En este blog, se ofrece una tribuna para la exposición y discusión de los Problemas que Afectan la formación del Odontólogo, el ejercicio profesional y todo tema atinente al Mejoramiento de la salud bucal de la población, y a la Jerarquización de la profesión.
Hasta la aparición de la vacuna contra la hepatitis B, la enfermedad era un verdadero azote para la población en general, y para los profesionales de la salud en especial. El odontólogo en particular solía ser una víctima propicia del mal, y al mismo tiempo un importante vector de la misma. En el primer aspecto, la naturaleza de su trabajo le otorga ámplias posibilidades de infección, lo que permite catalogar a la profesión como de " alto riesgo ", y a su area de trabajo, el consultorio dental, como " área crítica ". No debemos olvidar que la incidencia de VHB en el odontólogo era cuatro veces superior a la de la población en general; que entre un 5 y 10 % de la mortalidad de los odontólogos estaba representada por la insuficiencia hepática y un 7.5 % de la incapacidad total o parcial tenía como orígen la VHB. Al mismo tiempo, estaba demostrado que entre el 30 % y 60 % de los enfermos de hepatitis, habían sido sometidos a algún tratamiento dental en un pasado no muy lejano. La vacuna le puso un broche a ésta dramática situación, cosa que todavía no ha podido lograrse con la hepatitis C ( VHC ). El análisis de los factores de riesgo de la VHC, reveló que los procedimientos odontológicos que incluían anestesia local e instrumentación sobre los tejidos blandos con sangrado ( extracciones dentarias, tratamientos de endodoncia y periodoncia, y cirugías bucales en general ), constituyen la mayor fuente de exposición parenteral ( 39.7 % ), seguida por las cesáreas y otras cirugías generales ( 16.7 ), las inyecciones intramusculares, intravenosas y subcutáneas ( 16.6 % ) y las transfusiones ( 7.7 % ). Todavía no se disponen de estadísticas sobre la incidencia de la enfermedad sobre el odontólogo, pero a no dudar que será similar a la que se daba con la VHB. Tal como se recomendaba en la época prevacunatoria de a VHB, las medidas de prevención para la VHC deben sustentarse en el empleo de barreras adecuadas, una técnica de esterilización rigurosa, un adecuado tratamiento de los deshechos y resíduos patológicos, y recomendar a los pacientes que no compartan el uso del cepillo dental. La VHC no posee todavía una terapéutica efectiva en un 100 % para su curación, pero las medidas de promoción constituyen la base para evitar su adquisición y propagación.
Decíamos en la primera parte de ésta publicación, que las nuevas generaciones de sanitaristas que zurcaron ésta tercera etapa, encontraron una mayor receptividad a sus estudios y propuestas, con el innegable apoyo que recibieron de organismos internacionales como la OMS la OPS y la CEPAL, logrando consolidar algunas políticas eficaces y otras que no alcanzaron totalmente los objetivos previstos. TERCERA ETAPA : Un avance significativo se logró desde la década de 1960 en los varios frentes que ofrecía el campo de la salud pública. La puesta en funciones de algunas escuelas universitarias destinadas a la formación de especialistas en salud pública, el dictado de cursos y maestrías, la edición de órganos informativos como revistas, boletines y últimamente páginas WEB, aportaron valor al desarrollo de la especialidad y a la ampliación de sus funciones. Luego del paso de Oñativia por la función pública en el área de la salud en el país, un número cada vez mayor y más capacitado, formado en la función y luego en las instituciones educativas de salud pública, fueron delineando las ideas y las políticas que cada gobierno nacional o provincial pusieron en práctica con disímiles resultados.
La década de 1970 fué pródiga en aconteci mientos relacionados
con la salud pública. La ley 18.610 de Obras Sociales, aún hoy vigente con algunas modificaciones, marcó un verdadero hito en la defensa de la salud de las comunidades, llegando en algún momento a dar cobertura a casi el 70 % de la población argentina. Junto a la ley de medicamentos dictada en 1966 y la ley 20.748 de 1974 que creaba el Sistema Nacional Integrado de Salud ( SNIS ) bajo la función de Domingo Liotta, constituyeron un valioso aporte a la salud que, sin embargo, por razones ajenas a sus bondades, no lograron los objetivos que se habían propuesto en su concepción. Ezequiel Holmberg y Alberto Mondet, fogonearon los intentos de mejorar la salud de los trabajadores sindicalizados y de aggiornar la estructura pública de salud. Sanitaristas como Rodriguez Castells,Paganini, Mera, Arce,Moreno, Baranchuk, Kelmendi De Ustarán, Bianco, Ferrara, Lemus, Bello, Tannoni y otros, aportaron su conocimiento en distintos momentos, todos enmarcados en los contínuos vaivenes originados en los cambios de gobierno. La creación de escuelas de salud pública se remonta a los tiempos de Coni, pero recién en 1946 se concreta con la fundación de la Facultad de Higiene y Medicina Preventiva de la Universidad del Litoral en Santa Fé. En 1959, Hector Noblía, a cargo del Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública, crea la Escuela Nacional de Salud Pública en la órbita de su ministerio, y con la colaboración de Abraan Sonis, que concurre a la London School of Hygiene de Londres para tomar como base su funcionamiento, inicia su actividad. Un golpe de estado, pone fin a su actividad, y como ya se encontraba avanzada la creación de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires ( UBA ), los recursos humanos se trasladaron a la misma, que recién adquiere una organicidad efectiva en 1966 bajo la dirección de Sonis. Holmberg y Mondet, desde el Ministerio de Salud, le brindan un amplio apoyo. Con un equipo conformado por un grupo selecto de especialistas, entre los que figuraban De Ustarán, Neri, Bello, Bianco, luego Vazquez y otros, se empuja su crecimiento y se da pié a la creación en 1968 de las asignaturas de Medicina Sanitaria y Demografía en el plan de estudios de la Facultad de Medicina, las que se transfieren para su dictado a la propia escuela de salud pública. En 1977 la escuela es intervenida, no obstante lo cual continúa funcionando en un edificio propio, y su plantel docente principal se adhiere al régimen de