procesan dichas cifras a los efectos de delinear políticas globales.
Siendo la caries dental una de las enfermedades no transmisibles más difundidas en el mundo, y salvo honrosas excepciones, la mayor  parte de los paises no le asignan la importancia que requiere, y aún en aquellos casos en que la información epidemiológica llega a los organismos mundiales o regionales de la salud, suelen ser fragmentarias, no representan a la totalidad del país, o peor aún, son recogidas a través de mecanismos incorrectos.
Desde la primera encuestaa llevada a cabo por Emile Magitot en Francia en el siglo XIX a los efectos de obtener un mapeo epidemiológico de la caries dental, puede asegurarse que recién en la segunda mitad de la década de los 60 del siglo XX, se procede seriamente a un abordaje técnico-científico  de la cuantificación de la caries en el mundo.  La Organización Mundial de la Salud (OMS) asume dicha responsabilidad con la creación de la Unidad de Salud Oral.
La epidemia de caries dental asociada a la revolución industrial, incita a la OMS en 1962 a tratar de unificar la metodología de recolección de datos y su posterior notificación.
En aquellos años la enfermedad era súmamente grave en los paises industrializados, y de menor severidad en los paises en desarrollo, datos que luego se fueran revirtiendo según pudo constatarse a partir de la primera encuesta global en 1974
El índice tomado como referencia para la recolección de datos, fué el ya conocido CPO (diente cariado-perdido-obturado) que fuera desarrollado por Klein, Palmer y Knutson en 1935 en EE.UU, aplicado en niños de 12 años.
La OMS considera dicha edad como estratégica, por entender que representa un punto vulnerable e intermedio del período de vida en el que es mayor la incidencia de caries.
Esta elección en su momento, de los 12 años, en realidad mide la gravedad de la caries en niños que poséen sus dientes desde un corto tiempo, y por lo tanto no han estado expuestos a los riesgos de contraer la enfermedad y a sus condicionantes sociales en las condiciones que la ciencia fué esclareciendo más adelante.  Una revisión de dicha edad, o el agregado de otros momentos de la vida para aplicar el ídice CPO no debe descartarse hacia el futuro.
En Argentina, los índices se establecían a través de la Dirección de Sanidad Escolar con un criterio más administrativo que estadístico, y los datos obtenidos no eran demasiado confiables. Cifras que oscilaban   entre un CPO 3 y 10, daban a entender que, o las muestras no eran significativas, o los análisis eran súmamente fragmentarios.
Recién en 1987 se obtiene un mapeo nacional que hace variar las cifras obtenidas entre 3 y 5 .  Resultaba si muy interesante en el país, la obtención de datos sobre la salud bucodental en los jóvenes
de 20 años (luego fué de 18), etapa de  sus vidas en la que se incorporaban al servicio militar obligatorio. Previo a dicha incorporación, se les practicaba un exhaustivo estudio de su estado de salud que incluía por cierto el examen bucodental, y que llamatívamente permitía constatar que una importante cantidad de dichos jóvenes eran exceptuados de la obligación como concecuencia de su deficiente estado bucal, que establecía como límite la presencia de más de 6 pérdidas dentarias en las que quedaban comprendidas la ausencia de dientes y las superficies afectadas en forma profunda. La gratificación se centraba en que la sanidad militar se ocupara de los conscriptos que quedaban debajo de esa cifra y se incororaban al sistema por el lapso que oscilaba entre uno y dos años. La desaparición del servicio militar en la década de 1990, determinó que tanto el control como el abordaje de las necesidades de atención quedaran también suspendidas.
Volviendo a la tarea que asumiera la OMS, con el objetivo de construir el Banco de Datos sobre Salud Bucodental en 1965, se seleccionaron 80 paises dispuestos a colaborar, los que debían informar los resultados de su CPO global en base a la realización de encuestas, rastreo de publicaciones serias, informes oficiales de muestreos aleatorios y estimaciones fidedignas de organismos públicos.
El 68 % de los paises desarrollados disponían de datos concretos, en comparación con los paises en transición que solo disponían el 32 %, y cuyos datos no eran del todo confiables.  En Europa respondían satisfactoriamente el 50 % de los paises seleccionados, y en las Américas solo lo hacía el 26 %.
Los mapeos mundiales que se obtuvieron en las tres ocasiones que se exponen en los gráficos resultaban muy variables. En América estaban influidos por condiciones que derivaban de los distintos lugares de obtención de datos, tales como las zonas urbanas, periurbanas o rurales, y también por el tamaño de las muestras aportadas, que en el 34 % de los paises oscilaban locálmente en los mil casos, y en el 13 % en tan solo trescientos.

