EL DOLOR DENTAL Y EL " DIA MUNDIAL CONTRA EL DOLOR "

A partir del año 2004, y por decisión de la " Asociación Internacional para el estudio del dolor " conjúntamente con la Organización Mundial de la salud ( OMS ), quedó instituido el 17 de Octubre como " Día Mundial contra el Dolor ", cuyo objetivo primordial es concientizar a la población sobre la necesidad de encontrar un rápido y efectivo alivio al sufrimiento físico de las personas que padecen enfermedades que presentan éste síntoma.
Puede asegurarse sin temor a equivocarse, que el dolor es el síntoma que padece en algún momento de su vida la totalidad de la población mundial, pero claro está, que ello se da en distintas gradaciones, períodos de tiempo y gravedad clínica.
Con referencia al dolor dental, ya desde niños se experimentan  los
clásicos dolores originados en la erupción de los dientes primarios, y sin ningún tipo de discriminación, en cualquier edad, aún en las personas mayores totálmente desdentadas, todos ellos con independencia de su pertenencia a distintos estratos sociales.
El dolor puede responder a una simple escoriación o lesión de las mucosas, a enfermedades y traumatismos dentales y óseos, pasando desde una diminuta afta hasta las lesiones más profundas y erosivas del cáncer bucal, sin dejar de lado aquellos dolores neuropaticos y psicalgias de incierto orígen.
Pero es sin duda el diente, el órgano que origina la mayor cantidad de episodios dolorosos, ya a partir de la pulpa dental, de las complicaciones apicales de la caries dental o de las lesiones inflamatorias provocadas por la enfermedad periodontal.

 Puede decirse al respecto, que el odontólogo es un verdadero especialista en dolor bucodental y facial, razón que lo impulsa al empleo de conocimientos de anatomía, fisiología, neurología y patología bucomáxilofacial, cuya descripción no constituye el objetivo de ésta publicación, aunque no habremos de soslayar algunos aspectos que merecen especial atención ligados a la producción, percepción y reacción al estímulo doloroso, que pueden llegar a condicionar el accionar del profesional en la medida que se conjugan las causas reales con factores psicológicos, etarios, educativos, de género, de inteligencia, de susceptibilidad y sugestibilidad, los que requieren ser adecuádamente evaluados en cada caso.
Al mismo tiempo, será necesario poder descartar las neuralgias, los dolores referidos ( originados en otras regiones pero percibidos en la cavidad bucal ), dolores centrales relacionados con la pérdida del control inhibitorio de los centros subcorticales y sensaciones dolorosas por agotamiento emocional, ansiedad, histeria etc..

El dolor dentoalveolar puede catalogarse como una " neuritis ", en la que las terminaciones nerviosas se inflaman, ya por presión, reacción pulpar, infección o trauma exterior, pudiendo manifestarse como un dolor sordo, agudo, paroxístico, constante o de intensidad creciente, que reacciona a distintas maniobras diagnósticas como la percusión, contacto con el frío o el calor, y palpación de los tejidos vecinos, todo ello precedido de una minuciosa inspección de las piezas involucradas y de los tejidos de soporte y el empleo de estudios auxiliares por imágenes en sus distintas modalidades.
La "odontalgia", es la denominación común de cualquiera de éstos eventos, y el diagnóstico diferencial (ver cuadro) conjuntamente con una precisa verificación del estado en que se encuentra el proceso que lo genera, resultan indispensables.
En cuanto al dolor neuralgico, cuya etiología se desconoce y recibe distintas denominaciones como "neuralgia del trigémino", "neuralgia esencial o idiopática", "tic doloroso" o "prosopalgia", puede decirse que afecta a una importante porción de la población
( 1 de cada 15.000 a 20.000 personas ), aceptándose que al menos un 6 % de las familias poseen algún miembro que padece cierta forma de dolor neuropático.  Este tipo de dolor produce accesos de un paroxismo tan agudo como intenso y lancinante, que en muchas ocasiones ha derivado en el suicidio del enfermo.
El nervio trigémino, es la vía que conduce los estímulos que producen el tic doloroso, y las tres ramas terminales que se extienden por la cara y los maxilares a partir del ganglio de Gasser, se distribuyen en zonas bien delimitadas en las que se producen las manifestaciones dolorosas.

 
   Tanto el dolor neuropático (neuralgia), como el neurítico (dolor dento-
alveolar), disminuyen significativamente la calidad de vida de quienes los sufren, pero en el segundo caso, en el que la causa es perféctamente identificable y tratable, algo preocupante sucede cuando el propio paciente sufriente 
( ya por temor, desidia o carencia de medios ), como el sistema de salud que a través de sus distintos efectores y mecanismos debiera proporcionarle las acciones para su prevención o recuperación, éstas se demoren o queden libradas al azar.
La odontología ha logrado a través de los avances científicos y tecnológicos de las últimas décadas, incorporar los mecanismos que posibilitan el abordaje adecuado del dolor dental.  El odontólogo, es el profesional capacitado para poner en práctica dichos recursos.
Pero entre el paciente dolorido, y el profesional disponible, deben existir entonces toda una serie de mecanismos administrativos y financieros bien planificados por las autoridades competentes que posibiliten acercar ambos extremos del proceso que permitan una cobertura eficaz del primero y una compensación digna al segundo.
En éste día mundial contra el dolor, no está demás volver a reconocer la contribución de la ciencia odontológica a la solución de todas aquellas   patologías causantes de dolor, pero sin dejar de reconocer también la magnitud de los factores socioeconómicos que todavía no han logrado acortar la brecha entre lo deseable y lo posible a pesar del importante gasto en salud.
Según manifiesta Oreste Ceraso, " el dolor es una afección de alto costo social ".  Si se suman el gasto en atención médica, exámenes auxiliares, medicamentos y sus efectos secundarios, y que entre el 60 y 65 % de los pacientes que consultan en los distintos centros de tratamiento lo hacen por dolor, se calcula que en nuestro país el gasto oscila entre los 4.000 y 5.000 millones de dólares por año 
(casi el 25 % del presupuesto global en salud).
El dolor es una alarma que avisa y orienta, pero una vez que suministró los datos, su persistencia no tiene sentido.
El odontologo suele desenvolverse entre la urgencia que le reclaman los pacientes y sus familiares, y el empleo consciente de los mecanismos tendientes a anular el sufrimiento estéril, actuando en forma simultánea con la ternura y dedicación que el ser humano sufriente requiere, pero también con la firmeza en la elección tanto del bálsamo de acción momentánea como de la acción que tiende a eliminarlo de raíz.
Sin embargo en muchas oportunidades debemos enfrentarnos a carencias del paciente, a la mezquindad de los presupuestos públicos o de los organismos financiadores, al escepticismo sobre la bondad y pertinencia de los tratamientos aconsejados y a la incertidumbre que rodea al paciente y su entorno familiar, con lo que suma al dolor de quien requiere su tratamiento, el dolor del propio profesional que, aún mal remunerado y en condiciones apremiantes, asume su trabajo con prontitud, honestidad, dedicación y sacrificio, y cuando de niños se trata, inventa una