dedicación exclusiva, obteniendo el reconocimiento de la OPS y de diversas escuelas de Latinoamérica y Europa. En 1973 se crea en el ámbito de la Universidad Nacional de Córdoba, la Escuela de Salud Pública, siendo su primer director el Dr. L. Obeid. Nuevas escuelas se crean en el país, tanto en el ámbito público como privado. En 1993, en la Universidad Nacional de Buenos Aires por Resol. C.S 4870, se crea la Maestría en Salud Pública que se dicta en la Escuela de Salud Pública, designándose como coordinadores a la Dra. Noemí Bordoni y los Dres, Nestor Perrone y Olga Pisani. En la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata se pone en funciones la Cátedra de Salud Pública y la Maestría en Economía de la Salud bajo la dirección de Raul Mercer. En 1995 la Universidad Nacional de Rosario crea la Maestría en Salud Pública con la colaboración de la Fundación Oswaldo Cruz de Rio de Janeiro y de la Universidad de San Pablo. En 1996 la Universidad del Salvador crea su Escuela de Salud Pública y en 2001 la Universidad Católica Argentina establece la especialización en Medicina del Trabajo bajo la dirección de Argentino Pico. En 2010, la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales ( UCES ) abre el Doctorado en Salud Pública, y en 2014 se crea la Escuela en el Ministerio de Salud Pública de Mendoza y la Escuela de Verano de Salud Pública en la Universidad I SALUD, institución que inspirara Ginés Gonzalez García. En el nivel terciario, funciona en la actualidad la Escuela Superior de Salud Pública en Resistencia, Chaco, en la que se cursan algunas tecnicaturas para las que se requiere educación secundaria completa. La creación de cátedras de salud pública en las facultades de Medicina y Odontología, de la misma manera que la aparición de escuelas, cursos, maestrías y congresos de la especialidad, fué un proceso contínuo durante las últimas décadas, a través de las cuales se formaron especialistas y docentes que brillaron en publicaciones y exposiciones en revistas y eventos en el país y en el extranjero, algunos de los cuales se destacaron en organismos internacionales como la OMS y la OPS. En ésta última trabajó durante muchos años José María Paganini, y Mirta Roses alcanzó la dirección, liderando el desarrollo de las tecnologías de la información y comunicación (TICs ) en la práctica de las profesiones de la salud y en las acciones comunitarias a través de los sistemas de información personalizados, la educación a distancia, la telemedicina y el desarrollo de plataformas que permiten, a través de internet, el uso de la bioinformación en los " multimedia packages ". Las revistas destinadas a la publicación de artículos, investigaciones y propuestas sobre la salud pública, se constituyeron en un vehículo imprescindible para el conocimiento de la especialidad que, con independencia de la inclusión de dichos temas en revistas científicas y de instituciones profesionales, permitieron trascender la temática desde los profesionales y técnicos en salud pública, hacia otros especialistas, otros ámbitos y otros paises. Los " Cuadernos de Salud Pública " que editaba la Escuela de la UBA desde 1967 y que fueran interrumpidos diez años después por la dictadura militar, constituyeron un fuerte aporte a la especialidad. También el ministerio de salud de la Provincia de Buenos Aires tuvo su revista, de la misma manera que el " Boletín de la Sociedad Argentina de Salud Pública ", la revista " Atención Médica " y " Administración Médica " que se constituyeron en importantes referentes en temas relacionados a la salud pública. Sin duda, tres publicaciones periódicas de envergadura acapararon la atención de los sanitaristas y políticos en los últimos años, la " Revista de Salud Pública " editada por la respectiva escuela de la Universidad de Córdoba, la " Revista Argentina de Salud Pública " del Ministerio de Salud de la Nación editada desde 2009, y " Medicina y Sociedad " que comenzara a editarse en 1978. Sin desconocer la importancia de las dos primeras revistas mencionadas, merece un párrafo aparte " Medicina y Sociedad ". A partir del grupo " IATROS ", formado por docentes e investigadores apartados de la escuela de salud pública, y con la intención de continuar con la tarea inconclusa, por gestión de Jorge Mera, Julio Bello, Eneas Pampliega y Carlos J. García díaz, se lanza el primer número de la revista en Marzo de 1978. " Medicina y Sociedad " mantuvo su presencia durante las siguientes décadas, publicando trabajos muy importantes sobre economía de la salud, las Obras Sociales, el Seguro Nacional de Salud, auditoría médica, socioepidemiología, modelos de salud, y transcribió literálmente las exposiciones llevadas a cabo en una importante cantidad de coloquios que patrocinara con la intervención de los espeialistas de máximo renombre, nacionales y extranjeros, y de las máximas autoridades de salud del país. Los cambios producidos en las distintas administraciones de gobierno, fueron analizados y desmenuzados en todas las publicaciones a que hemos hecho referencia, y fundamentálmente se trató de enfocar los aspectos relativos a la salud pública a través de una ética social en reemplazo de los criterios individualistas vigentes. Numerosos sanitaristas llevaron a cabo trabajos e investigaciones que no fueron publicados, aunque su acceso nunca estuvo vedado a los especialistas ya que fueron incorporados a las redes informáticas. Tal el caso de Mónica Abrahamson en la Universidad de Buenos Aires, a quien tuve la satisfacción de acercarle información referida a la salud dental pública y datos estadísticos y demográficos relacionados con la profesión odontológica. Todavía el siglo XXI aguarda los aportes científicos, políticos y sociales que se requieren para el mejoramiento de la calidad de vida de nuestras poblaciones. Los sanitaristas tienen la obligación y la responsabilidad de intentar transformar los ideales en respuestas concretas. Argentina dispone de una masa crítica de especialistas en salud pública que están a la vanguardia del conocimiento, pero todo ello debe coincidir con una fuerte articulación con el poder político que permita llevar a la práctica las ideas de avanzada en el mundo que puedan consolidar un sistema de salud que le sirva a la gente.
