PUEDEN LOS PROBIÓTICOS INFLUIR EN LAS ENFERMEDADES BUCODENTALES ?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los probióticos como " microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, ejercen un efecto beneficioso sobre la salud del huésped ".
Desde los primeros años del siglo XX, cuando MECHNIKOV asoció la salud de los habitantes de los Balcanes al consumo diario de yogurt, hasta la actualidad en que la industria láctea ha volcado al mercado infinidad de productos derivados de la leche con un fuerte contenido en bacterias benéficas para el aparato digestivo, dicha asociación se fué afirmando no solo en el imaginario de la población en general, sino también en la profesión médica en particular.

El equilibrio microbiano en el espacio orgánico digestivo inferior logrado por los probióticos,
pareciera que también se traslada a los demás componentes del aparato, especiálmente la cavidad bucal, y no es desechable la posibilidad de su influencia sobre la caries y la enfermedad periodontal, ámbas de naturaleza microbiana.
Sintetizando la acción de los probióticos, puede afirmarse que ejercen una función basada en tres áreas básicas :

           1.- Acción antiinflamatoria.

           2.- Producción de sustancias antimicrobianas.

           3.- Expulsión de la boca de las bacterias patógenas
                o impidiendo su adhesión a los dientes y encías
                (exclusión competitiva).

Estos mecanismos de acción de los probióticos en la cavidad bucal, serían idénticos a los que desarrollan en otras partes del sistema digestivo, vale decir :

             *  Normalización de la microbiota.

             *  Modulación de la respuesta inmune (todavía no se ha
                 podido demostrar un claro efecto sobre los niveles de
                 la Ig.A en la saliva).

             *  Efectos metabólicos.

Las bacterias componentes de los probióticos no asientan en nuestro organismo en forma permanente y definitiva, sino que se eliminan progresívamente, pudiendo ser substituidos mediante el consumo prolongado de los mismos.
Las cepas probióticas más conocidas y utilizadas, pertenecen a los géneros lactobacillus (únicos seres vivos que no requieren hierro para su supervivencia y poséen una tolerancia alta al peróxido de hidrágeno) y bifidobacterium, pertenecientes a la microbiota humana normal. Los primeros tendrían una cierta capacidad inhibitoria sobre el streptococcus mutans (caries dental) in vitro, y se ha demostrado tambien una acción de ambas cepas probióticas en la disminución  de las bacterias implicadas en pacientes con enfermedad periodontal.
Si bien no se reconoce una acción clara y contundente de los probióticos sobre las enfermedades dentales, se los acepta como un serio complemento que ayuda a mejorar los índices de salud bucal en personas con elevado riesgo de contraerlas.
Muchos de los efectos de los probióticos se han demostrado in vitro, y la evidencia clínica todavía se encuentra a nivel de la investigación. 

En un reciente informe de los NIH, que fuera publicada en The Lancet Microbe, ya se encuentra en fase 2 la utilización de un probiótico (el Bacilo Subtilis), que reduce notáblemente la colonización del Estafilococo Aureus sin provocar daño a la microbiota intestinal.

El estafilococo aureus, resistente a la meticilina (MRSA) puede en algunos individuos causar enfermedades graves. Vive en la nariz y en el intestino sin causar daño alguno, siempre que el sistema inmunitario no esté comprometido o se rompa la barrera de la piel.

En la foto que acompaña, se pueden observar Estafilococos Aureus ingeridos por los neutrófilos.

La administración del probiótico Bacilo Subtilis una vez al día, en un grupo significativo de personas, demostró una reducción de estafilococos aureus del 96,8 en las heces y del 65,4 en la nariz.

No existen por tanto opiniones concluyentes al respecto todavía, pudiendo citarse sin embargo estudios serios llevados a cabo por Ahola y col. para la caries dental, y de Tsubura y col., Shimauchi y col. y Mayanagi y col. para la enfermedad gingival.
Los enfoques modernos apuntan al empleo de microbios genéticamente modificados, que tienden a la reducción de las propiedades perjudiciales de las cepas patógenas que colonizan habituálmente la cavidad bucal, y al reemplazo de los propios patógenos originales.
Resulta difícil predecir un efecto total de los probióticos sobre la microbiota oral, aunque se puede acceder a una variada documentación positiva, lo que si bien todavía no justifica una recomendación explícita para su empleo en absoluto reemplazo de los antibióticos en la prevención y tratamiento de las enfermedades bucodentales, tampoco debe restringirse en virtud de los avances que la investigación está llevando a cabo sobre el tema, que resultan auspiciosos. 

