UNA NUEVA ESPERANZA EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ALTAMENTE RESISTENTES A LOS ANTIBIOTICOS

El empleo de los bacteriofagos (fagos), conocidos desde hace muchos años (Rusia los aplicó en sus soldados en la segunda guerra mundial), puede significar hacia el futuro una terapia a través de un proceso mediante el cual, los virus bacterianos atacan y destruyen cepas específicas de bacterias multirresistentes.
El fago es el microorganismo más abundante y diverso encontrado en el cuerpo humano, y puede controlar y manipular las poblaciones bacterianas regulando el microbioma.
El resultado exitoso obtenido en un caso específico en USA 
(Antimicrobial agents y chemotherapeutics), en el tratamiento de una infección multirresistente de acinetobacter baumanni, utilizada por primera vez en un estudio dirigido por Robert Scholey en la Universidad de San Diego (California), ha vuelto a poner en primer plano dicha terapéutica.
Según publicaciones del portal Medicina Molecular (medmol.es), los fagos son ubícuos y puede decirse que hay fagos en cualquier entorno en el que existen bacterias, y para cualquiera de sus especies, hay un fago parásito correspondiente que puede infectarla. El fago más conocido es el llamado"lambda", que posée una estructura típica que se expone al inicio del artículo, que se acopla a la bacteria a través de receptores específicos.
La acción específica de los fagos consiste en inyectar su material genético en el genoma bacteriano, provocando la lisis de la bacteria.
Ante una situación dramática como la que afrontan las terapias antibacterianas, ha surgido en los últimos tiempos la posibilidad del uso terpéutico de los fagos para el tratamiento de las infecciones resistentes. La cuestión todavía no resuelta en su totalidad, radica en encontrar el fago capáz de eliminar una bacteria concreta, aunque existen evidentes avances que han permitido la aparición de algunos productos farmacéuticos comerciales.
Las investigaciones recientes se han encaminado hacia bacterias causantes de las principales infecciones, entre ellas las de orígen dentario, entre las que pueden contarse ;

AEROMONAS   CIANOBACTERIAS  ENTEROCOCOS

ESCHERICHIA  KLEBSIELLA  LACTOCOCOS

MYCOBACTERIUM  PROTEUS  PSEUDOMONAS

SALMONELLA  SHIGELLA  STAPHYLOCOCCUS

STREPTOCOCUS   VIBRIO

Existen ya numerosas instituciones dedicadas al estudio y producción de los bacteriófagos ubicadas en algunos paises de Europa Oriental, Alemania, Australia, Israel, Canadá y USA, según puede apreciarse en el listado siguiente :

La farmacopea de los EE.UU ya ha aprobado algunas espacialidades medicinales que contienen bacteriofagos con algunas exigencias específicas.

La FDA avala productos como el Listex P100 comercializado por EBI, PLSV-1tm y INT-401tm comercializado por Intralytix para uso veterinario.

El futuro aguarda mayores esfuerzos en la producción y comercialización de productos que contengan bacteriófagos específicos, como instrumentos para el abordaje de las infecciones resistentes a todos los fármacos antimicrobianos existentes.