La historia del " Higienismo "," Sanitarismo " o más contemporáneamente la " Salud Pública " en nuestro país, se remonta a las últimas décadas del siglo XIX, y según nuestra opinión puede dividirse desde entonces hasta nuestros días en tres etapas, caracterizadas no solo por los avances en la interpretación de sus contenidos, sino también por los hombres y mujeres que corporizaron su impronta en la planificación y profundización del conocimiento de ésta ciencia, transformada hoy en una herramienta fundamental para el logro de un pueblo que piensa más en su salud. Esas tres etapas se inscriben en tres épocas distintas de nuestra nacionalidad. Una primera etapa, que arranca desde los albores de nuestra institucionalización como país allá por los años 1870-1880 en la que se sentaron las bases de una concepción que equiparaba los criterios preventivos con los de la curación de las enfermedades prevalentes. Una segunda etapa que cubre las décadas de 1930-1960, en las que la idea primigenia se corporizaba en plantar una infraestructura que, sin despreciar la ya existente, le incorporó las nuevas tecnologías disponibles para la época, y profundizó las acciones preventivas que se manifestaron en la mejora de los índices de morbilidad. Una tercera etapa, que se extiende hasta el presente, hizo uso de las nuevas herramientas provistas por la epidemiología, gestionó con un conocimiento profundo de las ciencias sociales y se abocó a la formación de especialistas que pudieran comprender más acabadamente la historia natural de la enfermedad, e investigar y difundir las nuevas visiones del proceso salud-enfermedad. Cada etapa, también tuvo sus gestores vanguardistas que sin echar mano a la apostasía de sus predecesores, tomaron lo necesario de sus epígonos y cimentaron las nuevas ideas y acciones. Durante casi 50 años, desde 1870, descollaron hombres como Emilio Coni, José María Ramos Mejía, y Félix Garzón Maceda, mas muchos otros que trabajaron en la trastienda de las políticas del sector, como María Teresa Ferrari de Gaudino, Gumersindo Sayago, José Manuel Fernández y Rodolfo Arribálzaga. La década de 1880 marca sin duda un hito en la historia social de la salud, que fue observable desde dos ángulos, que aparentemente distintos, enfilaban hacia un mismo fin. Tanto la " historia sociocultural de la enfermedad ", que enfocaba como sustancial los aspectos biológicos de las alteraciones de la salud, como la " historia de la salud pública ", que enfocaba los mismos aspectos pero desde un ángulo básicamente socio-cultural, se fundían en un último fin que no era otro que el logro de un bienestar individual y colectivo. Esta segunda concepción, sin embargo, debió esperar para su aceptación definitiva, el fuerte reconocimiento de la " Conferencia Sanitaria Internacional " de 1946, al dejar de lado la tradicional definición de la salud como " la simple ausencia de enfermedad " y fundar buena parte de las acciones médicas en la prevención, ya como enfoque individual o colectivo, analizando los aspectos económicos, políticos e ideológicos que insertan el saber médico en la estructura social del país. Sin abandonar las viejas prácticas e ideas del siglo XIX, el transcurso de las décadas subsiguientes las fue acomodando, acotando o ampliando en acuerdo a los nuevos conocimientos que las ciencias y los procesos sociales, tanto urbanos como rurales, les iban incorporando con el tiempo. Sin embargo, el proceso histórico y social que enmarca la salud pública, no puede escindirse de las historias de vida de los actores que lo corporizaron, llevando a cabo la profundización de los cambios propuestos. Una tal vez injusta simplificación, nos obliga a referirnos a los que consideramos los prototipos del cambio en las tres etapas, y así lo iremos detallando al abordar las biografías de Emilio Coni en la primera etapa; de Ramón Carrillo y Arturo Oñativia en la segunda, y de un destacado grupo de sanitaristas que hasta la actualidad fueron definiendo las políticas del sector de la salud en las distintas instancias que les fueron ofreciendo los gobiernos de turno. Esta tercera etapa, la abordaremos en una próxima publicación.
PRIMERA ETAPA : Emilio Coni. Demógrafo, médico clínico y sanitarista, fue uno de los primeros en comprender e interpretar la higiene pública y social, desarrollando una inmensa carrera y obra entre los años 1874 y 1910. Falleció en 1928 a los 73 años, luego de haber superado pugnas políticas y períodos de oscurantismo, que sin embargo no enervaron su disposición a la lucha por sus ideales. Conoció el exilio, la soledad y la pobreza, tal como luego sucediera con Carrillo y Oñativia, fruto de disputas facciosas y cambios de rumbo en las políticas del sector de la salud. Sus artículos estadísticos, sus demografías hospitalarias y la cruda descripción de la salud en el país, llegaron a interesar a los médicos y a preocupar a los poderes de turno. Fue un innovador en la asepsia y antisepsia, y su ingreso a la puericultura le permitió estudiar a fondo la mortalidad infantil. Avellaneda y Roca en sus presidencias, y Alvear en su intendencia de Buenos Aires, lo requirieron asiduamente, trabajando en los mataderos, estableciendo la vacunación obligatoria contra la viruela ( decía que el número de muertos por la epidemia de tifus, era casi equivalente al número de muertes producidas por la viruela ), y organizando el " Servicio sanitario de la prostitución ", todas acciones enmarcadas en su aprendizaje en Bruselas, París y Roma, contando con la colaboración de eminentes higienistas como Pirovano y Ramos Mejía. Coni fue el impulsor del " Cuerpo Médico Escolar ", a similitud del de Bruselas, y de campañas contra el alcoholismo, las enfermedades venéreas y desarrolló una activa participación en la creación y desarrollo de la " Asistencia Pública " como también en la fundación y ampliación de la estructura hospitalaria de la ciudad de Buenos Aires. Sus sucesivas renuncias sin embargo, signaron su futuro y lo relegaron a casi un desconocimiento de su figura, no obstante lo cual no impidió que alguna de sus creaciones, como el Cuerpo Médico Escolar, fuera tomada como base para el dictado del Decreto Ley 12.558 de 1945 para la creación de la Dirección de Sanidad Escolar, que disponía la prestación de servicios médicos y odontológicos en las escuelas, hospitales, dispensarios, salas de primeros auxilios y consultorios, con el agregado de los comedores escolares, las escuelas hogares y la provisión a los más necesitados de ropa y calzado.
SEGUNDA ETAPA : Ramón Carrillo y Arturo Oñativia.