REPERCUSIONES HORMONALES DURANTE EL EMBARAZO EN LA CAVIDAD BUCAL

Los altos niveles de estrógeno y progesterona que se observan durante el embarazo, poséen repercusiones en casi todo el organismo desencadenando distinto tipo de reacciones, y a veces, desórdenes patológicos, casi siempre reversibles, y en la mayoría de los casos puede constatarse alguna relación con ciertas patologías preexistentes, o con acciones externas que favorecen su producción.

La boca, no puede quedar exceptuada de tales implicancias gravídicas, y tanto los dientes como los otros tejidos que componen el paradencio, pueden verse afectados.  No nos referiremos a la caries dental en la presente comunicación, y nos ceñiremos a las patologías que afectan los tejidos blandos.

GINGIVITIS :

                       La inflamación de la mucosa bucal (estomatitis), tanto como la de la encía (tejidos que recubren los rebordes alveolares en los que se alojan los dientes), se presenta en todos aquellos casos de mujeres en período menstrual como durante el período gestacional.

En ambos casos existe una notoria influencia del desajuste hormonal que desaparece cuando cesan y casi siempre también entran en regresión los cuadros inflamatorios bucales.

 La gingivitis menstrual, tanto como la gravídica, se caracterizan por su color rojo acentuado, sangrado espontáneo o provocado por microtraumas y dolor sordo, síntomas que obedecen a un incremento del flujo sanguíneo, que pueden verse incrementados por una deficiente higiene bucal, o algún transtorno de salud general como la diabetes. Durante el período menstrual y el embarazo, entre un 60 y 75% de las mujeres padecen ésta gingivitis, la que puede agravarse con los repentinos cambios hormonales y llegar a provocar pérdida ósea.

La gingivitis menstrual, precede a la fase de ovulación con un incremento del exudado gingival variable, por la elevación de las concentraciones hormonales luteinizantes y del estradiol.

La gingivitis puede avanzar a estadíos superiores y afectar la integridad periodontal.

El incremento de las hormonas mencionadas produce :

* Aumento del número de microorganismos anaerobios.

*  Reducción de la capacidad fagocítica leucocitaria.

*  Aumento de la permeabilid vascular.

*  Interfiere en la interacción de la enzima proteolítica con la IL.6,

    un indicador inflamatorio.

Se ha demostrado que el aumento del 17b-estradiol en el flujo crevicular, agrava los índices de sangrado gingival.

El enfermo tanto como el odontólogo deben cuidar la limpieza de los dientes. Este último, debe eliminar los depósitos de tártaro y aconsejar la restricción temporaria del consumo excesivo de azúcares.

TUMOR DE EMBARAZO :

                                              Con ésta denominación, se hace refererencia a una proliferación vascular benigna, de color rojizo o rojo-violáceo, sangrante, constituida por grupos capilares hiperplásicos de arquitectura lobular y de rápido crecimiento. En la práctica odontológica, se la observa adherida a los epitelios bucales, y se le dá el nombre de tumor de embarazo por su alta incidencia  en las mujeres embarazadas, con una rápida desaparición una vez superada dicha condición, aunque se han presentado recurrencias lo que induce a asociarla a una etiología hormonal.

Por su aspecto, asemeja al sarcoma de Kaposi, pero desde el punto de vista histopatológico es un tejido de granulación con fibroblastos y capilares en proliferación totálmente benigno.

Esta patología, que nosotros denominamos tumor de embarazo, presenta en la bibliografía una florida sinonimia, "granuloma piógeno", "botriomicoma", "granuloma gravídico", "hemangioma capilar lobulillar", "granuloma telangiectásico" etc.   Si bien en gran cantidad de casos se le adjudica una etiología hormonal propia de la mujer, se han descripto también casos que no coincidían con la menstruación ni con el embarazo.