 Del escrutinio de toda ésta información obtenida, la OMS concluyó que los paises pueden dividirse de acuerdo a su CPO global de la siguiente manera :

 

Argentina en 1969 calificaba como alto en su CPO global. En 1993 pasó a un nivel intermedio, y en 2003 mantuvo dicha calificación.

Por estimaciones internas, puede asegurarse que en los 13 años subsiguientes no ha habido un cambio sustancial, hecho ligado al alto grado de falta de acceso de la población a los servicios dentales (más del 50 %).

Por otra parte, no existe un sistema de recolección de datos confiable y permanente en el país, razón por la cual no se elevan informes a los organismos internacionales de la salud, condición que experimentan en mayor o menor grado gran parte de los paises de la región, según puede observarse en la lista de los paises que cumplieron con dicho requisito en uno de los últimos informes de la OMS que se exponen a continuación:

Se ha difundido desde una óptica comercial, que los mapeos son construcciones imaginarias que corren paralelas a la eficacia de las campañas publicitarias relacionadas con productos y tecnología para el cuidado de los dientes del público en general.

La industria de las pastas dentales, informa sobre el consumo per cápita de dicho producto en diversos paises, estimando que, siendo una de las principales medidas para la prevención de la caries dental, debiera correponderse con el estado de salud bucodental de la población, sin tener en cuenta que dicho producto es solo un mínimo coadyuvante de la tecnica preventiva que es el cepillado dental. 

Las cifras de consumo que consigna la industria en algunos paises son :

                         Perú...............................138 g. por habitante por año

                         Argentina.......................300 g.   "         "          "     "

                         Uruguay..........................300 g.   "         "          "     "

                          Chile...............................460 g.   "         "          "     "

                          México............................500 g.   "         "          "     "

                          Colombia.........................500 g.   "         "          "     "

                          Unión Europea................ 700 g.   "         "          "     "

                          Brasil...............................   1 Kg.  "         "          "     "

                          Estados Unidos............... 650 g a 2 Kg.   "          "     "

Si la correspondencia fuera tán lineal entre el índice CPO de un país y el consumo de pasta dental per cápita, no se podrían observar las discrepancias que se perciben en los mapeos expuestos. Así vemos como México, que ostenta un bajo índice en las primeras mediciones, presenta un consumo mediano de pasta dental. Tampoco se observa una correspondencia entre el alto consumo de los EE.UU. y sus bajos índices de salud dental, si se tiene en cuenta que las personas de entre 3 y 19 años, tienen el 20 % de las caries sin tratar.

Por todo lo antedicho, surgen una serie de consideraciones que vale la pena remarcar.  La OMS ha establecido como cifra ideal del CPO para un país la de 1.5, aunque admitía que para el año 2015 resultaría una cifra aceptable alcanzar un CPO de 3, meta que sin duda no ha sido alcanzada en las Américas.

No obstante, resulta indispensable que cada país mantenga vigente un régimen estable de recolección de datos para aportar a los organismos internacionales, pero fundamentálmente para poder fijar metas y establecer mecanismos que apunten a una disminución de los índices de caries dental.

Cabe consignar que Argentina cuenta con una infraestructura educativa primaria de más de 20.000 establecimientos, a los que concurren casi 500.000 alumnos del último grado (la mayor parte de ellos con 12 años de edad promedio).

Si bien la recolección de datos no necesariamente debe cubrir la totalidad de los educandos, una cifra razonable y significativa para muestra del país no debiera ser inferior al 20 % del total, con lo que serían encuestados casi 100.000 niños, por supuesto tratando de abarcar las dispares ubicaciones geográficas y los distintos estamentos socioeconómicos.

Las plantas de odontólogos comunales y provinciales son más que suficientes para asumir el compromiso de evaluar a los 100.000 niños, y si se asignaran anualmente un número de 100 niños a cada profesional (16 horas de trabajo para informar el CPO), 1000 odontologos que ya pertenecen al sistema público de salud serían más que suficientes para encarar dicha tarea, que servirá de base para elaborar los planes de salud con base epidemiológica y en acuerdo a las necesidades de la población.