sonrisa reconfortante y estimulante sobreponiéndose a todas las condiciones adversas y negativas que puedan atormentarlo.

EN ESTE DIA MUNDIAL CONTRA EL DOLOR, RINDAMOS HOMENAJE A TODOS LOS PROFESIONALES DE LA SALUD, QUIENES DESDE SU TRINCHERA, NO CEJAN EN SU ESFUERZO POR BRINDAR CADA DÍA UNA MAYOR CUOTA DE DIGNIDAD EN EL CUIDADO DE LA SALUD DE SUS PACIENTES. 

PROTESIS DENTAL Y NUTRICION

 Suele decirse, que los animales en general y el ser humano en particular, dependen para su supervivencia de dos mecanismos inductores, la sed, que es el verdadero amortiguador de la volemia, y el apetito, que obliga a la incorporación de elementos que crean y protegen la estructura y funciones del organismo.

Estas dos sensaciones que son interdependientes y tán necesarias para mantener el equilibrio de la vida, constituyen una unidad llamada nutrición.

Sin pretender introducirnos en la intimidad de los mecanismos fisiológicos y bioquímicos de ésta función vital, abordaremos todos los aspectos del proceso desde el ángulo de la odontología, ya que la cavidad bucal y sus anexos forman parte indisoluble de dicho mecanismo.

La nutrición se integra con tres etapas básicas, la alimentación, el metabolismo y la excreción. Precisamente la primera etapa requiere que una vez seleccionados, adquiridos y preparados (tarea muy importante), los productos nutricionales ingresan a la boca, requiriendo para su aceptación de las características organolépticas de los mismos como el gusto y el olfato. El gusto es un sentido cuyos efectores, las papilas gustativas, asientan en la boca, y el tratamiento que se lleva a cabo una vez ingresados requiere de la interacción de acciones físicas y químicas.  La prehención y masticación son las primeras acciones que se llevan a cabo en la cavidad bucal por parte de las piezas dentarias, y están destinadas a la trituración y degradación mecánica del alimento.  Al mismo tiempo, la secreción salival, proceso también intrabucal, permite incorporar elemento liquido para constituir el bolo alimenticio y una acción enzimática que inicia la etapa metabólica, ingresando a través de la deglución al tracto digestivo inferior.  La primera etapa bucal de la nutrición ha concluido.

Si no se lleva a cabo en forma adecuada el proceso masticatorio por la falta parcial o total de los dientes, la alimentación queda resentida y resulta imperiosa la instalación de dispositivos protéticos a los efectos de restaurar la función. Si bien ésta situación puede darse en personas jóvenes, son los mayores los más afectados, pues a una dificultosa alimentación se suman distintos factores patológicos que interfieren también en el metabolismo y la excreción (ver cuadro).

En muchos casos la sola colocación de una rehabilitación protética restaura el equilibrio nutricional, siempre y cuando se respeten las cuatro leyes de Escudero : cantidad, calidad, armonía y adecuación.

Las prótesis dentales son dispositivos confeccionados a la medida y necesidades de cada paciente, y están destinadas a suplir la pérdida parcial o total de los dientes. Así, una vez instaladas permitirán restablecer la eficiencia y rendimiento de la función masticatoria, pero al mismo tiempo ayudarán a conservar la resonancia y modulación de la voz y repondrán la estética facial perdida.

En los casos de desdentados totales, se logra restaurar el espacio interoclusal o dimensión vertical devolviendo su fisiología adecuada a la articulación témporomandibular (ATM), que al alterarse por la falta total de dientes puede desencadenar disfunción y dolor.

Puede decirse que una sola función no pasible de restaurar es la propiocepción, ya que las terminaciones nerviosas propioceptivas se encuentran en el periodonto, por tanto el individuo portador de prótesis, debe subsanar el automatismo perdido e ir reemplazando dicha función casi autónoma en un hábito voluntario.

Se calcula que alrededor de 1000 millones de personas en el mundo han perdido un considerable número de dientes ( FAO). En el rango que oscila entre los 65 y 74 años el 70 % son desdentados parciales, y el 30 % lo son totales, lo que nos enfrenta a una situación preocupante, ya que mas de 300 millones padecen de edentulismo. Esta situación no siempre resulta fácil de revertir, pues el requerimiento de prótesis totales o parciales no depente del voluntarismo individual de los pacientes, ya que existen razones que lo dificultan, aún contando con el número de odontólogos requeridos para llevar adelante dicha práctica.  Tratándose generálmente de personas mayores, no siempre se dan las condiciones para la reposición de las piezas perdidas, ya por el aislamiento, los impedimentos para el desplazamiento, la falta de recursos, enfermedades psiquiátricas o símplemente desinterés.