Con posterioridad a la muerte de Coni, la crisis económica que sacudió al país colocó en difícil situación a los sectores más desprotegidos de la población. Así el Estado debió ocuparse de la salud de los asalariados que habían perdido sus fuentes de ingreso y que creaban un delicado problema social. La llegada de Perón al poder, con Carrillo en la Secretaría de Salud, y luego al frente del Ministerio del área, implicó grandes avances cimentados en las enseñanzas, acciones y publicaciones de Coni. Carrillo puso el acento en las provincias más pobres, en las que llevó a cabo verdaderas campañas de salud y nutrición. Construyó nuevos hospitales con la tecnología más moderna para la época e incrementó sustancialmente el número de camas disponibles en el sector público, las que elevó de 66.000 en 1946 a más de 130.000 en 1954. Muchas de las acciones por emprender fueron suspendidas como consecuencia de la política de desaceleración de las inversiones en la cartera de salud. Esta limitación obedecía al crecimiento desmesurado de la Fundación Eva Perón, quien le restó buena parte del presupuesto ministerial quitando y transfiriendo partidas como el impuesto a la explotación de los casinos y otros juegos de azar, transferido por un decreto extemporáneo. A pesar de las aceitadas relaciones que Carrillo mantenía con los organismos internacionales de la salud, proveedores de algunos recursos, el dinamismo se perdió. Los policlínicos planificados por Carrillo fueron construidos por la Fundación, y los centros periféricos que estaban en carpeta fueron bloqueados, y en su reemplazo se habilitaron servicios en las unidades básicas, hogares de tránsito y las ciudades infantil y estudiantil, sin los fundamentos del saber sanitarista que ostentaba Carrillo, y todo ello con un indisimulado intento de posicionamiento político de algunos funcionarios opuestos a el. La actuación de Ramón Carrillo, y de su equipo de gobierno fue relevante hasta 1954 en que presentó su renuncia. Ramón Carrillo es recordado en Argentina y en Latinoamérica toda, como uno de los símbolos de la activa y eficiente intervención del Estado en los asuntos sanitarios, pudiendo observarse a través de su obra que fue moldeando sus saberes políticos, económicos, sociales y culturales, echando siempre una mirada retrospectiva hacia quienes le precedieron en el área de la salud pública. Emigró a los EE.UU en 1954, e imposibilitado luego de retornar al país como consecuencia del golpe militar de 1955, se empleó en una empresa norteamericana de explotación minera. Su obra y su visión de la salud pública, quedó plasmada en libros y publicaciones de real valor. Un importante número de hospitales y unidades sanitarias aún hoy vigentes, fueron el resultado de su acción, poniendo énfasis en provincias como Chaco, Córdoba, Corrientes, La Rioja, La Pampa, Neuquén y Rio Negro, sin olvidar la Capital Federal y la Provincia de Buenos Aires. Hizo construir e inauguró servicios odontológicos en Zapala, Ushuaia, La Rioja, Chilecito, Aimogasta y Santo Tomé. Toda su colosal obra la enmarcó en un incipiente planeamiento estratégico al que él llamaba " cibernología ". Carrillo muere en 1956 en Belem do Pará, Brasil, exiliado, enfermo y pobre como Coni, aún escribiendo hasta sus últimos momentos algunos trabajos sobre antropología filosófica mientras en su país, su casa, libros y cuadros fueron saqueados, y su memoria olvidada por quienes fueron sus propios colaboradores.
La creación de la " Sociedad Latinoamericana de Historia de las Ciencias y la Tecnología " en 1982 en Puebla, México, y la publicación de su revista QUIPU en 1984, abrieron el camino a un conocimiento más profundo y ámplio de la Salud Pública en América Latina y a una interpretación desideologizada de las biografías de los principales actores de la región. Allí se volvían a publicar a Carrillo y Oñativia, señalando sus ideas y experiencias que ya se habían exteriorizado en 1933 con la creación del " Grupo Argentino de Historia de la Ciencia " y en 1936 en la " Sociedad de Historia de la Medicina ", tal vez unos de los primeros espacios académicos de la disciplina en el continente, a los que siguieron México en 1964 y Brasil en 1973, cuya fuerte impronta desembocó en la creación de la institución regional moderna. Una inusitada serie de trabajos fueron publicados principalmente en las décadas de 1930-40-50 que ponían el foco en el análisis de los grandes procesos sociopolíticos, económicos y culturales relacionados con la historia de las epidemias, las enfermedades, las políticas de salud pública y los propios desarrollos conceptuales y técnicos de la higiene y de la salud pública como disciplinas y profesiones. Carrillo abarcó todo ello y mucho más, y parodiando a Bourdieu, podría decirse que como sanitarista, " fue la salud pública hecha hombre ". Sin embargo no fue un simple autodidacta como algunos pretendieron calificarlo por su origen en la neurocirugía, ya que abrevó sus conocimientos en las fuentes de hombres como Coni, Ferrari, Sayago, Garzón Maceda y otros que lo precedieron.
Entre quienes se fueron formando junto y a posteriori de la desaparición de Carrillo, con la fuerte impronta que imprimió en sus ideales su proveniencia de un medio pobre y alejado como su Salta de los años 20, Arturo Oñativia construyó una personalidad que rápidamente lo destacó como uno de los propulsores de la salud pública de su tiempo. Oñativia nacía casi al unísono con la aprobación de la ley Saenz Peña, que establecía el voto secreto y obligatorio, y dos años antes de la asunción del primer presidente electo bajo dicha norma, Hipólito Yrigoyen. En su juventud, comenzó su militancia en el partido político de dicho líder, la Unión Cívica Radical, que no abandonaría jamás, sumando así a su multifacética personalidad como médico, docente e investigador, la de político. Con sus estudios secundarios cursados en su provincia natal, Oñativia se recibe de médico en la UBA comenzando una tarea asistencial en los hospitales Alvear y Rivadavia, en los que demostró un especial interés en la docencia e investigación, adquiriendo al mismo tiempo una profunda formación humanística. Luego de 15 años de trabajo en Buenos Aires, regresa a Salta donde su especial dedicación se volcó al estudio del bocio endémico que afectaba al 41 % de la población, que veía comprometido de manera dramática su desarrollo intelectual. Se crea así bajo su impulso el Instituto del Bocio. A través de la tarea desarrollada por dicha institución, se erradica el cretinismo con el concurso de la ley 17.259 que estableció la obligatoriedad del uso de la sal yodada como medida profiláctica. En 1963 Oñativia es nombrado por el presidente Illia en el cargo de Ministro de Salud Pública de la Nación, cargo que le permitió desarrollar una amplia obra a través de la ley de " Reforma del Sistema Hospitalario Nacional " y de los " Hospitales de Comunidad ", creando además el " Servicio Nacional de Agua Potable " con una especial predilección hacia las comunidades rurales. En 1966 promueve la aprobación de las leyes 16.462 y 16.463 que tendían a regular un bien tan preciado para la salud como son los medicamentos, a los que consideraba un bien social. Como era lógico de suponer, los intereses económicos que tocaba ésta legislación no esperaron demasiado para reaccionar, y según se presume, fueron los desencadenantes del golpe de estado que derrocó al gobierno de Illia. Dicho líder político, nunca dejó de reconocer el trabajo desarrollado por su gabinete, expresando siempre su especial aprecio a Oñativia, quien regresó pobre, calumniado y perseguido a su provincia para hacerse cargo del Instituto del Bocio y de la alta tasa de mortalidad infantil del Noroeste Argentino. Cesanteado de su querido instituto, con el apoyo de la O.P.S logra emprender algunos proyectos que culminaron en la creación del Instituto de Investigación en Enfermedades Nutricionales, la Carrera de Licenciatura en Nutrición y la de Enfermería Universitaria. Continuó desarrollando la docencia, y presidió la Comisión de Factibilidad de la Universidad de Salta. Numerosos premios y menciones recibió Oñativia, sin descuidar su actividad política que lo llevó a la candidatura a la gobernación de su provincia en 1983, cuando lo sorprende la muerte a los 69 años.