Se ha reportado también algún caso raro en hombres como el de un enfermo ugandés descripto en la bibliografía (foto).

Estos hechos nos obligan a pensar que éstas patologías coincidentes en su composición histopatológica, no siempre tienen la etiología hormonal que se les adjudica en la mayoría de los casos, y aún en las mujeres con transtornos hormonales, no es segura su aparición.

En la mujer embarazada, casi siempre se encuentra la lesión asociada a algún microtraumatismo, escoriaciones, picaduras de insectos, infecciones virales , presencia en su interior de algún cuerpo extraño o ingesta de algún fármaco.

La ausencia de una correcta higiene bucal es un factor fundamental en la producción de la lesión.

La ubicación de éstos seudotumores es variable, y si bien pueden asentar en cualquier lugar del organismo, la cavidad bucal, y la encía en particular es tal vez donde se presentan con mayor asiduidad.

En general el lugar preferido es el espacio interdentario, y también los hemos encontrado en heridas post-extracción, en éste último caso hemos detectado la presencia física de alguna esquirla ósea producto de la intervención.

En acuerdo con nuestra experiencia, la eliminación quirúrgica es la terapia de elección, y si bien se presentaron algunas recurrencias, no es lo común para ésta patología. En la bibliografía hemos encontrado un sinnúmero de soluciones aplicadas, con un seguimiento que pudo determinar el porcentaje en acuerdo a la técnica aplicada. En una publicación, se exhibe un cuadro en el que constan las respectivas repitencias de acuerdo a la terapéutica aplicada :

Si bien encontramos cero recurrencia en algunos tratamientos, es observable la escasa casuística para estos resultados.

En general, aún en el caso de recurrencias, no hemos detectado lesión más allá del tejido celular subcutáneo, no obstante los estudios radiográficos son imprescindibles, mucho más si la lesión involucra ambas tablas óseas.

En una publicación de la Universidad Cayetano Heredia de Perú, se presenta un caso de granuloma piógeno que produjo reabsorción ósea, situación que se observa raramente, y hasta podría pensarse que la lesión ósea era preexistente y fué el disparador de la patología en una mujer embarazada (ver foto).

Al igual que en la gingivitis menstrual, el tumor de embarazo puede prevenirse a través de una higiene bucal adecuada con intervención del odontólogo a los efectos de proporcionar el tratamiento específico, con un detartraje minucioso con alisado radicular.  En nuestra experiencia hemos encontrado remisión de la patología con la aplicación del tratamiento descripto, liberando al paciente de cualquier otro tratamiento, el que sin duda es siempre de naturaleza quirúrgica.

AZUCAR VERSUS EDULCORANTES

 

DIA MUNDIAL DE LA SALUD DE LAS ENCIAS

 
 Bajo el lema " Unas encías sanas te sientan bien, protéjelas ", el día 12 de Mayo se celebra en más de 30 paises, con el patrocinio de sus respectivas sociedades de periodoncia (Argentina incluida) el "Día Mundial de la Salud de las Encías", con el objetivo de concientizar al público sobre los efectos perjudiciales de dichas enfermedades como la gingivitis, periodontitis, mucositis periimplantaria y periimplantitis, y sobre la ventaja de mantenerlas sanas con una finalidad tánto estética como saludable.

Más de 3.000 millones de personas en el mundo padecen éstas enfermedades en sus distintos grados, y su repercusión estriba no sólo en la pérdida de piezas dentarias, sino también en su posible ingerencia en la etiología de enfermedades sistémicas como la diabetes, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica, la artritis reumatoidea, la enfermedad de Alzheimer, ciertas formas de cáncer y efectos nocivos sobre el embarazo.

Por todo ello, se hacen llegar en éste día a la comunidad en general, una serie de consejos destinados a promover y proteger la salud de las encías.

CUIDE SUS ENCIAS, Y SU SALUD BUCAL Y GENERAL SE LO
                                         AGRADECERÁN

SON LOS DENTIFRICOS VERDADEROS AGENTES DE PREVENCION ?

 

En una publicación de éste blog, correspondiente al 22 de Noviembre de 2012, llevamos a cabo una búsqueda exhaustiva de la historiografía, empleo y distintos pormenores sobre las ventajas que, a través del cepillado de los dientes, acción eminéntemente mecánica autorealizada, significaba para la mantención de una correcta higiene cuyo resultado es una buena salud bucal.

