Una impostergable reforma de los servicios de salud en el mundo, y en nuestro país en particular, se inserta en las nuevas estrategias globales que, aprobadas en los organismos internacionales, se incluyen en las promesas electorales de diversos partidos políticos europeos y americanos, pero que no observamos en Argentina, salvo algunas menciones muy generales que pueden considerarse muletillas clásicas en cada uno de ellos.
Llama poderósamente la atención que los compromisos contraidos por las naciones, queden encarpetados sin ser tenidos en cuenta por los gobiernos y los parlamentos, transformándose en elegante letra muerta.
En el área de la salud bucodental ello resulta áltamente notorio.
La Organización Mundial de la Salud, en sus asambleas 74 y 75 fijó pautas muy claras al respecto de la necesidad de aplicar medidas concretas para la obtención de índices aceptables en las enfermedades bucodentales, de lo que los paises se comprometían a informar en cuanto a los avances que obtenían. El tema fué abordado en la 76 Asamblea llevada a cabo en Mayo de 2023 dentro de un programa que abarcó más de 90 propuestas a nivel global, y la Asamblea aprobó el plan de acción mundial de salud bucodental de la OMS (2023-2030), sin embargo no se nota un claro compromiso de los paises firmantes en llevar a cabo las acciones pertinentes.
Al mismo tiempo, se observan notorios olvidos, y hasta retrocesos en aspectos relativos a la odontología en diversos paises.
Puede observarse en USA, un crónico descuido de la protección y recuperación de la salud bucodental a nivel público, que no pudo mejorar con la puesta en marcha de la ley de Cuidado de Salud Asequible en 1990, y de cara a las elecciones de 2024, el tema no se expone con claridad, no obstante asignar un 18 % del PBI para los gastos e inversiones en salud, situación que poco influye en la atención dental que se centra en clínicas privadas con alto costo para los pacientes.
En Alemania, está en discusión una ley que restringe, y en ciertas especialidades odontológicas directamente elimina su cobertura en los servicios sociales públicos.
En Suiza, la atención de la salud se mantiene privada pero con control estatal, y el gasto de bolsillo en salud bucodental es considerable.
Los paises con sistema de "pagador único", como el Reino Unido. Australia, Canadá, Nueva Zelanda y parciálmente Francia, están llevando a cabo algunos recortes presupuestarios, con la excepción de Singapur, que destinando solo el 5 % del PBI a los cuidados de la salud ha logrado resultados aceptables. No obstante, el gobierno canadiense ha aplicado una reducción presupuestaria al Plan Federal de Beneficio Dental en varias de sus provincias, situación que presagia su futura eliminación.
En España, con 41,000 odontologos para una población cercana a los 50 millones de habitantes, solo 960 se desempeñan en el sistema público que atiende al 10.6 % de la población, quedando casi un 86 % que debe concurrir a la atención privada. En éste pais, en vísperas electorales, tanto los partidos de la coalición gobernante como la oposición, prometen la puesta en práctica de programas de protección de la salud bucodental, de coberturas adicionales para los discapacitados y personas vulnerables, y al mismo tiempo una actualización de la cartera de servicios públicos. En todos los casos no se explicitan ni el como ni el con qué se llevarán a cabo.
En México, el Gobierno ha procedido a la cancelación de las normas oficiales en salud bucal a través del artículo 013 de un documento que alcanza a otras especialidades médicas. Esta resolución unilateral rechazada por todas las instituciones médicas y odontológicas, puede resultar atentatoria a la normal prestación de los servicios de salud, y en especial para el sector público, en el que desarrollan su actividad buena parte de los 100.000 odontólogos existentes, y complicar aún más la situación si se tiene en cuenta el aumento considerable de la matrícula originado en la creación desproporcionada de facultades que llevó de 50 a 79 entre los años 2.000-2023.
Paises como Rusia y China provéen escasa información sobre el estado de salud de sus poblaciones. Se sabe que ambos paises ofrecen una cobertura mixta en salud bucodental. Los hospitales rusos absorben buena parte de la atención pública, pero se desconocen los índices CPO en la población en general.
China tampoco brinda información referente a la salud bucodental.
El sistema de atención es plural, con una alta incidencia de la enfermedad periodonal (67 % de la población), aunque en los últimos tiempos se ha logrado un cierto éxito en el control de la caries dental, situación en la que ha colaborado el programa Sonrisas del Mundo (Smile around the World) que comenzó a funcionar en 2018 con la colaboración de la FDI, la Asociación Estomatológica China y 3M Oral Care.