Un sino de desgracias y desolación, fue la herencia que la preocupación por la salud de sus semejantes, se les impuso a los principales referentes de la salud pública, a quienes hemos dedicado ésta publicación. Por suerte, quienes los continuaron en su tarea ( nos referiremos a ellos en una próxima publicación ), encontraron un camino menos refractario a sus ideales; muchos de ellos pudieron concretar sus proyectos y otros, que no tuvieron la misma suerte, no sufrieron la desdicha de recibir la espalda por parte de muchos de sus propios colegas, y pudieron obtener algún reconocimiento que los redimió de sus pesares. La creación de la Escuela de Salud Pública de la UBA en la década del sesenta, y la de Córdoba en los setenta, permitieron la confraternización de quienes, aún proviniendo de diferentes corrientes políticas, pudieron amalgamar ideales y hasta compartir responsabilidades públicas. En 1966, Abraam Sonis le imprimió a la primera de esas escuelas, un envión significativo para su despegue y consolidación, permitiendo de ésta manera la aparición en el escenario de la salud pública, de especialistas con una formación disciplinaria envidiable, que luego desparramaron por todo el país, sus saberes tan caros al bienestar de la población. La historia de la salud pública en Argentina, como la de otras disciplinas sociales, estuvo jalonada de claros y oscuros, no obstante siguen en pié muchos de sus apotegmas, y el futuro les deparará a quienes fueron sus mentores, el reconocimiento que en vida no pudieron lograr.
Si bien es cierto que la salud pública es una especialidad de las ciencias médicas que actúa como paraguas sobre la totalidad de las otras especialidades médicas y odontológicas con un criterio global, no es menos cierto que a los efectos de obtener más y mejores resultados en la aplicación de sus preceptos, suele parcializarse en subespecializaciones que enfocan y profundizan los criterios en cada rama de las ciencias de la salud. La salud pública es también una orientación que posee especial predilección en el abordaje de los problemas bucodentales, no obstante lo cual es espasmódica su aceptación, y en la práctica quienes deseen profundizar en sus conceptos, deben acceder a las escuelas médicas de salud pública en las que los temas relacionados a la salud bucodental, se encaran en forma sesgada. Tampoco se visualizan organismos, instituciones o cátedras especializadas en las facultades de odontología, con raras excepciones. En general los temas de salud dental pública se abordan a través de contenidos relativos a dicha especialidad en orientaciones relativas a la odontología preventiva, comunitaria,social o directamente en las cátedras de odontología pediátrica o de periodoncia, y se enfocan desde ángulos separados de la materia, cuando el abordaje debiera abarcar a la salud pública como una serie de conocimientos en bloque que sobrepasan por un lado e incluyen por otro a las distintas especialidades odontologicas, abarcando el control de las enfermedades bucodentales, la promoción de la salud dental a través de los esfuerzos de la comunidad para la adquisición y difusión de la educación dental de sus miembros, la investigación socioepidemiológica y operativa y la administración de programas y la formación profesional en gestión pública. Por supuesto que los esfuerzos deben ser interdisciplinarios, analizando los problemas ambientales, biológicos, psicológicos y de los hábitos personales, enmarcados en planes y medidas específicas relativas a la prevención, a los riesgos que le acechan a las personas, a las prácticas de protección y al monitoreo de la salud bucodental, todo con miras al mejoramiento de la calidad de vida de la gente. Las necesidades del país o de alguna de sus regiones, la realidad económico-social, los modelos aplicables en atención a dichas características, la conflictividad que generan y la conformación de equipos de trabajo multi y transdisciplinarios serán atendidos y evaluados adecuádamente. La visión del especialista en salud pública, se orienta por tanto hacia la comunidad, identificando los grupos vulnerables, movilizándolos para que colaboren en la solución de sus problemas de salud, y sensibilizándolos para una mejor comprensión de los aspectos físicos y presupuestarios de los planes y proyectos. Sus habilidades deben exceder el mero ejercicio de la profesión ( que no deben dejar de lado ), adquiriendo especiales destrezas en la administración, evaluación, investigación, fijación de prioridades y capacitación para la toma de decisiones acordes a las características poblacionales. Un profundo abordaje biológico, sociológico, educacional, psicológico, ecológico y en trabajo social deben constituir la currícula en que abrevarán sus conocimientos, sin desconocer los aspectos claves en que se desenvuelve el ejercicio profesional en su práctica privada y pública. El mejoramiento de la salud bucal de la población es el norte específico del especialista en salud pública bucal, para lo cual se requiere el dominio de las prácticas individuales sobre cada sujeto en particular, y de las medidas preventivas sistémicas, ubicándolas en un contexto local, con una interpretación basada en factores etários ( separando adecuádamente las condiciones que exigen los grupos poblacionales de niños, adultos y ancianos ), y con un claro conocimiento de las limitaciones de todo órden que guiarán su accionar político-institucional. Las currículas de nuestras facultades, deben incluir cátedras u orientaciones de salud pública como area prevalente y como instrumento para colaborar en su modernización. La fijación de objetivos y la concepción realista de las coyunturas políticas, deben guiar el accionar de la salud dental pública para una gestión exitosa de los profesionales que la aborden, a través del aprendizaje de experiencias y adaptación de antiguos logros a las nuevas circunstancias. La odontología, todavía se debe el desarrollo de una especialidad, que integrada a la salud pública general, haga uso de los instrumentos que genera la investigación y su consecuente desarrollo, con una clara concepción de las necesidades y posibilidades de brindar soluciones acordes a las mismas, que apunten a mejorar los índices de prevalencia de las enfermedades bucodentales.