Sin embargo, hubo una acotada referencia al empleo de algún tipo de sustancia que complementara dicha acción, ayudando al barrido de la placa dental, y eventualmente con algún efecto terapéutico sobre el diente y la encía.

En realidad, debemos reconocer que la acción del cepillo dental es la esencia del procedimiento de cepillado, pero también resulta oportuno, analizar todas aquellos compuestos químicos, ya naturales, ya industriales, que pueden reforzar los efectos de dicha técnica.

Puede decirse que, tanto el cepillo dental, como la pasta dental, tienen un orígen casi simultáneo entre los 3.500 y 4.000 años a.C por parte de los antiguos babilonios y egipcios.

El dentífrico, pasta dental o crema dental, se ha presentado a través de los años de distintas formas. y con contenidos también distintos. 

El "clisterate" de los egipcios, reunía piedra pómez, agua, cáscara de flores para mejorar su sabor, cáscara de huevo molida y mirra.

El pueblo persa, 550 años a.C, preparaban una sustancia compuesta por agua boratada y alguna especie de tintura, y otras basadas en el empleo de aceites de coco y girasol.

En el siglo I a.C, los romanos aconsejaban el empleo de orina humana, basados el la acción del amonio, y un personaje medico llamado Lorgo, aconsejaba una mezcla de vinagre, miel, sal y cristales pulverizados. aplicada con una tela de algodón.

En la era cristiana, se tienen referencia de algunas escrituras que ensalzaban el cuidado de la apariencia facial, teniendo y mostrando sus dientes blancos. El claro ejemplo engloba a los obispos cristianos y a los textos de medicina islámica medieval, que se basaban en las escrituras de Mahoma que le otorgaban valor a la blancura de los dientes.

La cultura china, desde muchos años antes, empleaba el hueso y  las espinas de pescado en un medio acuoso.

En la España del siglo XI, se solía utilizar la tierra jabonada de Toledo. Un botánico toledano (Wafid), le agregaba hojas de menta, albahaca, membrillo y rosas.

El "sicte" en Guatemala, el chicle de leguminosas por parte de los mayas, y la rawolfia en el norte de América, se generalizaron en el siglo XV.

En el siglo XVII, John Harris fabrica una pasta a base de tiza, y también en norte américa en 1873 se le agregan distintos polvos, y en 1892, el cirujano dental Whashington Sheffield Wentworth, introduce éstas pastas al mercado en el primer tubo plegable.

En el siglo XVIII, Frederic Slare introduce el azúcar de caña, y en Gran Bretaña, con el agregado de jabón por parte de Peabody, aparece luego el primer dentífrico comercializado formalmente.

En 1866, en la Home Cyclopedia, se citan pastas compuestas por tiza, sal y agua, y otra compuesta por carbón de leña pulverizado.

La mayor parte de las pastas dentífricas fabricadas en el siglo XX, generalmente poseían algún tipo de polvo abrasivo, agentes aglutinantes, humectantes y sustancias que le proporcionaban algún sabor dulzón.

La introducción de la elaboración comercial global, se lleva a cabo en USA en 1.900, en que se crea la empresa Pepsodent por parte de Claude C. Hopkins, marca comercial que fué líder hasta la década del 60, teniendo que competir con Colgate, cuyos principios databan desde 1873, aunque más limitada que Pepsodent, y a mediados del siglo XX, William Colgate la lanza al mercado mundial. También competía bastante exitosamente la marca Crest, desarrollada por Prócter y Gamble.

La composición química de éstas pastas dentífricas, era bastante similar, distinguiéndose por su sabor y hasta por su color.

Sin embargo, y a partir de los descubrimientos de Mc. Kay bastantes años antes. de la acción anticaries de las sales de flúor, la empresa Crest introduce en 1955 en el mercado la primera pasta que lo contiene, siendo recién aprobada por la ADA en 1964 dentro de la categoría A.

A partir de entonces la mayoría de los fabricantes incorporan el flúor a sus dentífricos en proporciones casi idénticas según lo que acosejaban los investigadores y profesionales odontologos.