Todas éstas razones atentan contra el estado nutricional de las personas desdentadas.  En general, las personas mayores de 65 años requieren entre 1,500 y 2,500 Kcal/día, según el sexo o los requerimientos calóricos extra por trabajo, para mantener una vida saludable. En las personas mayores, si al mismo tiempo padecen de edentulismo, resulta casi un axioma que " se enferman más los ancianos desnutridos y se desnutren más los ancianos enfermos ".

La determinación del estado nutricional puede medirse por la relación peso-estatura (masa corporal), como por estudios de biomarcadores nutricionales. Sin embargo existen casos que no llegan a la desnutrición (pérdida de proteinas corporales), y substituyendo la ingesta proteica por hidratos de carbono o grasas, logran mantener una masa corporal adecuada, estado que se denomina subalimentación que exhibe individuos gordos y rozagantes pero desnutridos. Al mismo tiempo los biomarcadores nutricionales no siempre reflejan una deficiente alimentación, sino tambien alteraciones del metabolismo.

Se han llevado a cabo una infinidad de estudios con grupos de personas desdentadas, cuyo estado nutritivo resultó afectado en comparación con otros grupos de personas que conservaban sus dientes.  En la casi totalidad de dichas investigaciones, se obvió la realización de una anamnesis alimentaria previa, y solo se tomó en cuenta el resultado de los biomarcadores.

En cuanto a los pacientes que poséen prótesis, se admite que no existen diferencias si la reposición es fija o asentada sobre implantes, pero sí cuando usan prótesis removibles totales o parciales que no poséen apoyo oclusal.

También, en los portadores de prótesis totales, la eficiencia masticatoria difiere según el grado de confort del paciente. Cuando se obtienen resultados positivos significa que se han obtenido las condiciones necesarias para su aceptación. Esas condiciones están representadas por el " soporte ", que garantiza un adecuado sostén de la prótesis al conseguir una buena succión; la " retención ", que es la resistencia a las fuerzas verticales de desplazamiento; y la "estabilidad", que es la resistencia a las fuerzas horizontales de desplazamiento.  Vale destacar que los movimientos ejercidos por la mandíbula para triturar los alimentos son los mismos que se llevan a cabo cuando se porta una prótesis total, y que tanto los movimientos de apertura y cierre, de lateralidad, de protrusión y retrución, y de circunducción ejercen una acción sobre la misma que tiende a desestabilizarla, y en mayor medida cuando son prótesis bimaxilares.

Las prótesis que no cumplen las condiciones requeridas, pierden eficiencia masticatoria e impulsan a su portador a deglutir los alimentos sin que se halla constituido un bolo alimentario adecuado, y en muchos casos ésta situación los induce a preferir alimentos blandos, que generálmente son hidratos de carbono o grasas, o a inclinarse por sustancias lícuadas que tampoco aportan suficientes proteinas.  Es necesario aclarar que desde el punto de vista nutricional no es lo mismo una dieta licuada que una dieta líquida, ya que ésta última debe ser planificada por el especialista y cumple con los requerimientos de una buena nutrición.

Al mismo tiempo, cuando las prótesis se desadaptan con el uso, además de no ser eficientes para la masticación producen malestar al paciente ya que inflaman los tejidos de soporte, producen ulceraciones dolorosas, y en algunos casos desarrollan neoformaciones tisulares como las hiperplasias, que no debídamente atendidas pueden sufrir transformaciones tumorales.

Todos éstos inconvenientes originados por el empleo de prótesis completas, lleva en muchas oportunidades a las personas portadoras a adoptar modos inconvenientes desde el punto de vista nutricional.

En algunas publicaciones, se menciona que a través de encuestas que incluyen a personas portadoras de prótesis completas, el 70 % manifiestan molestias, y que ésta situación los obliga a limitar su uso adoptando modalidades reñidas con el buen uso de las mismas (grafico).  Las prótesis sumergidas en un vaso con agua, todavía constituyen una visión presente en muchos hogares, pues algunas personas no le dan el uso

para el que fueron realizadas, la

masticación, y solo las emplean con

una finalidad estética.

CONCLUSIONES :

                                Un deficiente equilibrio nutricional es casi una constante en las personas mayores, situación que obedece a cambios y deficiencias en sus hábitos alimentarios, a la carencia de una dieta equilibrada, a la presencia de enfermedades crónicas que limitan el acceso a determinados alimentos, y a la falta de una adecuada masticación por la pérdida de los dientes que altera notoriamente el primer tiempo de la nutrición.

Todas estas razones llevan al individuo a un círculo vicioso que comienza con una nutrición inadecuada, lo que conlleva aparejado un agravamiento de las condiciones que dieron orígen a esta cadena.

La ausencia de los dientes como detonante de un estado hiponutricional ha sido estudiada en numerosos trabajos de investigación, y en la mayoría de los casos ha sido demostrada.

La reposición de los dientes perdidos, no siempre repone la total eficiencia del proceso alimentario, pero aún con sus limitaciones, ha demostrado ser un elemento sustancial para la conservación de un estado aceptable de salud en lo referente a esa función tán importante que es el aprovisionamiento y utilización de las sustancias aportadas por una dieta correcta.