Así como la caries dental es una enfermedad que afecta por igual a niños y adultos, la enfermedad periodontal posee una especial predilección por las personas jóvenes, adultas y mayores y en una baja proporción se presenta en menores de quince años.
La gingivitis, inflamación de las encías considerada una primera expresión de la enfermedad periodontal, es casi excluyente hasta los 10 años de edad, y a partir de allí va tomando relevancia la periodontitis con su cortejo patológico que incluye en mayor o menor medida la reabsorción ósea. Las formas avanzadas son raras en niños, aunque pueden darse casos de grandes resorciones con movilidad y hasta la pérdida de las piezas dentarias, a consecuencia de síndromes o enfermedades generales o a causas locales generalmente asociadas a efectos traumáticos. La gingivitis crónica es común en los niños. Las encías se presentan enrojecidas en su borde dentario, sangran con facilidad pero no se observan expresiones radiológicas patológicas. En ocasiones la inflamación es tan marcada que provoca un agrandamiento ( hipertrofia o hiperplasia ) de la encía, que sufre un desprendimiento de su adherencia al hueso y una extrema movilidad de las papilas inflamadas. En los adolescentes y adultos jóvenes puede tornarse más agresiva, no se visualiza placa dental ni tártaro pero la pérdida ósea suele ser notable. En otras oportunidades la acumulación de tártaro es muy marcada y la movilidad de los dientes también. SINTOMAS :
* Sangrado de las encías.
* Dolor en las encías.
* Encías retraídas o hinchadas.
* Profuso sangrado al lavarse los dientes.
* Drenaje de pus.
* Mal aliento persistente no adjudicable a otras razones.
* Dientes móviles y pérdida de los mismos. CAUSAS ( etiología ).
Desde las investigaciones de Wearhaus ha quedado claro el origen bacteriano de la enfermedad. La placa bacteriana, en la que se observan microorganismos distintos a los que se encuentran presentes en la caries dental, es una causa importante en la producción de la enfermedad, aunque ya hemos hecho mención de casos en los que no se encontraba presente. En muchas oportunidades se encuentra asociada con enfermedades sistémicas como la diabetes tipo I, el síndrome de Down, y otros síndromes cromosómicos como el de Papillon-Lefevre. La enfermedad periodontal también puede estar asociada a los cambios hormonales de la pubertad, en la que el aumento de la progesterona y los estrógenos incide en la irrigación de las encías lo mismo que sucede durante el embarazo. La mala higiene bucal, el hábito de fumar, el uso de medicamentos que causan hiperplasia gingival, algunas virosis y fungosis, y una mala nutrición, también son predisponentes efectivos. Se ha demostrado una concomitancia de la EP con la enfermedad cardíaca, el ACV y algunas infecciones sistémicas, como así también con el excesivo consumo de marihuana. Entre las causas locales que inciden en la acumulación de la placa dental pueden mencionarse :
* La presencia de frenillos y bridas que traccionan el tejido gingival llegando a desprenderlo de la adherencia epitelial. * La pericoronaritis que se produce durante la erupción anormal de los terceros molares inferiores por la misma causa. * La presencia de anomalías de posición de las piezas dentarias que favorece la acumulación de placa y dificulta su remoción. * El uso de aparatología ortodóncica, ya por la acumulación de placa como por la inflamación traumática que puede originar. * El hábito de la respiración bucal, que provoca sequedad en las encías interfiriendo los mecanismos de autolimpieza. En general éstos niños y jóvenes, duermen con la boca abierta, y durante las horas de sueño la acumulación de placa dental, no removida obviamente, alcanza su máxima expresión. * El bruxismo es también un hábito pernicioso por lo que representa como sobrecarga en el hueso alveolar.
PREVENCIÓN : De la misma manera que ya lo expresáramos en lo referente a la caries dental, la remoción de la placa dental y de los depósitos de tártaro sigue siendo la medida más efectiva para evitar la aparición y el progreso de la enfermedad periodontal. Es también importante mantener bajo control los problemas médicos crónicos, cumplir con una dieta rica en frutas, vegetales, granos enteros y alimentos ricos en calcio. Deben también controlarse los hábitos malsanos y en lo posible evitar el uso común de la vajilla sin higienizar cuando un miembro de la familia padece de enfermedad periodontal. Los chequeos regulares por el odontólogo deben constituirse en un hábito tan necesario como los de higiene individual, y ante cualquier manifestación infrecuente en sus dientes y encías, la consulta es de rigor.
LA CARIES Y LA ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO PROBLEMAS DE SALUD PUBLICA.