En Japón, se han ido superando los altos índices de enfermedades bucodentales que las personas padecían después de la posguerra. El trabajo conjunto llevado a cabo entre el Ministerio de Salud y la Asociación Dental Japonesa con la denominada Campaña 80-20, poniendo énfasis en la prevención, ha permitido una apreciable disminución del CPO, en muestras llevadas a cabo en estudiantes secundarios.
Brasil, ofrece un ámplio campo de análisis en el área de la odontología.
Desde el punto de vista de su
abordaje del área de la salud
bucodental, puede decirse que los ingentes recursos aportados al plan Brasil Sorridente en 2004, lograron algunos éxitos en los índices de caries y gingivitis, que fueron decreciendo como consecuencia de la municipalización de los servicios, aunque todavía conserva las aptitudes de sistema único. Por otro lado, no se han establecido límites para la creación de nuevas facultades, hecho que determinó un aumento considerable en la matrícula profesional que llega a los 315.000 odontólogos, graduados en 619 facultades, hecho señalado por la Revista Gaucha de Odontología, de la que reproducimos un cuadro, y que está complicando notoriamente el ejercicio privado de la profesión, que todavía sigue representando un ámplio porcentaje dentro de la atención de la población.
bucodental, puede decirse que los ingentes recursos aportados al plan Brasil Sorridente en 2004, lograron algunos éxitos en los índices de caries y gingivitis, que fueron decreciendo como consecuencia de la municipalización de los servicios, aunque todavía conserva las aptitudes de sistema único. Por otro lado, no se han establecido límites para la creación de nuevas facultades, hecho que determinó un aumento considerable en la matrícula profesional que llega a los 315.000 odontólogos, graduados en 619 facultades, hecho señalado por la Revista Gaucha de Odontología, de la que reproducimos un cuadro, y que está complicando notoriamente el ejercicio privado de la profesión, que todavía sigue representando un ámplio porcentaje dentro de la atención de la población.
La Atención primaria en la mayoría de los paises no ha cumplido con las expectativas generadas en Alma Ata allá por 1978, cuando se aprobaron los lineamientos del plan "Salud para todos" hacia el año 2000. Una encuesta reciente del New England Journal Medical, da cuenta de una serie de desafíos interrelacionados para la sostenibilidad de los sistemas de atención primaria, fundamentálmente por una afectación de las estructuras de pago, la escaséz de personal asignado y las fallas visualizadas en la estructura y gestión organizativas.
En Argentina no puede argumentarse que falten recursos humanos, físicos o financieros (10 % del PBI para el sector salud), sin embargo resulta extremádamente difícil estructurar un sistema de cobertura global de la salud.
No obstante contar con leyes que explicitan un avance hacia la globalización de la atención, la extrema dispersión de los entes prestadores de servicios las torna a veces inaplicables.
La odontología, no ha logrado despegar de esa situación, y en algunas provincias, y en el propio Ministerio de Salud de la Nación, ha perdido la categoría de Dirección, pasando a ser un mero departamento subalterno a otras áreas médicas. Llama la atención que este retroceso se produzca a pesar del interés que las comunidades han puesto en el tapete sobre la importancia de la salud bucodental.
El Indice de Salud Integral de Elevance Health, que rastrea las condiciones de salud y guía las acciones para mejorarlas, le ha dado una ubicación relevante a la salud bucodental, proponiendo en el grupo 1 de sus recomendaciones la visita dental anual en toda la población. No obstante los compromisos asumidos, y las necesidades acumuladas, en nuestro país, no se han conseguido cambios en muchos años, y
la sectorización de la atención de la salud, más que ayudar a un desarrollo armónico del sistema, alienta a todo lo contrario.
La población puede tener acceso a tres subsectores en que se articula el llamado sistema de atención (grafico 1).
El sector público, constituido por los establecimientos hospitalarios de gestión pública, atiende al 30 % de la población demandante y es gerenciado por los hospitales provinciales, municipales, y algunos pocos dependientes en forma directa del Ministerio Nacional.
El sector público, constituido por los establecimientos hospitalarios de gestión pública, atiende al 30 % de la población demandante y es gerenciado por los hospitales provinciales, municipales, y algunos pocos dependientes en forma directa del Ministerio Nacional.
El 60 % de la población lo hace a través del sistema de Obras Sociales nacionales, provinciales y el Programa de Atención Medica Integral para jubilados y pensionados PAMI (285 en total para casi 15 millones de demandantes, 24 obras sociales provinciales para 7 millones de personas, y de las fuerzas armadas y la seguridad que abarca unos 800.000 afiliados).
El 10 % restante corresponde a la medicina prepaga requerida por unos 6 millones de personas. La falta aparente de correlación de las cifras, se debe a la superposición de coberturas que poséen gran número de personas.