LOS PARTIDOS POLITICOS Y LA SALUD

Nos encontramos en las vísperas de una nueva contienda electoral que, enmarcada en el cauce natural de una república democrática, ha de proceder a la elección de las autoridades gubernamentales que guiarán su derrotero por los próximos cuatro años a partir del 10 de Diciembre de 2023.
En los últimos 40 años de democracia, en muy raras oportunidades hemos podido asistir a verdaderos debates entre los dirigentes políticos de máximo nivel contrastando sus ideas y propuestas sobre algunos aspectos generales de su futura gestión.  En general, los partidos políticos exponían por separado sus plataformas institucionales, y casi siempre lo hacían a través de documentos muy generalizadores que no ahondaban en profundidad sobre cada uno de los aspectos cruciales para el progreso y desarrollo del país, y cuando participaron en algún debate televisivo solo referenciaban aspectos generales de su propuesta electoral.
Mucho menos ha ocurrido sobre los problemas relacionados con la salud. En días previos a las elecciones primarias (Paso), se llevaron a cabo algunos debates en los medios de comunicación y en las redes sociales.  Si bien entre la temática preestablecida figuraba la salud como uno de los ejes del debate, una gran decepción invadió a quienes, como profesionales de la salud, y también al público en general, esperábamos una clara respuesta sobre los proyectos que cada candidato presentaría a la audiencia.
Debemos admitir que el tema estuvo casi ausente en las propuestas, hecho que constituye una afrenta hacia una ciudadanía que esperaba que un tema de tanta envergadura, en una población con bolsones importantes de vulnerabilidad y una clara inequidad social, se asumiera con la extensión y seriedad que merece, siendo  que se invierten en el área cuantiosos recursos, casi idénticos a los que emplean los paises desarrollados. 
Tal vez una oportunidad casi única se dió en 1983 a través de un cuestionario que la revista Medicina y Sociedad les hiciera llegar a las distintas expresiones políticas, que abarcaba un amplio espectro de preocupaciones ligadas a la salud de la población, y que los líderes en el tema de cada una de esas expresiones plasmaron en un documento digno de ser consultado.

El listado de partidos políticos, con los referentes responsables que suscribieron las respuestas al cuestionario fueron los siguientes :

FUERZA FEDERALISTA
POPULAR......................................Dr. Ezequiel A. D. Holmberg

MOVIMIENTO DE
INTEGRACION Y DESARROLLO......Dr. Simón D. Pérez

PARTIDO COMUNISTA...............Dr. Italo V. Elena

PARTIDO DEMOCRATA
CRISTIANO........................................Dr. Alberto C. Manterola

PARTIDO FEDERAL....................Plenario del Congreso

PARTIDO INTRANSIGENTE.....Dr. Rafael Smud

PARTIDO JUSTICIALISTA..........Dr. Raul F. Matera

PARTIDO SOCIALISTA
POPULAR..........................................Dr. Hermes J. Binner

UNION CIVICA RADICAL...............Dr. Aldo C. Neri

El listado de temas que configuraban el cuestionario, y que prácticamente continúan vigentes en la actualidad fueron los siguientes :

1.-  ¿ Como podría definir sintéticamente la situación actual del
         sector de la salud ?

2.-  ¿ Cual es la ubicación de la atención de la salud dentro de la
         política social de su partido ?

3.-  ¿ Qué lugar ocupan dentro de su propuesta, la responsabilidad
          individual de cada persona, la participación de las sociedades
          intermedias y el estado ?

4.-  ¿ Cual es la función que las obras sociales han de cumplir 
          dentro del sector salud y quienes deben tener a cargo su
          conducción ?

5.-  ¿ Cuál es el papel que se asigna al hospital público y en qué
         forma conviene que esté organizado administrativamente ?

6.-  ¿ De qué manera se proyecta insertar en el sistema de salud
         a la medicina privada, y en particular, a las empresas de
         medicina prepaga ?

7.-  ¿ Como proponen estructurar la financiación de las acciones
          de salud ?

8.-  ¿ En qué forma podrán compatibilizarse los requerimientos de
         la atención primaria con el desarrollo acelerado
         de la alta tecnología ?

9.-  ¿ Qué política de medicamentos conviene aplicar en nuestro
          país, y cuales serían sus implicancias dentro y fuera del
          sector salud ?

10.- ¿ Como se proyecta encarar el tema de la formación y 
           distribución de los recursos humanos para la salud ?

11.- ¿ Qué papel corresponde jugar a las agremiaciones de
          profesionales y a los colegios de ley ?

12.- ¿ Podría resumir la propuesta de su partido en materia de
          organización y financiación de la salud ?

AGREGADO :

13.- ¿ Conoce Ud. cuales son los compromisos asumidos por el
          país ante los organismos internacionales para llevar adelante
          la consigna de "salud para todos" y cuales políticas llevará
          a cabo para ponerlos en práctica ?

Indagando en algunas publicaciones y entrevisas de los líderes de las 5 agrupaciones políticas que van a participar en las elecciones generales, hemos podido obtener algún tipo de propuestas que son muy generalizadas, y no detallan con exactitud las acciones que llevarán a cabo para implementarlas.

Si bien la odontologia es una parte integrante de la salud en general, no estaría demás solicitar que, en futuros debates, en el marco de las

respuestas globales, también se expidan sobre los aspectos básicos destinados a enmarcar una propuesta para el mejoramiento de la salud bucodental y la exacta ubicación de la profesión en el organigrama del gobierno.
Es muy importante, que aquellas agrupaciones políticas que aspiran a gobernar el país, asuman el compromiso de llevar a la práctica una serie de directivas generales emanadas de sus organismos de conducción relacionadas con la salud, las que luego se traducirán en acciones de gobierno tendientes al logro de una efectiva seguridad, orden legal, estabilidad económico-social y eficiencia administrativa.
Para la obtención de éstos objetivos generales, también deberían explicitar las formas de participación armónica de todos los efectores, tanto individuales como institucionales, y los objetivos específicos que, derivados de los generales, se asignarán a cada uno de dichos efectores, y finalmente, se formularán los planes y programas que el estado pondrá en ejecución como instrumentos básicos de su gestión de gobierno.
Resultaría sumamente conveniente que, las instituciones profesionales exijan a los distintos agrupamientos políticos, se expidan sobre algún tipo de cuestionario similar al expuesto, a los efectos de tener una clara visión de los objetivos que persiguen en el área de la salud y las políticas concurrentes que aplicarán para su alcance y superación.
El voto es el instrumento esencial de los regímenes republicanos y democráticos, pero si el hecho de votar no se asienta en un conocimiento exhaustivo de las políticas que se pondrán en ejecución, termina constituyéndose en un recurso hueco, que a veces se transforma en una inútil respuesta a las soflamas políticas.  