La concepción eminentemente biologicista de la enfermedad que predominaba durante buena parte del siglo pasado, ha dado paso a nuevas interpretaciones que la transforman en un hecho social. Basta con analizar la definición de salud de la OMS, para darnos cuenta de que la medicina es tan solo una de las partes que conforman el abordaje de dicho hecho social. A nadie se le ocurriría hoy en día analizar la problemática de la salud, desvinculándola de los factores sociales que inciden directa o indirectamente sobre ella; y si en consecuencia la salud es un hecho social, las implicancias económicas no deben ser desestimadas, y la asignación de recursos para su atención debe priorizarse adecuadamente. Ya la FDI en la 36a Asamblea Mundial de la Salud fijó su posición en relación a la combinación de la " creciente frecuencia de las enfermedades bucodentales y la escasez de recursos para su abordaje, lo que puede llegar a constituirse en un verdadero desastre para los países en desarrollo ". Ante dicha situación, agregaba en su informe que " los países altamente industrializados tendrán que hacer frente a un derroche enorme de recursos financieros y humanos calificados para encarar soluciones al problema ". La dificultad de probar la excelencia de un plan preventivo con resultados rápidos y evidentes, ha constituido en la historia de las enfermedades bucodentales un escollo de no fácil superación para que los gobiernos destinen recursos económicos que los sustenten. La caries y la enfermedad periodontal no son consideradas como grandes epidemias con su cortejo de muerte y miseria, y en general se las deja libradas, con raras excepciones, a la acción individual del profesional odontólogo, sin percatarse de los perjuicios a la calidad de vida de mucha gente y de la carga financiera que pesa sobre los propios enfermos y los servicios de salud pública. Medidas consideradas efectivas en la prevención de la caries, como la fluoración de las aguas, suele generar actitudes dubitativas cuando no negativas, en quienes deben aprobar el destino de recursos para su concreción. Si nos centramos específicamente en la caries, y tenemos en cuenta los índices de incidencia y prevalencia de la enfermedad en nuestro país, son necesarias aproximadamente 100 millones de obturaciones y entre 7 y 10 millones de exodoncias ( contando también la enfermedad periodontal ) para atender exclusivamente las necesidades presentes. Para brindar dichas prestaciones, los más de 53.000 odontólogos del país requerirían una dedicación total por un año, y no podrían hacerse cargo del incremento vegetativo de ambas enfermedades ni de ninguna otra acción de salud en la cavidad bucal. Al mismo tiempo, los costos totales por dichas prestaciones ( sin contar con la reposición de las piezas perdidas ) podría ascender a los 20.000 millones de pesos, suma que excede largamente los 10.000 millones gastados en 2013 para la atención dental en todos los subsectores de la salud. Existe otro factor que también debe ser tenido en cuenta desde el ángulo económico-social, y es la caída laboral como consecuencia de la exodoncia. Es bien conocido por los odontólogos, por los médicos laboralistas, por los directivos de empresas, escuelas y establecimientos comerciales, como por la población en general, que la visita al consultorio dental para recibir prestaciones no quirúrgicas no engendra un ausentismo laboral significativo. Cuando el enfermo es sometido a una extracción dentaria o a un procedimiento quirúrgico periodontal, no ocurre lo mismo. En un trabajo que realizáramos hace varios años, sobre un total de 6.900.000 extracciones, se obtuvo una ausencia laboral de 4.600.000 días con la pérdida salarial directa o institucional equivalente a su multiplicación por el valor del día de trabajo. Un análisis somero de los datos expuestos, con los errores que puede conllevar la dificultad en disponer de informaciones fidedignas, pone de manifiesto una situación de muy difícil resolución si no se aplican medidas preventivas que tiendan a deprimir los altos índices de enfermedad bucodental. En cuestiones de economía social que impactan sobre la salud, es indispensable incluir, para su abordaje, factores de orden cultural de la población, la disponibilidad de recursos económicos individuales, públicos y de la seguridad social, y las políticas de prevención, sin descontarse el rol fundamental que juega el odontólogo y sus instituciones representativas. Partiendo de la premisa que " la prevención no es una técnica sino una postura, debemos sin embargo, aceptar con dolor la existencia de padres que le prestan muy poca atención, y de profesionales a los que les resulta más fácil ofrecer una prestación tradicional que modificar su actitud. Si queremos obtener una respuesta clara al interrogante que encabeza éstos dos artículos, no lo debemos buscar en las claras y efectivas medidas terapéuticas que la ciencia pone en nuestras manos para abordar la enfermedad cuando ya se encuentra instalada, sino fundamentalmente en encontrar disponibles y accesibles todas aquellas acciones destinadas a evitar la producción y avance de la enfermedad. El dinero que no se emplea en prevención, se multiplica exponencialmente en las acciones de protección ( tratamiento ) y rehabilitación ( reposición de las piezas perdidas ).
Infinidad de enfermedades pueden afectar los distintos órganos y tejidos de la cavidad bucal; más de 400 especies microbianas pululan en su interior; muchos traumatismos pueden afectar los tejidos duros y blandos que conforman una región tan importante como el denominado aparato estomatognático, sin embargo casi siempre ponemos el acento en dos afecciones que representan los porcentajes más elevados de alteración de la salud bucodental, la caries y la enfermedad periodontal. Es por ello, que sin desdeñar los otros factores enunciados, nos detendremos en éstas dos últimas, pues en conjunto afectan a más del 90 % de la población de todas las edades, y son causantes de síntomas molestos, de signos preocupantes y de discapacidades manifiestas con efectos en la propia boca, en la salud en general y en el psiquismo de las personas que las sufren. Si tenemos en cuenta que en muchos países la mitad de los niños de 4 años tienen caries, que en nuestro país a los 12 años el índice CPO oscila entre 4 y 7 según la región ( en un último relevamiento del plan Prosane en la Provincia de Buenos Aires en niños de primero y sexto grado se comprobó que el índice de caries era del 40 % ), y que más del 60 % de la población posee algún grado de enfermedad de sus encías, nos parece que insistir sobre los cuidados que tiendan a evitar dichos males no es una absurda obcecación, sino una especie de tábano socrático que ronda sobre nuestras cabezas para evitar el descuido o el olvido de las simples medidas que pueden ayudar a no caer en la enfermedad. Dícese que la caries dental es la enfermedad más difundida en el mundo, y comenzaremos por ella. Tal vez la mejor manera de enfocar el tema, sea desarrollándolo a través de un cuestionario que cualquier neófito pudiera ordenar a los efectos de obtener las respuestas esclarecedoras.
1.- ¿ Que es una caries y porqué se produce ?
La caries es una enfermedad infecciosa originada en la acción de algunas de las muchas bacterias que habitan la cavidad bucal, las que por una conjunción de factores como los restos de alimentos, especialmente los azúcares, y algunos de orden constitucional, determinan la formación de una placa o biofilm que se adhiere al diente y permite que dichos microorganismos desarrollen la producción de ácidos que comienzan una acción deletérea sobre el esmalte dental. El comienzo se da a través de una simple mancha que luego afecta la estructura del tejido y se profundiza llegando a interesar al tejido interno o dentina, que aloja a la pulpa dental cuyo eje está constituido por un paquete vásculonervioso ( arteria, vena y nervio ). En la medida que se impida la formación o persistencia de la placa dental, por medio de prácticas higiénicas o por barreras medicamentosas, la lucha entre el organismo y las bacterias inclinará el triunfo a favor del primero. Existen bocas, especialmente en los niños, en que la caries arrasa con la estructura dental en buena parte de las piezas temporarias ( de leche ), y a veces en las permanentes. En otros casos se manifiesta a través de un proceso lento y progresivo que se profundiza y termina destruyendo la corona dental y exponiendo la pulpa con el cortejo de síntomas conocidos.
2.- ¿ Desde que edad puede aparecer ?