En Europa, la concentración permitida es de 1.500 partes por millón (0.15 %).

El desarrollo científico y tecnológico, hurgó en algunos compuestos químicos que tuvieran algún efecto terapéutico sobre la gingivitis y sobre la hiperestesia dentinaria y algún efecto químico o físico sobre el color de los dientes.

Con relación a éste último aspecto, la mayor parte de los fabricantes confiaban en los productos abrasivos que eliminaban las manchas ocasionadas por el tabaco y algunos alimentos.

En 1960, se comercializó una pasta, llamada El Torero, que tenía un color rojo debido a su contenido en tintura de cochinilla, que tendía a tornar de color rojizo las encías para resaltar el blanco de los dientes.

Con relación al empleo de sustancias que combatían la gingivitis, se ensayaron la clorhexidina y la hexetidina, todavía empleados aunque con resultados inciertos.  La firma Colgate introduce también en su fórmula el Triclosan, un potente antibacteriano que fuera restringido en su uso a concentraciones inferiores al 0.3 % por la Unión Europea en 2014, y luego retirado del mercado por el fabricante.

Con respecto a la incorporación de compuestos destinados a combatir la sensibilidad dental al frío, calor, ácidos, dulces, etc. (hiperestesia), se utilizan actuálmente el nitrato de potasio o sales de oxalato con resultados no del todo convincentes. En nuestro país, Blitzer llevó a cabo una investigación clínica publicada en la RAOA, que le otorgaba algún margen de efectividad.

Tal como lo venimos relatando, la composición de las pastas dentífricas basan su resultado en la acción abrasiva de alguno de sus componentes, con el agregado de sustancias químicas que le agregan algunos efectos de humedad, estabilidad y sabor.

Para tener una idea del contenido de las pastas dentales, vale la pena exponer las fórmulas de dos productos líderes del mercado.

Existen pastas dentales indicadas para el tratamiento de la sensibilidad dental, que contioenen agentes químicos como el peróxido de carbamida, el nitrato de potasio o el fluoruro de sodio en altas concentraciones. Tambien se ofrecen dentífricos para el tratamiento de la gingivitis, que contienen generálmente ciertos antisépticos como la chlorexidina o el hexetidine.  Estas pastas no han logrado los resultados esperados, razón por la cual es recomendable la consulta con el odontólogo antes de proceder a su uso.

Una de las cuestiones que, con independencia de la composición química de los dentífricos, es necesario tener en cuenta la cantidad de pasta que se esparce sobre el cepillo, y la técnica de cepillado que, a parte de su acción limpiadora, evite la abrasión desmedida.

La técnica de Bass o similares, que eviten el cepillado horizontal enérgico son las más aconsejables en éste aspecto. En cuanto a la cantidad de pasta a depositar sobre el cepillo, no debe ser superior a 1 cm., y en los niños bastante menos, acosejándose no enjuagar la boca luego del cepillado, a los efectos de evitar el arrastre de los componentes, que como el flúor, deben permanecer cierto tiempo sobre la superficie dental para desarrollar su acción preventiva. El número de cepillados diarios es variable, y se aconsejan luego de las comidas. aunque debiera dejarse pasar cierto tiempo de finalizadas, posíblemente una media hora, para evitar que el cepillo dental arrastre restos de alimentos y bebidas que normálmente bajan el Ph de la saliva otorgándole cierta acidéz, que se contrapone con la habitual alcalinidad, y que a través del cepillado pueden ocasionar un daño sobre el esmalte dental, requiriendo una espera necesaria para que la saliva recobre su alcalinidad.

Para concluir, debemos tener en cuenta que ni el cepillado ni la acción abrasiva de la pasta dental logran eliminar en su totalidad la placa dental, y que como mínimo cada seis meses, debe recurrirse a la consulta odontológica para someterse a un raspaje y pulido que involucra  toda la superficie de cada diente y que evita su acción nociva tanto en la etiología de la caries dental como de la gingivitis.

LA MICROBIOTA BUCAL Y LA ETIOLOGIA DEL CANCER

Existen innumerables publicaciones sobre la relación causa-efecto entre varias enfermedades con la salud bucal, temas que ya hemos abordado en anteriores entradas de éste blog.