  

DIA DEL DERECHO A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y SU RELACION CON LA ETICA PROFESIONAL

 

EL PACIENTE ODONTOLOGICO PUEDE REQUERIR NUESTRA ATENCION POR NECESIDADES DE SALUD O POR RAZONES ESTETICAS.  EN AMBOS CASOS SE TRANSFORMA EN EL SUJETO DE NUESTROS DESVELOS, Y SU COMPRENSION Y RESPETO DEBEN GUIAR NUESTRA CONDUCTA PROFESIONAL.

No resulta difícil comprender que el respeto al paciente, que se conmemora el 17 de Septiembre, sea precedente en tán solo un día de la celebración  del " Día Mundial de la Etica Médica " que se lleva a cabo todos los días 18 de Septiembre de cada año.

LA SUBALIMENTACION Y DESNUTRICION COMO PROBLEMAS BIO-PSICO-SOCIALES

 

 

El mundo viene atravesando en las últimas dos décadas, un franco deterioro en los índices de pobreza, indigencia, marginalidad, malnutrición y hambre, que en algunos paises llega a cifras alarmantes.

Este hecho impacta entre otros, en los índices de salud (bucodental incluida), ya que como hemos manifestado en la publicación anterior, la malnutrición influye notáblemente en los mismos.

Ya no caben dudas que el deterioro de los niveles de vida de la población, es una constante como determinante social de la enfermedad (ver publicación del 28 de Diciembre de 2019) y la pobreza y el hambre, son condiciones inescindibles de los mismos 

(ver publicación del 15 de Noviembre de 2022).

Como si todo ello fuera poco, la pandemia de Covid 19 del 2020 no hizo más que agravar la situación ya imperante en el mundo. Según el Banco Mundial, ésta pandemia ha sumido a 71 millones de parsonas en la pobreza extrema, y las distintas condiciones determinantes de la pobreza, hace que un 10 % de la población mundial se acuesta con hambre todas las noches.

Esta situación, ha determinado que numerosas organizaciones internacionales y locales se interesen en lograr algún tipo de solución. Solo en USA, 12 organismos gubernamentales se ocupan en distintas formas de abordar el problema y encontrar paliativos y soluciones a largo plazo (ver gráfico).

Por fuera de la herencia genética (genotipo), la pobreza y el hambre constituyen los factores esenciales que degradan la salud (fenotipo), lo que depende en gran parte de los condicionantes sociales que los provocan o intensifican.

La falta de trabajo adecuádamente remunerado, la carencia de una vivienda digna, el medio ambiente impactado por el cambio climático, la crisis del agua, las pérdidas de la biodiversidad, los estilos de vida y el sistema sanitario se cuentan como algunos de ellos.  Cabe consignar que según estimaciones de la OMS e investigaciones publicadas en el NEJM, entre el 60 y 80 % de la población mundial no tiene acceso a los distintos servicios de salud.

Según la CEPAL, ya en 2019 la pobreza alcanzaba al 30 % en América Latina, la que se vió incrementada en 10 % en algunos paises y hasta en un 20 % en otros en la pospandemia.

El Banco Mundial estima que 670 millones de personas seguirán enfrentando el hambre en el mundo. A los efectos de paliar dicha situación, ya en 2022 , conjúntamente con el BID (Banco  Interamericano de Desarrollo), dispusieron una partida de 30.000 millones de dólares para América Latina y El Caribe, y en Agosto de 2023, se comprometieron a un trabajo conjunto para promover el desarrollo digital en la región. La iniciativa " Escuelas Conectadas para Todos ", pondrá en práctica una serie de planes para cerrar la brecha digital en la educación, asegurando que los jóvenes adquieran las habilidades necesarias para la economía del futuro.

Por todo ello se ha hablado mucho sobre los intentos de arribar al llamado "Hambre Cero", tema que hemos abordado en la publicación del 28 de Diciembre de 2019.

Según informes de la UNICEF dados a conocer el 8 de Marzo de 2023, en especial los niños y las mujeres enfrentan una crisis nutricional de gravedad inusitada. Insta a los gobiernos, proporcionando información y apoyo a los formuladores de políticas e investigadores para que puedan transformar los sistemas alimentarios, de salud y de protección social a los efectos de garantizar el acceso a la nutrición y la atención que necesitan para prosperar.

La OMS, ha creado una nueva comisión (documento publicado el 24 de Agosto de 2023), para fortalecer el papel de las organizaciones de la sociedad civil y acelerar el progreso en la salud mundial, y de la misma manera tratando de hacer llegar a la población informes y consejos sobre la salud.

En la misma fecha, los NIH han establecido una relación estrecha con Kahoot, una plataforma de aprendizaje basada en juegos y trivias que enfocan la alfabetización saludable y una variedad de temas y herramientas sobre temas de salud.

La USAID (Agencia estatal norteamericana para el desarrollo internacional), ha dado a luz el 21 de Agosto de 2023, un plan para abordar la desnutrición mundial.

Una buena nutrición permite el desarrollo de dientes sanos y fuertes, resistentes al ataque bacteriano, y poseer también encías saludables.

Los desórdenes de la nutrición no siempre están ligados a la falta de alimentos o a su deficiente metabolismo, sino que también obedecen a la llamada subalimentación caracterizada por el consumo de dietas incompletas que no poséen los distintos elementos nutricionales como las proteinas, hidratos de carbono, lípidos, vitaminas y minerales en una correcta armonía (ver publicación anterior).

La desnutrición y la malnutrición por tanto, obedecen al consumo de dietas restringidas originadas en razones económicas, geográficas o de educación.

La pobreza, la desigualdad social, el hambre y otros determinantes sociales que afectan a las familias desposeidas, influyen en el normal desempeño de los tejidos y órganos del cuerpo humano, afectando también la salud de los dientes y encías.

Según las últimas estimaciones de la OMS, más de la mitad de la población mundial posée alguna alteración de los mencionados órganos, cifra que resulta más que preocupante para la salud pública de las comunidades.