No puede haber planeamiento si se carece de estadísticas serias. Puede discutirse la filosofía del planeamiento, jamás su necesidad, y su basamento lo constituye la disposición de una información epidemiológica confiable.

Una complementación entre las areas de la salud y la educación, resultará al efecto como estríctamente indispensable. Resulta reconfortante sin embargo, saber que no obstante las dificultades que se interponen a la tarea de mantener actualizado un estudio regional sobre una patología tan extendida, en los primeros días de Abril de 2018, ha quedado constituida el OICAL ( Observatorio de Investigación sobre Caries Dental en América Latina ), institución fundada en la ciudad de Lima, con recursos profesionales que integran la IADR ( Internacional Association of Dental Research ). Bienvenida ésta excelente iniciativa.

     

QUE ESTÁ HACIENDO EL "PROSANE" EN SALUD BUCODENTAL ?

En el año 2013, se dieron los primeros pasos para el lanzamiento de un programa de salud aplicable a los niños en edad escolar  entre los 5 y 13 años de edad, cubriendo desde el primero hasta el sexto año de la escuela primaria.
En 2014, comenzó su puesta en funciones, por lo que nuestro interés se puso de manifiesto en la publicación de éste Blog del 28 de Marzo de 2015. 
Vale la pena exponer para su conocimiento, la misión y funciones del " Programa Nacional de Salud Escolar ", ( PROSANE ) al que nos estamos refiriendo :

En el año 2014, se llevó a cabo la primera, y única hasta ahora, recolección de datos sobre distintos aspectos de la salud general, incluyendo la bucodental. Luego de su ordenamiento y evaluación, fueron publicados. Cabe consignar, que la muestra abarcó un total aproximado a los 200.000 niños de entre 5 y 13 años que cursaban desde el primero al sexto año ( el 25 % correspondían a la Provimcia de Buenos Aires ), abarcando un número aproximado de 3.700 establecimientos escolares de 19 provincias del país.

Los datos obtenidos, publicados en 2016, en lo referente a salud bucodental se centran fundamentálmente en la caries dental y en las maloclusiones.

La tabla correspondiente a la caries dental, nos muestra el porcentaje de niños que presentan cavidades u obturaciones, no haciendo mención a las piezas extraidas, lo que se desprende de la ficha empleada para la recolección de datos :

Es lamentable que el trabajo llevado a cabo por profesionales, destacable por cierto, no se haya centrado en el índice CPO (según se desprende de la ficha empleada y de las tablas expuestas),  a los efectos de contar con datos estadísticos serios y comparables. Al mismo tiempo, tanto el número de niños censados (200.000) sobre un total de 4.000.000 disponibles, y un número de 3.700 escuelas, sobre un total de 23.000 disponibles, le reste al estudio la posibilidad de que sea evaluada la muestra como significativa.

No sabemos si en dicha evaluación ha participado la Dirección Nacional de Salud Bucodental, ya que no es mencionada en ningún momento, lo que demostraría una total desconexión de áreas con funciones similares en la estructura del Ministerio de Salud.

El 16 de Septiembre de 2016, se firmó un convenio entre el Ministerio y las provincias, a los efectos de llevar a cabo una política conjunta en acuerdo a los lineamientos del Prosane, para cuya misión se estableció una política presupuestaria que distribuye  80 pesos por cápita de alumnos censados ( u$s 8 al cambio del momento ), que serán transferidos a las provincias o municipios que adhieran al programa.

Para el 2018, se encuentran previstas acciones en las provincias de San Juan, Misiones, Jujuy, Santiago del Estero, Tucumán y Entre Rios, y en los municipios de Calafate (Santa Cruz), Azul   

(Buenos Aires) y General Pueyrredón (Buenos Aires).

Es de desear que hacia el futuro, en el área de la salud bucodental, el Prosane integre a la Dirección Nacional de Salud Bucodental; que la muestra sea más significativa, y que la recolección de datos se lleve a cabo respetando los índices aceptados universálmente, y por fin, que los datos obtenidos permitan no solo el diagnóstico de la situación, sino, y fundamentálmente, asignar los  recursos indispensables para la recuperación y rehabilitación de la salud bucodental de nuestros escolares.