Existe una población que no tiene acceso (salvo excepciones) a ninguno de los subsectores , y que constituye el 36 % de la población total del país. Cabe consignar, que Argentina cuenta con 17.485 establecimientos asistenciales gerenciados por el Estado, la Seguridad Social y la estructura privada, casi el 40 % sin internación.
De todos esos recursos físicos disponibles, no más de 40 prestan servicios odontologicos monovalentes, y unos 400 son servicios de atención restringida ubicados en hospitales polivalentes o unidades sanitarias.
ANALISIS DE LA SITUACION
La base sobre la que debiera asentarse un sistema de salud, si bien requiere enfocarse en la globalización del mismo, requiere de un amplio consenso entre los actores que lo integran.
Ningún organismo, público, de la seguridad social o privado, puede especular con su propia subsistencia, y menos con obtener réditos en desmedro de los otros.
El manejo de los fondos y del poder de decisión sobre los planes de salud en manos centralizadas de los organismos nacionales, por su orígen político partidista, no ha demostrado que producen más salud.
Los niveles provinciales y municipales, que introducen indefectíblemente la política y algunas corruptelas en las decisiones, deben dar paso a estructuras sanitarias gestionadas con un adecuado control comunitario. Tanto los sistemas locales (SILOS), como los establecimientos de internación y la alta complejidad, no obstante su necesidad de descentralización, deben incorporarse a una estructura de integración que evite la dispersión de los recursos y favorezca la atención de los pacientes en modo y forma.
Lo mismo ocurre con la financiación de los sistemas, tanto locales como provinciales o nacionales. En el caso de Argentina puede ser mixta, articulando los recursos del Estado que se obtienen a través de los impuestos, los que provienen de las Obras Sociales a las que aportan obligádamente empleados y empleadores, y las que se financian con aportes de sus afiliados privados y de libre adhesión.
Por todo ello, los partidos políticos deben explicitar por lo menos un modelo sobre el que luego se estructurará el sistema.
Se entiende por "modelo", el conjunto de concepciones, prejuicios y prácticas que alientan un servicio hacia la población sobre las cuales se imagina, diseña y resuelve la constitución de un sistema.
Un "sistema", es un conjunto articulado de servicios, estructuras organizativas y financieras requeridas para la atención, en nuestro caso, de la salud y la enfermedad.
La experiencia nos dice que cuando se ha intentado crear un sistema, hay un debilitamiento del Estado como responsable de establecer las reglas del juego y formular la dirección estratégica global.
Sobre la base de un modelo propuesto, y refrendado en las urnas, resulta imperiosa la convocatoria de los grupos de poder, llámense políticos, sindicales, económicos y comunitarios a los efectos de consensuar políticas que le sirvan a la gente.
Vale como ejemplo la Ciudad de Buenos Aires (CABA), que posée 33 centros hospitalarios y 40 unidades periféricas para una población de algo más de 3 millones de personas, que si bien absorbe un gran porcentaje de población de los partidos limítrofes que pertenecen a la Provincia de Buenos Aires, según algunas estadísticas no presta atención de salud a casi 500.000 personas.
Es bien cierto, que no siempre la falta de atención obedece a una carencia de oferta. En todo el orbe se observa una reticencia en recurrir a los servicios dentales por temor (odontofobia). Se calcula que el 15 % de la población lo padece, y si bien algunas personas pueden superarla, otras se aferran a sus miedos y perjudican su salud. Es una tarea de los poderes públicos, también el ocuparse de ésta importante porción de personas que evaden su atención y apoyar políticas de concientización a través de organismos de promoción de la salud bucodental solicitando certificados para el ingreso a la administración pública y ayudando a las empresas privadas a establecer mecanismos de orientación previos al ingreso a las fuentes de trabajo.
Los partidos politicos, como expresión de la democracia, que casi siempre incluyen en sus plataformas electorales una reforma al sistema de salud, debieran explicitar hasta cuanto están dispuestos a comprometerse con los compromisos asumidos por el país ante los organismos internacionales y ante las propuestas que ellos mismos enuncian y exponen en sus proclamas.
El sistema de salud argentino, si es que así puede llamárselo, arrastra desde hace décadas los vicios y carencias que resulta impostergable corregir. La ausencia de una adecuada planificación, y con una gran desconexión entre los distintos sectores que lo integran, requiere de una profunda revisión para integrar efectívamente todos los recursos disponibles (que no son pocos), tanto estructurales, como humanos y financieros.
La odontología, como sector integrante del sistema actual, sufre también de sus carencias, las que se expresan en índices inamovibles de caries y enfermedad de las encías durante muchos años.