Para quienes conocemos como se lleva acabo el rastreo de dichas enfermedades, y su influencia en los índices publicados, sabemos del subregistro que no expresa la realidad, y que la cifra real es muy superior.

La caries dental y la periodontitis poseen factores etiológicos diversos, y uno de los más importantes es el proveniente de una mala nutrición, y dichas afecciones, al mismo tiempo que representan un daño para la salud en general, se constituyen en vehículos  de alteraciones psicológicas, ya que el estado deficiente de la dentadura, o la pérdida de las piezas dentarias, influyen negatívamente en la autoestima de los enfermos y en su discriminación, llevando a muchos de ellos al aislamiento social.

NUTRICION Y SALUD BUCODENTAL

 La nutrición, es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo.

 Una buena nutrición (dieta suficiente y equilibrada, combinada con el ejercicio físico regular), es un elemento fundamental para una buena salud.

Una incorrecta nutrición puede afectar negativamente al sistema inmune, alterar el desarrollo físico y mental, aumentar la vulnerabilidad a las enfermedades y reducir la productividad,

                        ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD                       
                                                                                                              

 

 

 

          

          

El estado nutricional es uno de los indicadores de salud y calidad de vida de las personas, del bienestar social y nivel de vida de la población y del grado de desarrollo de un país, situación tan amplia que se inserta en lo más profundo de los proyectos de política global.
Pero dejando a un lado el costado político-social que enmarca a muchos aspectos relativos a la malnutrición, como su estrecha relación con la pobreza, la escolaridad, la productividad y la mortalidad materno-infantil, el objetivo de ésta publicación trata de ubicar a la nutrición en el contexto de las enfermedades bucodentales, lo que no obsta para que, a los efectos de marcar en forma precisa el concepto biológico de desnutrición, podamos ofrecer, como prólogo, un  cuadro de las ventajas que entraña el hecho de una adecuada nutrición. Así podemos enunciarlas como :

                        *  SENTIRSE MEJOR
                        *  MANTENER UN NIVEL ELEVADO DE
                            FUERZA Y ENERGIA
                        *  MANTENER SU PESO Y LAS RESERVAS
                            DE NUTRIENTES DEL CUERPO
                        *  TOLERAR MEJOR LOS EFECTOS
                            SECUNDARIOS RELACIONADOS A
                            CUALQUIER TRATAMIENTO
                        *  REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
                        *  COLABORAR EN UNA CURACION Y
                            RECUPERACION MAS RAPIDAMENTE

También es conveniente dejar en claro que la nutrición, es una función que no solo depende del ingreso de los alimentos al organismo, que es la primera etapa del proceso llamada
"alimentación ", sino que tambien depende de otras dos etapas llamadas " metabolismo " y " excreción ", lo que nos induce a pensar que una persona que se alimenta correctamente cumpliendo con las cuatro leyes de Escudero, puede no estar bien nutrido como cosecuencia de fallas en alguna de las dos etapas finales del proceso.
El odontólogo puede indicar, orientar y establecer estándares alimentarios a los efectos de prevenir las distintas enfermedades de la cavidad bucal, especiálmente la caries dental y la enfermedad periodontal, pero no cuando la falla radica en los procesos metabólicos o en los mecanismos de excreción.
También es correcto discernir otros dos aspectos de las alteraciones  mencionadas, distinguiendo entre la " desnutrición " y la 
" subalimentación ".  La primera responde a una ausencia o disminución de los principales nutrientes como las proteinas, por dar un ejemplo, y la expresión clínica de ésta falencia se marca a través del aspecto escuálido del portador y de una afectación profunda de sus funciones psíquicas, motoras, y de la integridad de sus órganos y tejidos.  La subalimentación en cambio, puede afectar crónicamente algunas funciones, producir alteraciones orgánicas y tisulares, pero que en general no se expresa en una afectación observable a simple vista tanto anatómica como funcional.
Aclarados éstos conceptos, debe admitirse que muchas afecciones de la mucosa bucal, y aún el propio cáncer, poseen un costado que se halla relacionado con una ineficiente nutrición, pero pondremos  énfasis en la enfermedad periodontal y en la caries dental, enfermedades de orígen infeccioso, pero cuya etiología no deja de reconocer la ingerencia que los transtornos de la nutrición juegan como papel por lo menos condicionante, predisponente o concomitante en la producción de dichas enfermedades.


1.-  LA ENFERMEDAD PERIODONTAL :

La enfermedad periodontal es la causa más común de inflamación crónica observada en los adultos, y progresa más rapidamente en las poblaciones con bajos índices de nutrición, por su acción deprimente sobre el estado inmunológico, relevante para frenar el ataque bacteriano.
La fase de respuesta aguda a todo proceso inflamatorio, comporta la estimulación de las células hepáticas por parte de las citoquinas que producen los tejidos inflamados, y la síntesis de proteinas como la C-reactiva.

Esta fase aguda es la interfaz de interacción entre la nutrición y las respuestas inflamatorias en el caso de la infección.
Los mediadores inflamatorios, la proliferación de células inmunitarias y diversas modificaciones metabólicas, aumentan el consumo celular y alteran el aprovechamiento de los macronutrientes.
La insuficiente metabolización de los radicales de oxígeno reactivo en la enfermedad periodontal, provoca daños celulares que agravan el proceso.
Por lo tanto, el estado nutricional condiciona la respuesta inflamatoria  y los fenómenos reparativos de los tejidos, e influencia la síntesis, liberación y acción de las citoquinas, alterandose también el volúmen y propiedades de la saliva cuando la nutrición no es la adecuada.
La escasa absorción del calcio y de la vitamina D, van paralelas al desarrollo de la E.P., de la misma manera que la hipovitaminosis C.
Las evidencias sin embargo, de una estrecha relación entre la nutrición y la E.P. requerirán de nuevas investigaciones, ya que la interpretación fisiolópatogica de los mecanismos de defensa, no siempre acompaña lineálmente la enfermedad, y en muchos casos la enfermedad, no revela profundas alteraciones de los mismos.