BUENA SALUD PARA LOS MAYORES

APOSTILLAS SOBRE LA SALUD EN ARGENTINA

En una entrevista realizada al Dr. Pedro Saturno, destacado sanitarista español, entre las numerosas preguntas que se le realizaron, se le requirió su opinión sobre el sistema de salud en la República Argentina, a lo que respondió : "...es bastante inequitativo. Están la salud pública, la privada, las Obras Sociales, las prepagas.......un laberinto. El sistema sanitario argentino, salió bastante mal parado en varios ránkings ( el general, el de resultados de salud, el de nivel de salud de la población y el de respuesta a las necesidades de la gente ) ".
Cuando se le preguntó ¿ que recomendaría para la Argentina ?, contesta : " ...la idea general es caminar hacia un sistema unificado desde el punto de vista de los derechos de la población, y por lo tanto más equitativo, con decisiones de políticas sanitarias centralizadas y universales. Esto no quiere decir que la gestión del sistema tenga que estar tambien centralizada; creo que la gestión descentralizada es útil y necesaria. Hay estrategias de mejora, que pueden lograrse en el nivel local o de centro asistencial, incluso dentro de un sistema de salud adverso. Equidad y accesibilidad dependen mayoritáriamente del sistema, pero las demás dimensiones pueden mejorarse sólo con el compromiso de los encargados de prestar servicios, sean públicos o privados ".
Hugo Arce, autor de varios libros y publicaciones sobre el tema, se refiere al sistema de salud de nuestro país, cómo : " una organización fragmentada, con múltiples centros de decisión y diversas fuentes de financiamiento ".  Remarca al mismo tiempo, algunas falencias del sistema, cómo la " falta de provincialización del PAMI, el manejo discrecional de los fondos de las Obras Sociales, la distribuición y comportamiento contradictorio de los servicios públicos y privados, y una marcada diferencia en la calidad técnica entre ambos tipos de servicios, a favor del sector público."
Estas afirmaciones, no son nuevas, ni para nuestro país, ni para el mundo en general.  El informe de la O.M.S sobre salud mundial en el año 2000, ponía el acento en dos características que debieran atenderse : 1.- La responsabilidad de los gobiernos en la conducción
                        de todo el sistema sanitario ( público, privado y de la
                        seguridad social.
                   2.- La equidad en la atribución y distribuición de los
                         recursos.
Este mismo aspecto, era abordado en profundidad en la 
" Publicación Científica y Técnica N° 578- 2000- O.P.S-O.M.S ".
En 1991, Márgaret Whithead decía : " Idealmente todos deben tener la oportunidad justa de alcanzar todo su potencial en salud. Nadie debe estar en desventaja a la hora de alcanzarlo, si ello se puede evitar ".
En 1978, en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, llevada a cabo en ALMA-ATA, se aprobó una declaración, que lleva dicho nombre, y que en algunas de sus consideraciones previas, se hacía mención a " las desigualdades en salud y asistencia sanitaria que afligen a todas las naciones del mundo ", proponiendo una serie de metas que dieron orígen a la frase emblemática de la O.M.S : " SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000 ".
En 1988, casi a mitad de camino para la cumplimentación de dichas metas, la O.M.S convocó la 41° Asamblea Mundial de la Salud, que se llevó a cabo en la ciudad de RIGA, de la que surgió un documento llamado " Reafirmación de Alma-Ata en Riga ", en el que se exponían los fracasos en el fortalecimiento de la organización y gestión de los sistemas de salud.  A diez años de Alma-Ata, se reconoció un escaso avance en los índices de " salud para todos ", y una " pervivencia de privilegiados y desposeidos en materia de salud ", tal como fuera expresado por el Dr. Mahler, director de la O.M.S.
El compromiso que asumieran los estados en todas éstas reuniones de la O.M.S, no se vió plasmado en la práctica, y como ya viéramos al comienzo, las falencias se mantienen intáctas.
El Dr. Horacio Rodriguez Castells, ex ministro de salud, y ex presidente de la Academia Nacional de Medicina, expresó al respecto en 1978 : " Nadie puede discutir la extricta justicia del derecho a la salud incluido en la Declaración Internacional de los Derechos Humanos, derechos tán recitados y publicitados, y en general tán poco satisfechos.  Tampoco se puede discutir hoy en dia, el innegable derecho que tienen todos los integrantes de una comunidad, cualquiera sea su ubicación y situación económica, a recibir una atención médica igualitaria en lo que hace a su calidad técnica, así como el deber del Estado en brindarla ".
Sucesivos gobiernos, a través de los ministros del área, enunciaron numerosas acciones tendientes a normalizar el sistema de salud.  Se trató en todos los casos de apelar al consenso con los variados sectores de la comunidad, a los efectos de dar sustentabilidad científica y política a las distintas medidas.  Sin embargo, no pasó de ser un acto de voluntarismo, que no logró quebrar hasta ahora, la fragmentación de los múltiples efectores en que se distribuye porcentualmente el sistema, que, números más o menos, se mantiene casi inalterable. Así la cobertura en éstos momentos, mantiene la siguiente distribución :