Pero los perjuicios no solo afectan la salud individual y colectiva, sino que también se expresan en un consumo indirecto de recursos que afectan la economía global del país.
Basta recordar, que en una investigación socioepidemiológica que lleváramos a cabo en 1986, que tituláramos " Incidencia Económico-Social de la Exodoncia "(Odontologia Bonaerense, Año VIII N° 24) exponíamos que como consecuencia de las extracciónes dentales llevadas a cabo durante un año en la población económicamente activa, se perdían 4.600,000 días de trabajo, lo que significaba una pérdida potencial para ese entónces de 46 millones de dólares al año como pérdida indirecta tan solo por ausentismo laboral.En una publicación actual de los CDC de USA, informa que el país pierde más de 45.000 millones de dólares de productividad debido a las enfermedades bucales no tratadas, y 34 millones de horas escolares originadas en la atención de urgencia no planificada.
Las enfermedades orales cuestan dinero y disminuyen la calidad de vida de quienes las padecen (menciona el informe), y hace énfasis en la necesidad de aplicar programas preventivos tanto para escolares como para la población en general, que pueden ahorrar mucho dinero.
El desperdicio de recursos por falta de planificación, esteriliza los esfuerzos que la población realiza a través de las cargas e impuestos que aporta al estado. Decía nuestro Premio Nóbel Bernardo Houssay, que " el empleo racional de los recursos económicos disponibles en los paises ricos, no es una consecuencia de dicha situación de privilegio, sino un factor condicionante de la misma ". También cuando puso en funciones al Conicet, expresó que " aquellos paises que no planifican y no realizan investigación científica, terminan siendo meras dependencias de los que las realizan "
Nuestro llamado " Sistema de Salud ", no responde a las axpectativas que siempre han acompañado a cada intento de los poderes públicos para reorganizar e integrar los servicios, tanto los estatales, los privados y los de la seguridad social.
Sin embargo nunca es tarde y menos imposible, ya que los recursos están, y solo se requiere de una decisión impostergable que los ordene y los ponga al servicio de la población.
Ya expresamos que el gasto global en salud es más que suficiente, y más aún, si se tiene en cuenta que diversos organismos internacionales han, y siguen haciendo importantes aportes de dinero, tal como ocurre con el préstamo de 300 millones de dólares que el 28 de Junio aprobó el Banco Mundial para "mejorar la cobertura de servicios de salud de calidad", como apoyo a un Plan Nacional Integrado de Salud 2023-2028, cuyos lineamientos no han tenido la trascendencia que debieran y son desconocidos por la gente y por muchas instituciones ( también el BM agrega otros 400 millones para invertir en el acceso a energía limpia promoviendo medidas de eficiencia energética en hogares y comunidades vulnerables, y 200 millones para reducir los riesgos por inundaciones en distintas ciudades del país ). Este desembolso es un préstamo reembolsable en 32 años con un período de gracia de 7 años, vale decir que el comienzo del reintegro será llevado a cabo por el gobierno en funciones en 2030 y se extenderá durante las administraciones que gobiernen hasta 2062.
Al mismo tiempo, con fecha 6 de Julio del corriente año, en un comunicado de prensa el mismo BM aprobó un nuevo financiamiento de U$S 50 millones para aumentar el acceso a servicios de salud pública y garantizar la continuidad de la atención para 6,5 millones de personas sin seguro médico en la Provincia de Buenos Aires.
Resultaría indispensable que existiera un control de la comunidad a los efectos de que éstos aportes sean dedicados a los fines para los que fueron aportados, y no existan desvíos que los esterilicen.
Por todo lo enunciado a lo largo de ésta publicación, resulta pertinente que los partidos políticos convoquen a las instituciones profesionales y a los líderes comunitarios para hacerles conocer los lineamientos del modelo que propugnan para encauzar definitívamente los servicios de salud a lo largo y ancho del país.
Desde el ángulo de la odontología, hago un llamado a la Confederación Odontológica de la República Argentina (CORA), y a todas las instituciones científicas, gremiales y colegiadas, a los efectos de hacer llegar a los candidatos todos los aportes que se consideren indispensables, y comprometerlos a trabajar por servicios dignos, no solo para la población sino tambien para el ejercicio digno de las profesiones de la salud.
Este es el reto a la dirigencia política argentina y a todos los que luchan por el desarrollo con justicia social.
Los servicios de salud, están a la espera de una impostergable reforma que abarque en su integridad y sin postergaciones el drama de la salud de los pobres y el bienestar de la comunidad en general, para lograr niveles de salud de calidad con equidad para todos.