El cuidado dental comienza desde la etapa intrauterina con la consulta al médico pediatra, y se mantiene con la erupción de los primeros dientes de leche del bebé. La limpieza de las encías con un paño húmedo y el cepillado con una pequeña cantidad de pasta dental de los dientes del lactante se aconseja hasta los 2 años en que el hábito del cepillado debe transferirse al niño. Un bebé puede desarrollar caries, las que se incentivan con el chupete embebido en miel o cuando se le permite dormir chupando la tetina del biberón. La llamada " caries de la lactancia " o " caries del biberón " suele ser muy destructiva y provoca la pérdida prematura de los dientes temporarios. La consulta con el odontopediatra es conveniente desde éstos primeros estadíos, pues dichos especialistas se hallan formados para tratar el amplio abanico de aspectos relacionados con la salud dental infantil y con un dominio de las situaciones de rechazo que se dan en éstos niños hacia la consulta profesional.
3.- ¿ Cuales son los primeros síntomas ?
Los primeros estadíos de la enfermedad pueden detectarse a través de una minuciosa revisión de los dientes, especialmente en los espacios interdentarios, pero la profundización del proceso por la destrucción del tejido dental y su consecuente invasión de la cavidad pulpar, determina la exposición de un tejido muy sensible con la producción de dolor en sus distintas gradaciones. Esta situación impulsa a los padres y a los propios niños a solicitar la intervención del profesional.
4.- ¿ Es contagiosa la caries ?
Como toda enfermedad infecciosa, la caries dental responde a sus mismos parámetros, aunque no está demostrado que la transmisión sea una condición obligada, y requiere ciertas características del medio bucal y de los hábitos del receptor. Muchos padres nos preguntan si las caries de los dientes temporarios se transmiten a los permanentes, si existe una posibilidad de contagio de un diente a otro o si la enfermedad se transmite de padres a hijos. En general puede afirmarse que lo que se hereda es una mayor exposición al riesgo, en cuanto al contagio local de un diente a otro, depende de la cercanía y de la falta de una correcta higiene. Lo que también puede afirmarse, es que la salud orgánica puede verse seriamente afectada en enfermos con bocas descuidadas, lo que ha quedado claramente demostrado a través de estudios estadísticos basados en un seguimiento por lapsos significativos.
5.- ¿ Como se previene la caries dental ?
A lo largo de ésta exposición ya hemos hecho referencia a varias medidas tendientes a promover una mejor salud dental. La caries puede ser prevenida con acciones locales, generales, cambiando hábitos alimenticios o estimulando sanos principios de higiene, lo que puede lograrse a través de acciones individuales o inmersas en planes o programas educativos que inculquen en los niños y jóvenes una serie de conductas orientadas a una adecuada promoción y protección de su salud bucodental. Una recomendación habitual es la de comenzar con la consulta al odontólogo a partir de su primer año de vida, situación en la que el profesional explicará la técnica de cepillado guiada y el uso del hilo dental. También pueden recomendarse enjuagues con una solución fluorada, ya que el flúor endurece el esmalte y cumple también con una débil acción bactericida. En los niños mayores debe incentivarse el uso del cepillo dental con alguna pasta dental fluorada y cuando el profesional lo considere oportuno, proceder a la aplicación de selladores o barnices dentales en las fosas y fisuras que presentan los premolares y molares. Si las aguas de suministro público no se encuentran fluoradas, puede indicarse el consumo de sal fluorada o la ingesta de comprimidos de flúor, sin dejar de recomendar los enjuagues diarios o semanales con soluciones específicas. El control de la dieta también resulta fundamental. El consumo de azúcares refinados y almidón estimulan a las bacterias a la producción de acidos, sustancias que inician el proceso de caries. Deben limitarse los refrigerios o golosinas entre las comidas. Los dulces, galletas, bebidas azucaradas y gaseosas en general no deben permitirse si no se dispone de la posibilidad de cepillarse los dientes en forma inmediata. Los jugos de frutas proveen vitaminas y minerales importantes para la nutrición, pero también deben racionarse en cantidad y en el tiempo. El cepillado con una técnica reglada debe realizarse como mínimo dos veces al día y hasta los 7 años debe ser guiado por una persona mayor. Cuando a pesar de todas éstas medidas se aprecia la formación de la placa dental, a simple vista o por medio de sustancias revelantes, debe concurrirse al odontólogo para su eliminación. Las cartillas distribuidas en las campañas de educación para la salud bucal, tanto en los colegios como en los servicios públicos dentales, deben ser leidos y explicados en conjunto con los padres, y todas las actividades programadas sobre la promoción, protección o tratamiento de la caries dental, en las que participan en forma activa los niños, deben ser estimuladas y acompañadas por los mayores. La consulta al odontólogo no debe representar para un niño un momento de tortura y mucho menos ser utilizada como amenaza. Lo importante es llevar al paciente cuando todavía no requiere ningún tipo de intervención molesta o dolorosa y hacer de dicha práctica un procedimiento habitual aunque no exista ningún padecimiento que obligue a una concurrencia urgente. La población debe tener en cuenta que los profesionales de la salud, no solo han sido formados para curar las enfermedades de la gente, sino y fundamentalmente, para crear las condiciones a fin de que la gente no se enferme.
El día que se conmemora tiene por objeto alentar a la población en general y a los profesionales e instituciones en particular, para la utilización de Internet y otras tecnologías de la información y la comunicación ( TICs. ) en su afán de ofrecer alternativas a las sociedades que permitan reducir la brecha digital. La fecha elegida, se corresponde desde un principio con el " Día Mundial de las Telecomunicaciones " que se celebra desde el 17 de Mayo de 1969 en que se funda la UIT, conmemorando la firma del " Primer Convenio Telegráfico Internacional " de 1865. La Asamblea General de las Naciones Unidas hace suya esta celebración en 2005, la que es convalidada en la Resolución 60/252 del año 2006. El desarrollo digital es una herramienta de transformación que ayuda a poner al alcance de la población un enorme potencial tecnológico accesible, que en el campo de la salud, permite la prestación de servicios de distinta naturaleza que incluyen : * TELEMEDICINA. * m.Salud ( servicios de salud ). * e.Salud ( servicios educativos ). * Registros de salud electrónica. La utilización de las redes sociales ha permitido también el desarrollo de los " multimedia packages ", que combinan texto, imágenes, animación y sonido, en una estrategia semipresencial.
El empleo de toda ésta tecnología ha mejorado sin duda el acceso a los servicios de salud, aumentando su eficiencia y calidad.