1.-   Efectores públicos         40,2 %

2.-   Obras Sociales               43,2 %

3.-    Pami                               6,6  %

4.-    Medicina prepaga           10  %

Estos porcentajes, no toman en cuenta lo que aportan los ciudadanos en forma directa de su bolsillo como copagos, porcentajes no cubiertos, prestaciones fuera de convenio, o directamente, la totalidad de la cobertura por parte de quienes no se hallan alcanzados por ninguno de los sectores descriptos.
Estos diferentes sectores, representan tambien distintos intereses y concepciones dispares que resulta harto difícil doblegar.
Así las promesas siempre vigentes de un verdadero sistema de salud, quedan reducidas a medidas espasmódicas, como la regulación de las empresas prepagas, y algunos ajustes en los fondos distribuidos por el estado, como así tambien, algunos planes e inversiones en infraestructura que encaran las jurisdicciones provinciales y municipales, actuando discoordinádamente, pero que en última instancia, nó garantizan soluciones ni totalizadoras ni permanentes.
Ni siquiera el peso de voluntades históricas, como las expresadas por Perón, Illia, Alfonsín, y los que los sucedieron a través de sus equipos de salud liderados pór expertos comprometidos con la reforma, como Liotta, Oñativia, Neri, Gonzalez García, etc. pudieron romper el cerco de los intereses arraigados, que hasta ahora, lograron impedir y hacer fracasar los intentos, más bien todo lo contrario, llegando a desencadenar hasta la caida de un gobierno.
¿ Qué siniestro conjuro de voluntades, puede más que la disposición de gobiernos democráticos con amplio respaldo popular en su deseo de tán solo intentar devolver a la población el derecho a una cobertura digna de su salud ?.
¿ Qué mentes tán poco ideologizadas en la equidad y en la justicia, pueden impedir el acceso igualitario al derecho a la salud de nuestros pueblos ?.
Estos interrogantes, requieren de respuestas concretas que apunten a señalar las deficiencias intrínsecas de nuestro sistema de salud, y los factores externos que impiden encaminarlo racionalmente.
Esas y nó otras , son las asignaturas pendientes que constituyen la deuda crónica de nuestro sistema democrático. Ese sistema, cuyos gobernantes solo piensan en el epítrope de Dios para aminorar el peso sobre sus hombros que representan los intereses sectoriales, cuando en realidad, lo que deben pretender, es que Dios, o su conciencia moral, los provea de hombros fuertes para soportar y sortear, los enormes pesos de las conductas facciosas y los intereses que operan a contrapelo de las grandes mayorías.

UN DESORDEN COMUN DE LA MANDIBULA

La luxación del hueso maxilar inferior (mandíbula), se produce frecuéntemente bajo situaciones diversas. Se denomina "luxación", cuando la traba requiere de algún procedimiento para reubicar los cóndilos mandibulares en su lugar original. Se denomina "subluxación", cuando la traba tiende a una restitución espontánea o ayudada por el propio paciente.
El proceso de traba consiste en un adelantamiento del cóndilo mandibular sobre el cóndilo del hueso temporal.

En numerosas oportunidades, la corrección del proceso que induce la luxación de la mandíbula, requiere algún tipo de tratamiento ortopédico a través de placas especiales que reorientan el funcionamiento del complejo músculo-articular.

Con referencia a la subluxación recidivante, su tratamiento es eminentemente quirúrgico, y consiste en el aplanamiento del cóndilo temporal, con lo que no se evita el desplazamiento del cóndilo mandibular, pero queda facilitado el retroceso a su posición normal.