Sin embargo, en éstos últimos tiempos hemos observado algunos trabajos científicos que centran su contenido en una relación bastante estrecha entre el microbioma humano, por ende también la microbiota bucal, con la etiología del cáncer.

La composición de dicha microbiota, que se halla regulada por infinidad de factores internos y externos, puede afectar o reflejarse en la salud general, y su composición y eventual alteración o destrucción del equilibrio microbiano, suele impactar en los sistemas corporales provocando distintos tipos de enfermedades.

Los más de 700 tipos de microorganismos que la componen, constituye una de las comunidades más importantes y complejas del cuerpo humano.

La participación obligada de ésta microbiota en las enfermedades de las encías ( gingivitis, periodontitis ), afecta a diversas enfermedades preexistentes, o diréctamente las provoca, y una de ellas actúa en el desarrollo de tumores no sólo en la cavidad bucal, sino en otras partes del organismo.

El papel que juegan éstos microorganismos, en forma local se manifiesta ostensíblemente en el cáncer originado por el virus del papiloma humano (VPH). Otros microorganismos como el porphyromonas gingivales y el fusobacterium nucleatum, actúan en la carcinigénesis bucal, provocando la aparición del carcinoma de células escamosas o epidermoide ( Journal of cancerology 2019).  En otras ubicaciones, se ha detectado una estrecha concomitancia del helicobacter pylori con el cáncer gástrico, la chlamydia pneumoniae con el cáncer de pulmón, de la salmonella typhi en el cáncer vesicular y biliar, y algunos bacteroides y streptococcus en el cáncer del cólon.

El refugio fundamental de ésta microbiota, no es otro que la placa dental o biofilm, que  está compuesta por varios complejos microbiológicos llamados "colonizadores tempranos" o "tardíos", y en la medida que se agreguen nuevos microorganismos el biofilm se vuelve más agresivo para el tejido gingival.

Esta acción carcinogénica, es promovida por mediadores inflamatorios llamadas citoquinas, individualizadas a través de evidencias científicas, que describen transtornos de la microbiota bucal encontradas en el cáncer bucal, esofágico, del pancreas y el colorectal.

Las citoquinas desarrollan efectos nocivos sobre los fibroblastos, las células epiteliales, endoteliales y componentes de la matríz extracelular, provocando la "disbiosis" en la microbiota que causa inflamación crónica y daño tisular, hecho que ha sido considerado como factor promotor de riesgo en el desarrollo de la carcinogénesis bucal y sistémica.

Sin duda alguna puede inferirse, que toda acción destinada a la eliminación de la placa bacteriana,y remoción de los cálculos, verdaderos nichos para la implantación de gérmenes anaerobios con mayor patogenicidad y virulencia.

No existe al momento otra alternativa terapéutica o preventiva que minimice la presencia de microorganismos patógenos en la cavidad bucal.

La administración de antibióticos y antiinflamatorios no resulta efectiva mientras se mantengan los focos que provocan la disbiosis. La eliminación del tabaco y el alcohol resulta áltamente conveniente, ya que modifican sustanciálmente el ecosistema bucal.

Es totálmente cierto, que la sola presencia de microorganismos en la boca no es una causa segura de enfermedad, y tampoco es un remedio seguro atentar contra la microbiota, como ya ha sido comprobado en los experimentos con animales libres de gérmenes.

La verdadera forma de participación de los microorganismos en la etiología de las enfermedades malignas, que ha sido señalada en numerosas investigaciones, requiere de estudios profundos.

Los microorganismos constituyen el llamado "segundo genoma" que afecta la salud, y la biología molecular que analiza el genoma humano ( NIH  National Cáncer Institute ) tendrá lo última palabra al respecto.

La tecnología bioinformática, ha permitido estudiar exhaustívamente la composición de los microbios que pululan permanéntemente en la cavidad bucal.  La diversidad del microbioma bucal, asociada a los antecedentes genéticos y el estilo de vida, suele resultar fundamental en la participación etiológica del cáncer. 

El rápido desarrollo de la tecnología genómica, permitirá comprender con mayor precisión, la relación del microbioma bucal con las enfermedades malignas.

DIA MUNDIAL DE LA SALUD 7 de Abril