2.-  LA CARIES DENTAL :      

El hecho verificable de poblaciones con altos índices de desnutrición, no acompañados con un importante incremento de los índices de caries dental, ha orientado a los investigadores a pensar que dicha enfermedad, decidídamente de naturaleza infecciosa, si bien puede verse influida por los mismos procesos biológicos que enunciamos para la E.P., responde más en forma manifiesta a alteraciones de orden local que facilitan la producción del biofilm conocido como placa dental, que constituye el sustento de la etiología de la enfermedad.
Por lo tanto, resulta fundamental despegar el efecto general de una deficiente nutrición, de una acción que ronda más sobre una alimentación inadecuada.
Los estudios de que se disponen en la actualidad, orientan a pensar en la acción deletérea que un nutriente en exceso, como el azúcar, abandonado en la superficie de los dientes, que las bacterias destruyen convirtiéndolo en ácidos que logran afectar la superficie del esmalte dental, es un primer paso para la producción de la caries.
El azúcar de mesa ( sucrosa ) y los endulzadores de maíz (fructosa), así como tambien el almidon y las grasas que los acmpañan, se constituyen en el basamento de la placa dental.
Por supuesto que resulta casi imposible eliminar totálmente el azúcar de la dieta en personas no diabéticas, pero lo substancial radica en la forma con que se incorpora a la dieta. Si se tiene en cuenta que su acción cariogénica se manifiesta locálmente, será importante tener en cuenta ciertas formas de su incorporación a la cavidad bucal, tales como :
*  Número de veces en que se consumen durante el día los
    alimentos ricos en azúcar.

*  El tiempo en que dichos alimentos se mantienen en la boca.

*  La textura pegasosa de algunos alimentos ricos en azúcar.

*  Los hábitos de higiene de la persona que consume dichos
    alimentos.

UNA NUTRICION CORRECTA :
                                                     Es bien sabido que la alimentación, primera etapa de la nutrición, debe responder a un plan que incluya los alimentos calóricos, plásticos y reguladores del metabolismo.  Los primeros permiten el desarrollo de la actividad física y psíquica; los segundos desarrollan la masa corporal, y los terceros ayudan a la metabolización de la ingesta y a cumplimentar los mecanismos de excreción. Las proteinas, hidratos de carbono y grasas forman parte de los dos primeros grupos, y las vitaminas y minerales del tercer grupo. 
Los estudios sobre nutrición, han establecido que los alimentos plásticos y energéticos deben guardar una relación entre si en la dieta:

                          HIDRATOS DE CARBONO............50 %
                          
                          PROTEINAS....................................35 %

                          GRASAS..........................................15 %

Sobre ésta base se ha establecido la llamada " pirámide nutricional " que dispone el tipo de alimentos que deben constituir una dieta completa y armónica.  En cuanto a las vitaminas y minerales, existen tablas con las necesidades diarias de cada uno de dichos elementos, las que se incluyen en las distintas porciones que se aconsejan en la pirámide alimentaria cuyos componentes se exhiben en el cuadro adjunto :

  
Por lo expuesto, la prevención de la caries dental, desde el punto de vista nutricional local, se basa en los siguientes principios :

*  COMER POCOS ALIMENTOS RICOS EN AZUCAR
*  EVITAR LOS DULCES ENTRE COMIDAS
*  DESCARTAR LOS DULCES PEGAJOSOS
*  EVITAR LOS ALIMENTOS RICOS EN GRASAS
*  ADOPTAR HABITOS DE HIGIENE QUE ELIMINEN LA
    PLACA DENTAL
*  EMPLEO DE PRODUCTOS COMO EL FLUOR, APLICADO
    LOCALMENTE O POR LA VIA GENERAL
    ESPECIALMENTE EN LOS NIÑOS Y POBLACIONES CON
    ALTOS INDICES DE ENFERMEDAD

LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS QUE AFECTAN LA CAVIDAD BUCAL, SUS ANEXOS Y LOS ORGANOS Y ESTRUCTURAS QUE INTEGRAN SU FUNCION.

 Los Institutos Nacionales de Salud ( NIH ) de USA, definen a las enfermedades autoinmunitarias como aquellas que afectan el normal funcionamiento del sistema inmunitario, el que ostenta como función específica la detección de agentes intrusos nocivos y luchar contra ellos.

Esta alteración, determina que en

vez de ajustarse a su función

específica, el sistema inmunitario 

desconoce sus propias células, tejidos u órganos, y los ataca de igual manera que lo hace con los elementos extraños, vale decir que funciona en contra del propio organismo sano.

QUE ES EL SISTEMA INMUNITARIO ?

El sistema inmunitario es una intrincada red de células, tejidos y órganos, que trabajan de consuno para proteger al cuerpo de los ataques externos (virus, bacterias, toxinas etc), produciendo linfocitos y anticuerpos que reconocen dichos elementos y sustancias extrañas llamadas antígenos, y los ataca tratando de destruirlos.

Cuando éste sistema se enferma, se confunde y produce anticuerpos que atacan las células y tejidos sanos, lo que determina la aparición de una ámplia gama de signos y síntomas que entorpecen el normal funcionamiento de los órganos atacados.

El sistema inmunitario, asienta en varias partes del organismo como la piel y las mucosas que actúan como barreras de contención, y los organos del tejido linfático como las amígdalas, el bazo, el timo, la médula ósea y los ganglios linfáticos, que producen y atesoran los glóbulos blancos. Toda esa red, desarrolla una verdadera interacción y complementación destinada a la defensa del organismo. (ver gráfico adjunto).

Se conocen más de 80 transtornos autoinmunitarios, que afectan a un rango que oscila entre el 5% y 10% de la población mundial,

Algunos de éstos transtornos afectan un órgano o tejido específico, y otros poséen efectos más generales.  Entre éstos últimos se incluyen cinco enfermedades o sindromes que se localizan en numerosos órganos o tejidos al mismo tiempo, entre los que pueden destacarse cinco, que se exponen en la figura adjunta, tres de los cuales modifican el normal funcionamiento de la cavidad bucal.