CONSEJOS PARA PACIENTES PORTADORES DE PROTESIS

LESIONES PIGMENTADAS DE LA CAVIDAD BUCAL

La aparición de una mancha oscura en la mucosa bucal, suele causar una lógica preocupación en las personas, y si además se acompaña con un crecimiento lento y progresivo, tanto en superficie como en volúmen, la preocupación se torna en temor por su asociación con la patología tumoral.
Las lesiones pigmentadas de la cavidad bucal, en general no responden en la mayoría de los casos a procesos de naturaleza tumoral, y menos de gravedad clínica manifiesta.  El diagnóstico requiere de una minuciosa historia clínica acompañada en ocasiones por exámenes complementarios quimicos y/o procedimientos por imágenes, pues suelen estar asociadas a enfermedades, consumo de sustancias, sindromes de naturaleza genética o familiar o causas de vecindad.
El cambio de coloración localizado en los tejidos bucales, obedece a la propia producción de las células de sustancias como la melanina y la hemoglobina cuando la pigmentación obedece a una causa interna (endógenas), o a la acción directa de drogas o sustancias que provienen del medio ambiente (exógenas).
De acuerdo a su proveniencia, las lesiones y manchas pueden clasificarse en :

* PIGMENTACIÓN ENDÓGENA :
                      - De naturaleza hemoglobínica

                         o vascular ( lago venoso ).  
                         

                       - MELÁNICOS : 
                                            Tumorales: 
           mácula melanótica
           léntigo
           nevus
           melanoma

                                         


           
                                                             
           DISPLÁSICOS : 

- neurofibromatosis

- Peutz-Jeghers

                                                
                                                             
                                                             METABÓLICOS : - hemocromatosis.

         ENDÓCRINOS : - enfermedad de Addison
                               enfermedad de Cushing

                   PIGMENTACIÓN  EXÓGENA

- Tatuajes patológicos

- Tatuajes artificiales

- Intoxicación por metales
   pesados

- Tinciones ( tabaquismo)

- Infecciones ( lengua negra pilosa )

                                                       
                        

   PIGMENTACIÓN ESTRUCTURAL

 - Necrosis
 - Atrofia
 - Hiperqueratosis
                                     - Vascular

                  PIGMENTACIÓN POR CAMBIOS EN LOS
                           TEJIDOS  CONECTIVOS

 - Cicatices hipertróficas
 - Cicatrices tórpidas
 - Eritemas
 - Queloides
                                                                          
Como puede observarse, las lesiones pigmentadas de la cavidad bucal van desde las más simples manchas hasta las tumoraciones malignas que pueden evolucionar con la muerte del enfermo.
Vale la pena profundizar en algunos aspectos etiológicos, clínicos y terapéuticos.
Las tinciones naturales provocadas por el polvo de carbón, el asfalto, la pólvora o la amalgama de plata, no suelen revestir ningún tipo de peligro y pueden desaparecer con el tiempo. Los tatuajes artificiales en cambio pueden permanecer toda la vida, y son de muy difícil curación por otro mecanismo que no sea el quirúrgico.  El léntigo se origina en la exposición solar prolongada, y suele ser una variante del melanoma con tendencia a la malignización.
Las manchas originadas en enfermedades generales suelen desaparecer con el control de la enfermedad. La enfermedad de Adisson es una deficiencia de la glándula suprarenal; el sindrome de Cushing determina un aumento excesivo del cortisol por alteraciones en la glándula hipófisis; el sindrome de Peutz-Jeghers se manifiesta por tumoraciones intestinales generálmente de naturaleza hereditaria y la neurofibromatosis es un transtorno genético que afecta al sistema nervioso provocando tumores en los nervios.
Pero la lesión pigmentada más compleja y maligna es el melanoma, con distintos grados de agresividad que aparece en personas de entre 30 y 70 años.  Su ubicación preferencial es el paladar y la gíngiva, representa no más del 1 % de los cánceres bucales, y se presenta con mayor incidencia en el sexo masculino.
Es preciso no confundir al melanoma con el melanoacantoma benigno, que en algunos casos remite espontáneamente y que se diagnostica a través del exámen histopatológico.
En todos los casos el diagnóstico del melanoma debe hacerse precózmente, y su tratamiento es eminéntemente quirúrgico, siendo ambas situaciones las claves que pueden evitar el gran porcentaje de muertes que ocasiona entre quienes lo padecen.                                                                                                                                                                                                                                              
  

EL CRECIENTE PELIGRO DE LA RESISTENCIA BACTERIANA

El tema que nos ocupa, representa un verdadero desafío tanto en el presente como hacia el futuro, y por tal razón ya lo he abordado en numerosas entradas del blog que pueden consultarse, de las que extractaré algunas frases y conceptos vertidos por especialistas en la materia, por organismos públicos gubernamentales, y por instituciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En la publicación del 6 de Mayo de 2011, iniciamos la saga con la reproducción de un documento en el que se manifestaba que 
" se está perdiendo la batalla contra las superbacterias. Nos estamos quedando sin medicamentos efectivos para combatir las infecciones resistentes a los antibióticos".
El 24 de Enero de 2013, centramos las observaciones en la prescripción  innecesaria y la automedicación, remarcando una frase de Sabel Tood : " Dar a tu cuerpo antibióticos cuando no hay bacterias invasoras, es como enviar soldados a una batalla sin enemigos ".
El 4 de Mayo del mismo año, se reprodujo un alerta de la OMS referida al mal uso y abuso de los antibióticos, alentando a 
"despertar antes que sea demasiado tarde para evitar la resistencia bacteriana", llamando la atención sobre el hecho de "perder las posibilidades de curas milagrosas que trajeron los antibióticos".
El 9 de Mayo de 2013, hicimos referencia a una aseveración de Sally Davis, principal autoridad médica de Gran Bretaña : " la resistencia a los antibióticos implica una amenaza catastrófica para la medicina, y podría  hacer que pacientes con cirugías menores corran el riesgo de morir por infecciones que ya no pueden ser tratadas ".
El 15 de Mayo de 2013, nos referimos a un informe del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los EE.UU (CDC), en el que se hacía referencia al exagerado consumo de antibióticos en el país, que abarca al 80 % de la población por año.
En la publicación del 4 de Agosto de 2014, reprodugimos un aporte de la revista The Lancet más que preocupante, referida a la resistencia bacteriana como : "una de las amenazas más graves en la historia de la medicina", y agregaba que,"de no aparecer nuevos fármacos, los índices de mortalidad por infecciones se retrotraerían a unos 100 años atrás".
El 24 de Julio de 2015, con referencia a las bacterias CRE (enterobacterias resistentes al carbapenem), decíamos que éstos microorganismos pueden actuar en la práctica odontológica en algunos tipos de heridas traumáticas, en  cirugías ambulatorias, en las distintas gradaciones de la enfermedad periodontal, y en las lesiones provocadas por los piercings bucales.
El problema es de tan inusiada gravedad, que la Asamblea General de las Naciones Unidas (ONU), produjo un histórico acuerdo de 193 paises para hacer frente a la resistencia bacteriana, en virtud que la misma "está poniendo en riesgo a la medicina moderna".
El acuerdo de la ONU incluye tres recomendaciones fundamentales para los paises firmantes :

1.-  El desarrollo de sistemas regulatorios y de vigilancia para el
      uso de los fármacos antiinfecciosos en humanos y animales.
2.-  Fomentar el desarrollo de nuevas drogas y fármacos.
3.-  Mejorar la formación de los profesionales de la salud y la
      información de la población en general sobre el tema.