Estas enfermedades autoinmunes, requieren para su aparición de alguna alteración genética única o combinada, asociada a ciertos factores desencadenantes tales como :

                              *  Infección virósica o bacteriana

                              *  Estrés

                              *  Alimentos ( productos lácteos, glúten )

                              *  Contaminantes de los nutrientes

                              *  Contaminantes ambientales

                              *  Factores raciales o de sexo

La inflamación es casi una constante en las enfermedades autoinmunitarias, con todas las señales que llevan aparejadas.

Los síntomas más comunes incluyen uno o varios al mismo tiempo de los que se detallan :

                          FATIGA

                          FIEBRE

                          MODIFICACIONES DEL PESO CORPORAL

                          MAREOS

                          HINCHAZÓN Y DOLOR EN CIERTOS

                                    MUSCULOS Y ARTICULACIONES

                          DIFICULTADES GOGNOSCITIVAS

                          ERUPCIONES CUTANEAS

                          PROBLEMAS DIGESTIVOS

                          FUNCIONAMIENTO DEFICIENTE O AUSENTE

                              DE ALGUNOS ORGANOS INVOLUCRADOS

Todos éstos síntomas no son seguros ni permanentes, pudiendo tener períodos de remisión o de agravamiento.

Los  métodos de diagnóstico son variados, aunque la evaluación clínica resulta preponderante.

En general las enfermedades autoinmunitarias no tienen cura, y el tratamiento apunta al logro de una calidad de vida aceptable para cuya consecución se requiere el concurso de un número considerable de especialidades, las que echan mano casi siempre, al empleo de drogas antiinflamatorias, analgésicos, medicamentos de acción local y drogas inmunomoduladoras.

Los NIH, destacan cinco enfermedades de entre el núcleo de las existentes.  Ellas son el lupus eritematoso, la artritis reumatoidea, la psoriasis, la artritis psoriásica y el sindrome de Sjögren.

Desde el punto de vista estomatológico, tres de ellas manifiestan algún tipo de signo o síntoma que pueda tener interés para el odontólogo.

LUPUS ERITEMATOSO :

                                           Esta enfermedad puede generar dolor o inflamación en la articulación témporomandibular (ATM), dolor y debilidad en los músculos masticatorios, erupciones en nariz y mejillas que pueden extenderse a la cavidad bucal, llagas en la nariz y en la boca, muy parecidas a las aftas bucales y fatiga y malestar general.

ARTRITIS REUMATOIDEA :

                                                Se caracteriza por provocar dolor y rigidéz en la ATM, afectando al mismo tiempo otros órganos y articulaciones.   Sin embargo la enfermedad autoinmune que más preocupa desde el ángulo de la odontoestomatología es el

SINDROME DE SJOGREN:

                                              Esta afección se caracteriza por provocar sequedad en las mucosas, especiálmente en los ojos y la cavidad bucal, a lo que suelen sumarse otros síntomas como picazón en la piel, hemorragia nasal, tos seca, afectación de los pulmones y dolores musculares.

En general afecta más comúnmente a las mujeres, por encima de los 40 años. Las remisiones son muy escasas.

La boca seca (xerostomía) es una complicación muy importante si se tiene en cuenta la función que posée la saliva, que por lo general se encuentra ausente (asialia) o muy disminuida (hiposialia).

La saliva es un fluido orgánico secretado por las glándulas salivales mayores, que se encuentran distribuidas por pares. Las parótidas están ubicadas a ambos lados de la cara en la región maseterina, y las submaxilares y sublinguales en el piso de la boca, (ver gráfico).

Existen tambien pequeños acinos glandulares ubicados en distintos lugares de la mucosa yugal, labial y lingual.

En su forma primaria, el sindrome de Sjogren no se acompaña de otros síntomas generales, y en la secundaria, va acompañado de artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico o esclerodermia

La ausencia parcial o total de la saliva en la cavidad oral puede obedecer a distintas causas, extrínsecas o intrínsecas. Entre las primeras pueden mencionarse los traumatismos en las glándulas, tumores propios o de vecindad, obstrucción de los conductos excretores, etc., y pueden ser unilaterales. Entre las segundas se menciona la acción deletérea de la radioterapia en el cáncer de vecindad, alteraciones nerviosas centrales o de los nervios aferentes, o alteraciones del metabolismo del agua pudiendo abarcar algunas o la totalidad de las glándulas,

En cuanto a la xerostomía presente en el sindrome de Sjogren, la causa obedece a una respuesta autoinmune o de autoagresión del organismo, y cuya particularidad es la de ser siempre bilateral.

Las consecuencias son todas aquellas que derivan de la ausencia de lubricación y humedad (que también se experimenta en los ojos y las mucosas genitales) que impide una correcta autoclisis de los dientes y tejidos blandos bucales, lo que favorece la aparición de caries y gingivitis, candidiasis, e imposibilidad manifiesta en la integración del bolo alimenticio con el consecuente deterioro del primer tiempo de la nutrición. También desaparece la acción antibacteriana de la saliva, y fundamentálmente se experimenta una sensación permanente de ardor en las mucosas con dificultades para conciliar el sueño.

Los objetivos del tratamiento del sindrome de Sjogren consisten en aliviar los síntomas, bebiendo agua con asiduidad, usando enjuagues especiales con saliva artificial, masticar chicles, etc,.

Se han intentado tratamientos en base a la administración de sialagogos, el empleo de inmunomoduladores y la transferencia de genes restauradores de la producción de saliva.

Es cierto que, tanto el sindrome de Sjogren como las otras enfermedades autoinmunitarias no tienen cura, y por todo lo mencionado, por ahora no se han demostrado avances significativos en el tratamiento.

Para ampliar información, remito al lector a la entrada de éste blog de fecha 28 de Septiembre de 2018,