Si bien es cierto que la llamada "infección nosocomial" se dá generálmente en el ámbito hospitalario, también se han dado casos en quirófanos de pequeñas clinicas y en consultorios en los que se llevan a cabo distintos procedimientos quirúrgicos menores.
La infección hospitalaria consiste en la entrada al organismo de microorganismos que resisten la acción de las drogas antiinfecciosas, y que por tal situación provocan en Argentina la muerte de decenas de miles de enfermos por año (Victor Rosenthal, Comunidad Científica Internacional para el control de la Infección Hospitalaria) INICC. Los principales microorganismos resistentes son :

             * Enterobacterias resistentes a los carbapénem (ERC)
             * Staphilococcus Aureus resistente a la meticilina (SARM)
             * Enterobacterias productoras de betalactamasas
                de espectro extendido (BLEE).
             * Enterococo resistente a la vancomicina (ERV)
             * Pseudomona aeruginosa multirresistente
             * Acinetobacter multirresistente
             * Clostridium difficile (el más común en las infecciones
                nosocomiales ).
             * Klebsiella pneumoniae (es una bacteria intestinal común
                que ha adquirido una resistencia inusitada al carbapénem.
             * Cándida Auris (nuevo actor aparecido en 2009,
                levadura resistente a las tres clases de antifúngicos)

Todos éstos gérmenes, ingresan al organismo como consecuencia de defectos en los procedimientos de asepsia. Generan bacteriemia, infección urinaria, neumonía, infección de la herida, etc. Provocan la muerte entre un 40 y 60 % de los casos, y se dan con mayor frecuencia en los paises en desarrollo.
La resistencia bacteriana originada en su mutación genética, es la razón de mayor peso en la producción de infecciones que no responden a los antibióticos en uso. Lo grave, es que la resitencia puede transmitirse a cepas que antes no lo eran, principálmente cuando los enfermos son sometidos a tratamientos prolongados con antibióticos (INICC). Actualmente se considera que los antibióticos por sí no generan resistencia. Las bacterias portadoras de la mutación, son resistentes en forma previa aunque nunca hayan sido expuestas al antibiotico.  Lo que si ocurre, es que cuando se aplica la droga, las bacterias que portan mutaciones que las tornan resistentes tendrán una ventaja adaptativa con respecto al resto. Ellas sobrevivirán y las otras morirán, rompiéndose el equilibrio 
(INICC).
Por todo ello debe respetarse la dosificación que permita la obtención de una concentración efectiva, el espacio entre las aplicaciones y la duración del tratamiento. 


Se estima que para el 2050, las infecciones por superbacterias que han desarrollado una multirresistencia a los antibioticos, serán la primera causa de muerte en el mundo.  La prescripción indiscriminada es aceptada como una de las razones preponderantes para la aparición de ésta reactividad. Se calcula que la mitad de las prescripciones de antibioticos en los EE.UU son innecesarias, y que cada año la sufren entre 700.000 y 2.000.000 de personas, con una mortalidad de entre 23.000 y 75.000 enfermos (CDC).
En Argentina, 9 de cada 10.000 pacientes adquieren éstas infecciones, lo que resulta un porcentaje excesivo si lo comparamos con Suecia que lo sufren en apenas un 0.5 %. 
Esta situación es por demás comprometida para la salud pública, si tenemos en cuenta que según algunos investigadores, para el año 2020 no habrá antibioticos para tratar a éstos pacientes, y que la perspectiva de aparición de nuevas drogas no es muy favorable.
Es por ello que en el mientras tanto, la alternativa primordial es la prevención. Dentro de las medidas a tener en cuenta pueden mencionarse las siguientes :

          *- Un efectivo compromiso de los profesionales de la
               salud, para evitar el uso desmedido de los antibioticos.
           *- Un exhaustivo control sobre el empleo de éstas drogas
                en el sector agropecuario (aves, cerdos, cosechas).
            *- El uso de barreras, gasa estéril y el empleo de
                 antisépticos en los lugares de punción e incisión.
             *- Adoctrinamiento de los pacientes sobre la imperiosa
                  necesidad de mantener las manos limpias,
                  principálmente después de ir al baño y antes de las 
                  comidas.

              *-   Y
                     
                     FUNDAMENTAL

                     MENTE, EVITAR

                     LA

                     AUTOMEDI

                     CACIÓN.